渔业船舶船员考试发证申请表

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1、渔业船舶船员考试发证申请表填表日期：姓名性别贴相片处汉语拼音文化程度出生地点出生日期年　月　日家庭住址民族服务单位船舶吨位吨居民身份证号码船机总功率千瓦现持职务证书航区等级职务号码申请职务证书航区等级职务专业学历日期校名专业毕业证书编号是否通过所列专业训练船舶消防海上求生救生艇筏操纵海上急救是否游泳合格游泳50米以上游泳50米以下最近五年海上资历船名等级职务任解职日期注明：“是否通过所列专业训练”是打√，否打×，“任解职日期”须填清任解职的年、月、日。申请者所在单位相应安全技术、人事部门（或所在船长或轮机长）的鉴定申请者的工作能力、业务水平和专业技能等情况（盖章或签名）年月日申请者在最近

2、五年内有否发生海损、机损责任事故（盖章或签名）年月日申请者所在单位对《申请表》内各项内容的确认（盖章或签名）年月日考试科目成绩考试科目成绩考试科目成绩考试科目成绩渔监意见：（盖章）年月日经办人签名年月日负责人签名年月日证书签发人签名年月日发证情况航区等级职务证书号码备注：发证日期年月日渔业船舶船员体格检查表检查日期：年月日姓名性别出生日期年月日加盖医院公章相片出生地点住址单位名称电话现任职务拟任职务检查项目检查情况视力（采用万国视力表5米的视距）左（矫正）右（矫正）眼病（有无重并砂眼、斜视或其他严重眼病）辨色力耳病听力（赛跑用表检查听觉距离）左cm右cm血压收缩弛张呼吸系统Ｘ光透视消化系

3、统传染病肝功能病史其他检查结果主检医师检查医院（盖章）（盖章）渔业船舶船员升级签证、审证换证申请表申请日期：　年　月　日　编号：姓　名性别出生日期年　月　日贴相片处汉语拼音出生地点文化程度服务单位船舶总吨居民身份证号码船机总功率现持职务证书航区等级职务号码申请职务证书航区等级职务最近五年海上资历船　名等　级职　务任职解职日期～～～～～有否发生过重大责任事故受过何种奖励或处分船舶单位意　　见考试科目考试成绩渔监意见（盖章）　年　月　日经办人签名年　月　日负责人签名年　月　日证书签发人签　　　名年　月　日发证情况航　　区等级职务证书号码备注：发证日期年　月　日