内河船舶船员适任证书申请表

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1、内河船舶船员适任证书申请表填表日期：xx年xx月xx日姓名xxx服务簿号码近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片照片性别xx身份证号码出生日期xx年xx月xx日文化程度xxx联系电话xxxxx联系地址及邮政编码xxxxxx专业学历校名：xx专业：xx毕业证编号：xx毕业时间：xx年xx月xx日近3年水上资历船名职务航区船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月、日）累计时间（月）xxxxxxxxxx年xx月xx日xx最近3年水上交通事故（海损或机损事故）记录xxxxxxx申请发（换／验／补）证或延伸航线现持

2、适任证书等级/职务：xxx发证日期：xx年xx月xx日航线（区）：xxx发证机关：xxxx申请适任证书等级/职务xxxx航线（区）xxxx再有效知识更新培训时间：xxxx培训结果：xxx本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：xxx（个人签名或单位盖章）说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必

3、须盖单位公章。3、请同时提供2张近期正面直边5厘米免冠白底彩色照片，其中1张贴于本表。3此页内容由发证机关填写考试申请审查意见一审准考等级：准考职务：准考航线：准考证号码：　　　　　　　　　　　　　签名：日期：二审　　　　　　　　　　　　　　签名：日期：考试科目船舶操纵/船舶动力装置避碰与信号/船舶辅机职务与法规（船舶驾驶）/机舱管理（轮机管理）航道与引航（船舶管理）/船舶电器（轮机基础）船艺（驾驶常识）/轮机基础理论造船轮机大意（轮机常识）/造船大意实际操作考试记录人签名成绩补考1补考2补考3补

4、考4同意1、签发等级职务适任证书。□2、签发航线（航区）□3、再有效审验。□发证申请审查意见一审签名：××日期：××年×月×日二审签名：×××日期：××年×月×日意见证书批准人签名：×××日期：××年×月×日发证记录等级职务×××签发日期×年×月×日印刷号A再有效审验签发及截止日期印刷号B（D）航线签发日期印刷号C（E）制作人/日期××年×月×日核对人/日期××年×月×日备注33