最新中医护理病例讨论.doc

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1、__________________________________________________Xxxxxx附属中医院中医护理病历讨论记录时间2012年6月15日地点示教室主持人Xxx患者姓名Xxx性别女年龄61岁住院号12060776入院诊断糖尿病肾病（慢性肾衰）胁痛（胆囊炎？）病历类型疑难√危重重大手术前后死亡（在相应选项前划√）参加讨论范围本科讨论中医证型：肝胆郁热；阴阳两虚，浊毒内蕴施护原则：疏肝利胆，通腑泻浊，补益脾肾阴阳，兼顾活血化瘀参加人员脾肾病科全体护士讨论意见：Xxxx护士

2、长：今天我们针对42床xxx进行病例讨论，讨论的主要问题是：现存主要护理问题潜在并发症及护理措施。现在请xx责任护士汇报病例。Xx责护（报告病历）：患者入院前9小时进食脂餐后出现腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主，伴恶心呕吐胃内容物，非喷射性、腹胀、腹泻淡黄色稀大便4次，里急后重，心悸、心累、呼吸困难，不伴身、目发黄、粘液脓血便，无背部放射痛。未诊治，立即至我院门诊，于2012年06月09日09时24分以"胁痛、慢性肾衰，胆囊炎？慢性肾功能不全"收入我科。舌质淡红，苔黄，脉弦数。T36.7℃P105次

3、/分R25次/分BP220/110mmHg既往20年前，患者体检时发现血糖升高，空腹血糖达10mmol/L以上，在xx附院明确诊断为"2型糖尿病"，先后使用口服降糖药及胰岛素控制血糖（具体不详），血糖控制不佳。3年前因反复双下肢水肿，头晕，面色萎黄，恶心欲吐，视物模糊，伴夜间阵发性呼吸困难，劳力性心累气促，先后在xxx附属医院"及"xxxx医院"就诊，明确诊断为"慢性肾功能不全（尿毒症期），糖尿病肾病"，2年前在"xxxx医院"行永久性右侧锁骨下静脉置管，维持性血液透析1年余。有"结石性胆囊炎"

4、史10余年。否认"肝炎、肺结核"等传染病史，否认外伤史，有输血史，无食物及药物过敏史。预防接种史不详。入院后给予一级护理，安置心电监护，氧气吸入以2min/h。完善相关各项辅助检查，抗感染（奥硝唑、头孢唑肟），纠正贫血（促红素、生血宁），胰岛素控制血糖。降压（氨氯地平，美托洛尔），补液支持，维持性血液透析每周3次。对症止痛（消旋山莨菪碱）。消炎利胆（消炎利胆片）。查：肝功能：GLB：31g/L，ALP：291u/L，LDH：290u/L，心肌酶：CK-MB：32u/L，肾功能：BUN：17.7m

5、mol/L，CREA：574umol/L，空腹GLU：18.4mmol/L，电解质：K：5.5mmol/L，CO2：16.1mmol/L，FMN3.61mmol/L；Cys-c：6.32mg/L，AMY：44u/L，CRP：11mg/L，护理问题讨论：潜在并发症Xxx主管护师：本例患者，老年女性，营养失调：低于机体需要量有关。由于患者腹部剧烈绞痛、右上腹疼痛为主，伴恶心呕吐胃内容物，B超：胆囊结石伴胆汁粘稠，收集于网络，如有侵权请联系管理员删除__________________________

6、________________________给予半坐卧位休息，暂禁食，由于患者有糖尿病史，在暂禁食期间并发症：低血糖：与不能进食有关，因此应给予静脉补充能量Xx护士：本例患者，老年女性，证属于：肝胆郁热；阴阳两虚，浊毒内蕴，施护原则为：疏肝利胆，通腑泻浊，补益脾肾阴阳，兼顾活血化瘀。应加强注意患者二便情况，特别观察大便颜色，小便量。严格记录24小时出入量，待病情好转后再逐渐增加进食量。待病情减轻并稳定后，再慎重、缓慢地增加活动量，以免复发。Xxx护士长：我同意以上各位的发言。嘱患者调畅情志，

7、消除紧张，患者为老年女性，应给予床挡保护，以防止坠床发生，并做好健康宣教，在能进食后的饮食注意事项，不可进肥甘厚腻之品，以防再次发生结石嵌顿，适当的活动，有助于结石的排出。总之，根据此患者一体多病的特点，应注意综合考虑病情及相关护理措施。以上护理措施均正确，无处理不当，且多次和患者家属沟通并进行健康宣教，取得患者家属的理解和协助。此后应继续根据以上护理措施总结经验，细心观察，加强医护沟通，更好的护理好这位患者。Xxx主管护师/xx护士收集于网络，如有侵权请联系管理员删除_____________

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