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时间：2018-03-09
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1、船员职务适任证书申请表单位宁德XX海运公司申请人李XX中华人民共和国海事局制说明1、填写要实事求事，如弄虚作假，取消考试（发、换、验、补证）资格。2、用毛笔或钢笔填写，字迹要清楚。如格内不够填写，请另附纸。姓名李XX性别男出生年月19XX.XX.XX照片工作单位宁德市XX海运公司出生地点福建宁德通信地址宁德市XX路XX号现任职务三等驾驶员邮政编码352100文化程度高中电话0593-2XXXXXX政治面目清白在船服务资历船名总吨位或功率职务任职起讫年月航线所属单位闽宁德货1234300总吨/350kw三等驾驶员2000.05-2008.05东冲口以内宁德XX海
2、运公司任职情况（记载重大事故及大事故）无经过何种专业培训内河船舶船员基本安全培训申请发（换、验、补）证或延伸航线申请证书原证书原证书编号等级职务三等船长三等驾驶员9XXXXX航线（以上内容由申请人填写）行政技术鉴定服务船舶年月日（章）部门审批意见船舶单位主管年月日（章）审批准考意见考试发证机关年月日（章）补）证审批意见发（换、验、考试发证机关年月日（章）发证记录证书编号经办人签名证书签发人签名年月日年月日职务航线发证日期备注
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