内河船舶船员特殊培训、考试、发证(审验)申请表

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1、内河船舶船员特殊培训、考试、发证（审验）申请表编号:PC3Z0023姓名性别2寸证件照片（加盖单位公章）身份证号码出生地服务单位服务簿号码现持适任证书等级：适任证书编号：职务：申请类型1、初次申请□2、再有效审验□原特殊证书编号：特殊培训证书种类1、油船0□2、散化船B□3、客船C□4、滚装船R□5、高速船H□6、拖轮T□最近三年水上服务资历船名职务船舶种类总吨功率（千瓦）任职起止时间以上内容由申请人填写以下内容由发证机关填写安全记录良好□不良□说明：申请人考试（考核）成绩理论：及格□不及格□实操：及格□不及格□考核：合格□不合格□经办人意见经审核：申请人符合□不

2、符合□发证条件，拟同意□不同意□发证。签名：备注：部门负责人意见经办人意见：同意□不同意□签名：备注：局领导意见同意□不同意□签名：备注：发证记录证书编号：发证（审验）日期：经办人：备注说明1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发（换/验/补）证资格。2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。3、□内适用打√，不适用打×。4、备注栏填写不同意发证的理由或发放证书的限制等内容。