糖尿病酮症酸中毒

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糖尿病酮症酸中毒代一鸣、李颖、王颖、刘苗苗、石晓倩、闫欢欢 目录一）定义二）发病机制三）诱因四）临床表现五）实验室检查六）治疗七）并发症八）预后 一、定义糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA），糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒的临床综合征。DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症 胰岛素分泌量↓↓升糖激素分泌↑↑脂肪分解↑高血糖乙酰CoA↑草酰乙酸↓酮体β羟丁酸↑丙酮↑柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸↑+＜病理生理＞受抑制 二、发病机制升血糖激素：胰高血糖素、儿茶酚胺、生长激素、肾上腺皮质激素。当酮体生成大于组织利用和肾脏排泄时，可以使血酮体浓度高达50-300mg/dl(正常值1.0mg/dL)。正常人每日尿酮体总量为100mg，糖尿病人约为1g／d，酮症酸中毒时最多可排出40g/d。在合并肾功障碍时，酮体不能由尿排出，故虽发生酮症酸中毒，但尿酮体阴性或仅微量。由于大量有机酸聚积消耗了体内硷贮备，并超过体液缓冲系统和呼吸系统代偿能力，即发生酸中毒，使动脉血PH值可以低于7.0。由于尿渗透压升高，大量水分，钠、钾、氯丢失，可达体液总量10－15％。 三、诱因多见于I型糖尿病患者或糖尿病未经良好治疗者，也可由应激状态或精神因素诱发。常见诱发因素：(1)感染：最常见的感染有上呼吸道感染、肺部感染、化脓性皮肤感染、胃肠系统急性感染、急性胰腺炎、胆囊炎、肾盂肾炎、急性尿道炎及盆腔炎等。(2)各种应激：手术、外伤、灼伤、骨折、麻醉、急性心肌梗死、脑血管意外及并发甲状腺功能亢进等。 (3)饮食不合理：吃含糖或脂肪多的食物过量；或过于限制碳水化合物(每日主食<100克)；或饥饿、禁食等。(4)精神状态；严重的精神刺激、高度紧张、极度兴奋或激动等。(5)胰岛素严重不足：任何能引起体内胰岛素严重缺乏的因素，均可诱发酮症酸中毒的发生，尤其是胰岛素依赖型患者，常发生于胰岛素用量不足或中断治疗时；非胰岛素依赖型患者，当病情较重或未能控制，或对胰岛素产生抵抗时亦可发生。 (6)妊娠和分娩：糖尿病女性患者在妊娠和分娩时可诱发酮症酸中毒，尤其在分娩时。(7)其它：继发性糖尿病应激，或采用糖皮质激素治疗等加速脂肪分解时。 四、临床表现一、糖尿病症状加重：烦渴、尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食。二、消化系统症状：食欲不振、恶心、呕吐、饮水后也可出现呕吐。三、呼吸系统症状：酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸。动脉血PH值低于7.0时，由于呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而缓慢。呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）。 四、脱水：脱水量超过体重5％时，尿量减少，皮肤粘膜干燥，眼球下陷等。如脱水量达到体重15％以上，由于血容量减少，出现循环衰竭、心率快、血压下降、四肢厥冷、即使合并感染体温多无明显升高。五、神志状态：有明显个体差异，早期感头晕，头疼、精神萎糜。渐出现嗜睡、烦燥、迟钝、腱反射消失，至昏迷，经常出现病理反射。六、其他：广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。可因脱水而出现屈光不正。 五、实验室检查（1）高血糖：多数在16.7～27.8毫摩尔／升（300～500毫克／分升），有时高达33．3～55．5毫摩尔／升（600～1000毫克／分升）以上，可伴有高渗性昏迷。（2）高血酮：定性强阳性，定量一般在5毫摩尔／升（50毫克／分升）以上，有时高达30毫摩尔／升，大于5毫摩尔／升即有诊断意义。（3）血PH值：血PH值＜7.35，严重者血PH值＜7.0；CO2结合力常＜13.38毫摩尔／升（30容积％），严重者可＜898毫摩尔／升（20容积％）；剩余碱（BE）及实际重碳酸盐（AB）降低。 （4）血电解质：血钠大多＜135毫摩尔／升，少数正常，偶可升高；若＞150毫摩尔／升，应疑及伴有高渗性昏迷。血钾初期正常或偏低；当少尿、无尿和严重酸中毒时，血钾＞55毫摩尔／升而发生高钾血症；小于3毫摩尔／升而致低钾血症。血磷、血镁可低于正常。（5）血浆渗透压：轻度升高，有时达330毫渗量／升左右。（6）血脂：常显著升高。（7）尿素氮、肌酐；因失水、循环衰竭及肾功能不全而升高。（8）白细胞：常增多。 （9）血红蛋白与红细胞及其压积：常升高，升高幅度与失水程度有关。（10）尿酮、尿糖：多呈强阳性。 六、治疗（一）、补液诊断明确后应尽早有效的纠正脱水，在1－2小时内输入1升液体，以后的3小时内再补充1升，直到纠正脱水和维持循环的肾功能，减轻高血糖和酮症酸中毒。一般脱水量约为体重的10％左右。补液后能保持尿量在每分钟2ml以上为宜，对合并心脏病者适当减少补液量和速度。开始时可以输入生理盐水，血糖降至11.1-16.6mmol/L(200-300mg/dL)时可以给5％葡萄糖液，血糖低于11.1mmol/L(200mg/dL)可以给10％葡萄糖液。为了避免脑水肿，不宜输入过多钠盐、低张液体和使血糖下降过速。 补液量1000~2000ml/前4小时内4000~5000ml/24小时内注意观查尿量 （二）、胰岛素对严重患者，可以持续静脉滴注普通胰岛素4－6u/h即可以有效的抑制酮体生成和糖原异生，恢复三羧酸循环的运转。剂量过大，超过受体限度则不会取得更快疗效，而且早期治疗的目的是消灭聚集的酮体，血糖下降过快除诱发脑水肿和低钾血症（均可导致死亡）外，并无优点，现已不再采用大剂量胰岛素治疗。由于患者明显脱水，循环不良，吸收量难以控制，皮下注射易发生剂量积累，引起低血糖。为了便于调整，不能用长效胰岛素。 小剂量（速效）胰岛素安全、有效可按0.1u/Kg/小时开始，约4~6u/小时，血糖下降速度70~110mg/小时为宜，根据血糖下降速度调整胰岛素用量，尿酮体转阴后胰岛素减量或酌情改为皮下注射。 （三）、纠正电解紊乱虽然入院时血钾多正常或偏高，但在开始治疗1－4小时后逐渐下降，应及时在补液中加入氯化钾或酸钾缓冲液30－60mmol。并经常以血钾测定和心电图检查监测，调整剂量。肾功不全，尿量少者不宜大剂量补钾（少量见尿补钾）。并应及时发现及纠正钠、氯平衡。血糖>13.9mmol/L以上：可补生理盐水，伴低血压或休克者联合胶体溶液，注意监测血钠。血糖<13.9mmol/L时：可过渡到5%葡萄糖，葡萄糖加胰岛素有利于减少酮体的产生。 （四）、纠正酸碱平衡失调一般可不使用药物，因为①酮体为有机酸，可以经代谢而消失。②由于二氧化碳比碳酸氢根易于通过细胞膜和血脑屏障，故输入碳酸氢钠后，细胞内和颅内PH将进一步下降。③血PH升高，血红蛋白对氧的亲合力显著升高，加重组织缺氧。④增加脑水肿的发生。故仅在动脉血PH＜7.1时，即酸中毒直接危及生命时，可酌情给予5％碳酸氢钠液，血PH值≥7.2即应停止。禁用乳酸钠。 （五）、抗生素：感染常是本症的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，只要患者体温升高、白细胞增多，即应予以抗生素治疗。（六）、对症处理及消除诱因。（七）、其他如血浆置换、血液透析等，仅限于严重病人，尤其伴较严重肾功衰竭者。 七、并发症（1）心血管系统：补液过多过快时，可导致心力衰竭；失钾或高钾时，易出现心律失常，甚至心脏停搏；降低血糖的速度太快或血糖太低时，可发生心肌梗死，甚至休克或猝死；血液浓缩，凝血因子加强时，可引起脑血栓、肺栓塞等并发症。（2）脑水肿：为严重并发症之一，病死率颇高，必须随时警惕。（3）急性肾功能衰竭：大多由于严重脱水、休克、肾循环严重下降而易并发本症。 （4）严重感染和败血症：常使病情恶化，难以控制，影响预后。（5）弥漫性血管内凝血（DIC）：由于败血症等严重感染及休克、酸中毒等，以致并发本症。（6）糖尿病高渗性昏迷和乳酸性酸中毒：糖尿病酮症酸中，毒可伴发此二症。（7）其它：如急性胰腺炎、急性胃扩张等。 八、预后平均死亡率约为1－15％，近10年明显下降。除治疗方案外，影响预后的因素包括①年龄：超过50岁者预后差。②昏迷较深，时间长的预后差。③血糖、尿素氮、血浆渗透压显著升高者预后不良。④有严重低血压者死亡率高。⑤伴有其其严重合并症如感、心肌梗塞、脑血管病者预后不良。 病例介绍患者，周素芝，女32岁，既往有糖尿病史，因“多尿、口感、多饮5年，伴恶心、呕吐10h”于2016年1月20日急诊入院。患者自述缘于2010年无明显诱因出现多尿、口干、多饮，适量逐渐增加，体重逐渐下降，明确诊断为“1型糖尿病”。未规范治疗。于2016年1月20日上午出现恶心、呕吐、乏力、纳差不适，自行休息后无好转，症状逐渐加重，于22：00急诊入院，测随机血糖38.00mmol/L，动脉血气分析示：pH7.14，尿常规示：尿糖+4、酮体+3。我科会诊，急诊拟“糖尿病痛症酸中毒”收住入科。 查体：T36.4℃，P106次/分，R20次/分，BP110/70mmHg辅助检查：生化：血糖38.00mmol/L动脉血气分析尿常规：GLU+4、KET+3初步诊断：糖尿病痛症酸中毒 护理诊断1.营养失调2.有皮肤完整性受损的危险3.潜在并发症4.低效性呼吸型态(深大呼吸)5.焦虑 护理措施1.营养失调：与胰岛素分泌或作用缺陷有关。护理措施：1）记录病人进食量2）制定病人饮食计划3）鼓励适当运动以增加营养物质的代谢和作用从而增加饮食护理评价：患者体重没有较前减轻。 2.有皮肤完整性受损的危险：与机体抵抗力下降有关护理措施：患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，以防受损，并勤翻身。护理评价：患者皮肤无破损，恢复弹性。 3.潜在并发症：与持续使用胰岛素有关护理措施：1）.密切观察病情,1-2h监测血糖2）.根据血糖变化随时调整RI泵入速度3）.并加强巡视，注意询问。护理目标：患者在我科治疗期间未发生低血糖反应 4.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关护理措施：1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护.2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。护理评估：患者呼吸通畅，较前好转。 5.焦虑：与知识缺乏有关护理措施：1）宣教相关疾病知识，告知患者及家属饮食与运动注意事项。2）指导胰岛素用法用量3）给予患者心理支持，介绍成功病例，帮其树立信心护理评估：患者心情舒畅，配合治疗。 END