内河船舶船员适任证书申请表

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1、附件4：内河船舶船员适任证书申请表姓名性别出生日期近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片照片身份证号码联系电话文化程度联系地址注册机构服务簿印刷号驾驶类或轮机类毕业生填写毕业院校专业毕业时间学历近5年水上资历船名职务船舶总吨/主机功率任解职日期（年、月）累计时间（月）最近5年水上交通事故（海损或机损事故）记录提交材料清单□申请人身份证明复印件□船员适任培训证明（原件）□船员服务簿复印件□船员适任考试成绩证明（原件）□申请人体检证明（原件）□《适任证书》复印件□申请人照片（电子纸质）□《适任证书》遗失声明□其它申请发证

2、形式□晋升签发□航线延伸□重新签发□污损补发□遗失补发□取消限制（其它）现持适任证书类别/职务资格：发证日期：发证机构：航区（线）：申请适任证书类别/职务资格：航区（线）本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。申请人：（个人签名或单位盖章）年月日说明1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。3、通过网上申报的，受理时间以

3、收到纸质材料开始计算。