191例面部基底细胞癌患者临床病理特点回顾性分析

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分类号：R758.23单位代码：10183研究生学号：2015734153密级：公开吉林大学硕士学位论文（专业学位）191例面部基底细胞癌患者临床病理特点回顾性分析Retrospectiveanalysisforclinicalandhistopathologicalcharacteristicsoffacialbasalcellcarcinomain191patients作者姓名：卢英杰类别：临床医学硕士领域(方向)：皮肤病与性病学导师姓名：郑华教授培养单位：白求恩第一医院2018年05月 191例面部基底细胞癌患者临床病理特点回顾性分析Retrospectiveanalysisforclinicalandhistopathologicalcharacteristicsoffacialbasalcellcarcinomain191patients作者姓名：卢英杰领域(方向）：皮肤病与性病学指导教师：郑华教授学位类别：临床医学硕士答辩时间：2018年05月30日 未经本论文作者的书面授权，依法收存和保管论文书面版本、电子版本的任何单位和个人，均不得对本论文的全部或部分内容进行任何形式的复制、修改、发行、出租Ｖ改编等有碍作者著作权的商业性使用（但纯学术性使用不在此限）。否则，应承担侵权的法律责任。吉林大学硕士学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的硕士学位论文，是本人在指导教师的指导下，独立进行研宄工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：茨Ｉ）曰期：２０１８年０６月０１日 中文摘要191例面部基底细胞癌患者临床病理特点回顾性分析目的：分析并总结面部基底细胞癌的临床和病理特点，旨在为提高其临床诊疗水平提供参考依据。方法:回顾性分析皮肤科经病理确诊的191例基底细胞癌患者的临床及病理资料。结果：1.共191个患者，男84例，女107例，男女比例为0.79:1。发病年龄32-91岁，平均年龄66.06±12.47岁，≥60岁者占73.30%，其中男女比例为0.69:1，发病年龄及男女构成比无显著差异（P>0.05）。2.病程1个月-32年，中位数为3年。3.皮损以单发为主（100.00%），以鼻单位（31.41%）、眼单位（28.27%）和颊单位（34.55%）尤为常见，H区的肿瘤占有较高的比例（21.47%）。临床分型中以色素增加型（176例92.15%）及糜烂或溃疡型（132例69.11%）为主。肿瘤表面有无糜烂或溃疡的形成在不同性别间（P<0.05）及不同年龄段间（P<0.05）有显著差异。4.191例患者皮损经组织病理学HE染色后均证实为基底细胞癌。根据组织病理学特点可分为结节型、浸润型、微结节型、腺型、色素型、硬斑病样型，其中结节和浸润型占90.57%，剩余病理亚型所占比例小于10%，结节型和浸润型与其他类型BCC在不同性别之间（P<0.05）和面部H区分布上（P<0.05）有显著差异。结论：1.面部基底细胞癌多伴有有色素沉着，糜烂或溃疡发生率较高，是临床表I 现上普遍存在的特征。2.本病以颊部、鼻部、眼部单位等部位最为多见。3.面部BCC组织病理学分型中以结节型和浸润型较为常见。关键词：面部，肿瘤，基底细胞，病理学，临床II AbstractRetrospectiveanalysisforclinicalandhistopathologicalcharacteristicsoffacialbasalcellcarcinomain191patientsObjective:Toimprovethediagnosisofbasalcellcarcinoma(BCC)throughtheanalysisofclinicopathologicalfeaturesoffacialBCC.Methods:Theclinicaldatafrom191patientswithfacialBCC,whowerediagnosedbyhistopathologicexaminationinourdepartmentofdermatologybetweenFebruary2013andAugust2017,werecollectedandanalyzed.Results:1.Among191patientsenrolled,84casesweremale,107caseswerefemale,thustheratioofmaletofemalepatientswas0.79:1.Theagedistributionrangedfrom32yearsto91yearsold,withanaverageof66.06±12.47years.Amongthepatientsolderthan60yearswhooccupied73.30%ofallthecases,themale/femaleratiowas0.69:1,andtherearenosignificantdifferencebetweenageofonsetandmale-femaleconstituteratio(P>0.05).2.Courseofdiseaserangedfromonemonthto32years,withamediumof3years.3.Lesionswereabsolutelysingle(100.00%),whichespeciallyoccuronthemodifiedfacialestheticunitofthenose,eyelidandbuccaldivisionthatwasthemostcommonsitesofBCC(34.55%)andtumorsonHsitesaccountedforahighproportion(21.47%)aswell.Clinically,92.15%oftheIII BCCwerepigmentedand69.11%wereulceratedoranabrotic.Thetumorswhichshowerosionorulceronthesurfacebetweenmenandwomen(P<0.05)andaboutdifferentagedistribution(P<0.05)havesignificantdifferences.4.AccordingtohistopathologicalcharacteristicsbyHEstain,allofcaseswerediagnosedwithBCC,includingthetypesofnodular,infiltrating,pgimented,morpheaform,sclerosingandmicronodular,whilethefirsttwotypes(90.57%)weremorecommon,theotherswereinverysmallproportion.Conclusion：1.Clinically,facialBCCwithhyperpigmentationispopularandseveralcasesisulceratedoranabrotic.2.Lesionsoccurringonthemodifiedfacialestheticunitofthenose,eyelidandbuccaldivisionarethemostcommon.3.TwotypesofnodularandinfiltratingaremorecommoninfacialBCC.KeyWords：Face，Carcinoma，BasalCell，Pathology，ClinicalIV 目录第1章前言.............................................................................................................01第2章综述.............................................................................................................022.1流行病学.........................................................................................................022.2病因和发病机制.............................................................................................022.2.1紫外线照射与BCC的关系....................................................................022.2.2其他因素与BCC的关系........................................................................032.3临床和病理学表现.........................................................................................032.4诊断与鉴别诊断.............................................................................................042.4.1临床诊断..................................................................................................042.4.2其他诊断及鉴别诊断..............................................................................042.5治疗方式.........................................................................................................052.5.1手术治疗..................................................................................................052.5.2非手术治疗..............................................................................................062.6复发的风险因素.............................................................................................072.7预防.................................................................................................................072.8总结.................................................................................................................08第3章材料与方法...................................................................................................093.1患者资料.........................................................................................................093.2组织病理学.....................................................................................................093.2.1取材及镜检..............................................................................................093.2.2组织病理学分型......................................................................................093.2.3病理医师资质..........................................................................................093.3改良的面部美学单位和H区........................................................................093.4研究方法.........................................................................................................113.5统计学方法.....................................................................................................12第4章实验结果.......................................................................................................134.1一般资料.........................................................................................................134.2病程.................................................................................................................134.3发病年龄.........................................................................................................134.4发病部位.........................................................................................................144.5临床特征描述.................................................................................................144.6病理亚型分布.................................................................................................164.7结节型和浸润型与其他类型基底细胞癌比较.............................................184.8不同病理类型与溃疡的关系.........................................................................20V 第5章讨论...............................................................................................................21第6章结论...............................................................................................................24参考文献.....................................................................................................................25作者简介及在所学期间取得的科研成果.................................................................29致谢.............................................................................................................................30VI 中英文缩略词对照表缩写词英文全称中文全称BCCbasalcellcarcinoma基底细胞癌BTbrachytherapy近距离放射治疗MMSMohs’micrographicsurgeryMohs显微外科手术PDTphotodynamictherapy光动力学疗法UVultraviolet紫外线UVAultravioletA长波紫外线UVBultravioletB中波紫外线VII 第1章前言第1章前言基底细胞癌(basalcellcarcinoma,BCC)又称基底细胞上皮瘤、基底样细胞瘤侵蚀型溃疡，是目前临床常见的皮肤恶性肿瘤之一，约占皮肤恶性肿瘤总数的65%-75%。由于人口老龄化以及日光照射的增加，BCC的发病率在全球处于逐年上升的趋势。BCC具有单一灶连续性侵袭性生长的特性，初期很少发生转移，晚期可能发生侵袭转移，由于它好发于面部，这就造成了相当数量患者的局部功能不全、容貌损伤和沉重的经济负担。BCC临床表现多样，主要分为结节溃疡型、表浅型、硬斑病样及色素型、纤维上皮瘤型。部分皮损仅凭临床表现极易被误诊或漏诊，对该病的临床诊断和治疗造成一定干扰。现有流行病学资料统计，浅肤色人种以高加索人为代表，皮肤着色能力低，发病率位于世界水平前列。BCC在非白种人中相对少见，包括中国黄种人，在我国关于这方面的个案报道较多，然而针对面部的皮损系统的研究报道较为缺乏。本文对我院4.5年191例确诊的面部基底细胞癌患者，通过改良的面部美学单位和H区把BCC在面部分布情况进行重新划分，并把患者的一般资料、病程、发病年龄、发病部位、临床和病理特征等诸多方面进行分析，对临床工作中降低误诊率、提高诊断和防治水平均有一定的指导意义。1 第2章综述第2章综述2.1流行病学BCC是最常见的低度恶性皮肤肿瘤，该病多发生在50岁以上中老年人，[1]男女患者发病无明显差异。研究表明其发病率在不同年龄、不同地区、不同人[2]种、不同工作性质的人群中均存在差异，澳大利亚的发病率最高，每年发病率[3][4]为726／10万人，其次为美国和欧洲，最低的是非洲。中国的发病率相对较[5]低，每年发病率为1.1／10万人国外有研究表明，BCC发病率占皮肤恶性肿[6][7]瘤总数的65%-70%，且有逐年上升的趋势，且其发病年龄有年轻化趋势。在国内一项1428例皮肤恶性肿瘤的回顾性分析中发现，BCC发病率虽远高于[8]其他皮肤恶性肿瘤，但仍低于西方国家，仅占30.50%，由此可见，BCC于我国发病率相对较低。2.2病因和发病机制目前研究认为基底细胞癌的发生与紫外线、电离辐射、砷、放疗、局部慢[9]性炎症、烧伤和免疫抑制剂等因素有关，但对于BCC的确切发病机制还有待于进一步探索。2.2.1紫外线照射与BCC的关系基于此类病症常见于老人和长期从事暴露于紫外线职业者，且患病部位多为面部等无毛发覆盖部位，许多研究推测并证实BCC的发病原因之一为紫外线激活了皮肤细胞中原癌基因或诱导基因突变导致细胞癌变。紫外线的吸收程度依据不同波段波长改变，一定效应的波长累积吸收后可使DNA等大分子损伤突变，启动激活原癌基因，同时失活封闭与BCC相关的抑癌基因，终致肿瘤形成；UVA通过过氧化作用生成过氧化物造成继发性DNA损伤。UVA能形成活性氧簇2 第2章综述如单态氧导致脂质和蛋白质氧化，从而影响到细胞代谢并触发细胞信号级联放大和基因表达；紫外线通过调节机体的免疫反应，使肿瘤逃避免疫监视，促进肿瘤形成。尽管UVB诱发皮肤癌的确切机制尚未阐明，但已证实：UVB对角质形成细胞的损伤，是其诱发皮肤癌的基础，引发了细胞周期相关基因突变或激[10]活，从而造成皮肤局部和系统性免疫抑制。2.2.2其他因素与BCC的关系在紫外线诱导的DNA损伤和细胞凋亡调控分子网络中，处于核心位置的要数抑癌基因p53和原癌基因Bcl-2家族，二者也是导致基底细胞癌发生的关键分子。原癌基因PTCH、BCL-2、Fas/FasL、c-fos和转录因子3(ATF3)、细胞粘附分子CD44、血管内皮生长因子(VEGF)、细胞增殖核抗原(PCNA)等［10-12］的异常表达也与BCC的发生发展密切相关。接触电离辐射和放疗的机制应该与紫外线的致癌原理类似。长期接触含砷的物质也可致癌。Hedgehog信号分子异常传导和跨膜受体pathed1（ptc1）变异也可能是引发BCC的分子机制之一[13,14]。此外亦可能与人类相关染色体上等位基因的缺失，基因与基因组间的不均衡性，人乳头状瘤病毒的协同作用，物理源性损伤，家族皮肤肿瘤遗传，免疫[15,16]抑制剂治疗史，有害化学物质接触等相关。2.3临床和病理学表现BCC的皮损多发生于身体的暴露部位，特别是面部（86%-94%），尤见于[10]眼部、鼻部唇沟和颊部。BCC临床表现多样，皮损常单发，但亦有散发或多发。可伴有光化性角化病、黑子及毛细血管扩张。皮损早期常为灰白色或蜡样小结节，质硬，逐渐增大并可出现溃疡和出血；晚期可破坏软骨和骨，造成鼻和耳的损毁。根据基底细胞癌的不同皮损特点及镜下病理组织学特征对其进行分型并不断完善。包括结节型，浅表型，浸润型，硬斑皮样型，微小结节型，混合型等，各亚型侵袭能力及浸润程度差异明显，大致可分为惰性型和活跃型[17]两大类。组织病理学活检作为诊断的金标准，在临床上被普遍应用。其病理学共同3 第2章综述特征为瘤细胞团位于真皮内与表皮相连；瘤细胞似表皮基底细胞，但不同之处是瘤细胞核大，卵圆形或长形，胞质相对少，周围细胞呈栅栏状排列，境界清楚；瘤细胞团周围结缔组织增生，围绕瘤团排列成平行束，其中粘蛋白变性为人工现象，但为本病的典型表现。其分类主要包括实体型、色素型、浅表型、[6]硬皮病样型、角化型、囊性型、腺样型及纤维上皮瘤型等。浸润性增长和真皮[18]内纤维变性是不良亚型的标志。BCC患者皮损处多无明显疼痛等自觉症状，皮损进展缓慢，很少转移，但是如果忽视，肿瘤会向深部浸润而导致严重的破坏，特别对于眼周、鼻、耳部[11,19]的肿瘤，甚至可侵犯眶周组织及骨，后果非常严重。研究表明，其转移率小[20]于0.1%，常于有局部侵袭性的较大皮损或治疗后复发皮损处出现,从发病到转[20]移时间约为7-34年，5年生存率较低，仅为10.00%。2.4诊断与鉴别诊断2.4.1临床诊断临床大多数情况下，直接诊断BCC并不困难。不同亚型的BCC都有各自的特征：结节型表现为溃疡周围绕以珍珠状向内卷曲的隆起边缘，溃疡表面可被痂皮覆盖，最常见于鼻和前额，以男性居多；表浅型表现为边界清楚的红斑，表面覆盖少量鳞屑，溃疡比结节型少见，皮损类似于湿疹和银屑病，但无明显自觉症状，好发于躯干部，发病年龄小于结节型；微结节型是结节型进展类型，质地坚硬，边界清晰，呈现肤色或灰色，挤压后可出现黄白色，好发于眶周；硬斑皮样型类似于凹性瘢痕，溃疡、出血、结痂不常见，主要位于鼻、内外眦、[21]前额和颊部，以女性居多；色素型BCC是结节型BCC的一种亚型，为不规则[22]棕色至蓝黑色斑块，好发于深色肤色人群。2.4.2其他诊断及鉴别诊断部分呈不典型表现，会造成临床诊断上的困难，容易误诊。国内临床误诊[1]率有报道可以高达35.37%。临床上较为多见的色素痣样肿物易误诊为脂溢性4 第2章综述角化病、Bowen病、光线性角化病、色素痣、角化棘皮性瘤、鳞状细胞癌或恶性黑素细胞瘤等。BCC的诊断方法中,组织病理学活检作为诊断的金标准,在临[23]床上被普遍应用；高放大倍数皮肤镜可使诊断正确率达到100%，是一种无创的诊断方式；当BCC侵犯骨组织，周围神经，腮腺，眼眶等重要结构需使用核磁共振（MRI）判断病变范围。2.5治疗方式2.5.1手术治疗常规手术和Mohs显微外科手术(MMS)：常规手术切除是基底细胞最常见的治疗方式，而MMS是治疗面部基底细胞癌的金标准，研究表明5年复发率低于[24]3％。现回顾6个应用常规手术切除或MMS治疗面部BCC的文献报道。一篇文献观察了单独应用常规手术切除面部基底细胞癌的疗效。SartoreL[25]等人随访了719例原发性面部基底细胞癌的患者，发现6年总体复发率为14.6%。[26]其他两个侧重于观察MMS的疗效。PaoliJ等人分析了经MMS切除的587例浸润型和/或复发性面部BCC的5年复发率，结果发现原发性（以前未治疗的）肿瘤为2.1％，复发性肿瘤为5.2％，总体复发率为3.3％。其中最大规模的MMS[27]研究是由SmeetsNW等人进行的，620名肿瘤患者，总共720个瘤体。原发性基底细胞癌5年的复发率为3.2％，复发性基底细胞癌为6.7％。其余三项研究比较了Mohs手术切除和常规手术切除治疗面部原发性或复[28]发性BCC的疗效。Smeets等人治疗了397例原发性（198Mohs手术切除，199常规手术切除）和201例复发性（99,102）肿瘤。常规手术切除的原发性肿瘤患者在30个月的随访过程中，5例（3％）复发，Mohs手术切除的患者有3例（2％）复发。常规手术切除的复发性肿瘤患者在18个月的随访过程中，3[29]例（3％）复发，MMS治疗的患者没有复发。VanLooE等人将408例面部高危（直径至少1cm，H区位置或侵袭性组织学亚型）类型的原发性基底细胞癌和204例面部复发性基底细胞患者被癌随机分配到常规手术切除治疗组或5 第2章综述Mohs手术切除治疗组。对于原发性基底细胞癌，Mohs手术切除后10年随访的复发率是4.4％，而常规手术切除为12.2％。而对于复发性基底细胞癌，Mohs手术切除和常规手术切除10年随访的复发率分别为3.9％和13.5％。Mosterd[30]K等人对408例原发性基底细胞癌和204例复发性基底细胞癌分别进行了这两种治疗。原发性基底细胞癌患者经5年随访后，总共11例复发，其中7例（4.1％）选择了常规手术切除治疗，4例（2.5％）选择了MMS；复发性基底细胞癌患者中，总共12例复发，其中2例接受了MMS，10例则是接受了常规手术切除治疗。总体来看，无论是高危型还是低危型基底细胞癌，MMS较常规手术在治愈率上显示出了明显的优势。2.5.2非手术治疗2.5.2.1冷冻治疗：国外报道指出，对于体积小、浅表或结节型BCC，治愈率可高达98.5％-99％，但大部分研究的对象是面部不同部位的皮损，面中部[31,32]的治愈率只达12％-26.5％。由于耳部软骨对低温耐受较好,故尤为适用于耳[33]部BCC患者。[20]2.5.2.2刮除法和电化学疗法：Rodriguez-VigilT等人的长期观察发现联合运用刮除法和电化学疗法治疗BCC复发率低，即使是面部高危皮损也有不错的疗效，并且操作简单、价格低廉。他们报道了257例面部中、高危部位的原发性BCC患者，经过4或5个疗程，只有3例复发。大多数患者可达到较好的美容效果。但也有文献指出面部BCC与其余部位采用刮除法的预后情况不同，面部BCC应用刮除法约47%肿瘤无法完全清除，而在躯干及四肢仅为[34]8.3%。2.5.2.3局部外用咪喹莫特：局部外用5%咪喹莫特可通过诱导体内干扰素形[35]成达到有效治疗浅表型和结节型BCC的目的。Garcia-MartinE等人评估了15例局部应用咪喹莫特治疗眼睑结节型BCC的疗效。所有肿瘤在治疗3个月后，临床和病理都有明显缓解，也取得了优秀的美容效果。VunY等人采用对照性试验评估了5％IMQ乳膏治疗面部浅表型和结节型基底细胞癌的疗效。在平均6 第2章综述39个月的随访中，展示出了89.5％的治愈率。2.5.2.4近距离放射治疗(Brachytherapy,BT)：BT是一项新技术，虽然BT在面部BCC中的作用的证据很少，但在已有的实验中展现出良好的局部控制率[36][37]和令人满意的美容结果。DucassouA等人采用低剂量近距离放射技术治疗了93例原发性面部BCC患者，超过2年的随访，复发率为7.5％。大部分患者获得良好的美容效果，无严重并发症。2.5.2.5局部光动力疗法：光动力疗法不是一种新的治疗方法，在面部病变的应用也较常见。日光源性光动力疗法是简化的治疗方式，提高了传统光动力的[37,38]耐受性。使用日光代替人造光源，缩短了治疗时间，操作简单，经济实用。虽然这种疗法已经开始应用于临床，但专门用于治疗面部的皮损的案例则很少。[38]WiegellSR等人曾使用这种方法，治疗基底细胞癌并进行了为期12个月的随访，结果发现64%的面部肿瘤完全消退，同时大部分人获得极佳的美容效果。2.6复发的风险因素BCC的治疗效果及预后是患者及临床医生共同关注的问题。治疗方式的选择可能因临床医生经验、患者意愿及自身情况、疾病风险评估等有所差异。BCC治疗目的尽可能彻底清除肿瘤，兼顾外形美观、功能保留、患者期望等。经验总结BCC复发可能的因素有：1.肿瘤的部位是影响预后的重要因素，根据部位可分为三种类型，躯干和四肢是低风险部位，前额、脸颊、下巴、头皮和颈部[38]是中等风险部位，而鼻子和眶周被视为高风险部位，特别是鼻子和嘴唇比面部其他部位更易复发，局部侵袭能力更强。2.组织学分型也是关系预后的关键因素。与表浅型和结节型相比，硬化型、浸润型、微小结节型具有更高的复发[39-44]率。3.肿瘤的大小和部位：直径超过2厘米，有周围神经和血管损伤的肿瘤，[45]复发的可能性更大。2.7预防BCC的发生是一个慢性的过程，早期预防和健康教育十分重要，首先要对7 第2章综述公众做必要的健康预防知识普及，由于BCC的发病原因最常认为与日光曝晒有关，且皮损最多位于头面部等暴露部位，故减少日晒是预防该病的有效措施，遮光剂和抗氧化剂的使用有利于辅助避免紫外线辐射所带来的伤害，特别是儿[46]童和青少年。同时应该避免接触砷和电离辐射、接受免疫抑制治疗。也有研究发现,饮食中控制脂肪的摄入也可有效预防BCC的发生。同时，应提高公众的防范意识，对自身原有皮损，尤其是发生于头面部的色素性皮损，如经久不愈或短期内出现大小、形态等的变化，应及时于正规医院就诊，早期发现对BCC的防治及降低死亡率均有重要作用。2.8总结BCC为最常见的低度恶性皮肤肿瘤,其发病率逐年上升，虽然其恶性程度较低，但仍有局部侵袭且进一步恶化的可能，晚期可能发生侵袭性转移，对人类健康具有较大危害，基底细胞癌发病可能与长期日晒有关，因此，面部是最好发的部位。面部H区是BCC好发部位，也是容易复发的部位，应引起足够的重视。组织病理分型及亚型划分在BCC的诊断、治疗和预后判断过程中起至关重要的作用。BCC的治疗方法包括传统手术切除法、MMS、冷冻治疗、刮除法和电化学疗法、咪喹莫特等，BT、日光源性光动力疗法虽未广泛应用于临床，但也逐渐被各国研究者所重视。面部的器官重要而且集中，面部皮肤的治疗容易导致五官的牵拉和变形，所以应该从美观的角度出发，根据患者的年龄、性别，肿瘤的位置、性质、大小，术后对面部形态、功能损害的轻重来制订相应的个体化的美容治疗方案。及时合理的治疗是减少BCC复发的重要因素。同时提高群众健康教育意识是降低BCC发病率及死亡率的关键。8 第3章材料与方法第3章材料与方法3.1患者资料所有资料均来自吉林大学白求恩第一医院皮肤科门诊年2013年2月-2017年8月年间记录在册的进行皮肤病理活检的患者。3.2组织病理学3.2.1取材及镜检患者确定体位后暴露术区皮损，碘伏消毒后铺无菌洞巾，2%盐酸利多卡因局部麻醉成功后钻取活体组织标本至足够深度。所取标本用10%中性福尔马林溶液固定后以石蜡包埋切片，切片厚度约为3pm，HE染色后于显微镜下观察组织形态。3.2.2组织病理学分型非侵袭性BCC组：结节型，浅表型；侵袭性BCC组：浸润型，硬斑皮样型，微小结节型等。3.2.3病理医师资质所有资料的临床诊断均来自本科取得中级职称工作5年以上的主治医师和具有高级(副高级)职称的医师；所有病理标本均用环钻法取材；所有与患者相对应的病理切片均经过本科两位资深皮肤病理医师阅片，凡诊断有疑问的患者请院内大病理科医生会诊以进一步明确诊断。3.3改良的面部美学单位和H区我们将Gonzalez-Ulloa提出的面部美学单位根据研究需要进行整合，分成额部、鼻部、眼部（包括双侧上下睑）、颊部（包括双侧颊部）、唇部（包括上下唇）、9 第3章材料与方法颏部、耳部七个单位。额部以发际线为上外侧界，以鼻上方、眉下缘及双侧眶外侧壁至鬓角的连线为下界；鼻部以鼻根为上界，颊与鼻翼交界处为侧界，包含鼻翼和鼻小柱；眼部以眉下缘和眶下壁为界，包含内、外眦；颊部位于眶下壁和颧弓上缘以下，双侧耳前，下颌缘以上，鼻唇沟、鼻背侧壁及口唇沟以外的区域。唇部以鼻小柱、鼻基底为上界，额唇沟下界，双侧以鼻-口角至下颌的延伸线为内侧界。颏部以颏唇沟为上界，鼻-口角至下颌的延伸线为外界，下颌曲线的前上方。耳部则以附近无发皮肤为边界（图1）。其中，鼻部单位、眼部单位、耳部单位和唇部单位的上部以及额头、颊部单位的外侧缘，定义为面部的H区（图2）。图1(注:1.额部单位2.鼻部单位3.眼部单位4.颊部单位5.唇部单位6.颏部单位7.耳部单位)10 第3章材料与方法图2加黑部分为面部H区3.4研究方法查阅所有入选患者病理检验申请单及报告书，对确诊为面部基底细胞癌患者的组织病理切片调出复查，凡诊断有疑问的患者请院内大病理科医生会诊及皮肤科临床医师共同做出明确诊断。按照年份依次将患者的性别、年龄、联系方式、病程、部位、数目、颜色、症状、病理诊断等录入数据库。凡有下列条件之一者均不纳入研究范围:1确诊后多次来院治疗或复查而多次行病理检查者只将第一次记入患者数(排除重复记数)；2组织病理诊断不明确者；3患者资料不完整者。11 第3章材料与方法3.5统计学方法采用SPSS17.0统计软件，所有检验均采用双侧检验，设定p＜0.05为差异有统计学意义。计量资料服从正态分布的采用“均数±标准差”进行统计描述;不服从正态分布的采用“中位数(最小值，最大值)”进行统计描述并采用秩和检验完成分析。计数资料采用“例数(百分数)”进行统计描述，符合卡方检验条件的采用卡方检验完成比较，不符合卡方检验条件的采用确切概率法检验。若患者某项数据缺失，在进行相关统计时该患者予以剔除。12 第4章实验结果第4章实验结果4.1一般资料入选患者共191例，男性84例(44.0%)，女107例(56.0%)，男女比例为0.79:1。患者年龄介于32-91岁，平均（66.06±12.47）岁，其中35岁以下6例(3.1%)，35-60岁45例，占23.6%；60岁以上的患者中男性57例，女性83例，男女比例为0.69:1。将样本按60岁界限分为两组，男女发病数差异无统计学意义（图4.1）。图4.1不同年龄段男女患者数量4.2病程病程的定义是从发现皮损到病理确诊的时间，患者的病程为1个月至32年，中位数为3(0.08，32)年。4.3发病年龄发病年龄的定义是发现皮损的时间，本组患者发病年龄32-91岁，平均13 第4章实验结果（66.06±12.47）岁。4.4发病部位颊部单元患者66例，占全部患者34.55%；鼻部单元患者60例，占全部患者31.41%；眼部单位患者54例，占28.27%；唇部单元病17例，占全部患者8.90%；耳部单元病9例，占全部患者4.71%；额部单元病9例，占全部患者4.71%；颏部单元患者为0例（图4.2）。图4.2肿瘤在面部各单位分布4.5临床特征描述所有患者都有临床照片，其中临床有色素型（局部或全部皮损为黑灰色或黑色的）基底细胞癌共176例，占92.15%；无色素型基底细胞癌15例，占7.85%；糜烂或溃疡型基底细胞癌132例，占69.11%，无糜烂或溃疡型基底细胞癌59例，占30.89%；糜烂或溃疡伴色素增加基底细胞癌126例（图4.3），占65.97%；糜烂或溃疡型不伴色素增加基底细胞癌6例，占3.14%；无糜烂或溃疡伴色素增加基底细胞癌50例，占26.18%；无糜烂或溃疡不伴色素增加基底细胞癌9例（图4.4），占4.71%。临床类型中以糜烂或溃疡型及色素型14 第4章实验结果多见。结果表明糜烂或溃疡形成在不同性别及年龄段均存在显著差异P<0.05，且多发生于年老者及男性患者（4.1,4.2）图4.3溃疡伴色素增加基底细胞癌（颊部单位）图4.4无糜烂或溃疡伴色素增加基底细胞癌（鼻部单位）15 第4章实验结果表4.1不同性别与糜烂或溃疡发生率的关系糜烂或溃疡糜烂或溃疡发性别合计有无生率（%）男66188478.57女664110761.68合计1325919169.10X2=6.29,P＜0.025表4.2不同年龄组与溃疡发生率的关系溃疡溃疡发生年龄（岁）合计有无率（%）＜504111526.67≥501126417663.64合计1167519160.73X2=7.92,P＜0.0054.6病理亚型分布结节和浸润型占90.57%，是面部BCC主要病理亚型（图4.5-6）；腺样型16 第4章实验结果9例，占4.7%；微小结节型3例，占1.6%；硬斑病样型3例，占1.6%；色素型3例，占1.6%。图4.5结节型BCC（HEX200）图4.6浸润型BCC（HEX200）17 第4章实验结果4.7结节型和浸润型与其他类型基底细胞癌比较结节型和浸润型与其他类型基底细胞癌患者的性别分布的差异（表4.3），其他类型基底细胞癌定义为除结节型以外的其他4个亚型（以下相同），两者患者分布部位的差异性比较（表4.4）。表4.3结节型和浸润型与其他类型基底细胞癌患者的性别分布性别病理类型男女合计结节型和浸润型69104173其他类型15318合计84107191X2=12.49,P＜0.00518 第4章实验结果4.4结节型和浸润型与其他类型基底细胞癌患者的面部分布病理类型面部H区面部非H区合计结节型和浸润型41132173其他类型01818合计41150191X2=4.12，P＜0.0519 第4章实验结果4.8不同病理类型与溃疡的关系结节型BCC发生率为59.46%，浸润型BCC为62.00%，虽然腺型和色素型BCC占有更高的比例，由于样本数量少，缺乏统计学意义（表4.5）。表4.5不同组织病理学分型与溃疡发生的关系溃疡发生率组织病理学分型有溃疡无溃疡合计（%）结节型664511159.46浸润型39236262.00腺样型81988.89微小结节型0330硬斑病样型0330色素型303100.0020 第5章讨论第5章讨论本次回顾吉林大学第一医院皮肤科近4.5年内确诊的面部基底细胞癌，经统计学分析，总结特点如下：（1）老年人群中多发。老年组（≥60岁）占总数的73.30%，提示老年患者是皮肤基底细胞癌的高发人群，随着年龄增长皮肤防御功能下降，紫外线辐射随着年龄增长累计量增加，二者均可增加患皮肤癌[47,48][49]的风险，这与国内外文献报道一致。夏莉等人认为我国的发病年龄比国外早10年,60-69岁为发病高峰，本组资料显示，50-59岁患者数开始增多，60-69岁达到高峰，之后患者数开始下降(图4.1)，与报道基本吻合。（2）女性患者[1]较多，但无统计学差异，和近年的文献报道一致。分析原因可能男女对待皮肤疾病的不同心理重视度有关，相对于男性，女性出现皮肤问题更加重视，更早来医院诊治。（3）多为单发肿瘤。191例面部基底细胞癌中，肿瘤数皆为1个，占100.00%，单发肿瘤比例过高的原因可能是组样本量相对较小，与国内文献[50]报道一致。（4）另外本资料显示皮肤BCC病程较长，可能与皮肤肿瘤初发一般因无特殊不适，很少会引起患者重视而早期就诊有关。因此应加强防治皮肤恶性肿瘤的意识及宣传工作，对于老年患者面部可疑病损应及早行组织病理检查以明确诊断，以免误诊、漏诊，做到早期就诊、早期诊断及治疗以提高皮肤恶性肿瘤的治愈率。（5）国外报道亦表明面部为BCC好发部位，其中以鼻部[51]所占比例最高，且一般认为BCC发生在面部的H区且较容易复发[52]，本文中发病最高的部位是颊部单位（34.55%），暴露最多的部位面部H区占据所有病灶的21.47%，这些不能完全用紫外线照射解释，考虑可能与局部特殊的皮肤结构相关。也有报道称基底细胞癌的发展与局部皮脂腺的密度密切相关，甚至比紫外线照射都重要，具体原因不清。（6）本研究结果显示，病程中位数为3年，最长病程达32年，这一方面说明基底细胞癌病情发展缓慢，侵袭性弱；另一方面也显示患者对本病的认知度低，就诊时间过晚。（7）临床上以色素增加（176例92.15%）及糜烂溃疡型（132例69.11%）多见，无糜烂溃疡者21 第5章讨论59例（30.89%），其中男性患者发生溃疡明显较女性患者多（P<0.05），且多见于年老的患者中（P<0.05），女性及年龄小者多能在出现明显溃疡前就诊，这可能与女性较男性、年龄小者较年龄大者更注意皮肤外表的变化有关，但多数患者是在出现明显皮损破溃后就诊，可见公众对本病没有足够的认识和重视。(8)本研究中最年轻患者仅32岁，且<50岁患者占8.38%，因此临床工作中，对于中青年患者不典型皮损，应考虑BCC的可能，提高警惕。（9）本研究结果显示，结节型和浸润型占90.58%，其他4个亚型相对较少。但由于微小结节型、硬斑病样型及浸润型是基底细胞癌治疗后复发的高危因素，具有侵袭性［39-44］组织学特征，转移发生率高，其中，非侵袭性111例（58.12%），侵袭性80例（41.88%），因此，侵袭性亚型应予以足够的重视。皮肤基底细胞癌多隐匿发病，临床症状通常较轻或无症状，进展缓慢，加之临床类型及皮损的多样性，缺乏特征性，临床工作中极易被误诊。面部基底细胞癌的早期诊断、及时治疗对患者的预后十分重要，故早期诊断主要是靠细胞学及病理学，这就要求临床医师提高对面部肿瘤的认知。皮损情况为高度可疑的早期恶性病变：（1）经久不愈、时好时犯或有少量出血的皮肤溃疡。（2）单发，多呈黑色、褐色丘疹或斑丘疹，有易破溃、出血史。（3）色素痣样皮损无明显症状，近期突然形状改变，应及时就诊行皮肤活检术；如果皮损孤立、条件允许，应行根治性切除，再送活检。不同的病理亚型对判断病情预后和治疗方法的选择有重要意义。目前采用的治疗方法主要有手术和非手术。Mohs显微外科手术是治疗面部BCC的黄金标准。非手术主要包括冷冻治疗、咪喹莫特、近距离放射治疗、光动力疗法等。随着审美观念的变化，人们对面部增生物的治疗要求越来越高，各种新型治疗手段的不断问世，非手术治疗手段在处理面部BCC起着重要作用。的确，对于临床表现典型的良性增生物采用非手术治疗可达到美容效果，损伤小，操作相对简单，最大限度地保留了局部功能和极佳的美容效果。但由于面部也是皮肤恶性肿瘤的好发部位，尤其是侵袭性亚型，非手术治疗某种程度上来说，存在复发和转移的风险。因此，对于发生在面部不确定的增生物，应尽22 第5章讨论早行组织病理学检查，明确诊断。只有这样才能在选择治疗手段上做到有的放矢。本研究存在以下几点局限性和不足：1.病理检验申请单缺乏初步诊断结果，没能评估出我科门诊对面部基底细胞癌的误诊率。2.由于时间仓促，样本量相对较少。23 第6章结论第6章结论根据本文中191例患者临床资料分析得出以下结论:1.面部基底细胞癌多伴有有色素沉着，糜烂或溃疡发生率较高，是临床表现上普遍存在的特征。2.本病以颊部、鼻部、眼部单位等部位最为多见。3.面部BCC组织病理学分型中以结节型和浸润型较为常见。24 参考文献参考文献[1]刘聪.147例基底细胞癌的临床分析[D]:大连医科大学;2017.[2]张学军,刘维达,等.现代皮肤病学基础(下册)(第一版).北京:人民卫生出版社,2001:17-58.[3]VeroneseF,FarinelliP,ZavattaroE,etal.Basalcellcarcinomaoftheheadregion:therapeuticalresultsof350lesionstreatedwithMohsmicrographicsurgery[J].JEurAcadDermatolVenereol,2012,26(7):838-43.[4]KolkA,WolffKD,SmeetsR,etal.Melanoticandnon-melanoticmalignanciesofthefaceandexternalear-Areviewofcurrenttreatmentconceptsandfutureoptions[J].CancerTreatRev,2014,40(7):819-37.[5]DingC,LinMS.Treatmentofbasalcellcarcinoma:areview[inChinese][J].OncolProg,2011,9(1):77-84.[6]WięckiewiczW,BieniekA,WięckiewiczM,etal.InterdisciplinarytreatmentofBCClocatedonthenose-reviewofliterature.AdvClinExpMed,2013,22(2):289-293.[7]张晖.皮肤癌病因及流行病学研究现状.中华今日医学杂志,2003,3(4):84-85.[8]HuangYS,ChenXX,YangSX,etal.PreliminaryexplorationoftheclinicalfeaturesofChinesepatientswithskinmalignanciesandpremalignancies:aretrospectivestudyof1420casesfromPekingUniversityFirstHospital[J].JEurAcadDermatolVenereol,2013,27(9):1114-9.[9]周虹,唐静,徐文荣,等.皮肤基底细胞癌178例临床特征及组织病理学分析[J].昆明医科大学学报昆明医学院学报,2012,33(4):64-67．[10]李曼.SATB1及miR-34a对皮肤基底癌细胞的影响及机制研究[D].北京协和医学院,2012.[11]焦大凯,徐凯,张辉,等.基底细胞癌研究进展[J]．山西医科大学学报,2007,38(2):173-177．[12]郝震锋.激活转录因子3促进皮肤癌细胞增殖机制初探[D].第三军医大学博士学位论文,2014:25．高雯娟.皮肤基底细胞癌64例临床与病理观察[J].内蒙古医学杂志,2014,46(5):598-599．[13]TangJY,AllyMS,ChananaAM,etal.InhibitionofthehedgehogpathwayinPatientswithbasal-cellnevussyndrome:finalresultsfromthemulticentre,randomised,double-blind,placebo-controlled,phase2trial[J].TheLancetOncology,2016,17(12):1720-1731.[14]BarnesEA,HeidtmanKJ,DonoghueDJ.Constitutiveactivationoftheshh-ptc1pathwaybyapatched1mutationidentifiedinBCC[J].25 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作者简介及在所学期间取得的科研成果作者简介及在所学期间取得的科研成果作者简介:卢英杰，男，满族，辽宁省绥中县人，出生于1989年12月13日。2010年9月考入辽宁医学院临床医学专业，2015年7月取得临床医学学士学位，2015年9月考入吉林大学白求恩第一医院皮肤病与性病学科攻读硕士学位。科研成果：[1]LuY,WangH,ZhengH,etal.Bilateral"turkeyear"asacutaneousmanifestationoflupusvulgaris.IndianJDermatolVenereolLeprol.2018,14.doi:10.4103/ijdvl.IJDVL_330_17.[2]卢英杰,田亚平,于艳,等.手掌孤立性胶原瘤1例[J].中国皮肤性病学杂志,2017,31(10):1116-1117.29 致谢致谢白驹过隙,一转眼三年的研究生学习生活即将结束,衷心地感谢所有曾给予我支持和帮助的人,是他们的和鼓励才有了我今日的成长与收获。首先，要感谢我的导师郑华教授，她严谨的治学精神和高尚的医德深深地感染了我。不仅在学业上给我悉心指导，还在思想、生活上给予无微不至的关怀。通过她的帮助，我的专业水平、精神境界都得到了明显的提高。其次，我要感谢皮肤科所有人，是你们给予了家的温暖、家的温馨，感谢你们给我提供良好的学习平台，你们是我的坚强后盾。最后，感谢在百忙之中抽出宝贵时间对论文进行审阅的专家教授，感谢你们的宝贵意见。30