中医病例讨论

《中医病例讨论》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、病例讨论脑出血患者——便秘神经外科一病区【目的要求】1.掌握：脑出血患者便秘的病因病机，治疗原则以及常见证型的证治。2.熟悉：脑出血患者便秘的诊断要点与鉴别要点。3.了解：患者脑出血便秘的概念及临床特点，历史源流，转归、预后以及护理措施。病案分析47床，周某某，男性，62岁患者因脑出血术后3月伴意识障碍入院，醒状昏迷，长期卧床，既往有高血压病史10余年，从入院开始大便干结，排出乏力，伴有腹胀闷不适，身体瘦弱，口干，痰淤互结，清窍失养长期服用乳果糖口服液，能保持2-3天一次大便，但排出困难。1周前因鼻饲碎花生后，大便已3天未解，腹部胀满，曾2次开塞露塞肛后排便均未排出，

2、舌质暗，苔厚腻，脉细涩。查体：腹平软，左下腹压痛，可触及条索状包块，肠鸣音减弱，1-2次/分。腹部X线透视检查无气液平面，血分析正常。请问：1.中医辨为什么证型？阐述辨证依据。2.该患者本病应与哪些疾病鉴别？【概述】一、定义病机：大肠传导功能失常临床表现：1.排便周期延长；2.排便周期不长，但粪质干结，排便艰难；3.粪质不硬，但便出不畅。现代医学对便秘的认识1.排便习惯延迟，每周少于2次；2.大便坚硬、干燥；3.排便费力，排便时25%的时间在用力摒便。【概述】便秘的危害1.诱发脑出血，导致猝死。2.引起胃肠神经功能紊乱。3.引起大肠癌。4.诱发心肌梗塞5.能引起或加重

3、肛门直肠疾患。6.晚期肝硬化患者易引起氨中毒。便秘是常见症状，长期卧床患者显著高于正常活动患者（2-4倍）其发生率：我国各地的患病率有很大差异,大体上在3%～17%之间。随年龄的增加而增加，60岁以后可达28－50%【概述】二、源流1.《内经》称为“后不利”、“大便难”，认为便秘与脾、胃、肠有密切的关系，其病机多为脾胃受寒，肠中有热。2.张仲景《金匮要略》称便秘为“脾约”、“闭”、“阴结”、“阳结”。认为其病与寒、热、气滞有关。首次将便秘依寒热而分阴结、阳结二类。并创制了苦寒泻下的承气汤，温里泻下的大黄附子汤，养阴润下的麻子仁丸，理气通下的厚朴三物汤。【概述】二、源流

4、3.《诸病源候论·大便难候》强调引起便秘的病因与五脏不调、阴阳虚实寒热有关4.《景岳全书》把便秘分为阴结、阳结有火为阳结，无火为阴结。5.《石室秘录·大便秘结》认为便秘主要是肺燥清肃之气不能下行于大肠“大便秘结者，人以为大肠燥甚，谁知是肺气燥乎？”【概述】三、范围功能性便秘肠易激综合征肠炎恢复期直肠及肛门疾病内分泌及代谢疾病肌力减退【病因病机】1.肠胃积热热秘热病之后，余热留恋肺热肺燥，下移大肠素体阳盛，燥热内生胃肠积热肠道干涩过食辛辣或过服温药【病因病机】2.气机郁滞大肠气机郁滞传导失职气秘忧愁思虑，脾伤气结肺失肃降，腑气不通抑郁恼怒，肝郁气结虫积肠道，气机阻滞久坐

5、少动，气机不利【病因病机】3.阴亏血少血虚→大肠不荣→血虚便秘阴虚→大肠干涩→阴虚便秘素体阴虚，津亏血少失血多汗，伤津亡血辛香燥热，损耗阴血房室劳倦，阴津亏损病后产后，气血亏虚4.气虚阳衰过食生冷，损伤阳气久病不愈，正虚阳衰苦寒攻伐，伤阳耗气年老体弱，气虚阳衰素体虚弱，阳气不足气虚→大肠传导无力→气虚便秘阳虚→阳虚寒凝，肠失温养→阳虚便秘【病因病机】4.阴寒凝滞恣食生冷，凝滞胃肠外感寒邪，凝聚肠胃过服寒凉，阴寒内结阴寒内结凝结肠道寒凝冷秘【病因病机】小结病性：热、气、冷、虚胃肠积热为热秘；气机郁滞为气秘；阴寒积滞为冷秘；气血阴阳不足为虚秘。病位：大肠相关的脏腑：肺、脾

6、、肾基本病机：大肠传导功能失职【诊断】1.便秘的临床特征：次数减少，周期延长；周期不长，但粪干难排；粪质不硬，排便无力，便出不畅。2.伴随症状：腹胀腹痛、脘闷嗳气、食欲不振、睡眠不佳等。3.病因：外感寒热、卧床少动、年老体虚、饮食失调、情志不畅。4.理化检查：胃肠X线钡餐、纤维结肠镜检查。【鉴别诊断】便秘积聚相同点均可出现腹部包块不同点部位小腹左侧腹部各处均可性质条索状形状不定与排便关系便后消失或减少与排便无关辨证论治【辨证要点】辨寒热虚实干燥坚硬,伴有肛门灼热,苔黄厚—积热素体阳虚,排便艰难,舌胖苔白滑,无肛门灼热—阴寒粪质不甚干结,排便不畅—气滞粪质不干,便下无力

7、,或欲便不出,舌淡少苔—气虚粪便干燥,排出艰难,舌红少津无苔--阴（血）虚【治疗原则】原则—“通下”，而非泻下实则通泻（清热润肠通便，顺气导滞）虚则润补（益气养血，温通开结）审证求因，审因论治治疗便秘的临床要点：1.轻微的便秘，不需要药物治疗；2.泻下药要慎用，且中病即止；3.要养成良好的排便习惯；4.要重视卧床病人被动运动；5.要注意改善饮食结构；6.中医治疗本病具有明显的优势。【分证论治】实秘1.肠胃积热主症：大便干结，腹中胀满，口干口臭兼次症：面红身热，心烦不安，多汗，时欲饮冷，小便短赤。舌象：舌质红干，苔黄燥，或焦黄起芒刺。脉象：滑数或弦数治