内河船员职务适任证书申请表(示范文本)

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1、内河船员职务适任证书申请表（示范文本）姓名张三服务簿号码XXXXXXXXXXX近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片照片性别男身份证号码XXXXXXXXXXXXXXX出生日期XX年XX月年年文化程度大专联系电话12345678联系地址及邮政编码XX市XX路XX号210000专业学历校名：XX专业：XX毕业证编号：XXX毕业时间：XX近3年水上资历船名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）长江01水手内河198/1102002.2-2003.112江苏07驾驶内河210/2102003.1-2004.2

2、14运河05驾驶内河197/1102004.3-2005.414最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录无申请发（换／验／补）证或延伸航线现持适任证书等级/职务：四等/驾驶员发证日期：2005.1航线（区）：江苏内河发证机关：XX市地方海事局申请适任证书等级/职务三等/驾驶航线（区）大运河.江苏内河.上海黄浦江再有效知识更新培训时间：X年X月X日培训结果：合格提交资料1、申请人的有效身份证明材料；2、十二个月内的体格检查合格证明；3、相应的学历证明；4、《船员服务簿》；5、相应的船员适任培训记录的证明材料；6、适任考试的

3、成绩单；7、船员申请升等、升职、延伸航线的提供《船员职务适任证书》本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：张三（签章）日期：XX年XX月XX日说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。注：斜体字为申请人填制内容。载运或拖带超重、超长、超

4、高、超宽、半潜物体许可申请表（示范文本）申请人名称/姓名XX航运公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电话1234567邮政编码200000受委托人李四电话7654321邮政编码200000申请事项情况载运/拖带船名江苏XX号载运/拖带情况拖带大型超长超宽设备进出港、过境时间X月X日X时-X月X日X时拟通过航段京杭运河苏州段望亭-平望申请理由因XX工程建设需求，本公司所属XX船舶装载大型超长超宽设备，拟于X月X日X时，由京杭运河苏州段望亭进入，经苏州市区至吴江平望。为确保航运安全，请海事管理机构提供护航。附送资料

5、1、申请人的有效身份证明材料；2、船舶、船员有效证书、证件；3、载运或拖带安全技术方案文本；4、交通安全和防污染保障措施和应急预案文本。备注　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：XX航运公司（签章）　　日期：XX年XX月XX日注：斜体字为申请人填制内容。通航水域水上水下施工作业　许可申请表（示范文本）申请项目名称京航运河XX三线船闸土建工程申请人名称/姓名XX市建筑工程公司地址XX市XX路XX号法定代表人/负责人张三电话1234567邮政编码200000受委托人李四电话7654321邮政编码200000申请事项

6、情况建设单位江苏省XX航道局施工单位XX市建筑工程公司施工地点XX市XX区XX河北约3公里处，即XX船闸上下游引航道申请理由根据京杭运河船闸扩容工程需要，我公司拟在XX三线进行船闸土建工程，具体作业地点在XX市XX区XX河北约3公里处，计划开工日期XX年XX月XX日,预期完工日期XX年XX月XX日，为保证工程安全，申请作业许可。附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、施工作业项目的批准文件；3、委托施工作业的合同或协议书；4、施工作业船舶、船员的证书、证件；5、施工方案文本；6、交通安全和防污染保障措施和应急预案文本。备

7、注　　申请人：XX市建筑工程公司（签章）日期：XX年XX月XX日注：斜体字为申请人填制内容。船舶过驳危险货物作业许可申请表（示范文本）申请人姓名张三地址XX市XX路XX号电话7654321邮政编码200000申请事项情况拟过驳作业船名江苏XX号/南京XX号过驳作业货物石油过驳作业地点XX码头拟定过驳作业时间XX年XX月XX日XX时申请理由江苏XX号船舶拟在XX码头向南京XX号船舶进行石油过驳作业，特申请危险货物水上过驳作业许可，过驳作业时间为XX年XX月XX日XX时XX分。附送资料1、申请人的有效身份证明材料；2、拟进行过

8、驳作业的货物资料，卸、装载船舶资料和船员资料；3、过驳作业所需配备的有关设备、器材的清单和辅助船资料，按规定需经检验的设备需提交有关检验证明；4、过驳作业方案、保障措施和应急预案文本。备注　申请人：张三　　　日期：XX年XX月XX日注：斜体字为申请人填制内容。船舶法定检验申请表（示范文本）申请人名称/姓