急性白血病患者血清中IL-23及IL-17的检测及意义

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分类号：R733密级：公开UDC：610编号：2018151051010282015级攻读临床医学硕士学位研究生毕业论文急性白血病患者血清中IL-23及IL-17的检测及意义DetectionandsignificanceofIL-17andIL-23inserumofPatientswithAcuteLeukemia指导教师：耿惠教授学生姓名：李双学科专业名称：内科学（血液病学）研究方向：临床医疗技能训练与研究学院(系、部)：青海大学研究生院二零一八年五月 QinghaiUniversityMasterDissertationDetectionandsignificanceofIL-17andIL-23inserumofPatientswithAcuteLeukemiaSupervisor:GengHuiCandidate:LiShuangAcademicMajorApplidedfor:InternalMedicineSpecificMajor:ClinicalSkillsTrainingandResearchCollege(Department):QingHaiUniversityMay2018 独创性声明本人声明所呈交的学位论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除文中已经标明的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：日期：年月日学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权青海大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本论文属于：保密□不保密√（请在相应方框内打“√”）在年解密后适用本授权书。学位论文作者签名:指导教师签名：日期：年月日日期：年月日 摘要目的：本研究通过检测研究对象血清中白介素（interleukin，IL）-17、IL-23水平，探讨二者在急性白血病（AcuteLeukemia，AL）中发病过程中的具体机制，为治疗AL提供新的思路。方法：初诊（newlydiagnosed，ND）组：选自2016.11-2017.8于青海大学附属医院血液科就诊的AL患者，共计27例。完全缓解（completeremission，CR）组：选自2016.11-2017.8于青海大学附属医院血液科治疗后达形态学完全缓解的患者，共计19例。对照组：选自2016.11-2017.8于青海大学附属医院体检中心体检的健康体检者，共计19例。酶联免疫吸附测定（enzyme-linkedimmunosorbentassay,ELISA）法检测IL-23、IL-17。同时收集AL患者临床相关资料。数据采用SPSS22.0软件分析，P＜0.05说明差异有统计学意义。结果：（1）ND组及CR组AL患者血清IL-17水平显著高于对照组（P＜0.01）,差异有统计学意义，ND组及CR组AL患者血清IL-17水平无统计学差异（P＞0.05）。（2）ND组AL患者血清IL-23水平显著高于对照组（P＜0.01）,差异有统计学意义；CR组AL患者血清IL-23水平显著高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义；ND组及CR组AL患者血清IL-23水平无统计学差异（P＞0.05）。（3）ND组AL患者IL-17、IL-23水平呈显著相关（P＜0.05），CR组AL患者IL-17、IL-23水平呈显著相关（P＜0.01），对照组IL-17、IL-23水平无明显相关（P＞0.05）。（4）ND组AL患者血清中IL-17、IL-23与同期血常规中WBC、Hb、PLT及乳酸脱氢酶（lactatedehydrogenase，LDH）等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：IL-17与IL-23可能参与AL的发病，并且二者在参与过程中可能相互影响，具有协同作用。关键词：急性白血病T辅助性17细胞白介素-23白介素-17I ABSTRACTObjective:TheaimofthisstudywastodetecttheserumconcentrationofIL-17andIL-23，studyingtheeffectofIL-17andIL-23axisinthethepathogenesisofAL，inordertoresearchsomenewtreatmentsandsolutionstoacuteleukemia.Method:Newlydiagnosedgroup:ALpatientsfromDepartmentofHematology,QinghaiUniversityHospital,fromNovember2016toAugust2017,atotalof27patients.Completeremissiongroup:19patientswhohadachievedcompleteremissionwerechoosedfromDepartmentofHematology,QinghaiUniversityHospital,fromNovember2016toAugust2017.Controlgroup:Wepickedout19casesfromtheMedicalCenterofQinghaiUniversityHospital,fromNovember2016toAugust2017.TheserumconcentrationofIL-17andIL-23weredetectedbyELISA.Atthesametime,wecollectedtheclinicaldataofALpatients。AllthedatawasanalyzedbySPSS22.0statisticalsoftware。P＜0.05wasstatisticallysignificant。Results:(1)TheserumIL-17levelinnewlydiagnosedgroupandcompleteremissiongroupweresignificantlyhigherthanthatinhealthycontrols(P<0.05)，thedifferencehasstatisticalsignificance;andtherewasnostatisticaldifferencebetweenthelevelofserumIL-17innewlydiagnosedgroupandcompleteremissiongroup.（2）TheserumIL-23levelinnewlydiagnosedgroupandcompleteremissiongroupwerehigherthanthatinhealthycontrols(P<0.05)，thedifferencehasstatisticalsignificance；andtherewasnostatisticaldifferencebetweenthelevelofserumIL-23innewlydiagnosedgroupandcompleteremissiongroup.（3）ThelevelsofIL-17andIL-23inNDALpatientsweresignificantlycorrelated(P<0.05).IL-17,IL-23inALpatientswithCRThelevelsweresignificantlycorrelated(P<0.01).TherewasnosignificantcorrelationbetweenIL-17andIL-23levelsinthehealthycontrolgroup(P>0.05).（4）TherewasnosignificantdifferencebetweentheserumIL-17levelinNDALpatientswiththeirWBC,Hb,PLT,LDH(P>0.05).TherewasnosignificantdifferencebetweentheserumIL-23levelinNDALpatientswiththeirWBC,Hb,PLT,LDH(P>0.05).Conclusion:IL-17andIL-23maybeinvolvedinthepathogenesisofAL,andtheymayinteractwitheachotherintheprocessofparticipationandhaveasynergisticeffect.Keywords:AcuteleukemiaTH17cellsIL-23IL-17II 目录摘要...................................................................................................................................................IABSTRACT.....................................................................................................................................II目录................................................................................................................................................III主要符号对照表.....................................................IV第1章引言.........................................................1第2章对象与方法...................................................42.1对象........................................................42.2仪器、试剂与方法............................................42.3技术路线....................................................52.4实验方法与步骤.............................................52.5统计学方法.................................................6第3章结果.........................................................83.1血清IL-17的水平............................................83.2血清IL-23的水平............................................83.3血清IL-17、IL-23的相关性...................................83.4ND组AL患者血清IL-17与同期临床资料的相关性.................9第4章讨论........................................................10第5章结论........................................................12参考文献...........................................................14致谢.............................................................17附录...............................................................19作者简介...........................................................28III 主要符号对照表缩写英文全称中文全称ALacuteleukemia急性白血病ALLacutelymphocyticleukemia急性淋巴细胞白血病AMLacutemyelogenousleukemia急性髓系白血病BMbonemarrow骨髓CRcompleteremission完全缓解ELISAenzyme-linkedimmunosorbentassay酶联免疫吸附法Hbhemoglobin血红蛋白ILinterleukin白介素LDHlactatedehydrogenase乳酸脱氢酶NDnewlydiagnosed初治PBperipheralblood外周血PLTplatelets血小板计数TGFtransforminggrowthfactor转化生长因子THThelper辅助性T细胞WBCwhitebloodcellcount白细胞计数IV 第1章引言AL是造血干细胞的恶性克隆性疾病，AL的细胞分化多停滞在原始细胞和早期幼稚细胞阶段，病情发展极为迅速，自然病程仅3-6个月。根据主要受累的细胞系列可将AL分为急性淋巴细胞白血病（acutelymphocyticleukemia，ALL）和急性髓系白血病（acutemyelogenousleukemia，AML）。我国AML发病率是1.62/10万，ALL发病率为0.69/10万。目前人类AL的发病机制尚不完全清楚，环境和遗传因素一直被认为重要因素[1]，而随着人们对实体肿瘤免疫机制了解的深入，人们也逐渐认识到免疫机制在AL发病过程中重要性[2]。既往很多研究表明CD4+T细胞在启动和维持免疫反应中发挥重要作用[3]。CD4+T细胞一般分为三个主要亚群：T辅助性（Th）1细胞，Th2细胞和调节性T（Treg）细胞。Th1细胞主要分泌干扰素γ（IFN-γ），在促炎症及介导宿主防御中发挥重要作用。Th2细胞主要分泌IL-4，主要刺激B细胞增殖和产生抗体。据报道，Th1/Th2失衡存在于各种血液疾病中，如原发性免疫性血小板减少症（idiopathicthrombocytopeniapurpura,ITP），淋巴瘤和骨髓增生异常综合征（myelodysplasticsyndromes,MDS）[4-6]。Tregs主要通过以下两种途径：（1）维持自身免疫耐受；（2）调控CD4+T效应细胞的扩增和激活[7]参与自身免疫疾病的发生。Th17细胞是2005年新发现的一个CD4+T细胞[8]，因其主要分泌IL-17而被命名。Th17细胞的分化由IL-6，转化生长因子（transforminggrowthfactor,TGF）-β启动，并由IL-23上调，然后分泌IL-17和IL-22[9]。Th17细胞主要通过分泌IL-17来发挥功效，它可以促炎症及介导宿主防御，这一点与其他CD4+T细胞相似，但是特殊之处在于它可以清除Th1或Th2细胞清理不了的病原体[10]。随着人们对于肿瘤免疫机制的认知，国内外学者发现IL-17会促进肿瘤的发生。目前研究证明IL-17在乳腺癌、结肠癌等恶性肿瘤中是高水平表达的，在一项关于上皮性卵巢癌（epithelialovariancarcinoma，EOC）研究中，研究者通过流式细胞术（flowcytometry，FCM）检测EOC患者，良性卵巢上皮性肿瘤（benignovarianepithelialneoplasm，BOEN）患者和对照组的PB中Th17的百分比，ELISA法检测血清IL-17的水平，结果显示与BOEN患者和对照组相比，EOC患者中Th17细胞表达水平显著升高[11]。一项关于前列腺癌的研究中，研究者采用Th17抑制剂SR1001或抗小鼠IL-17单克隆抗体治疗前列腺癌小鼠模型，结果发现SR1001或抗IL-17抗体处理的模型中肿瘤细胞增殖减少、凋亡增加，肿瘤血管生成减少及肿瘤炎性细胞浸润减少，说明靶向Th17-IL-17途径有利于阻断小鼠1 前列腺癌的形成[12]。这些结果均提示IL-17促进实体肿瘤的生成。IL-17在血液系统肿瘤中的研究也很多，然而表达水平存在争议。比如一些学者认为IL-17水平在血液肿瘤患者中是高表达的，如一项关于多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）的研究中发现未缓解组Th17细胞及其相关因子（包括IL-17）比例均明显高于CR组及对照组[13]。杜朝阳等人进一步将MM患者按照ISS分期和治疗情况进行分组，结果发现ISSIII期患者的Th17细胞比例和IL-17水平均明显高于ISSI、II期患者，ND组、复发难治组MM患者的Th17细胞比例和IL-17水平均明显高于治疗有效组患者[14]。而也有研究得出的结果与之相悖，如一项非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin'slymphoma，NHL）的研究中发现NHL患者PB中Th17细胞百分比为明显低于健康者。治疗有效组、ND组的患者Th17细胞百分比高于疾病进展组患者。在R-CHOP/R-CVP化疗期间，NHL患者Th17百分比逐渐升高，治疗结束后明显高于治疗前[15]。IL-17在AL患者中的表达各类研究结果各不相同。吴等人发现NDAML患者PB中的Th17细胞比例随着IL-17水平的升高而增加[16]，而另一项研究采用ELISA方法检测患者血清IL-17水平，结果显示AML患者血清IL-17与对照组相比无显著差异[17]。IL-23是IL-12家族的一员，它与IL-12共享P40亚基。IL-23受体（R）是由IL-12Rβ1和IL-23R组成，它在信号转导过程中发挥重要作用。IL-23与IL23R结合后会促进酪氨酸激酶（Tyk）2和Janus激酶（JAK）2介导的信号转导进而进一步激活转录激活子（STAT）3、STAT4和STAT5来参与集体多种自身免疫疾病的发生[18]。IL-23在成人AL中表达水平的研究不多且存在争议性，如有研究分析AL患者外周血中IL-23水平发现是高于正常组[19]，而另一项研究通过检测骨髓中IL-23mRNA的表达水平发现ND组和治疗组均低于对照组，同时ND组低于治疗组[20]。IL-23在Th17细胞分化过程中起关键作用，多种动物模型中已经证明IL-23主要经IL23/Th17/IL-17轴参与T细胞介导的疾病[21]。目前阻断IL-23/IL-17轴的药物已经在治疗某些自身免疫性疾病的临床中，如单克隆抗体阻断IL-17（苏金单抗，伊克珠单抗）或IL-23（ustekinumab）的药物目前临床用于中重度银屑病患者[22-23]，阻断IL-23/IL-17途径的其他药物正在适用于各种自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎和克罗恩病[24-25]。目前AL的治疗仍然以强化疗、HSCT及有力的支持疗为主，但是效果不佳，国内外文献报道5年总生存率和无病生存率均在40%-50%左右[28]，故为AL治疗的治疗寻找新的靶点还有必要的。因此，本研究采用ELISA法检初诊及经治疗后达形态学完全缓解的AL患者和及年龄、性别相匹配的对照组成人外周血中IL-17、IL-23水平，并分析ND组AL患者血常规中的WBC、Hb、PLT和LDH的相关性，以期探讨IL-17、IL-232 在AL发病中的作用，在进一步了解AL发病的基础上为AL的治疗提供新依据。3 第2章对象与方法2.1对象2.1.1研究对象及分组ND组：选自2016.11-2017.08于青海大学附属医院血液科就诊的AL患者，共计27例。其中女性18例，男性9例，平均年龄45.3±17.5岁。其中AML22例（M217例，M33例，M41例，M61例），B-ALL5例。CR组：选自2016.11-2017.08于青海大学附属医院血液科化疗后达完全缓解的患者，共19例。其中女性11例，男性8例，平均年龄41.4±13.4岁。其中AML19例（M210例，M33例，M41例，M61例），B-ALL4例。对照组：选自2016.11-2017.08于青海大学附属医院体检中心体检的健康体检者，共19例。其中女性13例，男性6例，平均年龄44.5±7.7岁。经检验ND组、CR组、对照组的年龄（F=1.598,P=0.092）及性别（X2=0.545,P=0.76）差异无统计学意义，具有可比性。本研究获得了青海大学附属医院伦理委员会同意，并取得研究对象同意。2.1.2研究对象的纳入标准及排除标准ND组与CR组纳入标准：诊断标准及完全缓解标准以张之南主编的第3版《血液病诊断及疗效标准》为依据。排除标准：1.排除继发性AL，包括继发于MDS或者治疗相关的AL；2.排除结肠癌、乳腺癌、肺癌、胃癌等其他实体肿瘤；3.排除自身免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、类风湿性关节炎等。2.2仪器、试剂与方法2.2.1实验仪器实验仪器生产厂家超低温冰箱SANYO（日本）低速离心机中科中佳（安徽）微量移液器Eppendorf（德国）旋涡混合器汉诺公司（上海）恒温培养箱Robbins（美国）酶标仪帝肯公司（瑞士）4 2.2.2主要试剂试剂名称产地人IL-23ELISA检测试剂盒武汉优尔生公司人IL-17ELISA检测试剂盒武汉优尔生公司2.2.3主要分析软件主要分析软件产地PrimerPremier5.0BLASTSPSS22.0IBM公司2.3技术路线2.4实验方法与步骤2.4.1标本的采集ND组患者于确诊且未做治疗前釆血，CR组患者于化疗后达到形态学完全缓解后釆血，两组均取清晨空腹静脉血。对照组为体检正常成人，留取清晨空腹静脉血。2.4.2ELISA检测IL-23、IL-175 a.将待测血清和实验试剂温度缓慢平衡到室温（18-25℃）；准备实验仪器。b.实验过程：c.IL-17及IL-23标准曲线（见图2-1、2-2），二者相关系数r>0.99，质控可。IL-17标准曲线如图2.1所示，X轴为O.D值，Y轴为IL-17浓度。IL-23标准曲线如图2.2所示，X轴为O.D值，Y轴为IL-23浓度。图2.1血清IL-17浓度测定(ELISA)标准曲线6 图2.2血清IL-23浓度测定(ELISA)标准曲线2.5统计学方法采用SPSS22.0统计软件，正态资料采用均数±标准差（x±s）进行统计描述，偏态资料采用M（P25，P75）进行统计描述。三组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；正态资料相关性分析采用Pearson相关分析，偏态资料相关性分析采用Spearman相关分析。检验水准α=0.05。7 第3章结果3.1血清IL-17的水平ND组及CR组AL患者血清IL-17水平显著高于对照组（P＜0.01）,差异有统计学意义，ND组及CR组AL患者血清IL-17水平无统计学差异（P＞0.05）。（见表3.1）表3.1ND组、CR组AL患者与对照组血清IL-17水平（x±s）GroupsnIL-17（pg/ml）ND2753.87±7.16#CR1955.01±7.24#Con1948.32±2.23F6.57P0.003注：#与对照组相比，P＜0.01。3.2血清IL-23的水平ND组AL患者血清IL-23水平显著高于对照组（P＜0.01）,差异有统计学意义；CR组AL患者血清IL-23水平显著高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义；ND组及CR组AL患者血清IL-23水平无统计学差异（P＞0.05）。（见表3.2）表3.2ND组、CR组AL患者与对照组血清IL-23水平（x±s）GroupsnIL-23（pg/ml）ND2710.23±1.78#CR199.44±1.35*Con198.29±0.89F10.08P＜0.01注：#与对照组相比，P＜0.01；*与对照组相比，P=0.017，P＜0.05。3.3血清IL-17、IL-23的相关性ND组AL患者IL-17、IL-23水平呈显著相关（r=0.449，P=0.019，P＜0.05）（见图3.1），CR组AL患者IL-17、IL-23水平呈显著相关（r=0.648，P=0.003，P＜0.01）（见图3.2），对照组IL-17、IL-23水平无明显相关（r=0.103，P=0.676，P＞0.05）。8 图3.1ND组IL-17与IL-23水平的相关性图3.2CR组IL-17与IL-23水平的相关性3.4ND组AL患者血清IL-17、IL-23水平与同期临床资料的相关性ND组患者IL-17水平与同时期血常规中的WBC、Hb、PLT以及LDH的相关性进行了分析，结果显示ND组AL患者血清中IL-17、IL-23水平与同期血常规中WBC、Hb、PLT以及LDH等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。表3.3ND组AL患者血清IL-17、IL-23与临床资料比较GroupsIL-17IL-23rPrPWB（×109/L)57.03(4.84,146.44)0.2580.1940.3250.098Hb(g/L)77.07±26.010.290.1420.2190.272PLT(×109/L)31(24,62)0.2080.2970.1480.461LDH（U/L）362(240,707)0.2740.1660.1720.3919 第4章讨论AL作为一种危及生命的造血干细胞肿瘤，其特征在于原始细胞在骨髓浸润，并抑制骨髓的正常造血作用，从而导致致命的感染，出血或器官浸润，伴有或不伴有白细胞增多[26]。随着环境污染的日益加重，AL的发病人数较前明显增多，其中成人AML发病率占成人AL的70%，而成人ALL的发病率占20%～30%。目前我国AL患者通过化疗、HSCT等治疗手段，治疗效果（包括无病生存率及缓解率）较前有了较大的改善，尤其是APL，该病的临床治愈率已达76％~88％[27]，但不容忽视的是，ALL和AML的长期生存率仍然很低，成人AML的5年生存率仅为40%~50%，而成人ALL的长期无病生存率仅为20％~40％[28]，AL目前仍然严重危及着人类生命，所以找到更有效的治疗手段是十分必要的。AL的病因目前仍不明确，既往考虑与遗传因素及环境因素有关，而随着对肿瘤免疫机制认识的的不断加深，人们也愈发重视免疫机制在AL发病中所发挥的作用[2]。近年来，肿瘤免疫机制受到人们越来越多的关注，肿瘤免疫疗法也随之广泛应用，并且在晚期肿瘤的治疗方面取得了显著的疗效，为肿瘤患者带来了极大的希望。肿瘤免疫疗法在治疗血液系统肿瘤中也取得了较大的成功，如免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂及激素的使用极大地提高了MM的缓解率；利妥昔单抗在治疗淋巴瘤中也取得了巨大的临床疗效，成为治疗淋巴瘤一线治疗方案中最重要的药物。而免疫疗法是否可以为AL带来巨大的疗效目前仍不明确，故AL免疫机制方面的研究非常必要。Th17细胞是近年来发现新的CD4+T细胞，IL-17是Th17细胞产生的主要效应因子，Th17细胞的生物学功能主要通过IL-17来实现[29]。IL-17在实体肿瘤中具有促进肿瘤增殖的作用，机制可能与调节肿瘤细胞增殖、血管生成和转移有关[30]。IL-17在AL患者中的表达水平国内外研究结果不尽相同，本研究通过ELISA法测定NDAL患者27例（其中AML22例，B-ALL5例），CR组患者19例（其中AML19例，B-ALL4例）以及对照组19例人的血清IL-17水平，结果发现ND组及CR组AL患者血清IL-17水平显著高于对照组（P＜0.01）,差异有统计学意义，ND组及CR组AL患者血清IL-17水平无统计学差异（P＞0.05）。本研究结果与大部分研究结果一致，如Abousamra等采用FCM分析93例AL患者（ALL共30例，AML共63例）和40例健康志愿者PB中Th17细胞的百分比，使用ELISA法测定血清IL-17的水平。结果发现NDAL患者的血清IL-17水平显著高于对照组，并与PB中的Th17细胞比例呈正相关，ALL和AML患者之间的IL-17浓度没有显著差异[31]。在一项B-ALL的研究中，通过检测44例NDB-ALL患者和25例年龄匹配的健康供者PB和BM中Th17细胞及其相关因子（包10 括IL-17）的表达水平，结果发现NDB-ALL患者的PB和BM中Th17细胞比例及IL-17水平较均显著升高[32]。但本研究结果未发现ND组及CR组之间有差异，原因可能是入CR组的AL患者仅仅是在行1-2个标准化疗方案后达形态学完全缓解标准的患者，故这些AL患者体内可能仍然存在白血病的微小残留，所以与ND组AL患者无明显差异。鉴于AL的异质性、标本选择的不同及实验方法的不同，也有学者得出不同的实验结果。如杨建通过实时荧光定量逆转录－聚合酶链式反应法检测39例AML患者（其中ND组17例，CR组16例，未完全缓解6例）和15例对照组BM中IL-17mRNA水平，结果显示ND组和治疗组AL患者BM中IL-17mRNA的水平均低于对照组，ND组AL患者BM中IL-17mRNA的水平低于治疗组，ND组IL-17mRNA的表达水平与CR组对比有所升高[20]。AL患者BM中IL-17偏低考虑AL患者骨髓微环境由于白血病细胞的异常浸润抑制了AL的微环境的免疫活性[33]。早在20世纪80年代，学者们通过体外实验证明T细胞可能通过产生粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、IL-3和IL-4等细胞因子在调节造血干细胞，造血祖细胞和外周血中的成熟细胞等方面调节造血功能[34]。而IL-17作为T细胞的效应因子，主要通过刺激粒细胞生成和嗜中性粒细胞来发挥T细胞的造血功能。此外，IL-17还影响其他造血系统细胞，如红细胞祖细胞以及间充质干细胞[35]。因此本研究进一步将ND组AL患者血清IL-17水平与同时期血常规中的WBC、Hb、PLT以及LDH进行相关性分析，结果显示ND组AL患者血清中IL-17与同期血常规中WBC、Hb、PLT以及LDH等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。如前所述，IL-17参与调节体内造血功能，但本研究中未发现IL-17与WBC、Hb、PLT有明确相关性（P＞0.05），原因一方面考虑造血调节功能受多方面因素影响，IL-17虽然能够调节粒细胞及红系祖细胞，但还是受到T细胞分泌的其他因子以及非免疫方面的因素的影响；另一方面考虑可能与AL患者骨髓造血微环境被白血病细胞浸润，造血功能受到抑制有关，所以结果有一定差异。IL-23是2000年被鉴定为异二聚体促炎细胞因子IL-12家族成员。IL-23是由p19和p40亚基组成，与IL-12共享p40亚基，IL-23在Th17细胞分化过程中起关键作用[36]。IL-23在AL中也有不同的报道，本研究通过ELISA法测定NDAL患者27例（其中AML22例，ALL5例），CR组患者19例（其中AML19例，ALL4例）以及对照组19例的血清IL-23水平，结果发现ND组AL患者血清IL-23水平显著高于对照组（P＜0.01）,差异有统计学意义；CR组AL患者血清IL-23水平显著高于对照组（P＜0.05），差异具有统计学意义；ND组及CR组AL患11 者血清IL-23水平无统计学差异（P＞0.05）。Bi等人已经证实NDB-ALL患者的PB和BM中Th17细胞及其相关因子（包括IL-17、IL-23）较对照组比是升高的[37]，结果与本研究结果基本一致。本研究还将ND组AL患者血清IL-23水平与患者同时期血常规中的WBC、Hb、PLT以及LDH进行了相关性分析，结果与IL-17相同，提示ND组AL患者血清中IL-23与同期血常规中WBC、Hb、PLT、LDH等指标差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究进一步分析了三组间IL-23及IL-17的相关性，结果发现ND组AL患者IL-17、IL-23水平呈显著相关（r=0.449，P=0.019，P＜0.05），CR组AL患者IL-17、IL-23水平呈显著相关（r=0.648，P=0.003，P＜0.01），对照组IL-17、IL-23水平无明显相关（r=0.103，P=0.676，P＞0.05）。这就说明IL-23促进AL的进展，并与IL-17有协同作用，间接提示IL-23可能通过IL-23/IL-17轴促进AL的发生。如前所述，已经有阻断IL-23/IL-17轴的药物应用于治疗某些自身免疫性疾病中，如单克隆抗体阻断IL-17（苏金单抗，伊克珠单抗）或IL-23（ustekinumab）的药物等，故本实验为AL的免疫治疗方面提供了新的依据。综上所述，本次研究发现ND组及CR组AL患者血清中IL-17和IL-23水平均明显高于对照组，这就提示IL-17、IL-23可能参与AL的发病过程，其具体机制还需进一步的研究来证明。同时本研究还进一步研究了三组血清中IL-17、IL-23的相关性，结果提示ND组及CR组中IL-17、IL-23存在明显相关关系，提示IL-17、IL-23在参与AL发病过程中存在协同作用，这就为AL的靶向治疗提供了新思路，即可以通过阻断IL-17和（或）IL-23来治疗AL。本次研究仍然存在很多不足：1.入组的AL患者以M2为主，其他类型偏少，故以后需更加严格的规定入组标准，扩大其他类型样本量；2.经治疗后达CR组患者标本的收集需更加严格，应将NDAL患者经同一方案化疗后达形态学CR作为CR组的入组标准，再次抽取样本，这样比较的结果更具准确性；3.本次实验仅检测了AL患者PB中的IL-17及IL-23，但是对于ALBM未做分析，故仍需进一步完善，明确其与PB的关系；4.本实验未检测Th17细胞的表达水平，未做Th17细胞以及IL-23其他相关因子的检测，故只能得出IL-17、IL-23在AL的发病过程中具有协同作用，以后仍需完善更多因子的检测来明确关系，对于指导AL的免疫治疗更加有意义。总而言之，今后应严格的收取入组标本，扩大各种类型AL的入组，比较不同类型间的差异；对于CR患者标本的收集应更加严格，从而使得结果更具准确性；同时检测BM与PB的因子表达水平，完善Th17细胞以及IL-23其他相关因子的检测，明确它们在AL发病中的具体机制，为AL的靶向治疗提供更多的依据。12 第5章结论IL-17与IL-23可能参与AL的发病，并且二者在参与过程中可能相互影响，具有协同作用。13 参考文献[1]葛均波，徐永健主编.内科学.[M].第八版，北京：人民卫生出版社.2013，579-581.[2]SzczepanskiMJ,SzajnikM,CzystowskaM,etal.IncreasedfrequencyandsuppressionbyregulatoryTcellsinpatientswithacutemyelogenousleukemia[J].ClinCancerRes.2009May15;15(10):3325-32.[3]UstunC1,MillerJS,MunnDH,etal.RegulatoryTcellsinacutemyelogenousleukemia:isittimeforimmunomodulation?[J].Blood.2011Nov10;118(19):5084-95.[4]PanitsasFP,TheodoropoulouM,KouraklisA,etal.Adultchronicidiopathicthrombocytopenicpurpura(ITP)isthemanifestationofatype-1polarizedimmuneresponse.[J].Blood.2004Apr1;103(7):2645-7.[5]JonesEA,PringleJH,AngelCA,etal.Th1/Th2cytokineexpressionanditsrelationshipwithtumorgrowthinBcellnon-Hodgkin’slymphoma(NHL).[J].LeukLymphoma.2002Jun;43(6):1313-21.[6]HamdiW,OgawaraH,HandaH,etal.ClinicalsignificanceofTh1/Th2ratioinpatientswithmyelodysplasticsyndrome.[J].IntJLabHematol.2009Dec;31(6):630-8.[7]CollisonLW,WorkmanCJ,KuoTT,etal.TheinhibitorycytokineIL-35contributestoregulatoryT-cellfunction.[J].Nature.2007Nov22;450(7169):566-9.[8]ParkH,LiZ,YangXO,etal.AdistinctlineageofCD4+Tcellsregulatestissueinflammationbyproducinginterleukin17[J].NatImmunol.2005Nov;6(11):1133-41.[9]AsarchA,BarakO,LooDS.Th17cells:anewtherapeutictargetininflammatorydermatoses.[J].JDermatologTreat.2008;19(6):318-26.[10]BettelliE,KornT,OukkaM,etal.InductionandeffectorfunctionsofT(H)17cells.[J].Nature.2008Jun19;453(7198):1051-7.14 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致谢首先我要感谢我的导师，耿惠导师三年来无论在管理病人方面、科研方面，还是在生活中都给予了我很多的指导与帮助，教导我怎样成为一名合格负责的医生，在科研方面教会我何为严谨，在生活上默默给予我很多关心与照顾，教导我成为一名积极向上的人，非常幸运可以成为她的学生！感谢青海大学附属医院血液科冀林华主任、罗伟副主任，谢谢他们给予我的帮助与提点，谢谢我的带教老师尹启超、殷玉娟、马婕老师给予我的包容与指导，谢谢余琳、马晓静、熊华老师给予我的关照，谢谢血液科所有护士老师们！同时也要感谢转科期间我的带教老师们！感谢青海大学检验科及形态室老师们帮助我顺利完成实验！感谢统计学教研室老师在数据统计方面给予我的指导与帮助！感谢我的学姐以及我的同学们在我的论文书写、数据统计过程中给予的帮助，感谢我的学妹在收集标本中所给予的帮助！感谢家人、朋友的理解与支持！最后，向论文答辩评审的各位专家表示崇高的敬意和深深的感谢!18 综述Th17细胞在急性白血病中的概述摘要：急性白血病（AL）是一种危及生命的造血干细胞肿瘤，多种免疫机制参与白血病的发生发展。T辅助类型17（Th17）细胞是CD4+T细胞的独特子集，它们在许多疾病的发病机理中起重要作用，包括炎性疾病，自身免疫性疾病和癌症。Th17细胞是CD4+T细胞的独特子集。它们在许多疾病的发病机理中起重要作用，包括炎性疾病，自身免疫性疾病和癌症。与Th17相关的一系列细胞因子如白细胞介素（IL）-23，转化生长因子-β（TGF-β），IL-17，IL-22细胞。有研究者报道，正常细胞与恶性AML细胞Th17及其相关细胞因子水平存在差异，提示Th17可能参与了AML的发病过程。本文综述了Th17细胞及其相关因子在AL中的作用。关键词：Th17，TGF-β,IL-23,IL-17,IL-22,急性白血病急性白血病（AcuteLeukemia,AL）是一种致死性造血干细胞肿瘤，以BM中大量原始细胞聚集为特征。AL可引起严重的感染，出血或器官浸润，伴或不伴白细胞增高。AL的发病机制具有异质性和复杂性，研究表明环境和遗传因素在过程中起重要作用。现免疫机制在AL发病中的作用逐渐被认知[1]。AL患者存在多种免疫异常，但越来越多的证据表明CD4+T细胞在启动和维持免疫反应中发挥重要作用[2]。CD4+T细胞参与适应性免疫系统的许多方面，并提供调节信号帮助其他免疫效应细胞杀死肿瘤细胞。Th17细胞与急性白血病1.1Th17细胞Th17细胞是一种新鉴定的CD4+T细胞亚群，发挥着与Th1和Th2细胞不同的功效，在自身免疫性疾病、实体肿瘤等疾病发挥重要作用。Th17细胞参与多种自身免疫性疾病，包括类风湿关节炎，牛皮癣和系统性红斑狼疮[3]。已经确定Th17细胞参与实体肿瘤的发生与发展。一项前列腺癌研究中通过运用Th17抑制剂SR1001治疗Pten-null小鼠，发现SR1001治疗可减少Pten-null小鼠中微创前列腺癌的形成。SR1001处理的小鼠前列腺具有减少的增殖，增加的细胞凋亡和减少的血管生成，以及减少的炎性细胞浸润。这些结果表明Th17细胞会促进前列腺癌的发生与发展[4]。一项最新关于卵巢癌的研究中，发现卵巢癌患者PB中Th17细胞百分比高于良性卵巢上皮性肿瘤患者和对照组。因此，推论Th17细胞可能会促进卵巢癌的发展[5]。关于在AL中Th17细胞的研究很多，研究结果并不完全相同。Abousamra等采用FCM分析93例AL患者（ALL，n=30;AML，n=63）和40例健康志19 愿者PB单核细胞（PBMC）中Th17细胞的百分比发现初诊（ND）AL患者PB（PB）中Th17细胞高于CR组及对照组，同时还发现当NDAL患者化疗后达到完全缓解（CR）时，PB中的Th17细胞减少，表明Th17细胞与肿瘤负荷相关，并且可能对于监测AML患者对化疗的反应有价值，此外该项研究首次在生存方证明Th17细胞与生存率之间的正相关关系，即在控制其他预后因素后，Th17细胞仍然是死亡危险的负面预测因子，表明Th17细胞在急性白血病中具有直接或间接的抗肿瘤作用，并且可能是这组患者的预后指标[6]。Han进一步证明来自AML患者的PBMC和BM单核细胞中Th17细胞的频率显著增加，通过进一步检测了BM（BM）微环境中Th17细胞的表型，发现CCR6是Th17细胞的表面受体，Th17细胞可以以CCR6/CCL20依赖的方式向肿瘤迁移，从而导致Th17细胞在肿瘤微环境中聚集，研究还发现肿瘤浸润Th17细胞为主要是CD4+CD45RO+记忆T细胞[7]。而另一项研究从AL患者BM微环境中检测Th17细胞，结果显示与复发难治及对照组比，NDAL患者BM微环境中Th17细胞显著降低[8]。同时该研究还比较了AML患者BM和PB（PB）的Th17细胞，结果显示在NDAML患者中，BM中的Th17百分比低于PB，但未达到统计学差异。在CR患者中，BM比PB明显高。Musuraca等发现在AML患者中Th17细胞明显增加，同时进一步发现这些增加的Th17细胞会明显减弱由感染性抗原如白色念珠菌引起的免疫应答反应，故总结在AML患者中，改变的Th17细胞积极引起免疫抑制状态，可能促进感染并可能使肿瘤逃逸，首次推测AML患者的严重感染问题与特异性T细胞改变之间的直接联系[9]。而一项关于B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL）的研究中，Bi等人通过检测44例NDB-ALL患者和25例年龄匹配的健康供者PB及BM中T细胞的比例及Akt和Stat3磷酸化水平，发现Th17分泌细胞因子IL-17和IL-21来激活Akt信号传导和Stat3信号传导，随后刺激B-ALL细胞系Nalm-6和原始B-ALL细胞的增殖，提示Th17细胞可能代表了改善B-ALL免疫治疗的新靶点[10]。总之，Th17细胞是AL免疫治疗的研究热点，其参与AL的发病机制目前仍具争议，目前考虑一方面与仍有必要进一步研究。2.Th17细胞相关因子与急性白血病TGF-β作为致力于Th17发育的关键细胞因子，在上调IL-23受体（R）表达的过程中发挥作用，从而赋予对IL-23的反应性[11]。早期的报道表明，IL-23是Th17细胞分化所必需的。Aggarwal等人发现作用于记忆T细胞（独特的CD4+T细胞活化状态）的小鼠IL-23导致IL-17分泌增加。后来，证明IL-23维持Th17细胞的效应功能，如分泌大量的IL-17，但不影响Th17细胞的分化[12]。IL-17是Th17细胞的标志性细胞因子[13]。Th17细胞也以比Th1或Th2细胞20 显着更高的量表达IL22（一种IL-10家族成员），与IL-17类似，IL-22表达由TGF-β信号传导，由IL-6和其他促炎性细胞因子启动[14]。2.1TGF-β在胚胎发育过程中以及在成熟组织中，TGF-β信号通路控制着一组不同的细胞功能，包括细胞增殖，识别，分化，凋亡，肿瘤发生和发育命运的规定。TGF-β的三种主要细胞表面受体被称为I型，II型和III型（分别为TβRI，II。和III）。TβRI和TβRII是信号受体，而TβRIII似乎促进配体与TβRI和TβRII的结合。TGF-β通路涉及TGF-β与TβRII的结合和TβRI的募集，导致异二聚体受体复合物的合成。然后TβRI磷酸化由Smad2和Smad3组成的受体激活的Smads（R-Smads）。R-Smads在磷酸化后从受体复合物中释放，并与Smad4（Co-Smad）形成异二聚体复合物，然后转位到细胞核。在细胞核中，Smad蛋白与它们的同源DNA结合位点结合，在那里它们与转录共激活因子或转录抑制因子相互作用[15]。一项关于B-ALL患儿体内自然杀伤（NK）细胞免疫机制的研究中报道，TGF-β/Smad信号传导途径是儿童B-ALL中NK细胞免疫逃避的重要机制[16]。WU等检测白血病细胞中分离出TβRII的同工型，即TβRII和TβRII-B，发现TβRII-B促进白血病细胞的细胞周期停滞、凋亡及分化。TβRII-B还增强TGF-β1结合和下游信号传导并降低体内致瘤性。而TβRII通过抑制TβRII-B阻断全反式维甲酸诱导的分化。与低TβRII表达相比，TβRII高表达的AML患者的总体存活率显著降低[17]。造血干细胞（HSC）驻留在对其功能和维持至关重要的特定微环境内的骨髓（BM）中。这种生态位由多种细胞和细胞外成分组成，包括多能BM间充质干细胞（MSCs）[18]。最新一项研究以MSC和AML细胞共培养为模型模拟白血病患者BM内的体内环境，在添加和不添加阿糖胞苷的情况下测试阻断TGF-β1对AML细胞的作用，提示MSCs与AML细胞之间具有很强的亲和力，其中TGF-β1的阻断会增加AML细胞增殖[19]。2.2IL-23IL-23是属于细胞因子IL-12家族的细胞因子。这种细胞因子作为固有免疫和适应性免疫之间的桥梁，主要由B细胞，树突状细胞和巨噬细胞分泌。IL-23是由p40和p19亚基组成的异二聚细胞因子。IL-23受体由IL-12受体链IL-12Rβ1和独特的IL-23R组成，这对于信号转导是至关重要的。这种细胞因子在Th17细胞的分化中起关键作用，IL-23在主要通过IL23/Th17/IL-17轴参与T细胞介导疾病[20]。有各种研究报道IL-23在白血病中的作用。Cocco等人显示与正常早期B淋巴细胞相比，B-ALL细胞中的IL-23R上调。他们观察到IL-23可以通过抑制细21 胞增殖和诱导细胞凋亡从而在体外和体内直接减少白血病细胞的生长。IL-23的抗白血病活性与IL-23诱导的miR15a表达上调有关，导致B-ALL细胞中B细胞淋巴瘤（Bcl）2蛋白表达的下调[21]。已经发现两种潜在功能性遗传变体（IL-23Rrs1884444TG和rs6682925TC）会增加实体肿瘤易感性[22].Qian等人通过对中国545例AML患者和1146例对照进行了病例对照研究，以评估这两种单核苷酸多态性（SNP）与AML风险之间的关系。结果发现，IL-23Rrs1884444TG/GG和rs6682925TC/CC变异基因型与AML风险显著增加有关。这些结果表明，IL-23R的遗传变异可能增加我们中国人患AML的风险[22]。而Zhu等人通过检测分析了AML患者和对照的IL-23R（rs11209026，G1142A;Arg381Gln）等位基因，阐明IL-23基因多态性和AML患者的联系。结果发现IL-23R等位基因和基因型分布无显著差异[23]。另一项最新研究探讨了IL-23R基因变异体rs1884444，rs10889677和rs11209026与ALL发病的可能相关性。结果也显示所研究的多态性与ALL风险之间缺乏联系[24]。2.3IL-17IL-17是Th17细胞的主要效应细胞因子，负责炎症和自身免疫性疾病。越来越多研究表明，IL-17具有肿瘤促进作用，特别是在炎症的情况下。一些动物研究也表明IL-17可能促进血管生成和肿瘤生长[25]。IL-17在AL发病机制中发挥的作用各类研究结果存在差异。吴等人发现在NDAML患者的PB中Th17随着IL-17的升高而增加[26]，而另一项研究采用酶联免疫分析法（ELISA）检测患者血清IL-17水平，结果显示AML患者血清IL-17与对照组相比无显著差异[27]。Sun等人发现AML-ND患者BM中IL-17水平明显低于对照组，CR后无明显升高。通过与AML患者临床资料相对比，IL-17水平高与白细胞减少，中性粒细胞减少，血红蛋白减少和血清LDH水平降低有显著的相关性[28]。Zhu等人还分析了AML易感性与IL-17A，IL-17F基因多态性变异的相关性。此外，还计算了IL-17基因多态性变异与血清IL-17水平之间的关系，结果显示，只有IL-17F（A7488G）多态性显示与AML易感性相关。该研究结果显示，AML患者表现出比对照显著更高的IL-17FG变体和纯合子的频率。这是中国患者首次报道。然而，并没有发现不同IL-17F基因型患者血清IL-17水平的显著差异[21]。另一项研究通过检测IL-17受体A（IL-17RA）的表达，发现IL-17RA在患者B-ALL细胞和Nalm-6细胞上弱表达。接着使用抗IL-17R抗体来进一步测定IL-17RA信号传导在IL-17诱导的B-ALL细胞增殖中的作用，结果表明IL-17A可通过激活Akt和Stat3信号促进B-ALL细胞的增殖。由于PI3K/Akt信号通路与抗蒽环类药物治疗有关[29]，该研究进一步测试了IL-17A是否介导对柔红霉素的耐药性。将Nalm-6细胞和患者B-ALL细胞与IL-17A预温育，22 随后用柔红霉素处理。IL-17A减弱了Nalm-6细胞和患者B-ALL细胞中柔红霉素诱导的细胞毒性，即IL-17A也抑制柔红霉素诱导的凋亡。为了描述PI3K/Akt信号传导在IL-17A介导的柔红霉素抗性中的作用，用PI3K/Akt抑制剂LY294002处理这些细胞。LY294002可以消除IL-17A介导的Nalm-6细胞中柔红霉素引起的细胞死亡的保护作用，而单独这两种PI3K/Akt抑制剂几乎不影响细胞毒性，这些数据表明IL-17A通过激活Akt信号传导来防止柔红霉素引起的细胞死亡[10]。2.4IL-22IL-22在结构上是由Th17细胞和Th22细胞分泌的IL-10相关细胞因子。IL-22响应信号转导途径的激活后，一些信号分子包括Tyk2和JAK1而不是JAK2被激活，转录因子STAT1，STAT3和STAT5将被磷酸化。此外，通过使用抗ERK1/2，MEK1/2，JNK，p90RSK和p38激酶的磷酸化形式的特异性单克隆抗体，表明IL-22激活三种主要的MAPK途径[30]。IL-22通过调节上皮细胞参与调节细胞增殖、分化及凋亡，在炎性疾病和自身免疫性疾病的发病过程中发挥重要作用;同时，IL-22尚具有调节肿瘤细胞周期、抑制肿瘤细胞增殖的作用[31]。IL-22在AL中的表达也各不相同。在一项T-ALL的研究中，通过检测24例NDT-ALL患者，17例CRT-ALL患者和30例正常对照者血浆IL-22浓度，结果显示ND和CRT-ALL患者血浆IL-22浓度明显高于对照组，而ND和CRT-ALL患者之间的血浆IL-22浓度没有显著差异[32]。然而，另一项AML的研究中，通过免疫组织化学方法检测BM中的IL-22水平发现在ND和CRAML患者中，BM中的IL-22显著降低。据报道，IL-22诱导白血病抑制因子的表达，这可能解释了AML患者中IL-22水平的下降[30]。而Yu等人通过ELISA法来检测血浆IL-22的浓度结果显示与对照相比，NDAML患者血浆IL-22水平显著增加，而非CRAML患者和CRAML患者血浆IL-22水平未见明显增加。同时，CRAML患者和非CRAML患者血浆IL-22水平也没有显著差异。此外，该研究还发现NDAML患者中IL-22血浆浓度升高与Th17细胞频率正相关[33]。由此可见，上述不同一方面可能和检测方法及标本类型不同有关，另一方面揭示IL-22在肿瘤发展中可能发挥两个相反方面的作用。需要对IL-22在AML中的作用进行更多的研究。3.总结Th17细胞是最近描述的免疫系统的分支，充足的证据表明其参与了类风湿性关节炎等自身免疫疾病的发病机制。越来越多的证据证明了本文讨论的事实，即Th17相关细胞因子在AL的发展中起重要作用。多种Th17相关细胞因子在AML中可能失调，但是这些细胞因子在AL中的确切的具体生物学作用机理尚23 不清楚。除了传统的化疗药物外，Th17通路的调节似乎是一个新的阶段，以达到永久缓解的最终目标。AL在疾病早期的诊断和分型变得越来越重要，因为早期强化治疗已被证明可以预防病情进展并改善患者的预后。Th17细胞因子可用于分类AML，从而指导更好、更及时的治疗。此外，Th17细胞因子可作为生物标志物预测对化疗的反应和患者的生存。然而，由于大多数实验是在体外完成的，或者只是在AML中检测到细胞因子的表达，所以需要更多的研究来确定Th17细胞活性或Th17细胞因子的特定组合是否在动物和患者中具有重要的价值。这些新的辅助性T细胞研究全面而系统，可能会引起对AL发病机制和治疗的新认识。参考文献[1]ErsvaerE,LisethK,SkavlandJ,etal.IntensivechemotherapyforacutemyeloidleukemiadifferentiallyaffectscirculatingTc1,Th1,Th17andtregcells.[J].BMCImmunol.2010Jul9;11:38.[2]UstunC,MillerJS,MunnDH,etal.RegulatoryTcellsinacutemyelogenousleukemia:isittimeforimmunomodulation?[J].Blood.2011Nov10;118(19):5084-95.[3]MiossecP.Interleukin-17infashion,atlast:tenyearsafteritsdescription,itscellularsourcehasbeenidentified.[J].ArthritisRheum.2007Jul;56(7):2111-5.[4]ZhangQ,LiuS,GeD,etal.TargetingTh17-IL-17PathwayinPreventionofMicro-InvasiveProstateCancerinaMouseModel.[J].Prostate.2017Jun;77(8):888-899.[5]WangT,ZhangZ,XingH,etal.ElevatedTh22cellsandrelatedcytokinesinpatientswithepithelialovariancancer.[J].Medicine(Baltimore).2017Oct;96(43):e8359.[6]AbousamraNK,SalahEl-DinM,HelalR..PrognosticvalueofTh17cellsinacuteleukemia.[J].MedOncol.2013Dec;30(4):732.[7]HanY,YeA,BiL,etal.Th17cellsandinterleukin-17increasewithpoorprognosisinpatientswithacutemyeloidleukemia.[J].CancerSci.2014Aug;105(8):933-42.24 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作者简介一、基本情况姓名：李双出生日期：1991.08.17性别：女籍贯：安徽淮南民族：汉族政治面貌：团员最后学历：硕士毕业院校：青海大学研究生院二、学习工作经历2009.09-2014.06蚌埠医学院攻读临床医学学士学位2014.7-2015.07六安市中医院轮转医师2015.09至今青海大学研究生院攻读血液病学专业硕士学位三、发表文章李双.白介素22的研究进展.[J].世界最新医学信息文摘,2018,18(18):45-46.四、在读期间取得的成绩1.连续三年获得了校三等奖学金2.通过执业医师资格考试3.通过英语六级考试28