糖尿病酮症酸中毒

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1、糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA)概述是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗；定义为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况。是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。概述酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病昏迷发病率及死亡率西方国家1995年，每1000个糖尿病入院患者中有4.6-8例多为年轻的1型糖尿病患者发达国家中总体死亡率为2－10％大于64岁的患者，死亡率达20％年轻人的死亡率为2－4％D

2、KA发病基本环节胰岛素↓↓↓胰岛素反调节激素↑脂肪分解↓↓DKA的主要病理生理改变失水血浆渗透压↑代谢性酸中毒电解质紊乱循环障碍DKA的诱因(一)感染创伤手术妊娠分娩DKA的诱因(二)饮食失调中断胰岛素治疗饮酒心肌梗塞原因不明有时可无明显诱因。DKA的临床表现烦渴、多尿加重极度乏力、恶心、呕吐不同程度意识障碍循环衰竭诱因的表现烦渴、多尿、夜尿增多v体重下降v疲乏无力v视力模糊v酸中毒呼吸(Kussmaul呼吸)v腹痛(特别是儿童)v恶心呕吐v腿痉挛v精神混乱以及嗜睡v昏迷(发生率为10%)DKA的几个特殊表现腹痛低体温及异常的“正常体温”白细胞数↑实验室检查血糖明显升高（多在16.7mmol/

3、L以上）HCO3-下降（在失代偿期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖强阳性尿酮体阳性（当肾功能严重损害时，肾阈升高，可出现尿糖及尿酮体下降）血酮体（有条件）定性强阳性，定量>5mmol/L电解质紊乱是否有诱发原因？目前的治疗及问题所使用的药物病史脱水血压下降(体位性)、休克酮体(呼吸中有烂苹果味)酸中毒(Kussmaul呼吸)诱发原因，如肺炎，泌尿系感染糖尿病并发症，特别是心血管病变体温过低胃储留体格检查血糖检查(便携式血糖仪)尿酮体(酮体试纸)血酮体(酮体试纸)床旁检查静脉血葡萄糖Na+、K+、Cl-、HCO3-尿素氮，肌酐渗透压(测定或者计算)酮体(如果可能)计算离子间隙乳酸

4、(如果怀疑有明显的乳酸酸血症)视力检查(高甘油三酯血症)动脉血PH、标准碱、剩余碱Po2、Pco2其它心电图、心肌酶全血计数胸部X-线检查血、尿、痰细菌培养实验室检查意识障碍的鉴别诊断1.AEIOUA:AlcoholE:Encephalopathy(metabolicorneurologic)I:Insulin(DKA,hyperosmolarcoma,hypoglycemiccoma)O:OverdoseU:Uremia2.TIPS:Trauma,Infections,Psychosis,SyncopeDKA的治疗目的：—纠正急性代谢紊乱—防治并发症—降低病死率原则：—及时—合理—个别化输液

5、是首要的治疗措施恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度输液方法输什么如何输参考指标：--年龄--生命体征--心肾功能--有无休克--每小时尿量--CVP输液方法液体量：1升/小时，给3小时;此后根据需要调整：通常治疗的第一个24小时内液体总量为4-6升液体种类：通常使用等渗盐水；当血糖降至14mmol/L后，每4-6小时使用1升5%的葡萄糖；如果血PH值<7.0,使用碳酸氢钠胰岛素治疗目的抑制脂肪分解，酮体产生抑制肝脏葡萄糖产生加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用速效胰岛素持续静脉输注初始剂量为0.1单位/公斤/小时(平均1-12单位/小时)直到血糖

6、降至<14mmol/L。随后调整输注5%葡萄糖时的胰岛素输注速度(通常为1-4单位/小时)以使患者血糖维持在10mmol/L左右，直到患者能进食为止肌肉注射(少用,主要用于轻型DKA)：初始剂量一般为8-10单位/小时，并根据血糖调节剂量纠正酸中毒(1)酸中毒对机体的影响：(1)血pH〈7.0，抑制心肌收缩力引起心律失常;(2)血pH与通气功能关系pH<7.2通气功能↑，酸中毒大呼吸pH<7.0抑制呼吸中枢;(3)胰岛素敏感性下降纠正酸中毒(2)补碱过早、过多、过浓的不良后果：快速补碱后，血pH↑，CSFpH仍低，易发生脑水肿；补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后

7、，易引起低钙血症。纠正酸中毒(3)一般输液后血CO2，BP可上升。如血pH<7.1HCO3-<5mmol/L，可考虑输等渗碳酸氢钠5％NaHCO384ml，注射用水加至200ml相当于1.25%NaHCO3不宜输乳酸钠溶液纠正电解质紊乱在不同阶段根据尿量、肾功能情况和血钾浓度等，适当补钾。只要患者尿量>30ml/h，血钾<5.5mmol/L,补胰岛素的同时即可开始补钾若以后仍<5.5mmol/L,