极低出生体重儿护理

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41例极低出生体重儿护理结果研究张娟扬州市妇幼保健院新生儿科极低出生体重儿(verylowbirthweightinfant,VLBWI)是指出生体重在1000-1499g的早产儿。由于各脏器发育不成熟，免疫功能低下，对外界环境适应能力差，容易发生各种并发症如颅内出血、黄疸、感染、急性呼吸窘迫综合征、坏死性小肠结肠炎、硬肿症等。随着医疗监护技术的不断发展，极低出生体重儿存活率不断提高。而据国外文献报道，在发达国家存活率已达90％-95％,但10％一15％存活的极低体重儿可发生脑瘫、智力障碍、视听觉障碍等后遗症。专业的健康照护者面临的挑战从保证早产儿的存活，发展到对他们的发育过程和预后的最优化。一、临床资料我科NICI于2011年8月1日至2012年12月31日共收治41例超低出生和VLBWJ其中超低出生体重儿6例、VLBWI3例。41例VLBW中30例为我院出生，11例外院转入；男性21例、女性20例；农村15例、城市26例;体重均在1500g以下，最低体重为685g,最高体1430g,685-950g6例，1000〜1200g12例，1201〜1300g15例，1301〜1400g5例，1401〜1499g3例;平均体重为1333g,出院平均体重为1618g,增加%胎龄在28+2周-35+6周，平均胎龄为32.周，28W〜30W例,30+1〜32W例,32+1〜36W例;初生Apgar评分3-10分，其中10例为3-8分，其余27例8-10分；4例6-8分。治愈、好转出院26例，放弃治疗8例，死亡7例(均为超低出生体重儿)；治愈好转率%，死亡率%，放弃治疗率%。二、护理措施新生儿科医生进产房分娩时由一名新生儿科医师负责新生儿监护，做好窒息复苏准备。NICU准备暖箱，箱温预设35C,湿度80%胎儿娩出后，经产房处理后即由内通道送入NICU,置于预热暖箱予24小时监护。维持体温稳定

1VLBWI体表面积相对大，散热快，皮肤薄，蒸发散热多，棕色脂肪少，产张娟主任护师扬州市妇幼保健院新生儿科低，对环境温度的要求较高。维持恒定的中性环境温度对极低出生体重儿生存至关重要。中性温度又名适中温度，指机体在安静状态下，使深体温保持在36.7C-37.3C,且深体温及皮肤平均温度每小时平均变化分别低于0.2C及0.3C时的环境温度U〕，室温调节在24-26C,相对湿度55-65%。第1天暖箱温度为35C,采用腹温控制模式，设定患儿腹壁温度36.5C,设定箱温、体温过高/过低报警，自动调节箱温。暖箱相对湿度V3天为80%，3-7天为70%，一周后维持在60%。每4小时测体温并记录实际箱温与湿度，使肛温维持在-37.3C。保持暖箱内温度的恒定，操作集中进行，尽量使用暖箱操作窗，每次开启暖箱门的时间要短。呼吸管理维持有效呼吸。VLBWI呼吸系统发育不完善，肺泡表面物质（PS）合成不足等因素，原发性呼吸暂停发生率40%-60%〔2〕。本组41例患儿中，需要进行氧疗的有40例，其中39人使用肺表面活性物质（PS）,14人使用了呼吸机机械通气，21人使用了NCPAP。维持经皮氧饱和度85%〜93%，及时调整吸氧浓度，以防氧疗并发症。每2-3小时翻身一次，及时清理呼吸道分泌物。严密观察病情变化VLBWI各系统发育不完善，病情变化快，各项生命体征均不稳定，予持续心电监护外，还要密切观察患儿精神反应、面色、哭声、反射等情况，发现异常及时向医生汇报，配合医生采取积极的抢救措施。设置监护仪呼吸暂停报警，发生呼吸暂停及时给予刺激：弹足底，托背等。遵医嘱及时准确记录24小时出入量，监测血糖、动脉血气及血生化，每日测体重，经皮胆红素值，对需要进行蓝光治疗的应做好光疗护理，戴无菌黑眼罩，尿布遮挡脐部和会阴，减少皮肤性失水，注意补充液体量。营养支持VLBWI胃肠动力和激素调控不成熟,肠道喂养后易出现呕吐、腹胀、胃潴留

2等喂养不耐受问题,尤其在缺血、缺氧、喂养不当情况下易发生坏死性小肠炎。早期微量喂养可促进胃肠发育和营养的吸收，以及胃肠激素分泌和胃肠动力，减少喂养相关并发症的发生〔3〕。停NCPAP后给予母乳或早产儿配方奶口服或鼻饲微量喂养，奶量由1ml/次开始,每3小时一次。每次喂奶前观察胃潴留的量及性质，每日量腹围，根据耐受性逐渐增加喂奶量。喂养前半小时可予非营养性吸吮10-15分钟，喂奶后置患儿头高足低20-30o卧位，半小时后予腹部按摩3-5分钟，一日三次。锻炼患儿吸吮能力促进肠蠕动及胎粪的排泄。期间如有呕吐、胃潴留及腹胀等现象，应及时发现，予暂禁食、刺激排便，好转后再按医嘱喂养。联合静脉营养支持，用输液泵控制速度，保证营养液在24小时准确、均匀输入，注意保护静脉。预防及有效控制感染VLBWI的皮肤娇嫩，黏膜屏障功能差，免疫系统，免疫功能很不完善，极易发生各种感染。入室后，我们立即将其安置在暖箱，创造了一个隔离的环境。暖箱内、外面每日含氯消毒液擦拭，每天更换水槽里的灭菌注射用水,暖箱每周更换消毒一次;各项护理技术操作要严格执行无菌操作原则；接触患儿前后严格洗手或用消毒凝胶消毒洗手；患儿的床单及衣物均高压灭菌消毒；病室保持空气新鲜，每日用循环风紫外线消毒机消毒2次，每次2小时，每日开窗通风2-3次，每次30分钟；护理过程中注意及时发现感染的前期表现，如吃奶不耐受、黄疸、体温波动、呼吸暂停、反应稍迟钝等；胃管喂养和禁食的患儿每天做口腔护理，以减少经口腔感染的机会〔4〕。发育支持护理实行责任制护理，制定并实施发育支持护理程序。患儿暖箱上遮盖有色暖箱罩，为患儿营造幽暗和昼夜交替的周期性光照相结合的环境。NICU环境噪音控制在v60分贝，调低监护仪器报警声音，工作中医护人员要做到“说话轻、关门轻、走路轻、操作轻”。将患儿睡“鸟巢”，使其能感觉边际有安全感。各种操作

3检查集中进行，动作轻柔平稳，操作前轻声唤醒患儿，操作中予抚摸和非营养吸吮等安抚。一周后每天上午、下午各做一次抚触，每次10-15分钟，可在喂奶后1小时进行并避免打扰患儿睡眠。鼓励父母的参与研究表明，住院早产儿的父母有接近其子女和了解病情、治疗等方面信息的强烈愿望〔5〕。患儿入NICU后，关注患儿母亲心理状况，告知父亲患儿的病情、治疗方案、发育支持照顾计划，明确父母在照顾计划中的角色与作用。患儿父母由于担心治疗效果及预后，出现焦虑等不良情绪，通过适时的沟通及心理疏导，使他们增强育儿的信心。每周让父母洗手穿上隔离衣至病房探视3次,鼓励父母在患儿觉醒状态时呼唤患儿名字，与患儿言语交流。教给父母喂奶、换尿布及抚触的方法，告知父母早期亲子接触的重要性。指导日常的护理、喂养知识，早期干预措施，如多与患儿交流，并给予颜色鲜艳的物体视觉刺激，按摩抚触等，促进神经系统的发育。指导袋鼠式护理，每日下午将患儿兜好尿布，放在母亲的胸前，让他听到母亲的心跳声音，增加安全感。健康教育患儿住院期间对早产儿父母进行健康知识宣教，定期举办早产儿学习班，制定宣传小册子，与患儿父母协商制定出院后的家庭发育支持方案，发放书面出院指导，提供咨询联系方法。嘱出院后定期至高危儿干预中心随诊，追踪智能发育、眼底的检查，按时预防接种。三、结果与评价。随着新生儿医学的发展，NICU的建立，VLBWI的病死率有了明显的下降。高质量的护理，是提高极低出生体重儿治愈率和生存质量的关键〔6〕。护理质量对VLBWI的存活及预后有很大的影响，护理人员的责任心、先进的技术设备、周密的护理计划是抢救成功的基本保证，保暖、呼吸管理、营养以及预防感染是护理的中心环节，而正确的出院指导也是保证其生存质量的重要方面〔7〕

4参考文献】〔1〕金汉珍，黄一珉，宦希杰.实用新生儿学〔M〕.北京：人民卫生出版社，2000;52-57〔2〕冯淑菊.超低出生体重儿的感染控制〔J〕护士进修杂志，（6）568-569〔3〕刘克苗.早期微量喂养对早产儿胃肠发育的影响〔J〕实用儿科临床杂志，（10）:806-807〔4〕〔6〕孔海燕.15例极低出生体重早产儿的救护体会〔J〕浙江实用医学，（4）:350-351〔5〕卢岩，高玲玲，王平.住院早产而父母的心理需求及其影响因素研究〔J〕中华护理杂志，（4）:247-250〔6〕张明颖.极低出生体重儿的护理进展〔J〕齐鲁护理杂志（15）42-43〔7〕仝海霞，方雪娟，黄静.1例超低出生体重儿的临床管理〔J〕西南国防医药,2011,4月.21（4）424-425