银屑病关节炎患者临床及免疫学特点分析

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分类号：R5单位代码：10752密级：公开学号：201500380宁夏医科大学硕士专业学位论文银屑病关节炎患者临床及免疫学特点分析ClinicalandImmunologicalAnalysisofPsoriaticArthritis学位申请人：杨亚珊指导教师：竺红副教授申请学位门类级别：医学专业名称：内科学研究方向：自身免疫病所在学院：临床医学院论文完成日期：二〇一八年三月宁夏医科大学研究生院 NingxiaMedicalUniversityThesisforApplicationofMaster’sSpecializedDegreeClinicalandImmunologicalAnalysisofPsoriaticArthritisStudent’sName:YangYashanSupervisor：ZHuHongSubjectCategory:MedicalScienceMajor:InternalMedicineSpecialty:AutoimmuneDiseaseCollege:ClinicalMedicineCollegeCompletionDate:Mar.2018 宁夏医科大学学位论文独创性声明：，本人郑重声明所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下独立进。行研究工作所取得的成果，无抄袭及编造行为除文中已经特别加以注明引用的内容外，木论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以明确方式。标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担论文作者签名论文导师签名＾＾＇年Ｊ年＞月名曰％沒ＪＴ月曰／宁夏医科大学关于学位论文使用授权的声明宁夏医科大学有权保留使用本人学位论文，同意学校按规定向国家有关部门机构送父论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权宁？夏医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。可以公布＾（包括刊登）论文的全部或部分内容（保密论文在解密后应遵守此规定）“＆＇论文作者签名论文导师签名■年ｉｒ月Ｗ曰年曰 宁夏医科大学硕士学位论文中文摘要银屑病关节炎患者的临床及免疫学特点分析摘要目的探讨银屑病关节炎（psoriaticarthritis，PsA）患者的临床特征、免疫学、相关实验室检查及影像学特点。方法收集宁夏医科大学总医院2007年4月至2017年4月收住的215例PsA患者的临床信息，包括一般情况、临床表现、合并疾病、血清、免疫学指标及相关影像学资料。回顾性分析其临床特点，并进一步分析男性和女性、回族和汉族临床资料的差异性，根据HLA-B27是否为阳性、ANA是否为阳性分组，分析各组间PsA患者临床特点的差异性。结果(1)215例PsA患者中男性118例，女性97例，男：女=1.22:1，发病年龄为出生时～68岁，平均首发年龄31.51±12.73岁，病程为3～480月，平均病程154.01±122.47月。有银屑病家族史的患者26例（12.1%）。以关节炎首发22例（10.20%），以皮损首发171例（79.60%），同时发生22例（10.20%）。皮损中寻常型银屑病皮损最常见。分型中非对称性寡关节型73例（34.0%），对称性多关节型60例（27.9%），远端指/趾间关节型14例（6.5%），残毁性关节炎型6例（2.8%），脊柱关节病型50例（23.3%）。最常见的受累关节为近端指间关节103例（47.9%）。全身症状可出现发热17例（7.9%），晨僵35例（16.3%），同时合并肺脏损害（13.0%），心脏损害（34.3%），血液系统损害（36.3%），眼部损害（2.8%），肾脏损害（12.5%），代谢调节功能紊乱（39.1%）。HLA-B27阳性时易出现骶髂关节影像学的侵害。（2）女性患者易出现多关节的侵害，男性患者易累及中轴关节，HLA-B27在男性患者中阳性率更高。（3）ANA阳性患者对称性多关节炎型更多见（P<0.05）。（4）HLA-B27阳性患者发病年龄更早（P<0.05），骶髂关节累及更常见（P<0.05）。（5）掌指关节、足趾近端及远端趾间关节在汉族患者中发生率更高（P<0.05）。I 宁夏医科大学硕士学位论文中文摘要结论（1）PsA男性多见，易累及中轴关节，HLA-B27阳性率更高。（2）寻常型银屑病皮损、非对称寡关节型、近端指间关节受累最常见。（3）PsA患者可累及心脏、肺脏、眼睛、肾脏、血液系统，并代谢紊乱。（4）ANA阳性者易累及多关节，HLA-B27阳性者发病年龄更早，易累及骶髂关节。（5）汉族更易累及掌指关节、足趾近端及远端趾间关节。关键词关节病型银屑病，临床分析，抗核抗体，人类白细胞抗原B27II 宁夏医科大学硕士学位论文英文摘要ClinicalandImmunologicalAnalysisofPsoriaticArthritisABSTRACTObjective:Toinvestigatetheclinicalfeatures,immunology,laboratorytestsandimagingfeaturesofpsoriaticarthritis.Methods:Theclinicaldataof215psoriaticarthritispatientsadmittedtotheGeneralHospitalofNingxiaMedicalUniversityfromApril2007toApril2017arerecorded,includinggeneralinformation,clinicalmanifestations,comorbidities,serum,immunologicalindexesandrelatedimagingdata.Theclinicalcharacteristicsofmaleandfemale,HuiandHannationalityareanalyzedretrospectively,andtheclinicalcharacteristicsofPsApatientsareanalyzedaccordingtowhethertheHLA-B27orANAispositiveornot.Results:(1)Among215patients,thenumberofmaleis118,andthefemaleis97.Theratioofmaletofemaleis1.22:1,theonsetageisfrombirthto68yearsold,theaverageageofonsetis31.5±12.73yearsold,thecourseisfrom3to480months,andtheaveragecourseofdiseaseis154.01±122.47months.26patients(12.1%)haveafamilyhistoryofpsoriasis.Theskinlesionsmanifestedpriortoarthritisis171cases(79.60%),arthritispriortoskinlesionsoccurredis22cases(10.20%),andbothsymptomsofskinandjointsappearedsimultaneouslyis22cases(10.20%).Psoriasisvulgarisisthemostcommontype.Asforthetypesofarthritis,73cases(34%)areasymmetricaloligoarthritis,60cases(27.9%)aresymmetricalpolyartritis,14cases(6.5%)aredistalinterphalangealarthritis,6cases(2.8%)casesaremutilationpatterns,and50cases(23.3%)arespondylitis.Themostcommonaffectedjointsareproximalinterphalangealjointsin103cases(47.9%).Systemicsymptomscanoccurfeverin17cases(7.9%),morningstiffnessin35cases(16.3%),andPsAcombinedwithlungdamagein28cases(13%),cardiacdamagein34cases(34.3%),bloodsystemdamagein78cases(36.3%),oculardamagein6cases(2.8%),kidneydamagein27casesIII 宁夏医科大学硕士学位论文英文摘要(12.5%),metabolicdisturbancein84cases(39.1%).TheimagingofsacroiliacjointissusceptibletoHLA-B27.(2)Femalepatientspronetomultiplejointsinvasion,andmalepatientspronetoinvolvementintheaxialjoints,andthepositiverateofHLA-B27ishigherinmalepatients.(3)SymmetricalpolyartritisisthemorecommontypeinANApositivepatients(P<0.05).(4)TheonsetageofHLA-B27positivepatientsisearlier(P<0.05),andsacroiliacjointinvolvementismorecommon(P<0.05).(5)Theincidenceofmetacarpophalangealjoints,theproximalinterphalangealanddistalinterphalangealjointsofthetoesishigherinHanpatients(P<0.05).Conclusions:(1)Psoriaticarthritisiscommoninmen,andmalepatientsaremorelikelytoinvolvetheaxialjoints,thepositiverateofHLA-B27ishigher.(2)Psoriasisvulgaris，asymmetricoligoarticulationandproximalinterphalangealjointinvolvementisthemostcommon.(3)PsApatientsmaybecombinedwithimpairmentoftheheart,lungs,eyes,kidney,bloodsystemandeasytoappearmetabolicdysfunction.(4)ANApositivepatientsaremorelikelytosufferfrommultiplejoints.TheonsetageofHLA-B27positivepatientsisearlier,andsacroiliacjointinvolvementismorecommon.(5)Thesusceptibilityofmetacarpophalangealjoints,theproximalinterphalangealanddistalinterphalangealjointsofthetoesishigherinHanpatients.KEYWORDS:psoriaticarthritis,clinicalanalysis,antinuclearantibody,humanleukocyteantigen-B27IV 宁夏医科大学硕士学位论文符号说明符号说明缩写词英文全称中文全称PsApsoriaticarthritis银屑病关节炎CASPARClassificationCristetiaofPsoriaticArthritis银屑病关节炎分类标准DMARDsdiseasemodifyingantirheumaticdrugs改善病情抗风湿药RFrheumatoidfactor类风湿因子RArheumatoidarthritis类风湿性关节炎ASankylosingspondylitis强直性脊柱炎ANAantinuclearantibody抗核抗体ENAextractablenuclerantigen抗可提取核抗原HLA-B27humanleukocyteantigen-B27人类白细胞抗原B27CCPcycliccitrullinatedpeptide环瓜氨酸肽AKAantikeratinantibody抗角蛋白抗体IgGimmunoglobulinG免疫球蛋白GIgMimmunoglobulinM免疫球蛋白MIgAimmunoglobulinA免疫球蛋白AESRerythrocytesedimentationrate红细胞沉降率CRPC-reactiveproteinC-反应蛋白V 宁夏医科大学硕士学位论文目录目录前言................................................................................................................................1资料与方法....................................................................................................................2结果................................................................................................................................5讨论..............................................................................................................................28结论..............................................................................................................................36参考文献......................................................................................................................37文献综述......................................................................................................................44综述参考文献..............................................................................................................54致谢..............................................................................................................................62攻读学位期间发表的学术论文..................................................................................63个人简介......................................................................................................................64开题、中期及学位论文答辩委员组成......................................................................65VI 宁夏医科大学硕士学位论文前言前言银屑病关节炎(Psoriaticarthritis，PsA)又称关节病型银屑病，是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，具有银屑病皮疹并导致关节和周围软组织疼痛、肿、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和(或)脊柱炎。约75％PsA患者皮疹出现在关节炎之前，同时出现者约15％，皮疹出现在关节炎后者约10％。该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多，且有遗传倾向[1]。美国流行病学调查显示，该病患病率在0.6‰～2.5‰之间[2]。基于银屑病关节炎分类标准（ClassificationofPsoriaticArthritis,CASPAR），PsA发生于30%的银屑病患者中[3,4]，一项前瞻性研究显示，银屑病患者中PsA的年发病率为2%～3%[5]。以上均明显高于我国，其中种族、地域、气候、饮食、生活习惯可能成为其影响因素。1973年Moll和Wright[6]首次提出了PsA的诊断和分类标准，后来又有其他的诊断标准陆续出现，CASPAR也包括了对疾病亚型的重新分型[7],但Moll和Wright的标准仍是目前PsA临床研究中最简单、应用最广泛的标准。1964年美国风湿病学会首次将PsA归类为风湿性疾病中一个独立的疾病[8]。PsA是一种严重的关节炎，很多患者可以发生关节畸形及损伤[9]。北欧的一项关于残毁型PsA的研究显示[10]，该类患者有一个长期的疾病史（33±14年）,并且疾病发生在相对年轻的年龄（30±12年），16%的PsA患者可发生关节畸形，21%的患者不能或者很少能自理或完成日常工作。尽管超过一半的患者使用改善病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)，47%的患者被发现在第一个两年内发生骨侵蚀[11]。目前PsA尚无特异性的实验室检查，且与多种疾病相关，病程迁延、易复发，晚期可造成关节畸形。本研究通过对PsA患者的临床及免疫学特点进行分析，以提高对本病的认识，为PsA早期诊断、早期治疗、改善预后提供借鉴。1 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法资料与方法1研究对象收集2007年4月至2017年4月宁夏医科大学总医院收住的215例PsA患者的住院病例资料。2诊断标准2.1纳入分类标准本研究采用的是Moll-Wright的PsA分类标准[6]：至少有1个关节炎并持续3个月以上；至少有银屑病皮损和（或）1个指（趾）甲上有20个以上顶针样凹陷的小坑或甲剥离；血清IgM型类风湿因子（rheumatoidfactor，RF）阴性（滴度<1:80）。PsA分为5个亚型：①非对称寡关节型：累及4个或更少的关节，通常为非对称性分布；②对称性多关节炎型：关节受累数为5个或更多的关节，以近端指（趾）间关节受累多见，通常为对称性分布，与类风湿性关节炎（rheumatoidarthritis，RA）临床表现类似；③远端指（趾）间关节炎型：累及远端指（趾）间关节，通常与其他亚型共同发生，只有5%的患者单独发生；④残毁性关节炎型：受累关节出现严重的骨溶解，指节有“套叠”现象及短缩畸形，可发生关节强直；⑤脊柱关节病型：临床特征与强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）相似，可伴周围关节炎。符合Moll-Wright标准的全部纳入，对于RF阳性的患者有明确的家族史和（或）关节炎表现符合典型的PsA患者纳入。2.2排除标准所需主要病历资料不全者。3研究内容2 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法3.1一般资料：性别、年龄、种族、家族史、病程、诱因、首发症状、关节肿痛部位、皮损分布形态及部位、伴随症状（发热、晨僵）、系统损害。3.2实验室指标血清学指标：血常规（白细胞、血红蛋白、血小板）、生化常规（血糖、血尿酸、甘油三酯、胆固醇）。炎性指标：红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C-反应蛋白（C-reactiveprotein，CRP）。免疫学指标：抗核抗体（antinuclearantibody，ANA）、抗可提取核抗原（extractablenuclerantigen，ENA）抗体、人类白细胞抗原B27（humanleukocyteantigen-B27，HLA-B27）、抗环瓜氨酸肽（cycliccitrullinatedpeptide，CCP）抗体、抗角蛋白抗体（antikeratinantibody，AKA）、RF、IgG、IgM、IgA、补体C3、补体C4。3.3影像学指标：骶髂关节CT、胸部CT、心脏彩色多普勒超声、常规心电图、腹部B超。4研究方法4.1临床指标详细记录患者的性别、年龄、种族、家族史、病程、首发症状、关节肿痛部位、皮损分布形态及部位、诱因、伴随症状（发热、晨僵）、系统损害情况、免疫学、实验室检测指标及影像学指标，对上述情况进行分析。4.2分组4.2.1性别将患者分为男性和女性两组，对两组患者的临床资料进行分析。4.2.2ANA根据ANA是否为阳性分为两组，对两组患者的临床资料进行分析。4.2.3HLA-B27根据HLA-B27是否为阳性分为两组，对两组患者的临床特点进行分析。3 宁夏医科大学硕士学位论文资料与方法4.2.4民族根据民族不同，将患者分为回族和汉族两组，对两组患者的临床资料进行分析。5统计学方法采用SPSS21.0统计软件进行分析。计量资料首先对其进行正态性检验，符合正态分布时采用均数±标准差（x±s）表示，两组间的差异性比较采用独立样本的t检验；计数资料采用率或构成比进行描述，两组间率或构成比的比较采用卡方（2）检验或Fisher精确概率法，以α=0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。4 宁夏医科大学硕士学位论文结果结果1临床资料分析1.1一般资料1.1.1人口学特点收集2007年4月至2017年4月宁夏医科大学总医院收住的215例PsA患者的住院病例资料。1.1.2性别215例PsA患者中男性118例，女性97例，男：女=1.22:1。1.1.3年龄215例PsA患者平均首发年龄31.51±12.73岁（出生时～68岁），入院平均年龄44.15±12.87岁，平均病程154.01±122.47月（3～480月）。1.1.4民族215例PsA患者中汉族172例，回族40例，蒙古族2例，满族1例，汉：回=4.3：1。1.1.5家族史215例PsA患者中有银屑病家族史26例（12.1%），平均首发年龄31.69±14.71岁，平均病程140.54±104.93月。无银屑病家族史189例（87.9%），平均首发年龄31.48±12.48岁，平均病程155.86±124.82月，两组患者比较，首发年龄及病程均无统计学意义（P>0.05）。1.2诱因及季节性1.2.1诱因215例PsA患者中46例（21.4%）有以下诱发或加重银屑病皮损或关节炎症状的因素，分别为受凉25例（11.6%），劳累9例（4.2%），天阴下雨2例（0.9%），踝关节损伤后1例（0.5%），饮酒后2例（0.9%），进食海鲜后2例（0.9%），流产后2例（0.9%），情绪激动2例（0.9%），口服中药1例（0.5%）。1.2.2季节性215例PsA患者中，有19例（8.8%）患者认为冬春季节PsA皮损及关节炎症状加重，余患者无明显季节性。1.3临床表现5 宁夏医科大学硕士学位论文结果1.3.1首发症状215例PsA患者中，以关节炎症状首发22例（10.20%），以皮损症状首发171例（79.60%），同时发生22例（10.20%），见图1。图1215例PsA患者首发症状的比率1.3.2皮损分布及类型1.3.2.1皮损分布皮损累及全身84例（39.1%），累及头皮50例（23.3%），累及颜面部3例（1.4%），累及四肢78例（36.3%），累及躯干53例（24.7%），累及双手/双足9例（4.2%），累及腹股沟/腋窝/乳房下6例（2.8%），指/趾甲受累38例（17.7%），见图2。图2215例PsA患者皮损分布的比率6 宁夏医科大学硕士学位论文结果1.3.2.2皮损类型215例PsA患者皮损分型如下：点滴型79例（36.7%），钱币型25例（11.6%），地图型67例（31.2%），斑块型30例（14.0%），脂溢型2例（0.9%），脓疱型6例（2.8%），红皮病型4例（1.9%），掌跖脓疱病6例（2.8%），其中有1例合并有斑块型、脓疱型、红皮病型三种类型，1例合并有掌跖脓疱病及脂溢型两种类型，寻常型银屑病皮损最常见。1.3.3关节炎类型及不同部位关节累及情况1.3.3.1关节炎类型全身大小关节均可受累，其中非对称寡关节型73例（34.0%），对称性多关节型60例（27.9%），远端指/趾间关节型14例（6.5%），残毁性关节炎型6例（2.8%），脊柱关节病型50例（23.3%）。还有33例（15.3%）未进行分类，主要累及腕关节、肘关节、肩关节、踝关节、跟骨及颞颌关节。1.3.3.2不同部位关节累及情况关节累及情况如下：近端指间关节103例（47.9%），掌指关节85例（39.5%），踝关节80例（37.2%），肩关节75例（34.9%），膝关节69例（32.1%），腕关节65例（30.2%），远端指间关节61例（28.4%），腰椎58例（27.0%），足跖趾关节53例（24.7%），肘关节41例（19.1%），足趾远端趾间关节37例（17.2%），髋关节36例（16.7%），骶髂关节35例（16.3%），足趾近端趾间关节34例（15.8%），颈椎28例（13.0%），跟骨20例（9.3%），颞颌关节10例（4.7%），胸椎6例（2.8%），胸锁关节2例（0.9%），见图3。1.3.4其他1.3.4.1全身症状：①发热17例（7.9%），低热6例，中等度热6例，高热5例，其中1例脓疱型银屑病。②晨僵35例（16.3%），持续时间5～180分钟不等，其中28例（13.0%）患者晨僵时间超过30分钟。7 宁夏医科大学硕士学位论文结果图3PsA患者不同部位关节累及情况1.3.4.2系统损害①肺脏损害：28例（13.0%）出现肺间质病变。②心脏损害：99例行超声心动图检查，其中34例（34.3%）出现心脏损害。主要有二尖瓣反流10例，三尖瓣反流10例，左房增大10例，左室增大2例，升主动脉增宽2例，主动脉退行性变3例，主动脉反流9例，心包积液2例，主动脉后壁粥样斑块形成1例，房间隔缺损1例，卵圆孔未闭1例。其余心脏损害有冠心病3例，心电图示室性早搏三联率1例，完全性右束支传导阻滞1例。③血液系统损害：78例（36.3%）出现血液系统损害。25例（11.6%）出现白细胞异常，其中6例白细胞减少，19例白细胞升高，46例（21.4%）出现贫血，43例出现血小板升高，5例血小板下降。④眼部损害：6例（2.8%）出现眼部损害。1例右眼失明，1例双眼色素膜炎，1例青光眼，1例麦粒肿，1例双眼屈光不正，1例同时合并双眼色素膜炎、青光眼、白内障。⑤肾脏损害：27例（12.6%）出现肾脏损害。3例（1.4%）尿蛋白及尿红细胞阳性，5例（2.3%）尿蛋白阳性，13例（6.0%）尿红细胞阳性。腹部B超示5例8 宁夏医科大学硕士学位论文结果（2.3%）肾囊肿。⑥代谢调节功能紊乱：84例（39.1%）出现代谢紊乱。21例（9.8%）血糖升高，28例（13.0%）血压升高，46例（21.4%）甘油三酯升高，17例（7.9%）胆固醇增高，16例（7.4%）血尿酸增高。1.4免疫学及相关实验室检查1.4.1免疫学指标166例行ANA检查，阳性31例（18.7%），17例（10.2%）抗体滴度为1:100，14（8.4%）例抗体滴度大于1:100。159例行ENA抗体检查，阳性12例（7.5%）；114例行HLA-B27检查，阳性32例（28.1%）；133例行抗CCP抗体检查，阳性14例（10.5%）；133例行AKA检查，阳性7例（5.3%）；179例行RF检查，阳性18例（10.1%）；181行免疫球蛋白检查，31例（17.1%）IgG升高，39例（21.5%）IgA升高，14例（7.7%）IgM升高；180例行补体检查，5例（2.8%）补体C3升高，11例（6.1%）补体C3下降，16例（8.9%）补体C4升高。1.4.2炎性指标191例行ESR检查，141例（73.8%）升高，186例行CRP检查，144例（77.4%）升高。1.5影像学检查215例PsA患者中，95例行骶髂关节CT检查，异常49例（51.6%）。114例行HLA-B27检查，阳性32例（28.1%）。其中66例患者骶髂关节CT及HLA-B27均完善，两者比较2为18.239，P<0.001，差异有统计学意义，见表1。表1PsA患者HLA-B27与骶髂关节CT的分析HLA-B27检查项目合计（例）阳性（例）阴性（例）阳性（例）151429骶髂关节CT阴性（例）235379 宁夏医科大学硕士学位论文结果2不同性别PsA患者临床资料的分析2.1年龄及病程男性平均首发年龄为31.58±12.35岁（出生时～68岁），女性平均首发年龄为31.42±13.24岁（1～68岁），P=0.930，差异无统计学意义，见表2。男性入院平均年龄为44.09±13.73岁，女性平均入院年龄44.23±11.81岁，P=0.940，差异无统计学意义，见表2。男性平均病程为154.1±116.10月，女性平均病程153.87±130.41月，P=0.988，差异无统计学意义，见表2。表2男性与女性PsA患者一般情况分析年龄男性女性TP首发年龄（岁）31.58±12.3531.42±13.240.0880.930入院年龄（岁）44.09±13.7344.23±11.81-0.0760.940病程（月）154.1±116.10153.87±130.410.0160.9882.2首发症状、皮损分布及类型2.2.1首发症状男性及女性两组患者比较，关节症状首发、皮损症状首发或者二者同时发生之间均无统计学意义（P>0.05），见表3。表3男性与女性PsA患者首发症状分析男性女性2首发症状P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）关节首发97.61313.41.9330.164皮损首发9479.77779.40.0030.960同时发生1512.777.21.7500.1862.2.2皮损分布男性及女性两组患者比较，男性患者皮损躯干累及率为18.6%，女性为32.0%，P=0.024，差异有统计学意义；其余两组患者皮损分布发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。10 宁夏医科大学硕士学位论文结果表4男性与女性PsA患者皮损分布分析男性女性2皮损分布P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）全身4941.53536.10.6630.416四肢4033.93839.20.6410.423*躯干2218.63132.05.0810.024头皮3126.31919.61.8700.172指趾甲2622.01212.43.4160.065双手/双足32.566.20.9710.325腹股沟10.855.22.2260.136颜面部10.822.10.0290.864注：*：P<0.05，差异有统计学意义。2.2.3皮损类型男性及女性两组患者比较，皮损类型发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表5。表5男性与女性PsA患者皮损类型分析男性女性2皮损类型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）点滴型4437.33536.10.0330.855钱币型1411.91111.30.0140.905地图型3529.73233.00.2750.600斑块型1815.31212.40.3690.544脓疱型43.422.10.0300.863红皮病型21.722.10.0001.000掌跖脓疱病32.533.10.0001.0002.3关节炎类型及不同部位关节累及情况2.3.1关节炎类型男性及女性两组患者比较，男性对称性多关节型发生率为18.6%，女性为39.2%，P=0.001；男性脊柱关节病型发生率为30.5%，女性为14.4%，P=0.005，差异均有统计学意义；其余关节炎类型男性与女性比较基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表6。11 宁夏医科大学硕士学位论文结果表6男性与女性PsA患者关节炎类型分析男性女性2关节分型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）非对称寡关节型4538.12828.92.0400.153对称性多关节型2218.63839.211.1540.001*远端指/趾间关节型65.188.20.8750.350残毁性关节炎型32.533.10.0001.000脊柱关节病型3630.51414.47.7080.005*注：*：P<0.05，差异有统计学意义。2.3.2不同部位关节累及情况男性及女性两组患者比较，男性患者掌指关节累及率为31.4%，女性为49.5%，P=0.007；男性患者踝关节累及率为28.0%，女性为48.5%，P=0.002；男性患者肩关节累及率为21.2%，女性为51.5%，P<0.001；男性患者膝关节累及率为26.3%，女性为39.2%，P=0.044；男性患者腕关节累及率为19.5%，女性为43.3%，P<0.001；男性患者肘关节累及率为13.6%，女性为25.8%，P=0.023，以上两组患者比较差异均有统计学意义，其余各关节两组患者累及率基本相似，差异无统计学意义，见表7。12 宁夏医科大学硕士学位论文结果表7男性与女性PsA患者不同部位关节累及情况分析男性女性2关节累及情况P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）近端指间关节5143.25253.62.3020.129掌指关节3731.44849.57.3190.007*踝关节3328.04748.59.5640.002*肩关节2521.25051.521.6030.000*膝关节3126.33839.24.0680.044*腕关节2319.54243.314.3060.000*远端指间关节3126.33030.90.5680.451腰椎3832.22020.63.6270.057足跖趾关节2521.22828.91.6900.194肘关节1613.62525.85.1460.023*足趾远端趾间关节1815.31919.60.7020.402髋关节2319.51313.41.4160.234骶髂关节2117.81414.40.4420.506足趾近端趾间关节1714.41717.50.3890.533颈椎1714.41111.30.4420.506跟骨1210.288.20.2330.629颞颌关节43.466.20.4140.520胸椎32.533.10.0001.000注：*：P<0.05，差异有统计学意义。2.4系统损害男性及女性两组患者比较，男性合并血液系统损害的发生率为42.4%，女性为28.9%，P=0.040，差异有统计学意义；其余两组患者合并肺脏、心脏、眼部、肾脏、代谢紊乱的发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表8。表8男性与女性PsA患者系统累及情况分析男性女性2系统损害P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）肺脏损害1512.71313.40.0220.881心脏损害2218.61212.41.5740.210血液系统损害5042.42828.94.2010.040*眼部损害54.211.01.0090.315肾脏损害1714.41010.30.8140.367代谢紊乱4941.53536.10.6630.41613 宁夏医科大学硕士学位论文结果注：*：P<0.05，差异有统计学意义。2.5免疫学、炎性指标男性及女性两组患者比较，男性ANA异常率为11.4%，女性为26.9%，P=0.010；男性HLA-B27异常率为35.8%，女性为17.0%，P=0.028；男性IgA异常率为29.4%，女性为11.4%，P=0.003；男性IgM的异常率为2.0%，女性为15.2%，P=0.002；男性CRP的异常率为86.1%，女性为65.4%，P=0.001，以上各指标两组患者比较差异均有统计学意义，其余各指标两组患者异常率基本相似，差异无统计学意义，见表9。表9男性与女性PsA患者免疫学及炎性指标分析检查男性女性2检查项目例数例数例率例数例率P（n）（n）（%）（n）（%）ANA1661011.42126.96.5910.010*ENA抗体159910.734.01.6880.194HLA-B271142435.8817.04.8350.028*抗CCP抗体133710.3710.80.0080.929AKA13334.346.30.0100.919RF17977.01113.42.3390.126IgG1812019.61113.41.0130.314IgA1813029.4911.48.5510.003*IgM18122.01215.210.9170.001*补体C318099.078.80.0030.953补体C41801010.067.50.3430.558ESR1918074.86171.80.2190.640CRP1869386.15165.411.1290.001*注：*：P<0.05，差异有统计学意义。3ANA阳性及ANA阴性PsA患者临床资料的分析3.1年龄及病程215例PsA患者中，166例行ANA检查，其中阳性患者为31例，阴性患者为135例，阳性患者平均首发年龄35.87±17.05岁（1～67岁），阴性患者平均首发年龄30.86±11.17岁（4～68岁），P=0.045，差异有统计学意义，见表10。14 宁夏医科大学硕士学位论文结果ANA阳性患者平均入院年龄47.42±15.15岁，阴性患者平均入院年龄43.56±11.61岁，P=0.118，差异无统计学意义，见表10。ANA阳性患者平均病程139.29±124.22月，阴性患者平均病程154.64±124.09月，P=0.535，差异无统计学意义，见表10。表10ANA阳性与ANA阴性PsA患者一般情况分析年龄阳性阴性TP首发年龄（岁）35.87±17.0530.86±11.17-2.0200.045*入院年龄（岁）47.42±15.1543.56±11.61-1.5700.118病程（月）139.29±124.22154.64±124.090.6210.535注：*：P<0.05，差异有统计学意义。3.2首发症状、皮损分布及类型3.2.1首发症状ANA阳性与ANA阴性两组患者比较，关节症状首发、皮损症状首发或者二者同时发生之间均无统计学意义（P>0.05），见表11。表11ANA阳性与ANA阴性PsA患者首发症状分析阳性阴性2首发症状P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）关节首发39.7139.60.0001.000皮损首发2683.911182.20.0480.827同时发生26.5118.10.0001.0003.2.2皮损分布ANA阳性与ANA阴性两组患者比较，ANA阳性患者皮损全身累及率为19.4%，阴性患者皮损全身累及率为40.0%，P=0.031；ANA阳性患者皮损四肢累及率为54.8%，阴性皮损四肢累及率为33.3%，P=0.026，差异均有统计学意义，其余两组患者皮损分布基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表12。15 宁夏医科大学硕士学位论文结果表12ANA阳性与ANA阴性PsA患者皮损分布分析阳性阴性2皮损分布P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）全身619.45440.04.6560.031*四肢1754.84533.34.9830.026*躯干722.63223.70.0180.894头皮929.03223.70.3850.535指趾甲13.22216.32.5960.107注：*：P<0.05，差异有统计学意义。3.2.3皮损类型ANA阳性与ANA阴性两组患者比较，皮损类型两组患者发生率基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），其中4例脓疱型及1例红皮病型均发生于ANA阴性患者，见表13。表13ANA阳性与ANA阴性PsA患者皮损类型分析阳性阴性2皮损类型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）点滴型825.85540.72.3880.122钱币型412.91914.10.0001.000地图型1341.93828.12.2520.133斑块型412.91410.40.0080.929脓疱型0043.0-1.000红皮病型0010.7-1.000掌跖脓疱病26.543.00.1640.686注：-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。3.3关节炎类型及不同部位关节累及情况3.3.1关节炎类型ANA阳性与ANA阴性两组患者比较，ANA阳性患者对称性多关节型发生率为64.5%，阴性患者对称性多关节型发生率为22.2%，P<0.001，差异有显著统计学意义，其余各关节炎类型两组患者发生率基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表14。16 宁夏医科大学硕士学位论文结果表14ANA阳性与ANA阴性PsA患者关节炎类型分析阳性阴性2关节分型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）非对称寡关节型722.65238.52.7950.095对称性多关节型2064.53022.221.4260.000*远端指/趾间关节型13.2107.40.1970.657残毁性关节炎型13.210.7-0.340脊柱关节病型412.93525.92.3790.123注：*：P<0.05，差异有统计学意义；-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。3.3.2不同部位关节累及情况ANA阳性与ANA阴性两组患者比较，ANA阳性患者近端指间关节累及率74.2%，阴性患者近端指间关节累及率为47.4%，P=0.007；ANA阳性患者掌指关节累及率61.3%，阴性患者掌指关节累及率为39.3%，P=0.026；ANA阳性患者踝关节累及率54.8%，阴性患者踝关节累及率为32.6%，P=0.021；ANA阳性患者膝关节累及率51.6%，阴性患者膝关节累及率为26.7%，P=0.007；ANA阳性患者碗关节累及率51.6%，阴性患者碗关节累及率为29.6%，P=0.020，以上各关节累及情况两组患者比较差异均有统计学意义；其余两组患者各关节累及情况基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表15。17 宁夏医科大学硕士学位论文结果表15ANA阳性与ANA阴性PsA患者关节累及情况分析阳性阴性2关节累及情况P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）近端指间关节2374.26447.47.2520.007*掌指关节1961.35339.34.9820.026*踝关节1754.84432.65.3680.021*肩关节1651.64634.13.3140.069膝关节1651.63626.77.2930.007*腕关节1651.64029.65.4500.020*远端指间关节1032.33525.90.5120.474腰椎619.43828.11.0010.317足跖趾关节929.03425.20.1940.659肘关节929.02216.32.6930.101足趾远端趾间关节516.12518.50.0970.755髋关节412.92014.80.0001.000骶髂关节412.92518.50.5510.458足趾近端趾间关节412.92417.80.4270.513颈椎412.91712.60.0001.000跟骨26.5139.60.0440.834颞颌关节13.253.70.0001.000注：*：P<0.05，差异有统计学意义。3.4系统损害ANA阳性与ANA阴性两组患者合并肺脏、心脏、血液系统、眼部、肾脏及代谢紊乱的发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表16。表16ANA阳性与ANA阴性PsA患者系统累及情况分析阳性阴性2系统损害P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）肺脏损害619.4128.92.8560.091心脏损害516.12317.00.0150.903血液系统损害1548.44634.12.2220.136眼部损害26.532.2-0.234肾脏损害26.51813.30.5710.450代谢紊乱825.85540.72.3880.122注：-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。18 宁夏医科大学硕士学位论文结果3.5免疫学、炎性指标ANA阳性与ANA阴性两组患者比较，ANA阳性时，RF阳性率更高，IgM升高更明显，差异有统计学意义（P<0.05）；ANA阴性时，CRP异常率更高，差异有统计学意义（P<0.05），其余免疫学及炎性指标两组患者比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表17。表17ANA阳性与ANA阴性PsA患者免疫学及炎性指标分析检查阳性阴性2检查项目例数例数例率例数例率P（n）（n）（%）（n）（%）HLA-B2789325.01924.70.0001.000抗CCP抗体118311.11011.00.0001.000AKA120311.533.21.4890.222RF152825.8108.37.2740.007*IgG154516.72116.90.0010.972IgA1541033.32318.53.1360.077IgM154723.364.810.6900.001*补体C3154516.197.33.3260.127补体C4154001310.62.3420.126ESR1522069.08569.10.0000.988CRP1491760.79881.05.3090.021*注：*：P<0.05，差异有统计学意义。4HLA-B27阳性及HLA-B27阴性PsA患者临床资料的分析4.1年龄及病程215例PsA患者中，114例行HLA-B27检查，其中阳性32例，阴性82例，阳性患者平均首发年龄24.19±11.10岁（出生时～53岁），阴性患者平均首发年龄31.98±11.60岁（4～64岁），P=0.001，差异有统计学意义，见表18。HLA-B27阳性患者平均入院年龄35.69±11.52岁，阴性患者平均入院年龄45.20±10.20岁，P<0.001，差异有显著统计学意义，见表18。HLA-B27阳性患者平均病程135.78±94.77月，阴性患者平均病程161.98±129.63月，P=0.301，差异无统计学意义，见表18。19 宁夏医科大学硕士学位论文结果表18HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者一般情况分析年龄阳性阴性TP首发年龄（岁）24.19±11.1031.98±11.60-3.2600.001*入院年龄（岁）35.69±11.5245.20±10.20-4.3100.000*病程（月）135.78±94.77161.98±129.63-1.0390.301注：*：P<0.05，差异有统计学意义。4.2首发症状、皮损分布及类型4.2.1首发症状HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，HLA-B27阳性患者皮损症状首发的比率为68.8%，阴性患者皮损症状首发的比率为85.4%，P=0.043；HLA-B27阳性患者关节炎和皮损症状同时发生的比率为18.8%，阴性患者关节炎和皮损症状同时发生的比率为6.1%，P=0.040，差异均有统计学意义；两组患者以关节炎症状首发的比率基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表19。表19HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者首发症状分析阳性阴性2首发症状P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）关节首发412.578.50.0850.771皮损首发2268.87085.44.0800.043*同时发生618.856.14.2270.040*注：*：P<0.05，差异有统计学意义。4.2.2皮损分布HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，皮损分布基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表20。表20HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者皮损分布分析阳性阴性2皮损分布P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）全身1237.53340.20.0730.788四肢1340.62328.01.6850.194躯干1031.31822.01.0740.300头皮618.82328.01.0490.306指趾甲825.01315.91.2810.25820 宁夏医科大学硕士学位论文结果4.2.3皮损类型HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，两组患者皮损类型发生率基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），其中5例掌跖脓疱病仅见于HLA-B27阴性患者，见表21。表21HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者皮损类型分析阳性阴性2皮损类型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）点滴型1340.63239.00.0250.875钱币型13.11113.41.6100.204地图型1134.42226.80.6370.425斑块型515.61113.40.0930.760脓疱型13.122.4-1.000红皮病型13.111.2-0.484掌跖脓疱病0056.10.8460.358注：-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。4.3关节炎类型及不同部位关节累及情况4.3.1关节炎类型HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，各关节炎类型两组患者发生率基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），其中2例残毁性关节炎型仅见于HLA-B27阳性PsA患者，见表22。表22HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者关节类型分析阳性阴性2关节分型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）非对称寡关节型825.03137.81.6770.195对称性多关节型412.52226.82.7840.101远端指/趾间关节型13.156.10.0300.863残毁性关节炎型26.300-0.077脊柱关节病型1443.82226.83.0500.081注：-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。4.3.2不同部位关节累及情况HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，HLA-B27阳性患者掌指关21 宁夏医科大学硕士学位论文结果节累及率为18.8%，阴性患者掌指关节累及发生率为45.1%，P=0.009；HLA-B27阳性患者足跖趾关节累及率为12.5%，阴性患者足跖趾关节累及率为30.5%，P=0.048；HLA-B27阳性患者骶髂关节累及率为40.6%，阴性患者骶髂关节累及率为14.6%，P=0.003，差异均有统计学意义，其余各关节两组患者累及率基本相似，差异无统计学意义（P>0.05），见表23。表23HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者关节累及情况分析阳性阴性2关节累及情况P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）近端指间关节1237.54048.71.1810.277掌指关节618.83745.16.8140.009*踝关节1443.82732.91.1710.279肩关节721.93137.82.6280.105膝关节825.02530.50.3370.562腕关节928.12226.80.0200.889远端指间关节825.02125.60.0050.946腰椎1237.52732.90.2140.644足跖趾关节412.52530.53.9270.048*肘关节825.01214.61.7100.191足趾远端趾间关节515.61822.00.5720.449髋关节825.01619.50.4170.518骶髂关节1340.61214.69.0820.003*足趾近端趾间关节412.51518.30.5560.456颈椎13.11417.12.7930.095跟骨412.589.80.0080.929注：*：P<0.05，差异有统计学意义。4.4系统损害HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，HLA-B27阳性患者合并血液系统损害发生率为56.3%，阴性患者合并血液系统损害发生率为26.8%，P=0.003；HLA-B27阳性患者合并眼部损害发生率为12.5%，阴性患者合并眼部损害发生率为1.2%，P=0.033，差异均有统计学意义；HLA-B27阳性与阴性患者合并肺脏、心脏、肾脏及代谢紊乱的发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表24。22 宁夏医科大学硕士学位论文结果表24HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者系统累及情况分析阳性阴性2系统损害P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）肺脏损害39.41315.90.3540.552心脏损害618.81518.30.0030.955血液系统损害1856.32226.88.7470.003*眼部损害412.511.24.5530.033*肾脏损害825.01417.10.9290.335代谢紊乱928.13745.12.7630.096注：*：P<0.05，差异有统计学意义。4.5HLA-B27阳性及阴性免疫学、炎性指标HLA-B27阳性与HLA-B27阴性两组患者比较，HLA-B27阳性患者IgG、IgA均升高，两组患者比较差异有统计学意义（P<0.05），其余各指标在两组患者中的异常率基本相似，差异无统计学意义，见表25。表25HLA-B27阳性与HLA-B27阴性PsA患者免疫学及炎性指标分析检查阳性阴性2检查项目例数例数例率例数例率P（n）（n）（%）（n）（%）ANA89313.6913.40.0001.000ENA抗体86419.034.62.7020.100抗CCP抗体7500610.70.9960.318AKA710035.7-0.566RF9913.422.9-1.000IgG99827.6710.04.9330.026*IgA991241.4912.99.9810.002*IgM990045.70.5680.451补体C39813.445.80.0001.000补体C498413.857.20.4110.521ESR1092784.45672.71.6880.194CRP1102887.55874.42.2970.130注：*：P<0.05，差异有统计学意义，-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。23 宁夏医科大学硕士学位论文结果5不同民族PsA患者临床资料的分析5.1年龄及病程回族患者平均首发年龄为32.28±12.56岁（出生时～56岁），汉族患者平均首发年龄为31.54±12.79岁（1～68岁），P=0.743，差异无统计学意义，见表26。回族患者平均入院年龄为42.85±13.48岁，汉族患者平均入院年龄为44.49±12.76岁，P=0.468，差异无统计学意义，见表26。回族患者平均病程为127.75±97.61月，汉族患者平均病程为158.02±124.54月，P=0.152，差异无统计学意义，见表26。表26回族与汉族PsA患者一般情况分析年龄回族汉族TP首发年龄（岁）32.28±12.5631.54±12.79-0.3280.743入院年龄（岁）42.85±13.4844.49±12.760.7260.468病程（月）127.75±97.61158.02±124.541.4370.1525.2首发症状、皮损分布及类型5.2.1首发症状回族及汉族两组PsA患者比较，关节症状首发、皮损症状首发或者二者同时发生之间均无统计学意义（P>0.05），见表27。表27回族与汉族PsA患者首发症状分析回族汉族2首发症状P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）关节首发37.51911.00.1400.708皮损首发3382.513578.50.3180.573同时发生410.01810.50.0001.0005.2.2皮损分布回族及汉族两组PsA患者比较，不同部位皮损分布基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），其中双手、双足、腹股沟及颜面部的皮损仅见于汉族患者，见表28。24 宁夏医科大学硕士学位论文结果表28回族与汉族PsA患者皮损分布分析回族汉族2皮损分布P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）全身1640.06638.40.0360.849四肢1947.55833.72.6640.103躯干1435.03822.12.9200.087头皮615.04425.62.0160.156指趾甲820.02916.90.2220.637双手/双足0095.21.0880.297腹股沟0063.50.4480.503颜面部0031.7-1.000注：-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。5.2.3皮损类型回族及汉族两组PsA患者比较，皮损类型发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表29。表29回族与汉族PsA患者皮损类型分析回族汉族2皮损类型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）点滴型1845.05833.71.7950.180钱币型37.52212.80.4390.508地图型1025.05733.10.9950.319斑块型512.52514.50.1110.739脓疱型25.042.30.1520.697红皮病型12.531.7-0.570掌跖脓疱病12.552.90.0001.000注：-：最小期望计数小于1，采用Fisher的精确检验，无2值。5.3关节炎类型及各关节累及情况5.3.1关节炎类型回族及汉族两组PsA患者各关节炎类型发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），其中残毁性关节炎型6例全部发生于汉族，见表30。25 宁夏医科大学硕士学位论文结果表30回族与汉族PsA患者关节炎类型分析回族汉族2关节分型P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）非对称寡关节型1127.56236.01.0500.306对称性多关节型1025.04928.50.1970.657远端指/趾间关节型25.0127.00.0100.920残毁性关节炎型00634.90.4480.503脊柱关节病型922.54023.30.0100.9195.3.2不同部位关节累及情况回族患者掌指关节累及率为25.0%，汉族为43.0%，P=0.036；回族患者足趾远端趾间关节累及率为5.0%，汉族为20.3%，P=0.021；回族患者足趾近端趾间关节累及率为5.0%，汉族为18.6%，P=0.035，差异均有统计学意义；其余各关节两组患者累及率基本相似，差异无统计学意义，见表31。表31回族与汉族PsA患者关节累及情况分析回族汉族2关节累及情况P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）近端指间关节1742.58549.40.6220.430掌指关节1025.07443.04.4070.036*踝关节1845.06236.01.1070.293肩关节1742.55733.11.2510.263膝关节1640.05230.21.4210.233腕关节922.55532.01.3830.240远端指间关节1127.54928.50.0160.901腰椎922.54928.50.5860.444足跖趾关节717.54626.71.4790.224肘关节1025.03017.41.2110.271足趾远端趾间关节25.03520.35.3070.021*髋关节410.03118.01.5160.218骶髂关节820.02615.10.5750.448足趾近端趾间关节25.03218.64.4610.035*颈椎410.02315.10.3320.564跟骨37.5179.90.0270.869颞颌关节12.595.20.1030.749胸椎25.042.30.1520.68726 宁夏医科大学硕士学位论文结果注：*：P<0.05，差异有统计学意义。5.4系统损害回族及汉族两组患者合并肺脏、心脏、血液系统、眼部、肾脏及代谢紊乱的发生率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表32。表32回族与汉族PsA患者系统损害分析回族汉族2系统损害P例数（n）例率（%）例数（n）例率（%）肺脏损害512.52313.40.0220.883心脏损害922.52414.01.8040.179血液系统损害1435.06336.60.0370.847眼部损害25.042.30.1520.697肾脏损害615.02112.20.2270.633代谢紊乱1537.56839.50.0560.8125.5免疫学、炎性指标回族及汉族两组患者免疫学、炎性指标异常率基本相似，差异均无统计学意义（P>0.05），见表33。表33回族与汉族PsA患者免疫学及炎性指标分析检查回族汉族2检查项目例数例数例率例数例率P（n）（n）（%）（n）（%）ANA163412.92720.50.9290.335ENA抗体15626.9107.90.0001.000HLA-B271121140.72124.72.5820.108抗CCP抗体13014.21312.30.6260.429AKA1300076.40.4440.233RF17626.31611.10.2480.618IgG178618.22416.60.0510.821IgA178721.23222.10.0120.914IgM17826.1128.30.0050.945补体C317726.1149.70.1060.745补体C417726.1149.70.1060.745ESR1882573.511373.40.0000.985CRP1832580.611676.30.2730.60127 宁夏医科大学硕士学位论文讨论讨论PsA是一种慢性自身免疫性炎症性疾病，可累及患者的皮肤、指甲、关节及关节周围组织，晚期可出现关节畸形及永久性功能丧失。1818年Alibert首次描述该病，1964年美国风湿病学会将PsA归类为风湿性疾病中一个独立的疾病[8]。银屑病患者与一般人群相比，炎症性关节炎的患病率增高，前者在7%～25%之间，而后者约为2%～3%。关节炎患者银屑病的患病率也增高，达2.6%～7%，而一般人群仅约0.1%～2.8%[12]。我国PsA患病率约为1.23‰，银屑病患者中只有0.69%为PsA患者[13]，而印度为8.7%，明显高于我国[14]，最新研究有上升趋势，为5.8%[15]。国外文献报道，欧洲人群该病患病率相对较高，一般在20%左右[16]，而亚洲人相对较低，占1%～9%不等[17-21]。美国流行病学调查显示，该病患病率在0.6‰～2.5‰之间[2]。基于CASPAR分类标准，PsA发生于30%的银屑病患者中[3,4]，一项前瞻性研究显示，银屑病患者中，PsA的年发病率为2%～3%[5]。以上均明显高于我国，其中种族、地域、气候、饮食、生活习惯可能成为其影响因素。本文对宁夏地区PsA患者的临床特点进行分析。1PsA临床特点1.1人口学特点该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30～50岁[1]，PsA在亚洲人和黑人并不常见，男女比例为1:1[22]，近年来我国文献报道男性略多于女性[23-25]。本组215例PsA患者中，男性118例，女性97例，男：女=1.22:1，平均首发年龄31.51±12.73岁（出生时～68岁），平均病程154.01±122.47月（3～480月），与我国研究相一致。宁夏是中国回族聚居地，本研究纳入汉族172例，回族40例，汉：回=4.3：1。本组患者中有银屑病家族史的患者26例（12.1%），平均首发年龄31.69±14.71岁，无银屑病家族史的患者189例（89.6%），平均首发年龄31.48±12.48岁，两组患者比较，首发年龄及病程均无统计学意义，Gladman[26]等人报道近亲属中有大约40%的患者发生银屑病或PsA，本文报道相对较低，考虑与未纳入其他类28 宁夏医科大学硕士学位论文讨论型银屑病患者有关。本研究中有家族史与无家族史首发年龄无明显差异性，与我国兰菲[27]等人研究相一致，但也有人研究发现有家族史的患者发病年龄更早[24]，故遗传是否影响其发病年龄有待进一步研究。1.2诱因及季节性215例PsA患者中大部分患者无明显诱发因素，只有21.4%的患者某些因素可诱发或加重银屑病皮损或关节炎的发生，其中受凉、劳累最常见，偶尔见于关节扭伤、饮酒、进食海鲜、流产后、情绪激动等。McGonagle等人[28]认为创伤可诱发PsA患者关节炎的发生。Farber等人[29]研究发现紧张压力下可触发银屑病患者释放一种神经肽，从而加重银屑病皮损的发生。8.8%的患者认为皮损及关节症状冬重夏轻，杨华艳[66]等人关于气象因素对RA的影响研究发现，在潮湿、下雨、寒冷及气温剧烈变化等天气状况下，RA患者的疼痛可明显加重。常温下测定人体不同组织的温度，以关节温度最低，且当患者处于寒冷环境中，关节温度下降最快，风湿病患者体温调节机制较健康人差，所以关节部位对天气变化最为敏感。同时关节滑液的粘度对关节的运动影响很大，气温下降时关节滑液中的粘蛋白增加，从而增加关节阻力，引起关节疼痛。推测PsA患者关节疼痛症状与气候变化相关。1.3临床表现1.3.1首发症状PsA患者皮肤病变可发生于关节炎之前、关节炎之后或二者同时发生，研究报道66.7%的患者皮损发生于关节炎之前，20%的患者皮损发生于关节炎之后，10%～15%的患者二者同时[30]。本组患者中，79.60%的患者皮损首发，10.20%的患者关节首发，还有10.20%的患者皮损与关节炎症状同时发生，这与国外文献报道基本一致。以关节炎首发的患者往往诊断比较困难，需与类风湿性关节炎、骨关节炎、痛风、假性痛风、系统性红斑狼疮及其他类型的脊柱关节病相鉴别，以提高早期诊断，早期治疗。皮肤损害是银屑病关节炎患者一个重要的临床表现。本组患者中寻常型银屑29 宁夏医科大学硕士学位论文讨论病皮损最常见，约占94.4%，脓疱型、红皮病型及掌跖脓疱病比较少见，与国内大多数报道相一致[23，24]。本组患者中皮损累及全身最常见（39.1%），其次可见于四肢（36.3%）、躯干（24.7%）、头皮（23.3%）、双手双足（4.2%），颜面部比较少见（1.4%），有的患者还可累及腹股沟、腋窝、乳房下（2.8%）等隐蔽部位，因此在查体时应仔细。关于皮损是否加重关节炎的症状，各研究结论不同，Mease等人[31]研究发现银屑病皮肤损害往往与较高的PsA疾病活动度相关，而Cohen等人[32]研究发现皮损的严重程度与关节炎症状无明显相关性相关性。我国兰菲[27]等人报道65.71%的PsA的患者可出现指趾甲的损害，国外报道在81%-87%[14，32]，不同的研究报道存在差异。本组患者中只有17.7%的患者合并有指趾甲的损害，主要表现为发黄、发灰、脱落、残缺不全、顶针样改变，有的甚至出现指趾甲增厚、浑浊、变形、甲床上翻、部分甲剥离等，考虑存在地区及种族差异性。215例PsA患者中，最常见的是非对称寡关节型（34.0%），其次是对称性多关节型（27.9%），脊柱关节病型（23.3%），远端指/趾间关节型14例（6.5%），残毁性关节炎型受累最少，仅占2.8%。我国有研究报道远端指/趾间关节型及非对称寡关节型最常见[24,27]，Kumar等人[14]报道最常见的是对称性多关节型，其次为脊柱关节病型，与本组患者的统计数据均略有偏差，考虑与地域差异、种族及纳入人数不同有关系。本组患者中最常见累及的关节是近端指间关节及掌指关节，其次可出现踝、肩、膝、腕等大关节的受累。与国内汤自洁[25]等人的研究相一致，而有些报道则以远端指/趾间关节最常见。受累的患者关节主要表现为红、肿、疼痛，严重者可出现关节活动受限甚至畸形，远端指/趾间关节受累的患者可出现“腊肠指”。1.3.2全身症状及系统累及PsA患者关节外表现复杂多样，国内外对PsA患者合并全身症状及系统累及研究较少。本组215例患者中，最常见的全身症状为发热，其中以中等度热型最常见，所有发热患者中，有1例为脓疱型银屑病，银屑病患者皮肤屏障功能受到30 宁夏医科大学硕士学位论文讨论损害，感染几率增加，进而导致炎症加重、免疫功能紊乱。本组患者中有16.3%的患者出现晨僵的症状，女性明显多余男性，晨僵时间可由5分钟到180分钟不等，其中80%的晨僵患者持续超过30分钟，发生率略低于我国的文献报道[33]，晨僵是一个主观性临床表现，不同的患者对晨僵的理解及描述差异性比较大，也与不同地区气候条件相关。本组患者中其他的关节外表现包括肺脏、心脏、血液系统、眼睛、肾脏损害以及代谢功能紊乱，统计发现13.0%患者可出现肺间质病变，34.3%的患者可出现心脏损害，其中比较常见的是二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣的反流，左房增大，少数患者可合并心包积液、冠心病、心律失常，国内外多项研究发现银屑病可能是冠心病的一个独立危险因素[34,35]，1例患者出现房间隔缺损，1例出现卵圆孔未闭，可能与先天性发育不良有关。银屑病患者存在不同程度的炎症及自身免疫紊乱情况，国内周振兴等人[36]纳入292例银屑病患者，对其血液学指标进行研究发现，银屑病患者白细胞计数普遍高于正常人，与本组患者研究相一致，本组患者还有6例患者出现白细胞低于正常平均水平，其中2例合并重型再生障碍性贫血，其余考虑与免疫炎症反应相关。本组中2.8%的患者合并眼部损害，其中男性多见。Queiro[37]等人研究显示慢性葡萄膜炎可发生于18%的PsA患者，起病隐匿、双侧对称、中轴关节受累比较常见，HLA-DR13抗原可成为最好的预测基因。Abbouda[38]等人发现PsA患者眼部并发症高于银屑病患者，因此对于银屑病及PsA患者均需行眼部检查及时发现眼部损害。本组患者中12.5%的患者出现肾脏的侵害，其中主要表现为尿蛋白、红细胞阳性，少数出现肾囊肿，国内文献报道PsA可合并有尿蛋白的产生及肾脏的损害[39]。本组患者中39.1%的患者可出现代谢调节功能的紊乱，表现为高血压、高血糖、高血脂、高尿酸血症。国内李文飞[40]研究银屑病和代谢综合征相关性发现，银屑病患者和普通人群比较，发生代谢紊乱的患者明显增高，且银屑病各类型间进行比较发生率相似，Caso[41]等人研究发现临床症状明显的PsA患者比无银屑病皮损的患者发生率更高，且体重指数的潜在性作用、银屑病皮损、吸烟可能成为代谢综合征发生发展的决定性因素。31 宁夏医科大学硕士学位论文讨论1.4免疫学及相关实验室检查目前PsA的诊断没有特异性抗体的检测，本组215例PsA患者中有166查ANA，其中18.7%的患者结果显示阳性，其中10.2%的患者滴度为1:100。Silvy[42]等人研究纳入232例PsA患者，对照组为91例健康患者，结果显示57%的患者ANA抗体滴度为1:100，与健康对照组相比有统计学意义，本研究中ANA阳性率略低，考虑与种族及地区差异相关，ANA可能成为诊断PsA的一个免疫学指标。本组患者中28.1%患者的HLA-B27呈现阳性，统计结果显示HLA-B27阳性患者往往出现骶髂关节CT影像学的侵害。Gladman及Farewell[43]研究显示HLA-B27、HLA-DR7、HLA-B39、HLA-DQw3阳性患者是PsA患者疾病进展的危险因素，而Queiro-Silva[44]等人研究发现大多数HLA-B27阳性患者未出现关节侵蚀性改变。Bowes[45]等人发现HLA-C*06:02相对于单独银屑病患者是PsA患者的保护性因素，HLA-C*06:02阳性患者提示银屑病发病年轻化。本组患者73.8%患者的ESR升高，77.4%患者的CRP升高，均提示明显增高。在PsA患者中，血清CRP、ESR升高可单独升高，其中仅40%的患者可见二者同时增高[22]。Gladman等人[46]研究发现CRP升高为影像学进展的危险因素。于水莲等人[47]研究发现超敏CRP的炎症作用可增加PsA患者的心血管发病风险。国内研究[24]发现CRP、ESR升高与关节肿痛的数目成正相关，因此可作为疾病活动及药物治疗疗效的指标。本组患者中抗CCP抗体阳性为10.5%，AKA阳性5.3%，RF阳性为10.1%。RF阳性通常可用于鉴别PsA和类风湿性关节炎，但可出现在30%的普通人群，因此RF阳性患者不能排查PsA，需要根据患者是否有家族史、皮肤损害、指趾甲病变、影响学改变及其他实验学指标来鉴别[48]。Bizzaro[49]等人早期提出抗CCP抗体阳性在RA患者中比RF特异性更高，因此抗CCP抗体阴性患者有助于排除RA，国内研究发现抗CCP抗体阳性可出现在12.5%的PsA患者中，多见于对称性多关节炎型，与骨侵蚀相关，与本组研究相一致，可能对PsA患者的预后具32 宁夏医科大学硕士学位论文讨论有一定的临床价值[50]。本组患者中17.1%的患者IgG升高，21.5%的患者IgA升高，7.7%的患者IgM升高，免疫球蛋白可与相应抗原相结合、激活补体，促进吞噬、溶解发挥作用，本研究者部分患者的免疫球蛋白升高，考虑与PsA患者参与体液免疫相关。国内孙祖凤等人[51]研究发现补体C3水平的升高与银屑病的病情成正相关，国外Ursini等人研究发现在未经治疗的PsA患者中血清补体C3相对于正常人升高，且可能成为预测全身胰岛素敏感性的一个标志[52,53]，本组患者中5例补体C3升高，11例下降，16例补体C4升高，未发现下降者，仍可看出PsA患者有补体升高趋势，与国内外研究存在一定的差异，可能与所就诊的患者不是首次就诊我院，在院外已经经过长时间的治疗有关，国内相关研究较少，对于补体C3在体内的作用，需要进一步研究。2不同性别PsA患者临床资料的分析本组患者中男性及女性两组PsA患者比较，年龄、病程、首发症状、皮损分布、皮损类型发生率基本相似，差异无统计学意义。女性患者对称性多关节炎发生率高于男性，男性患者脊柱关节病型发生率高于女性，其中女性累及掌指关节、踝关节、肩关节、膝关节、腕关节、肘关节等关节更常见。研究表明HLA-C∗06,B∗27,MICA-A9(∗002)是PsA患者三个最重要的风险相关基因，在男性与女性患者中均明显增高，不同的基因在男女患者中所代表的意义不同，其中女性患者合并指甲病变时HLA-C∗06基因比男性患者明显增高，同时C∗06阳性时女性患者比男性患者发病年龄更早[54,55]。Gladman等人[56]研究发现男性患者更容易出现脊柱关节炎。Queiro等人[54,57]发现PsA男性患者HLA-B27阳性率更高且更容易累及中轴关节，而女性患者更容易出现多关节肿胀、发生关节侵蚀性损害。然而性别之间的差异性是否受职业、体内激素水平的不同或者其他因素的影响尚需要进一步探索。3ANA阳性与ANA阴性PsA患者临床资料的分析早在1966年Sönnichsen等人报道77%的PsA患者可出现ANA阳性[58]，Silvy33 宁夏医科大学硕士学位论文讨论等人报道为57%，ANA在正常人或PsA患者中均可为阳性，且女性均高于男性，ANA阳性者可能与周围性疾病相关（P<0.05），ANA阳性与否，在发病年龄及RF阳性率上无明显差异性（P>0.05）[59]。本组患者统计发现，ANA阴性患者首发年龄更早，ANA阳性患者对称性多关节炎型更多见，多累及于近端指间关节、掌指关节、踝关节、膝关节、腕关节，同时RF阳性率更高。结果与国外研究存在一定的差异，推测与地区、种族差异相关。4HLA-B27阳性及HLA-B27阴性PsA患者临床资料的分析HLA-B27阳性及HLA-B27阴性两组PsA患者比较，HLA-B27阳性患者发病年龄更早，骶髂关节累及更常见，而阴性患者掌指关节及足跖趾关节累及更常见，且HLA-B27阳性患者更容易合并血液系统及眼部损害。Winchester等人[60]研究发现HLA-B*27阳性预示着更早发病，更容易累及中轴关节炎，与本组患者相一致。Razumova等人[64]研究发现眼葡萄膜炎与HLA-B27抗原存在显著的相关性，而B7、B12、B21抗原有下降趋势。HLA-B27阳性患者易发生炎症反应及自身免疫性疾病，Au等研究发现HLA-B27携带者发生血液系统肿瘤风险增加，推测可能与机体免疫监视降低、不确定易感基因连锁不平衡相关[65]。5不同民族PsA患者临床资料的分析本组患者中回族与汉族两组PsA患者比较，年龄、病程、首发症状、皮损分布、皮损类型、关节分型、系统损害、免疫学及炎性指标两组患者发生率基本相似，差异无统计学意义。掌指关节、足趾远端趾间关节、足趾近端趾间关节在汉族患者中发生率更高，差异有统计学意义。国内外研究[61-63]表明发现不同人种AS患者与HLA-B27的亚型构成上存在差异，其中黄种人汉族中HLA-B27阳性患者，以B2704、B2705亚型为主，而白种人以B2705亚型为主，非洲黑人则以B2703占绝大多数，国内胡庆和等人关于一个回族家族性AS的研究发现，不同人种人群AS的临床表现相似，而基因亚型存在差异，回族患者主要为B2704亚型，对于PsA相关报道少见，不同种族在基因表达方面是否相一致，有待进一步研究。34 宁夏医科大学硕士学位论文讨论综上，PsA全世界不同地区发病率不一，临床表现多样复杂，尤其对于关节炎症状首发的患者易出现误诊。本研究发现，PsA患者男性多见，以寻常型银屑病皮损最常见，全身关节均可受累，其中近端指间关节受累多见，但常常需与RA鉴别，部分患者可合并心脏、肺脏、眼睛、肾脏、血液系统的损害，并易出现代谢功能紊乱，因此需行全身多系统的检查以排查原发系统靶器官的损害。目前尚无特异性免疫学指标，ANA阳性时可能与PsA发病有一定的关系，HLA-B27阳性时仍需与其他脊柱关节病相鉴别，因此需要临床医师仔细查体、询问病史，同时对相关检查指标进行综合评估，从而减少误诊，及早发现，及时治疗。35 宁夏医科大学硕士学位论文结论结论1.PsA男性多见，易累及中轴关节，HLA-B27阳性率更高。2.寻常型银屑病皮损、非对称寡关节型、近端指间关节受累最常见。3.PsA患者可累及心脏、肺脏、眼睛、肾脏、血液系统，并代谢紊乱。4.ANA阳性者易累及多关节，HLA-B27阳性者发病年龄更早，易累及骶髂关节。5.汉族更易累及掌指关节、足趾近端及远端趾间关节。36 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宁夏医科大学硕士学位论文文献综述文献综述关节病型银屑病治疗及研究进展银屑病关节炎(Psoriaticarthritis，PsA)是一种与银屑病相关的慢性炎性关节病。全世界不同种族、不同地区患病率不同。我国银屑病调查研究显示该病在银屑病中的患病率占0.69%[2]，基于门诊的调查报道为5.8%[3]。日本银屑病研究协会对9290例银屑病患者进行筛查，其中PsA患者占6%[4]。欧洲患病率相对较高，法国的一项研究对2267名银屑病患者进行分析，发现4.2%的儿童和21%的成人出现PsA，且随着年龄的增长患病率增加，70岁以后下降[5]。意大利的一个多中心采用简单的PsA筛选问卷，发现202例银屑病患者中30.7%的患者出现PsA[6]。可见关节病型银屑病在银屑病中并不少见，且关节病变呈现进行性、致残性进展，给患者的生活质量带来巨大的影响。目前其确切的发病机制尚不明确，早期的药物治疗对缓解疼痛，延缓关节破坏，提高患者的生活质量具有重要的意义。根据欧洲风湿病联盟（EuropeanLeagueAgainstRheumatism，EULAR）[7]与银屑病和银屑病关节炎研究组（GroupforResearchandAssessmentofPsoriasisandPsoriaticArthritis，GRAPPA）[8]的治疗建议，近年来PsA的治疗发生了巨大的变化，本文将对近年来国内外PsA治疗研究进展进行总结。1一般治疗需要患者进行适当休息，避免过度劳累加重关节的损伤，饮食方面忌辛辣、烟酒等刺激性食物。2传统药物2.1非甾体抗炎药（nonsteroidalanti-inflammatorydrugs，NSAIDs）适用于轻、中度PsA活动性关节炎患者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对远期关节的破坏及皮损的发生无明显的疗效[1]。由于NSAIDs药物可引起消化道不良反应，GRAPPA目前主张采用最小有效剂量并尽量缩短疗程[9-11]。选择性环氧化酶-2抑制剂与非选择性NSAIDs药物对PsA患者的疗效相当。对44 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述于不同患者的药物类型的选择，可根据具体情况制定个体化方案。2.2糖皮质激素GRAPPA认为糖皮质激素局部注射能够有效缓解寡关节炎、肌腱端炎或指/趾炎等，在肌腱端炎使用时要极为谨慎，因为在负重的肌腱末端注射会导致肌腱断裂[8]。目前全身应用仍存在争议，突然停用糖皮质激素有时可加重甚至诱发PsA的皮损，且停用药物后易出现复发倾向，因此全身药物的应用临床医师应谨慎。有数据研究糖皮质激素治疗PsA时应采用小剂量（≤7.5mg/d），可有效缓解患者临床症状。有数据研究糖皮质激素治疗PsA可导致心血管事件、代谢综合征、糖尿病、骨质疏松症等并发症，应警惕。2.3改善病情抗风湿药(diseasemodifyingantirheumaticdrugs，DMARDs)可阻止病情的恶化，并且能够延缓疾病对关节组织的进一步破坏。如果单用1种DMARDs没有疗效时，可与其他药物联合应用，以甲氨蝶呤(methotrexate，MTX)作为其他药物联合治疗时的基本药物[1]。2.3.1甲氨蝶呤MTX因其可以抑制炎症细胞的增殖，用于治疗PsA，对皮损和关节炎均有效，且安全性好，是FDA批准用于治疗PsA的唯一非生物制剂类DMARDs。SheaneBJ等人关于MTX治疗PsA达到疾病最小活动度（minimaldiseaseactivity，MDA)的研究表明，使用MTX治疗PsA6个月时，17.4%的患者达到MDA，58.1%的患者SJC≤1（swollenjointcount，关节肿胀数），82.6%的患者PASI≤1（PsoriasisAreaSeverityIndex，银屑病面积严重度指数），只有13.2%的患者达到病人全球疾病活动标准，和TNFi数据相比效果略差[12]。在TICOPA研究中观察MTX的疗效，纳入的患者有206例，其中188例患者在接受治疗前的12周开始服用MTX，104例患者平均每周服用剂量大于15mg，在用药12周时结果达到ACR2040.8%、ACR5018.8%、ACR708.6%，27.2%的患者银屑病皮损明显改善，达到PASI75，指炎和LDI评分（Leedsdactylitisinstrument）明显下降[62]。除此之外，研究表明MTX除具有抗炎作用外，还可以通过改善血管内皮损伤减少心血管事45 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述件，挪威的一项研究纳入关节炎患者其中包括类风湿关节炎（rheumatoidarthritis，RA）、PsA、强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）共113例，将其分为两组分别给予MTX单药和MTX联合TNF-α，通过观察血管反应性充血指数评估疗效，结果发现MTX单药对血管内皮损伤的改善更为明显[13]。2.3.2柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SSZ）对外周发生的关节炎有效，一般从小剂量开始逐渐慢慢加量，从而减少不良反应[1]。对于轻度或中度未使用过DMARDs的外周关节炎患者，GRAPPA推荐使用SSZ，对于指/趾炎的患者，有条件的推荐使用[8]。研究表明SSZ可降低PsA患者的炎症反应、缓解患者的关节疼痛、减少患者的关节晨僵持续时间、缓解外周关节的炎症反应，并改善银屑病皮肤症状，但不具有阻止关节损害进展的作用[14]。2.3.3来氟米特(leflunomide，LEF)LEF是二氢乳清酸脱氢酶抑制剂，对于中、重度PsA患者有效。对于外周关节炎、指/趾炎、寻常型银屑病、甲病的PsA患者,GRAPPA均推荐使用LEF[8]。我国张改连等人在为期24周的临床对照研究中发现LEF能改善PsA患者关节肿胀、疼痛以及皮肤病变情况，但疗效略差于MTX单药及MTX+LEF联合治疗[15，16]。2.3.4环孢素A(cyclosporineA，CsA)环孢素是钙调磷酸酶抑制剂，可选择性的作用于T细胞，FDA已通过并将其用于治疗重症银屑病，对皮损和PsA患者有效，认为1年内可维持治疗，禁止更长时间使用于银屑病[1]。SalvaraniC等人对99例患者进行临床观察发现环孢素可改善患者关节僵硬、肿胀、皮肤症状，其中28%的患者仅出现轻微、可逆性的肾功能损害[17]。最近意大利一项多中心观察研究显示，CsA单药治疗PsA患者，观察12个月，结果显示CsA对银屑病皮肤病变、脊柱及外周关节症状均有明显的改善[18]。2.3.5硫唑嘌呤(Azathioprine，AZA）46 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述对皮损有效。不良反应主要有脱发、骨髓抑制、皮疹、胃肠道反应、肝功能异常、胰腺炎，对精子及卵子也有一定的损伤，甚至出现致畸，长期应用可导致癌症的发生。用药期间应注意监测血常规、肝功能等[1]。2.3.6抗虐药羟氯喹等抗疟药物已被批准用于治疗RA，但对PsA的治疗尚存在争议。GravaniA等人研究发现抗疟药可导致银屑病的病情恶化甚至爆发[19]。GordonMM研究认为抗疟药治疗PsA有效[20]。其主要不良反应有消化道症状、皮肤色素沉着、血液系统及眼部损害等，其中眼部损害最为严重主要表现为复视、视网膜病以及角膜炎等眼部疾病的发生，其中视网膜病变是不可逆的，应引起重视。3生物制剂3.1TNF-α抑制剂TNF-α是PsA发病机制中的重要炎症介质，在银屑病皮损和关节炎患者中已经检测到高水平的TNF，对PsA的发病具有重要的影响。TNFi已成功应用于PsA的临床治疗，除了能够有效的控制皮损及关节炎症状，还能够抑制关节破坏的进展[21]。除此之外，研究显示TNFi能够明显改善PsA患者的心血管炎症状和减缓男性PsA患者动脉粥样硬化的进展[22]。目前用于PsA治疗的TNF抑制剂有依那西普(Etanercept，ETA)、英夫利西单抗(Infliximab，IFX)、阿达木单抗(Adalimumab，ADA)、戈利木单抗（Golimumab)、赛妥珠单抗（certolizumabpegol，CZP）。3.1.1依那西普ETA是FDA批准的首个用于治疗PsA的TNFi，是一种重组的可溶性融合蛋白，由胞外的两个p57结构域和IgGlFc段组成[23]。来自欧洲的一项研究，纳入307例中重度斑块型PsA患者，随机分为两组，其中一组接受ETA50mg2次/周（BIW），12周后调整为50mg1次/周（QW），另一组给于ETA50mgQW治疗24周，结果显示两种剂量组在皮肤、关节症状和生活质量方面都有显著改善，没有不良事件发生[24]。3.1.2英夫利昔单抗47 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述IFX是一种人鼠嵌合型IgG1抗TNF单克隆抗体。日本的一项大型前瞻性研究纳入764例银屑病患者，分别于0、2、6周予以IFX5mg·kg-1，此后每8周给药1次，连续观察6个月，其中22.51%的患者发生药物不良反应，主要为感染（5.10%），包括肺炎、蜂窝组织炎和带状疱疹，但未观察到结核。PASI的改善率为88%，同时能够有效的改善脓疱、关节症状、指甲损害以及改善患者的生活质量[25]。对于标准剂量无效的患者，将剂量加至10mg·kg-1，每8周给药1次，观察40周，银屑病的疗效和安全性无显著性差异[26]。且对于65岁以上的老年人有效性及安全性亦较高[27]。3.1.3阿达木单抗ADA是一种全人源化IgG1单克隆抗体。在一项随机、双盲、安慰剂对照的试验中，对于中重度活动性PsA和对NSAIDs药物疗效差的患者，ADA能够明显改善患者关节和皮肤的表现，抑制关节结构破坏，减少关节损伤造成的残疾，提高患者的生活质量，安全性及耐受性良好。随机给予ADA或安慰剂40mg每隔1周皮下注射一次，12周时ADA组58%的患者达到ACR20，安慰剂组为14%（P<0.001)，24周时ADA组59%的患者达到PASI75，安慰剂组仅为1%（P<0.001)[28]。研究显示ADA相对于其他TNFi治疗PsA和银屑病皮损效果更好且见效更快[29，30]。3.1.4戈利木单抗戈利木单抗是一种全人源化IgG1单克隆抗体。在一项三期临床试验中（GO-REVEAL），分别给予皮下注射安慰剂、戈利木单抗50mg或100mg，14周时达到ACR20分别为9%，51%，45%，达到PASI75分别为2.5%，40%，58%，与安慰剂相比均具有统计学意义（P<0.001），24周时可显著改善PsA患者关节功能、皮肤损害、指甲病变、附着点炎等临床症状，268周时安全性及有效性仍保持良好，因药物不良反应导致停药比率低，能维持长期生存。最近在一个随机、双盲、安慰剂对照试验中(GO-VIBRANT)，患者在0,4,12，20周时被随机分别静脉注射安慰剂（n=239）或戈利木单抗2mg·kg-1（N=241），14周时结48 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述果显示为：ACR20（21.8%vs.75.1%），ACR50（6.3%vs.43.6%），ACR70(2.1%vs.24.5%)，PASI75(13.6%vs.59.2%)，PASI90(6.6%vs.39.3%)，PASI100(4.5%vs.16.8%)，HAQ-DI(-0.12vs.-0.60）（HealthAssessmentQuestionnaire-DisabilityIndex,健康评估问卷得分-残疾指数，范围为0~3，分数越高表示残疾越大），24周时结果显示为：ACR20（24.3%vs.76.8%），ACR50（6.3%vs.53.5%），ACR70(3.3%vs.32.8%)，PASI75(13.1%vs.64.8%)，PASI90(7.6%vs.42.9%)，PASI100(5.6%vs.25.5%)，放射学Sharp评分（PsA-modifiedvdH-Sscore）（2.0vs.-0.4），与安慰剂相比均具有统计学意义（P<0.001）[31-34]。3.1.5赛妥珠单抗CZP是一种聚乙二醇人源化Fab片段的IgG1单克隆抗体，由于连接聚乙二醇，具有更好的溶解性，半衰期延长，生物利用度高，同时降低了免疫原性。2013年被FDA用于治疗成年人活动性PsA。在为期24周的RAPID-PsA试验中发现，CZP能够明显改善患者皮肤病变，关节受累，指炎，附着点炎以及生活质量，并且能够延缓PsA患者影像学进展。对于中轴型PsA患者，该试验没有单独报道，但在RAPID-axSpA试验中发现CZP能够迅速缓解中轴型脊柱关节病患者的症状和体征，因此专家们认为对于PsA患者累及到中轴系统CZP同样有效。由于CZP不能通过胎盘，因此怀孕期间使用CZP可能安全性更高，有研究表明在怀孕妇女中，使用IFX(n=11),ADA(n=10),或CZP，CZP在胎儿中检测最低，没有致畸及严重不良反应报道[35-37]。3.2IL-12/IL-23抑制剂Ustekinumab是一种IgG1单克隆抗体，通过与IL-12/IL-23共有的p40亚单位结合参与PsA发病，在2013被FDA批准用于治疗PsA。Ustekinumab可单独用于治疗成年人活动性PsA或与MTX联合使用。三期双盲安慰剂对照临床试验（PSUMMIT1和PSUMMIT2研究）结果显示，在PSUMMIT1试验中，以1:1:1的形式分组，分别予以Ustekinumab45mg皮下注射，90mg皮下注射，安慰剂，24周时达到ACR20的比例分别为42.4%、49.5%、22.8%（P<0.001，分别与安49 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述慰剂组相比较），52周时患者银屑病皮疹、指炎和附着点炎均得到明显的改善。在PSUMMIT2试验中，对使用过DMARDs和TNFi的患者，达到ACR20,ACR50和PASI75仍明显高于安慰剂组，且能明显缓解其影像学进展。不良反应多较轻微，常见的有鼻咽炎、上呼吸道感染、头痛、关节痛、恶心、腹泻、感染、注射部位反应等，不良事件随时间延长趋于稳定或呈下降趋势[38-40]。Briakinumab是另一种针对IL-12P40的单克隆抗体，一项三期临床试验观察中，使用Briakinumab治疗的患者，12周时超过一半的患者得到明显的改善，其中75.9%的患者达到皮肤病生活质量指数（DermatologyLifeQualityIndex，DLQI），45%的患者达到36项躯体调查问卷（ShortForm36HealthSurveyPhysicalComponentSummary，SF-36PCS），40.3%的患者达到36项心理调查问卷（ShortForm36HealthSurveyMentalComponentSummaryscores，SF-36MCS），54.1%的患者达到PsA视觉模拟相关疼痛评分（visualanaloguescalespsoriaticarthritis-relatedpainscores，VAS-PsA），48.4%的患者活动障碍明显改善，且Briakinumab（100mgQ4W）维持治疗能够明显改善患者生活质量及工作效率[41]。3.3IL-17A抑制剂secukinumab是人类IgG1单克隆抗体，能够选择性地结合IL-17A。IL-17A通过触发免疫细胞的活化和运输促进关节炎症和损伤，诱导促炎细胞因子和趋化因子趋化中性粒细胞和单核细胞，并刺激基质金属蛋白酶和核因子κB配体的受体激活释放，从而导致骨和软骨的破坏。在PsA患者中，外周血、关节滑液、皮肤斑块中产生IL-17A的细胞增多，且其浓度与疾病活动度的相关[42-44]。在2015年secukinumab被FDA批准治疗银屑病，次年被批准治疗PsA。一项meta分析显示，相对于ustekinumab和ixekizumab靶向治疗PsA，secukinumab安全性和疗效更好，且每月150mg时不良事件发生率最低[45]。Ixekizumab（IXE）是一种具有高亲和力的靶向抑制IL-17A的单克隆抗体。SPIRIT-P1三期临床研究纳入417例活动性PsA患者，按照1:1:1:1随机分为4组，分别为安慰剂组，IXE80mgQ4W，IXE80mgQ2W（初始均给予160mg），50 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述ADA40mgQ2W，24周时达到ACR20分别为30.2%，57.9%，62.1%，57.4%，ACR50分别为15.1%，40.2%，46.6%，38.6%，ACR70分别为5.7%，23.4%，34.0%，25.7%，HAQ-DI与基础值比较分别为-0.18，-0.44，-0.5、-0.37，达到PASI75分别为10.4%，71.2%，79.7%，54.4%，达到PASI90分别为6.0%，56.2%，67.8%，36.8%，达到PASI100分别为3.0%，42.5%，52.5%，23.5%，与安慰剂组相比均具有统计学意义，能够明显改善患者的临床症状、躯体功能、生活质量并能够抑制影像学进展抑制，疗效与安全性与先前研究结果相似[46]。将治疗时间延长到52周时，有持续稳定的疗效[47]。SPIRIT-P2三期临床研究对TNFi反应不佳的患者使用IXE治疗同样具有良好的疗效[48]。brodalumab是一种全人源化抗IL-17RA单克隆抗体，能够抑制IL-17A、IL-17F及其他IL-17亚型。已经被FDA批准用于成人中重度斑块型银屑病的治疗。在三期临床试验中，治疗中重度斑块型银屑病，12周后达到PASI75范围为83%和86%之间（210mg），达到PASI100范围为37%至44%之间，明显高于ustekinumab组，在治疗PsA同样有较好的疗效。最常见的不良事件包括鼻咽炎、头痛、上呼吸道感染、关节痛，其余包括中性粒细胞减少、念珠菌感染等。在2013年和2014年，brodalumab在三期临床试验中曾发现有6名使用该药的患者有自杀倾向，使相关试验停止进行，后期评估发现该数据不一定与该药物治疗有因果关联性[49，50]。3.4磷酸二酯酶（Phosphodiesterase，PDE）4抑制剂阿普斯特是一种口服的PDE4抑制剂，已被FDA批准用于治疗慢性中重度斑块型银屑病及活动性PsA，且安全性好，器官毒性小[51]。在PALACE1三期临床试验中，观察16周时，30.4%获得ACR20（20mgBID），38.1%获得ACR20（30mgBID），安慰剂组为19%[52]。52周时，63.0%获得ACR20（20mgBID），54.6%获得ACR20（30mgBID）[53]。最常见的有腹泻，恶心，上呼吸道感染、紧张性头痛、鼻咽炎等[54]。3.5JAK激酶抑制剂51 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述托法替尼(tofacitinib)是一种口服JAK激酶抑制剂，在治疗PsA方面正在研究中。一项随机、双盲、安慰剂对照的来自全世界的126个中心的三期临床试验中纳入422例PsA患者，按照2:2:2:1:1比例随机分成5组，具体方案为：第1组患者口服托法替尼5mgBID；第2组患者口服托法替尼10mgBID；第3组患者皮下注射ADA40mgQ2W；第4组患者口服安慰剂3个月后再次随机分为两组，一组口服托法替尼5mgBID，另一组口服托法替尼10mgBID，所有患者随访12个月。结果显示随访3个月时达到ACR20的比例分别是50%、61%、52%、33%，达到ACR50的比例分别为28%、40%、33%、10%，达到ACR75的比例分别为17%、14%、19%、5%，HAQ-DI分别为-0.35、-0.4、-0.38、-0.18，达到PASI75的比例分别为43%、44%、39%、15%，两组托法替尼剂量组与安慰剂组相比各指数均具有统计学意义。随访12个月时托法替尼、阿达木单抗与随访3个月时疗效相似，安慰剂组调整为口服托法替尼后均有明显的疗效。但不良事件托法替尼与安慰剂组相比发生更频繁，且安慰剂组调整为托法替尼后不良事件发生率增高，主要有严重的感染、带状疱疹、癌症、心血管事件等[55]。3.6选择性T细胞共刺激调节剂阿巴西普（abatacept）是一种重组人融合蛋白，由细胞毒性T淋巴细胞抗原4的胞外结构域（CTLA-4）与人IgG1部分修饰的Fc片段组成。它通过与抗原提呈细胞表面的CD80/86竞争性结合，能够抑制T细胞活化，并降低与PsA发病机制相关的血清内细胞因子和炎性蛋白，从而达到治疗PsA的目的[56]。2017年阿巴西普被FDA批准用于治疗PsA。三期临床试验研究显示，皮下注射阿巴西普125mgQW，24周时达到ACR20与安慰剂组分别为39.4%、22.3%（P＜0.001），之后两组均调整为皮下注射阿巴西普125mgQW，44周时达到ACR20与安慰剂组分别为48.4%、49.3%，治疗维持至52周时，耐受性良好，没有新的安全事件发生[57]。3.7白介素6抑制剂Tocilizumab(TCZ)是一种由IgG1与H2L2多肽结构组成的IL-6受体的人源52 宁夏医科大学硕士学位论文文献综述化单克隆抗体，能有效抑制IL-6信号转导，IL-6可能参与银屑病皮损表皮增生，影响皮肤炎症细胞的功能，因此TCZ治疗PsA可能是有效的。2010年TCZ被美国FDA批准用于治疗RA，对PsA的作用还在研究中。研究表明TCZ治疗银屑病疗效存在矛盾，有些报道发现TCZ对脓疱型银屑病和TNF-α诱导的掌跖银屑病效果好，有些研究发现TCZ能够诱导银屑病皮炎，并且能够加重银屑病皮损[58,59]。一个3例PsA文献报道，一例在接受ADA和ETA失败后使用TCZ，12个月后DAS28（DiseaseActivityScore）下降到3.26，24个月后完全缓解，第2个病例在接受ADA失败后使用TCZ，12个月后DAS28（4.90to3.99），48个月后下降至3.76，第3个患者在接受IFX和利妥昔单抗（rituximabRTX）失败后使用TCZ，12个月后DAS28（8.65to5.49），37个月后下降至4.67。另外有6例文献报道，其中两例完全缓解，两例缓解不明显，另外两例未改善，因此TCZ治疗PsA有待进一步研究。主要的不良反应有感染、胃肠道疾病、肝酶升高、白细胞减少、高血压、血脂升高、头晕、头痛及脑白质病变等[60]。3.8B细胞抑制剂利妥昔单抗是人鼠嵌合的抗CD20单克隆抗体，它包括人IgG1和鼠可变区的Kappa恒定区。一项包括9例PsA和14例RA患者在第0天及第14天时接受RTX1000mg静脉注射，6个月后其中56%的PsA患者获得标准缓解，DAS28评分（PsA，6.2to4.9；RA，6.4to5.2），健康问卷评估（PsA，1.5to1.0；RA，2.1to1.4），结果均具有统计学意义（P≤0.05），C-反应蛋白及PASI无明显变化，耐受性良好，主要的不良反应有感染等[61]。随着对PsA发病机制的进一步认识，新的治疗方案正在出现，在过去的数年中，已经引入了许多有效的治疗方案。还有一些生物仿制药，与TNFi比较在质量、安全、疗效方面相当，可能有助于缓解TNFi的经济负担。随着新治疗靶点的不断涌现，将为PsA的治疗提供更经济、有效、安全的治疗方法。53 宁夏医科大学硕士学位论文综述参考文献综述参考文献[1]中华医学会风湿病学分会.银屑病关节炎诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志,2010,14(9):631-633.[2]邵长庚,张国威,包寅德,等.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病,1989(01):60-72.[3]YangQ,QuL,TianH,etal.PrevalenceandcharacteristicsofpsoriaticarthritisinChinesepatientswithpsoriasis[J].JournaloftheEuropeanAcademyofDermatologyandVenereology:JEADV,2011,25(12):1409-1414.[4]ItoT,TakahashiH,KawadaA,etal.Epidemiologicalsurveyfrom2009to2012ofpsoriaticpatientsinJapaneseSocietyforPsoriasisResearch[J].TheJournalofdermatology,2018,45(3):293-301.[5]GalezowskiA,MaccariF,Hadj-RabiaS,etal.[PsoriaticarthritisinFrance,frominfantstotheelderly:Findingsfromtwocross-sectional,multicenterstudies][J].Annalesdedermatologieetdevpnprpologie,2018,145(1):13-20.[6]SalaffiF,DiCarloM,LuchettiMM,etal.AvalidationstudyoftheSimplePsoriaticArthritisScreening(SiPAS)questionnairetoscreenpsoriasispatientsforpsoriaticarthritis[J].Clinicalandexperimentalrheumatology,2018,36(1):127-135.[7]GossecL,SmolenJS,RamiroS,etal.EuropeanLeagueAgainstRheumatism(EULAR)recommendationsforthemanagementofpsoriaticarthritiswithpharmacologicaltherapies:2015update.AnnRheumDis2016,75(3):499-510.[8]CoatesLC,KavanaughA,MeasePJ,etal.Groupforresearchandassessmentofpsoriasisandpsoriaticarthritis2015treatmentrecommendationsforpsoriaticarthritis[J].Arthritis&rheumatology,2016,68(5):1060-1071.[9]TrelleS,ReichenbachS,WandelS,etal.Cardiovascularsafetyofnon-steroidalanti-inflammatorydrugs:networkmeta-analysis.BMJ2011,342:c7086.54 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宁夏医科大学硕士学位论文综述参考文献ofrheumatology,2006,33(11):2162-2166.[57]MeasePJ,GottliebAB,vanderHeijdeD,etal.Efficacyandsafetyofabatacept,aT-cellmodulator,inarandomised,double-blind,placebo-controlled,phaseIIIstudyinpsoriaticarthritis[J].Annalsoftherheumaticdiseases,2017,76(9):1550-1558.[58]SagginiA,ChimentiS,ChiricozziA.IL-6asadruggabletargetinpsoriasis:focusonpustularvariants[J].Journalofimmunologyresearch,2014,2014:964069.[59]SparsaL,AfifN,BularcaS,etal.Paradoxicalcutaneousreactionsassociatedwithtocilizumabtherapy[J].LaRevuedemedecineinterne,2014,35(9):613-616.[60]MadureiraP,PimentaSS,BernardoA,etal.Off-labelUseofTocilizumabinPsoriaticArthritis:CaseSeriesandReviewoftheLiterature[J].Actareumatológicaportuguesa,2016,41(3):251-255.[61]Jimenez-BojE,StammTA,SadlonovaM,etal.Rituximabinpsoriaticarthritis:anexploratoryevaluation[J].Annalsoftherheumaticdiseases,2012,71(11):1868-1871.[62]CoatesLC,HelliwellPS.Methotrexateefficacyinthetightcontrolinpsoriaticarthritisstudy[J].TheJournalofrheumatology,2016,43(2):356-361.61 宁夏医科大学硕士学位论文致谢致谢暮然回首，三年时光如同白驹过隙。回首过往，心中无限感慨。在这里，我要感谢陪伴我一路成长的所有人。首先我要特别感谢的是我的导师竺红副教授，您严谨务实的工作作风、一丝不苟的治学态度、不断创新的科研思维、真挚待人的广大情怀是我一生工作和学习的榜样。感谢宫怡教授，您严格的要求让我快速成长起来，您待患者不厌其烦的态度成为我以后工作的榜样。感谢风湿病学专业的各位老师在我的日常学习中给予我悉心的指导和无私的帮助。感谢我的同门罗云霞，在工作、学习、生活、开会中给予我的帮助，感谢你不厌其烦的态度、温暖的笑容，你阳光的生活方式、不知疲倦的姿态仿佛蕴含着巨大的能量，激励我不断进步。感谢我的师姐周艳、王冰、张晓宇、张芮君，我的师兄郑健，我的师妹们陈瑶、禹红莲、景宇佳、赵丽娟等对于我生活的帮助。感谢我们风湿科的每一位老师在我的学习中给予的帮助和指导。三年轮转学习期间，感谢给我指导的每一位老师，你们扎实的理论知识、崇高的医德品质给我留下了深刻的印象，感谢一起生活、学习的小伙伴们，你们的陪伴让我的生活缤纷灿烂。感谢家人对我无尽的支持、关心和爱护，你们是我永远前进的动力。感谢答辩委员会主席和各位专家的光临与指导。谢谢你们，祝愿各位永远幸福安康！62 宁夏医科大学硕士学位论文攻读学位期间发表的学术论文攻读学位期间发表的学术论文目录杨亚珊,罗云霞,竺红.骨疏康胶囊治疗糖皮质激素性骨质疏松症的临床研究[J].中国骨质疏松杂志,2017,(6):795-799.63 宁夏医科大学硕士学位论文个人简介个人简介一般情况：姓名：杨亚珊性别：女年龄：27岁民族：汉族籍贯：山西运城市学习、进修与工作经历：2010年~2015年长治医学院临床医学专业攻读学士学位2015年~2018年宁夏医科大学内科学专业攻读硕士学位64 宁夏医科大学硕士学位论文开题、中期及学位论文答辩委员组成开题、中期及学位论文答辩委员组成1、开题报告专家小组成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1竺红副教授/硕导宁夏医科大学总医院组长2宫怡教授宁夏医科大学总医院委员3刘荣清教授/硕导宁夏医科大学总医院委员4李海波副教授/硕导宁夏医科大学总医院委员2、中期考核组成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1竺红副教授/硕导宁夏医科大学总医院组长2刘荣清教授/硕导宁夏医科大学总医院委员3李海波副教授/硕导宁夏医科大学总医院委员3、学位论文答辩委员会成员序号姓名职称/导师类型工作单位担任职务1陈孟华教授/硕导宁夏医科大学总医院主席2汪京峡教授/硕导宁夏医科大学总医院委员3韩恩善教授/硕导宁夏医科大学总医院委员4郭江涛副教授/硕导宁夏自治区人民医院委员5韩梅教授/硕导宁夏医科大学委员65