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学校代号10199学号20135121013硕士学位论文自拟化癥止痛汤治疗子宫腺肌病所致痛经（痰瘀互结证）的临床观察ClinicalObservationofSelfdiseaseTreatedpaincausedbydysmenorrheaadenomyosis(phlegmcertificate)学位申请人李瑞琦导师姓名职称凌霞教授专业名称中医妇科学研究方向不孕不育方向培养方式全日制申请学位类型临床医学专业学位论文提交日期2016年3月 密级分类号ＵＤＣ编号硕±学位论文自拟化癒止痛汤治疗子宫腺肌病所致痛筵（疲據互结证）的略床观察ＣｌｉｎｉｃａｌＯｂｓｅｒｖａｔｉｏｎｏｆＳｅｌｆｄｉｓｅａｓｅＴｒｅａｔｅｄｐａｉｎｃａｕｓｅｄｂｙｄｓｍｅｎｏｒｒｈｅａａｄｅｎｏｍｏｓｉｓｙｙｈｌｅｇｍｃｅｒｔｉｆｉｃａｔｅ（ｐ）李瑞诗指导教师姓名：凌霞教授（长春中医药大学附属医院）申请学位级别：硕：ｔ专业名称：中医妇科学硏究方向：不孕不育方向２０１６２０１６６论文提交日期：年３月论文答辩日期：年月学位授予单位：长春中医药大学提交确认：作者签名导怖签名；餐竿 长春中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进斤研充工作所取得的成果。除文中己经恃别加Ｗ注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品。成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中明确方式标明并致谢本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论丈作者籍名年６月曰＇＾５关于学位论文知识产权归属的声明本人巧重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家立项资助的计划课题的一部分，ｆ本人在导师指导和资助下独立进行硏巧工作所取得的成果，知识产权归属一权为长春中医药大学和本人导师所有。特此论声明，本声明的切法律责任由本人承担。文作者當名＿指导教＾师签名关于学位论文使《年＾月曰用授权的声明’论本人完全了锅长春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向有关机构送交部文分的复印件和电子版，允许被查间和借阅。本人授权长春中医药大学可从将本学位论文的全部或内容编入有关数据库进行检索．可采巧影印、缩印或其他复巧手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文？作者签名巧导教师签名Ｊ《年＜月；Ｊ曰 长春中医药大学2016届硕士学位论文目录目录中文摘要……………………………………………………………………………….1英文摘要………………………………………………………………………….……2英文缩略语……………………………………………………………………….……3前言……………………………………………………………………………….4文献综述……………………………………………………………………………….51概述…………………………………………………………………………….…52祖国医学对子宫腺肌病的认识及研究进展………………………………….53中医治疗…………………………………………………………………………64西医治疗…………………………………………………………………..……115展望………………………………………………………………………..…13临床研究……………………………………………………..………………………151病例来源…………………………………………………………………….….…152诊疗标准………………………………………………………….…………….…153试验病例标准…………………………………………………………………..…164两组患者治疗前各情况分析……………………………………………..…..175临床研究方法……………………………………………………………………..196疗效判断标准……………………………………………………………………..207统计方法…………………………………………………………………………..208结果……………………………………………………………………………..…209安全性观察………………………………………………………………………..2210随访结果………………………………………………………………………..…22典型病例……………………………………………………………………………..23讨论…………………………………………………………………………..…241理论依据…………………………………………………………………..………242方药分析…………………………………………………………………….....…24结语………………………………………………………………………….…29致谢………………………………………………………………………….…30参考文献………………………………………………………………………….…31附图………………………………………………………………………….…36 长春中医药大学2016届硕士学位论文中文摘要中文提要目的：本课题属于中医妇科学临床研究领域，着眼于妇科学的临床常见病——子宫腺肌病。观察自拟化癥止痛汤治疗子宫腺肌病所致痛经（痰瘀互结证）的临床疗效，探讨自拟化癥止痛汤治疗本病的机理，并进一步改善此病患者的生存质量，为临床治疗提供新的思路。方法：本课题采用随机平行对照的临床实验设计方法，用自拟化癥止痛汤和散结镇痛胶囊为疗效对照，以临床上符合入组标准的72例患者为研究对象，其中治疗组36例给予自拟化癥止痛汤，用法为于经前7天开始服用，汤剂煎煮，取汁300ml，每日一剂，早晚各温服150ml，连服10天。对照组36例给予散结镇痛胶囊，用法为于经前7天开始服用，一次4粒，一日3次，连服10天。每疗程均为3个月，随访1个月。嘱患者服药期间不加服其它止痛药物。根据患者治疗前后的症状评估，进行统计学的分析，加以疗效判定。结果：治疗组与对照组各36例患者，经过上述疗程治疗后，治疗组：痊愈3例，显效20例，有效11例，无效2例，所占比例各为8.33%、55.55%、30.56%及5.56%，总有效率为94.44%。对照组：痊愈0例，显效8例，有效19例，无效9例，所占比例各为0%、22.22%、52.78%及25%，总有效率为75%。说明治疗组疗效优于对照组。结论：本自拟方在治疗子宫腺肌病所致痛经（痰瘀互结证）患者的临床疗效上，明显优于服用散结镇痛胶囊的对照组，适宜在临床推广以加强患者的治疗效果，减轻患者病痛。关键词：子宫腺肌病痛经痰瘀互结证中药1 长春中医药大学2016届硕士学位论文英文摘要ABSTRACTPropose:ThisissuebelongstotheChineseGynecologyclinicalresearch,focusingongynecologycommondisease-adenomyosis.SelfobservationofdiseaseandpainTreatedadenomyosisdysmenorrheareferstoclinicalefficacy(phlegmsyndrome),andtoexploreitcausedandfurtherimproveadenomyosisDiseasescausedbyitsqualityoflifeofpatientsforclinicaltreatmentprovidenewideas.Methods:Thesubjectsrandomizedcontrolledclinicaltrialsofparalleldesignapproach,withtheselfofdiseaseandpainsoupSanjieanalgesiccapsulesefficacycomparisontotheclinicalmettheinclusioncriteriaadenomyosisduetodysmenorrhea(phlegmjunctionSyndrome)patientsinthisstudy,72patientswererandomlydividedintotwogroups,inwhichthetestgroupof36patientsgivenselfsoupofdiseaseandpain,usageofatleast7daysbeforemenstruationbegantakingdecoctionjuice300ml,dailyone,morningandevening,warmclothes150ml,evenfor10days.36controlgroupweregivencapsulesSanjieanalgesicusagewaswithin7daysbeforemenstruationbegantakingafour,threetimesaday,andevenserved10days.Acourseofthreemonths,onemonthfollow-up.Duringthepatientisaskedtotakedrugswithoutclothesotherpainmedications.Accordingsymptomassessmentofpatientsbeforeandaftertreatmentwereanalyzedstatistically,tobetherapeuticefficacy.Results:Thetestgroupandthecontrolgroupof36patients,aftertheabovecoursesoftreatment,thetestgroup:3curedcases,20significantlyeffectivecases,11effectivecases,2ineffectivecases,theproportionofeachcasesis8.33%、55.56%、30.56%、5.56%andthetotaleffectiverateis94.44%.Controlgroup:0curedcases,8significantlyeffectivecases,19effectivecases,9ineffectivecases,theproportionofeachcasesis0%、22.22%、52.78%、25%andthetotaleffectiverateis75%.Itissignificantdifference(P<0.05)thatthetestgroupisbetterthanthecontrolgroup.Conclusion:Theselfsideontheclinicalefficacyofdysmenorrhea(phlegmSyndrome)treatmentofpatientswithadenomyosisduetosignificantlybetterthantakingcapsulesSanjieanalgesiccontrolgroup,inordertostrengthenthepromotionofappropriateclinicaltreatmentofpatientseffect,reducepatientpain.Keywords:adenomyosisdysmenorrheaPhlegmSyndromeChinesemedicine2 长春中医药大学2016届硕士学位论文英文缩略语英文缩略语英文缩写英文全称中文名词AMadenomyosis子宫腺肌病EMsendometriosis子宫内膜异位症VASVisualAnalogueScale╱Score疼痛的视觉模拟评定法VRSVerbalRatingScales疼痛的口述分级评定法ARTAssistedreproduetive辅助生殖技术TechinquesLHLuteinizinghormone促黄体生成素FSHFolliclestimulatinghormone卵泡刺激素E2Estradiol雌二醇GnRHGonadotropinreleasinghormone促性腺激素释放激素GnRHaGonadotropinreleasinghormone促性腺激素释放激素激动agonist剂LNGLevonorgestrel左炔诺孕酮IUSIntrauterinedevice宫内节育器TUAEUterinearteryembolization子宫动脉栓塞术HIFUHighintensityfocused高强度超声聚焦刀trasound-focusedknifeLNG-IUSLevonorgestrelreleasing左炔诺酮宫内释放系统intrauterinesystem3 长春中医药大学2016届硕士学位论文前言前言子宫腺肌病是现代中医妇科的临床常见病，中医学古文献中无此病名的明确记载，根据子宫腺肌病的主要临床症状，可将其归属于中医妇科中月经病的范畴。子宫腺肌病所致的痛经在近年中发病率逐年上升，已严重影响女性健康和生活。临床上治疗本病，现代医学多采用期待疗法、西药激素治疗及手术治疗，但治疗效果往往令患者及家属不甚满意。而中医治疗本病，可以根据月经周期的不同阶段对应女性体内阴阳消长变化规律适时用药，找到了该病的本质，从根本上改善了患者的临床症状，治疗效果安全、稳定、可靠，真正做到辨证论治。本文具体总结了近年来子宫腺肌病中西医在研究领域各自的发展情况及诊治标准和方法，结合多篇国内外文献，通过对长春中医药大学附属医院符合本病诊断标准的病例进行观察研究，进一步评估自拟化癥止痛汤治疗子宫腺肌病所致痛经（痰瘀互结证）的中医机理和具体的临床疗效。4 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述文献综述1概述[1]子宫腺肌病(adenomyosis，AM)是指子宫内膜腺体及间质在多种因素作用下，具有生长功能并侵入子宫基层的良性病变。好发于30-50岁的育龄期妇女，约15%同时合并子宫内膜异位症，约半数合并子宫肌瘤。其主要症状是进行性痛经、月经量多和月经持续时间不同程度的延长，一般疼痛的位置处于下腹部的正中央，通常于经前1周开始，直至伴随月经结束。子宫腺肌病所引起的痛经与女性生理变化的周期性密切相关，临床上可根据典型的进行性痛经史或月经过多史、同时观察患者在妇科检查过程和彩超报告中子宫均匀增大或局限性隆起、质硬且有压痛而做出临床诊断。该疾病严重影响患者的工作和生活，同时，发病率呈逐年上升趋势，为使本病得到早期诊治，尽早减轻患者痛苦，现将子宫腺肌病痛经的中西医诊治概况作如下综述。2祖国医学对子宫腺肌病的认识及研究进展2.1中医古代文献关于子宫腺肌病与痛经的记载[2]在中国古代文献中，尚无本病明确的病名记载，但可将本病归属于中医妇科月经病、妇科杂病的范畴之中。本病多由外邪侵袭机体、素体虚弱、情志内伤等因素导致妇女冲任损伤、气血不调而使瘀血结聚于下腹部，故而发病。我国古代文献中早有一些关于此类病症的记载:汉代张仲景在《金匮要略》中有这样的论述，“经水…，少腹满痛”、“妇人…病下利数十日不止…瘀血在少腹不去”，说明妇人痛经的发生与病因病机离不开血瘀的影响；《诸病源候论》中描述“妇女月水来腹痛者…损伤冲任之脉…与血气相搏击，故令痛也”，本书的论述再次强调了饥寒或劳累而形成痛经多由体内“血瘕”为首因；现代医家也常把妇人腹腔炎症而致不孕归结于此，《太平圣惠方》中描述“月水将至，素体血虚…风冷与血气相击，故令痛也”；陈言《三因极一病证方论》中也总结出妇人脉络不通，外感六淫之邪，内伤七情之故，经血排出不畅，故而“淋露凝滞，为癥为瘕”；《妇人大全良方·妇人腹中瘀血方论》云“妇人腹中瘀血者，或经闭蓄积陈物，或产后余未排净，又遇风寒凝滞，则为积聚癥瘕矣”；《医学入门》中描述“血滞瘀积于中，与日生新血相搏，则为疼痛”；《景岳全书·妇人规》中描述，妇人独有在经期或产后内食生冷、外受风寒留瘀而成癥瘕的特征，对内伤肝，肝气上逆而“血留”，思虑忧心过度，脾气虚弱而致“血滞”，5 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述对外劳累成积，气虚而致血滞不行，故而血动之时，余血未净…则留滞日积而渐以成癥矣”；《医宗金鉴·妇科心法要诀》云“妇人脏气虚，或被风冷相干，或饮食生冷…遂成血瘕”。2.2子宫腺肌病的病因与治则总结各家的论述，妇人素体虚弱，外受六淫，内伤七情，经期前后失于调护，脉络失养而致血瘀于脉中，运行不畅，不通则致痛经，同时，胞宫失养，[3]久则癥瘕，甚则不孕。成臣等论述该病：究其病因，归根结底主要在一个“瘀”字。人体若肾气充足、天癸至，经血即时而下则无病，若由于先天禀赋不足、久虚久病或房劳无止，导致妇人肾气不足，肾中阳气不能温煦，同时脾气运化失司致使凝滞的血液终成瘀血，故而病。所谓“有形之积，阻碍正气，故痛也”（《医碥》）。导致瘀血的因素又有寒热虚实的不同，分为或气虚、或气滞、或[4]肾虚、或寒凝、或湿热等不同证型。徐升阳认为，子宫腺肌病可以归结于顽固性的少腹蓄瘀证，其原因多为多种因素导致血排出受阻，坏血凝聚，而形成了“离经之血”，即“瘀血”。瘀血平素停于胞宫，逢经期而行，血欲行而不畅，冲任失司胞宫，宫内气血冲任急骤变化，凝滞的血液形成癥瘕，所谓“不通则痛”，故子宫腺肌病表现为经期腹痛。因此，经前期或行经期的治法为通络化瘀，使其调畅脉络而止痛。经后期则可以消癥化瘀，以求消减处于少腹中[5]陈旧的瘀血。杨正望认为子宫腺肌病的病因病机在于肾虚血瘀，肾中阴阳气血虚弱为其根本，瘀血内停胞宫为其外在表现。临床上治疗该类患者还须按妇人的先天差异、机体外感邪气性质不同、病情转归与预后、不同症候情况而进行灵活辨证。田淑霄教授认识到该病的发病与脾相关，可以从脾论治，采用健脾益气兼顾活血化瘀的方法治疗本病，在临床治疗后，可以有效地调节血管[6]收缩与舒张功能、改善性激素水平。一般来看，本病发病之初，妇人脾胃虚弱而肝郁乘脾土，脾主运化，运化失司，水湿运化失常而停于体内，积聚生痰，郁久化热，或经期产后，失于濡养，胞宫空虚，复又外感湿热之邪，气滞阻血，而致血瘀。瘀滞其中的血液，既与好血不相合，反与坏血不相和，故瘀血停内，[7]发为子宫腺肌病。王加维教授在多年临证中总结，凡人常觉此病为气血不和，此乃表象，肾中虚为根本，寒凝、血瘀、气滞等因素才能直接导致本病。6 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述3中医治疗3.1中药汤剂3.1.1辨证治疗[8]李晓曦针对此病中气滞血瘀一证，临床常用加味琥珀散。可根据患者病情随症加减，如寒重加小茴香，有血块者加桃仁、红花，乳胀加用香附，腰腹酸痛加用杜仲等。在临床观察的50例子宫腺肌病痛经（气滞血瘀证）患者中：治愈11例，总有效率可达到93.33％。[9]单润琴灵活运用古方，善辨其寒热虚实属性，以良方温经汤加减运用治疗子宫腺肌病中寒热虚实错杂性的痛经，在临床观察的31例中，总有效率可达90.32%。[10]赵瑞荣等指出子宫腺肌病的根本病机是肾阳虚，其重要病机是脾虚，子宫腺肌病之标在于痰湿血瘀，故应病证统一，补脾强肾、利水化湿，方剂宜选阳和汤加减。基本方：大熟地、肉桂、仙灵脾、麻黄、鹿角胶、菟丝子等。3.1.2分期论证[11]王妍等提出治疗本病注意分期论治，不可忽视妇人身体内在的周期性规律。经期湿热瘀结为其主要病机，可表现为小腹疼痛，此时当行气止痛、化瘀止血为首要，方用四逆金铃失笑散加减，加服独一味胶囊。在非经期，缓则治其本，可去瘀血、化癥瘕。王加维教授治疗大法以补肾培本为基础，同时有瘀则活血化瘀、寒重则散寒温胞、癥瘕则软坚散结，兼顾理气止痛。在月经期选方生化汤合失笑散，加入如柴胡、蒲黄、五灵脂等行气止痛之品，在非月经期根据女性特有的周期性规律和子宫内膜在不同时期对应的生长情况分期论治，月经干净后第一周血海不足，应补血蓄经、活血温通，可用王老自拟方：当归、蒲黄、五灵脂、川芎、三七、三棱、莪术等。经后第二周即为两次月经的氤氲之时，此时阴阳之间相互转化，体内活动剧烈，应加大疏通气血之药。同时根据患者症状及舌脉适当加用软坚散结药物以加强疗效，可选用上方加软坚散结药2～3味（如海藻、昆布、三棱、莪术之品）即可。经前1周为阳长期，阴阳充实，气血足，入胞宫，[7]此时忌寒凉，应暖宫祛寒，同时使用行气之药。夏桂成认为治疗子宫腺肌病痛经不仅要按女性的生理周期特点进行调经，更要重视在排卵期（两次月经中间的氤氲之际）适当温肾助阳。故临床治疗时：经后期经血外排，阴液不足有瘀滞留于胞宫之中，应注意滋阴化瘀的重要性，方中用活血化瘀之药，如丹参、赤芍药、川断等，佐以山药、吴茱萸等；经间7 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述期注重补肾以调畅气机、活血以消减癥瘕，中药用上方加以桃仁、红花、熟地、紫石英、杜仲等；经前期在化瘀消癥的基础上，进一步加强补肾助阳的功效，方药用经后期方加以当归、巴戟天、蛇床子、紫石英、杜仲、桃仁等；行经期化瘀兼以温经暖宫，选药可用当归、肉桂、益母草、莪术、延胡索、佐以青皮、[12]山楂等。[4]徐升阳教授把子宫腺肌病归属顽固性的少腹蓄瘀证。经前期和行经期子宫经血充沛，由藏转泄，此时气血均当益行、益降、益通为主，为防其血行不畅，留瘀于胞宫，此时应兼顾活血化瘀。但“气为血之帅，血为气之母”，血随气行，故应选用少腹逐瘀汤，同时少佐行气之品。经后期血室已闭，残留经血排无去处，蓄积壅堵于胞宫，日久化瘀，聚居于胞宫，久成癥瘕，导致体内气血阴阳不通、功能失调，故重视化瘀，应用桃核承气汤合抵当汤加减。3.2中成药：[13]徐艳娟用丹莪妇康煎膏治疗子宫腺肌病。丹莪妇康煎膏以紫丹参、莪术为主药，臣以柴胡、三七、香附、延胡索等药，取其活血化瘀、疏肝理气、调经止痛、软坚化积之效。临床中选择62例患者，每次于月经第12天开始口服丹莪妇康煎膏，每日2次，每次10mg，至下次月经结束。疗程为3个月。治疗结束后，分析相关数据，其中有效58例，总有效率93.5%。[14]郭云翼通过临床应用宫瘤消（应用大量破血逐瘀之药）治疗已确诊子宫肌瘤或子宫腺肌病的符合入组条件并自愿接受的患者152例，每次3-4粒，每日3次，一个月经周期为一个疗程，连续3个疗程，总结并分析数据，总有效率达92.2%。[15]具春花等将60例子宫腺肌病患者随机分为两组，分别服用中成药坤灵丸和中成药散结镇痛胶囊，疗程结束后，统计数据，坤灵丸组的临床疗效止痛作用更加明显，说明了中成药坤灵丸治疗本病的优势性。[16]宋楠等在临床上治疗子宫内膜异位症及本病痛经时选用中成药散结镇痛胶囊，在入选的61例患者中，其中45例给予散结镇痛胶囊,余服用非甾体抗炎药作对比治疗。治疗3个月后，散结镇痛胶囊组的完全缓解症状的病例有8例，总有效率达84.4%，明显强于非甾体抗炎药组（总有效率为37.5%）。3.3针灸：3.3.1针法8 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述[17]赵容临床观察20例本病患者，主穴取中极、子宫穴、足三里、三阴交。痛甚加次髎。每星期3次,患者月经期间停止针灸治疗（闭经患者除外）,6个月为1个疗程。所观察患者中，痊愈12例，占60%。[18]兰宏江在以活血化瘀为主要作用的中药汤剂治疗本病的多年经验临床基础上，还采用针灸治疗。根据患者以痛经和子宫肌瘤为不同表现，痛经取穴足三里、中极、关元、三阴交、次髎，留针15～20min，对于子宫肌瘤患者，可针刺子宫穴等，配合腰部及相应下肢穴位。3.3.2灸法[19]侯钦銮等，用中药桂莪内异消(方药组成：益母草、丹参、香附、肉桂、莪术等)结合隔药饼（中药组成：附子、鹿角霜、肉桂、乳香、五灵脂）。临床取穴时，关元、子宫穴和气海、肾俞交替灸治，疗程结束后，观察患者的疗效，仅1例无效。[20]蔡军治疗本病时，除口服阳和汤，同时在神阙、关元穴上隔盐灸以达温宫散寒、化瘀通络的效果。疗程结束后，观察结果治愈24例，总有效率达93.5%。3.3.3脐疗[21]杨胜霞等利用中医脐疗治疗本病，于经前第一天开始将水蛭、土虫等虫类药与少量溶剂如酒、如凡士林同调为膏，将药物纳入脐中，每日换药一次，三个月为一个疗程。这种疗法通过脐与冲、任、督、带四脉的经络联系,激发各脉经气,将药物作用传导至胞宫,发挥调理气血、温经止痛等作用,从而达到了治疗作用。3.4耳穴：[18]兰宏江在治疗本病时也选用耳穴皮质下、耳穴子宫、内分泌、卵巢等，留针5～20min，隔日1次，10次为1个疗程。或耳穴压丸，或埋针，在临床实践中证实取得了不错的疗效。[22]金亚蓓等对比耳针和体针在治疗此病时的临床疗效时，两组均选择符合入组标准的临床患者各42例，体针组取天枢、关元、子宫穴、三阴交等穴位，而耳针组取皮质下、子宫穴、内分泌等穴位，每日针刺一次，每次30分钟，10天为一个疗程，相较治疗前痛经的改善情况，耳针组的止痛效果优于体针组。9 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述3.5灌肠：[11]王妍等在综合疗法中充分发挥中药直肠给药治疗本病的优势。于非经期应用成都中医药大学附属医院院内制剂妇安宁栓(该栓剂由蒲公英、黄柏、赤芍、没药、血竭等药物组成)，通过直肠给药，每次1粒，一日1次，这种方式更有利于药物透过直肠黏膜与肠壁，更加贴近子宫，进一步增强清湿热、活瘀血之效。[23]李亚平运用少腹逐瘀汤（组成：小茴香20g、干姜15g、延胡索20g、没药15g、当归10g、赤芍15g、肉桂10g、赤芍15g、蒲黄20g、五灵脂20g）治疗32例子宫腺肌症患者，少腹逐瘀汤浓煎至200mL，灌注时间为月经来潮前3天开始直到月经干净停药。疗程为3个月，持续1-3个疗程，随访后得出结论，痊愈10例，无效率仅为12.5%。3.6中西医结合治疗[24]孔庆兰等选择就诊的587例子宫腺肌病患者。分别口服避孕药与口服祛瘀消异汤或二者联合的疗效对比。坚持服药半年，接受跟踪随访，比较3组疗效。结果证明口服祛瘀消异汤组和口服避孕药加祛瘀消异汤组治疗子宫腺肌病疗效更加显著。[25]苏玲将70例子宫腺肌病患者随机分为两组，各35例，两组均口服米非司酮，其中一组加用中药灌肠，观察两组的治疗前后临床疗效对比和随访后患者反馈的复发情况。结果显示，加用中药灌肠组的临床有效率高于单独使用米非司酮组，且复发率低于该组。说明加入中药灌肠比单纯使用西药米非司酮对子宫腺肌病的治疗更加有优势。[26]姜慧君在临床上研究子宫腺肌病的治疗，选取了80例主症表现为痛经的该病患者，随机分组，其中20例常规服用非甾体抗炎药治疗，30例常规服用达那唑，剩余服用中药汤剂消异汤联合小剂量的达那唑，进行对比研究，得出结论：常规服用非甾体抗炎药的临床止痛疗效不如其他两组，同时反而引起子宫体积增大等不良反应。而其他两组的止痛效果无显著差异，两组对比子宫体积情况也有不同程度的减小，差异不大。因此，在临床应用上，消异汤联合低剂量达那唑与常规剂量达那唑相比，治疗痛经疗效差异不大，不良反应少，提倡在临床推广使用。[27]岳倩等为了观察放置曼月乐联合散结镇痛胶囊、氨甲环酸片治疗子宫腺肌病的临床效果，临床观察88例该病患者，经对比，发现该观察组的痛经评分10 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述明显低于单独使用曼月乐或单独口服散结镇痛胶囊、氨甲环酸片的对照组。[28]王丽琴等针对子宫腺肌病的治疗，临床观察对照组单独口服米非司酮，实验组服用桂枝茯苓胶囊联合米非司酮，两组进行一个月的用药时间，然后持续随访半年，证明了实验组不仅临床止痛效果好，而且对经量、子宫体积的减小、子宫内膜厚度等情况的改善也优于对照组。[29]元凤霞临床观察子宫腺肌病痛经患者，临床选取符合条件的60例患者，单独使用炔雌醇环丙孕酮片作为对照组，此药联合散结镇痛胶囊为试验组。观察随访后得出结论，两组患者痛经情况、月经量、子宫体积及CA125水平均较治疗前明显改善（P＜0.05），但试验组改善情况均优于对照组。4西医治疗4.1西医病因病理子宫腺肌病的病因与发病机理在研究中学者各说纷纭，该病的发生发展机制十分复杂，普遍认为系子宫内膜基底层向子宫肌层浸润呈弥漫性生长所致，正常情况下子宫内膜在激素的作用下可以控制这种生长趋势，但当这种作用机理受到影响时，内膜则不可控性的向平滑肌层增生从而引起疼痛、月经量多等临床症状。有资料显示：这与机体的遗传与免疫因素有关；与雌激素水平过高，转化肌纤维形成内膜间质，同时，为腺体的侵入做准备有关；还与宫腔内膜受[30]损伤密切相关。李宗涛调查研究认为该病是由于子宫内膜腺体与肌层之间缺乏黏膜下层等一些组织结构，前者过分侵袭后者，造成了子宫内膜厚度的过分[31]生长则发为此病。张卓梅在多项病理实验研究的基础上，对子宫腺肌病疼痛的原因归纳为雌激素、前列腺素等激素与受体，遗传免疫因素、病灶范围等。4.2治疗4.2.1期待治疗仅适用于轻度子宫腺肌病痛经的患者，采用定期随访，并对症处理病变引起的轻微经期腹痛，可给予止痛药；希望生育者应尽早促使其怀孕，一旦妊娠，分娩后局部病灶坏死萎缩，症状缓解并有望治愈。4.2.2药物治疗4.2.2.1激素治疗目前无根治性药物，临床上往往根据患者病情和理化检查指标选择不同的药物。口服避孕药就是最早应用于本病的临床药物，它阻断下丘脑-垂体-卵巢11 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述轴的刺激，使其直接作用于子宫病变处，造成了子宫内膜的抑制性生长和月经期出血量的减少，常用的有去氧孕烯炔雌醇（妈富隆）和复方炔诺酮。临床单独使用孕激素也可以抑制垂体分泌的卵泡刺激素和黄体生成素，使体内雌激素和孕激素的周期变化受影响，形成“假孕”，常用的药物有醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）、丹那唑等。米非司酮属于强效孕激素受体拮抗剂，有抗孕激素作用，通过与孕酮竞争性结合受体而抑制卵巢功能，从而抑制排卵和使移位的内[32]膜萎缩。而孕三烯酮、达那唑都属于雄激素类衍生物，这类药物增加了体内的睾酮水平，进一步抑制了体内的雌激素水平，也是一种假绝经疗法。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）通过对垂体产生作用，减少了黄体生成素、卵泡刺激素等促性腺激素的分泌，使卵泡的发育和排卵得到抑制，致使卵巢激素明显下降，这样降低卵巢功能就好比药物性地卵巢切除，使体内处于一个低雌激素水平，进而使雌、孕激素的靶组织——子宫内膜的增厚受限，起到治疗的作用。4.2.2.2甲氨蝶呤甲氨蝶呤也可用于子宫腺肌病的治疗。它属于叶酸拮抗物，能够影响细胞核酸代谢进而对异常增生的腺体显效，可以使病灶的腺体减小，进而治疗本病[33][34]。谢静燕等在对临床33例子宫腺肌病患者进行子宫动脉甲氨蝶呤灌注栓塞术后，患者子宫宫体缩小，痛经改善，证明了甲氨蝶呤治疗本病的疗效。4.2.2.3左炔诺孕酮宫内缓释系统左炔诺孕酮宫内缓释系统(LNG-IUS，商品名：曼月乐)是一种含孕激素的治疗子宫腺肌病常见的宫内节育器。每天缓慢释放左炔诺孕酮，造成局部的高浓度，作用于子宫内的病灶区域使其萎缩，也可以同时影响子宫内膜雌、孕激素受体的表达，降低内膜对雌激素的反应，抑制了内膜生长，使病灶萎缩，疼[35]痛降低。王华观察提示曼月乐治疗子宫腺肌病痛经患者效果确切，明显优[36]于甲睾酮治疗。付琼等对放置该节育器的53例子宫腺肌病患者进行随访，[37][38]结果仅1例患者无效。同时，具有高效的避孕作用。刘海燕等对符合该病、选择放置曼月乐的83例患者的临床观察中，患者在放置前、后的情况做出统计，证明患者的疼痛程度、经量均有不同程度的改善，证明了曼月乐环治疗本病的临床效果令人满意。4.2.2.4其他12 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述溴隐亭为多巴胺受体激动剂，临床常用于治疗与催乳素有关的生殖系统的疾病。子宫腺肌病患者子宫增大，肌纤维增生，同时，催乳素可以控制使体内激素失衡，影响甾体激素的受体浓度，使子宫对性激素的反应异常，因此，催乳素增高的子宫腺肌病患者可使用溴隐亭治疗本病。此外，临床中研发治疗本病的新药有芳香化酶抑制剂、环氧合酶-2抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂及缩宫素受体拮抗剂等。4.2.3手术治疗对于子宫腺肌病痛经应用期待治疗或药物治疗后，临床症状无明显改善或无生育要求的患者可以选择手术治疗。手术方式包括根治性的子宫切除手术、保守性手术及手术联合药物治疗。子宫切除手术适合无生育要求，且临床症状较重的女性，包括全子宫切除术、子宫次全切除术及子宫大部分切除术。保守性手术包括微波治疗、针对局部病灶的子宫腺肌瘤或子宫病灶切除术、子宫病灶电凝术、子宫内膜切除术及腹腔镜下子宫神经去除术、腹腔镜下宫底韧带切除术、骶前神经切除术和介入治疗等。近年来高强度超声聚焦（HIFU）是一种[39]无侵入性治疗技术。Wang等的临床研究中，不同强度聚焦超声对子宫腺肌病进行消融的效果不同，在超声造影观察消融病灶的结果说明，该技术治疗子宫腺肌病安全、有效，可缩小病灶、缓解痛经。子宫动脉栓塞术是基于Seldinger[40]法：双侧子宫动脉栓塞后，动脉的堵塞影响了子宫内血液的流通，血供减少，在人体正常应激反应的情况下，子宫肌层能够顺利建立侧支循环，以便更有利地解决对抗血供和氧不足的问题。同时，异位的内膜组织等病灶区域对此的承受力较差。而栓塞术后，机体组织发生了急性坏死，进一步溶解、吸收，病灶[41]得到有效控制，症状明显改善或消失。5展望综上所述，子宫腺肌病引起的痛经在西药治疗多采用药物激素疗法或手术治疗，虽效果尚满意，但激素类药物的剂量是需要严格的掌握和控制，同时存在较多的副作用，停药后易复发，故病人不易接受，而手术疗法又不能满足育龄女性的生育要求。中医药治疗此病有独特的治疗方法，并且出现的副作用较少。当代中医医家不仅在中医的治疗上保留了中医独有的特色和优势，可以根据月经周期的不同时间段在体内阴阳消长变化进行中药周期治疗，真正做到因人因时而宜，更是在中医妇科病因病机的研究方面与时俱进，积极利用现代先13 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述进的实验室检测手段来为我所用，将中医妇科病的研究深入到了内分泌激素水平，从而更好地指导临床，使中医辨证有了新的发展，揭示该病的本质,掌握规律,研制出预防、治疗本病的一系列中药,进一步提高疗效。14 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究临床研究1病例来源本课题病例72例。均为2015年2月～2016年2月在长春中医药大学附属医院妇科门诊确诊为子宫腺肌病所致痛经(痰瘀互结证)的患者，将72例患者随机分成两组，每组36例，分为治疗组自拟化癥止痛汤组和对照组散结镇痛胶囊组。2诊疗标准2.1诊断标准参照2002年（试行版）中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原[42][43][1]则》以及2003年《药物临床试验质量管理规范》、《妇产科学(第八版)》、《中[2][44]医妇科学》、《中医病证诊断疗效标准》等相关内容制定。2.1.1西医诊断标准（1）育龄期妇女，进行性加重痛经；（2）经量增多或经期延长；（3）经妇科检查子宫呈均匀性增大或有局限性结节隆起，质硬有压痛；（4）结合B超或MRI检查显示子宫腺肌病样改变；其中（1）必备，结合（2）、（3）、（4）则诊断为子宫腺肌病。2.1.2中医诊断标准2.1.2.1痛经诊断标准妇女正值经期或经行前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛惊厥。2.1.2.2中医症候诊断标准：[2]参照中国中医药出版社出版、张玉珍主编的《中医妇科学》：痰瘀互结证：主症：月经前后少腹、腰骶部有不适或疼痛，逐渐加剧；非经期的下腹部胀痛，肛门下坠，可在经期加重；子宫增大，质硬而有压痛。次症：形体肥胖，口淡纳呆，胸闷泛恶；面色晦黯无华；带下量多，色白，质粘滞；经行不畅、经色黯、淋漓难净，或经间出血；肛门坠胀不适，性交痛。舌脉：舌质紫黯或舌边有瘀点，苔薄白，脉弦或弦细涩。中医辨证要求:主症必备，次症兼具2项以上，结合舌脉即可诊断。2.1.3计分标准15 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究子宫腺肌病西医诊断标准、疾病的程度分级、疗效判定标准均参照2002年（试行[42]版）中华人民共和国卫生部颁发的《中药新药临床研究指导原则》中“中药新药治疗痛经的临床研究指导原则”、“中药新药治疗盆腔子宫內膜异位症的临床研究指导原[43]则”以及2003年《药物临床试验质量管理规范》、谢幸主编全国高等医药院校教材[1]《妇产科学(第八版)》制定。2.1.3.1疼痛评分标准——视觉模拟评分法（Visualanaloguescale，VAS）该方法采用1条10cm长的尺，两端标明有0和10字样。0端代表无痛，10端代表剧痛，让病人客观、准确地在尺上标出自己疼痛的相应位置。尺子示数即为患者疼痛程度评分。2.1.3.2中医症候评分标准：（见附图1）2.1.3.3疼痛程度分级:轻度：经期或其前后小腹疼痛明显，伴腰部酸痛，但能坚持工作，无全身症状，有时需服止痛药。结合次症，总积分在8分以下（包含8分）。中度：经期或其前后小腹疼痛难忍，伴腰部酸痛，恶心呕吐，四肢不温，用止痛措施疼痛暂缓。结合次症，总积分在8—14分（包含14分）。重度：经期或其前后小腹疼痛难忍，坐卧不宁，严重影响工作、学习和日常生活，必须卧床休息，伴有腰部酸痛，面色苍白，冷汗淋漓，四肢厥冷，呕吐腹泻，采用止痛措施无明显缓解。结合次症，总积分在14分以上。3试验病例标准3.1病例纳入标准（1）没有绝经的、年龄在28岁到48岁之间的妇女；（2）符合子宫腺肌病的诊断标准，并伴有痛经（痰瘀互结证）症状；（3）月经周期规律的患者（周期≥21天，≤35天）；（4）治疗前3个月内未用激素类药物，治疗期间不服用其他治疗子宫腺肌病的药物；（5）自愿配合，知情同意，能够定期随访的患者。3.2病例排除标准（1）原发性痛经者，或合并子宫肌瘤、盆腔炎、生殖器癌,其它局部或全身性恶性肿瘤16 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究患者；（2）对该药物过敏、不能配合检查及治疗或同时接受其它治疗者；（3）月经周期超过35天或少于21天；（4）有药物治疗禁忌证者；（5）精神病患者以及合并有严重原发性疾病（如心血管、肝、肾和造血系统等疾病）者；（6）近期准备妊娠的妇女、哺乳期的妇女、妊娠期的妇女；（7）服用西药治疗，停药未超过3个月或服用其他激素类药物者；（8）要求进行手术治疗或单个腺肌瘤的最大直径>5cm或宫体增大已经超过8周妊娠大小者；（9）正在参加其他临床试验的患者。3.3病例脱落标准符合入组条件并已经入组，但由于各种原因并未完成本研究的患者。4两组患者治疗前各情况分析比较4.1两组患者年龄分布及平均年龄比较表1两组患者年龄分布及平均年龄比较组别例数18～28岁28～38岁38～48岁x±sP治疗组36621935.7±5.83对照组36417935.2±5.480.693注：此表说明，经过t检验P＞0.05，说明两组在年龄分布上具有可比性。4.2两组患者病程分布及平均病程比较表2两组患者病程分布及平均病程比较组别例数≤12个月12～24个月＞24个月x±sP治疗组36324921.1±9.96对照组364211122.3±10.20.625注：此表说明，经过t检验P＞0.05，说明两组在病程分布上具有可比性。17 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究4.3两组患者治疗前中医症候总积分比较表3两组患者治疗前中医症候总积分比较组别例数x±sP治疗组3615.06±4.46对照组3614.86±4.450.854注：此表说明，经过t检验P＞0.05，说明两组在治疗前中医症候总积分分布上具有可比性。4.4两组患者治疗前中医症候主症积分比较表4两组患者治疗前中医症候主症积分比较症状组别症状评分（例数）P0分2分4分6分经前或经期治疗组091710小腹疼痛对照组0101790.747疼痛持续时治疗组012177间对照组01114110.653注：此表说明，经过秩和检验P＞0.05，两组在治疗前中医症候主症分布上具有可比性。4.5两组患者治疗前中医症候次症积分比较表5两组患者治疗前中医症候次症积分比较症状组别症状评分（例数）P0分1分2分3分月经量增加治疗组271413对照组5911110.272经行不畅、治疗组410913挟有血块，对照组4161150.088经色黯形体肥胖、治疗组41499口淡纳呆、对照组4715100.293胸闷等带下量多、治疗组49185色白、质粘对照组3101490.530滞注：此表说明，经过秩和检验P＞0.05,两组在治疗前中医症候次症分布上具有可比性。18 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究4.6两组患者治疗前疼痛程度分布比较表6两组患者治疗前疼痛程度分布比较组别总例数程度例数比率轻度38.33%治疗组36中度1130.56%重度2261.11%轻度25.56%对照组36中度1336.11%重度2158.33%注：通过秩和检验方法，P＞0.05，两组患者治疗前疼痛程度比较具有可比性。5临床研究方法5.1方法本课题采用随机平行对照的临床试验设计方法，以自拟化癥止痛汤和散结镇痛胶囊疗效对照，以临床子宫腺肌病所致痰瘀互结证痛经患者为研究对象，入选72例病人随机分为2组，其中对照组给予散结镇痛胶囊，治疗组给予自拟化癥止痛汤（中药组成：党参、白术、苍术、石菖蒲、桃仁、莪术、生薏苡仁、延胡索、土鳖虫、淫羊藿、蒲黄、牛膝、车前子、香附、鸡血藤、甘草）。疗程为3个月，随访1个月。5.2治疗（1）治疗组自拟化癥止痛汤：党参15g、白术15g、苍术10g、石菖蒲15g、桃仁10g、莪术10g、生薏苡25g、延胡索10g、土鳖虫10g、淫羊藿10g、蒲黄10g（单包）、川牛膝15g、车前子15g、香附10g、鸡血藤25g、甘草10g。用法：于月经来潮前7天开始服用，水煎取汁300ml，每日一剂，早晚温服各150ml，连服10天，连服3个月经周期为一个疗程。中药汤剂在医院统一煎煮。服用中药期间不加服其它止痛药物，服药1个疗程后停药观察，并随访1个月。治疗同时嘱咐患者注意经期卫生，避寒保暖，饮食有节，调和情志。平时加强体育锻炼。（2）对照组中成药：散结镇痛胶囊（国药准字：Z20030127，江苏康缘药业股份有限公司）中药组成：龙血竭、三七、浙贝母、薏苡仁。功能：软坚散结、化瘀定痛。用于痰瘀互结兼气滞所致的继发性痛经、月经不调、盆腔包块、不孕；子宫内膜异位症见上述证候者。19 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究用法：于月经来潮前7天开始服用，一次4粒，一日3次，连服10天，连服3个月经周期为一个疗程。服用药物期间不加服其它止痛药物，服药1个疗程后停药观察，并随访1个月。治疗同时嘱咐患者注意经期卫生，避寒保暖，饮食有节，调和情志。平时加强体育锻炼。（3）观察方法以上两组分别于治疗前、后按疼痛程度评分标准进行评分并判定疗效。6疗效判断标准[103]参照国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》制定疗效标准。6.1疼痛疗效判定（1）比较治疗组和对照组治疗前后中医证候总评分及综合疗效的变化为主要疗效指标。（2）比较治疗组和对照组治疗前后的中医证候（主症、次症）评分变化为次要疗效指标。6.2中医证候疗效判定标准（1）痊愈：痛经消失，月经恢复正常，其他症状减少或消失，治疗后疗效指数≥90%；（2）显效：痛经症状基本消失，其他症状减少或消失，治疗后疗效指数≥70%，＜90%；（3）有效：痛经减轻，能忍受，其他症状减少或消失治疗后疗效指数≥30%,＜70%；（4）无效：症状无任何改善，治疗后疗效指数＜30%。注：计算公式（尼莫地平法）：疗效指数=[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100％。7统计方法统计分析采用SPSS13.0统计分析软件：2（1）计数资料采用X检验（2）等级资料采用秩和检验方法（3）计量资料用t检验20 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究8结果8.1两组患者治疗后中医证候疗效判定比较表7两组患者治疗后中医证候疗效判定比较组别例数临床痊愈（%）显效（%）有效（%）无效（%）总有效（%）治疗组363(8.33%)20(55.55%)11(30.56%)2(5.56%)34(94.4%)对照组3608(22.22%)19(52.78%)9(25.0%)27(75.0%)注：上表数据经秩和检验P=0.00（P＜0.05），提示两组治疗方案在改善中医症候疗效上差异有统计2学意义。两组治疗后总有效率经X检验,P<0.05,差异有统计意义。8.2两组患者治疗前、后中医症状总积分比较表8两组患者治疗前、后中医症候总积分比较组别例数治疗前治疗后P*P治疗组3615.06±4.465.69±4.810.00对照组3614.86±4.459.50±5.730.0010.003注：此表说明，经过t检验P＞0.05，说明两组在治疗前中医症候总积分分布上无显著差异，具有可比性。治疗后中医症候总积分情况比较，P=0.003＜0.05,差异有统计学意义。治疗组治疗后与治疗前中医症候总积分评分比较P=0.00＜0.05，差异有统计学意义；对照组治疗后与治疗前中医症候总积分评分比较P=0.001＜0.05，差异有统计学意义。8.3两组患者治疗前、后中医症候主症积分比较表9两组患者治疗前、后中医症候主症积分比较症状组别疗前疗后P*P0分2分4分6分0分2分4分6分经前或治疗组091710523620.00经期小对照组0101792181420.0040.046腹疼痛疼痛持治疗组0121591811700.00续时间对照组01114111014840.0010.037注：经秩和检验，两组治疗后中医症候主症均有改善（P＜0.01），且治疗组优于对照组（*P＜0.05）。21 长春中医药大学2016届硕士学位论文临床研究8.4两组患者治疗前、后中医症候次症积分比较表10两组患者治疗前、后中医症候次症积分比较症状组别疗前疗后P*P0分1分2分3分0分1分2分3分月经量治疗组2714131315800.000增加对照组5911117101540.1560.007经行不治疗组0121591811700.00畅等对照组01114111014840.0010.037形体肥治疗组41499276300.000胖等对照组4715101213920.0000.000带下量治疗组49185320400.000多等对照组3101491712520.0000.001注：经秩和检验，两组患者治疗后比治疗前有差异（除对照组在月经量增加方面），治疗组患者治疗后比治疗前中医证候次症均有显著差异（P＜0.01），对照组治疗后在形体面色和带下方面比治疗前中医证候次症均有显著差异（P＜0.01）。同时观察治疗后数据，治疗组疗效（除经行不畅方面）均明显优于对照组（*P＜0.05）。8.5两组患者治疗后疼痛程度分布比较表11两组患者治疗后疼痛程度分布比较组别总例数程度例数比率轻度2775.00%治疗组36中度513.89%重度411.11%轻度1541.67%对照组36中度1438.89%重度719.44%注：对比表6，两组患者治疗前后疼痛程度均有较大改善，但治疗组疗效明显优于对照组。9安全性观察在临床研究中，未发现不良事件、严重不良事件及药物不良反应。10随访结果在疗程结束后，随访患者，未发现过敏反应和不良反应，患者状态良好。22 长春中医药大学2016届硕士学位论文典型病例患者李某，女，已婚，育有一女，工程预算员，2015年3月31日初诊，主诉：痛经一年半。病史：月经初潮13周岁，既往月经周期28-31天，经期5-7天，月经量较多，色黯有血块，质正常，痛经严重，常影响至请假休息，孕2产1。近两年来，患者无诱因出现进行性痛经，伴月经量多，周期正常。未经系统治疗。患者形体肥胖，面色无华，平素自觉身体困重，懒言，饮食睡眠尚可，小便正常，大便时有溏泄。查：舌质黯，舌尖两端有少量瘀点，苔白厚腻，脉弦滑。彩超示：子宫后位，大小为65×60×58mm，子宫呈球状，前后壁回声略增强，子宫内膜厚8mm，回声清晰，双侧附件未见明显异常。提示：子宫腺肌病，请结合临床。末次月经：2015年3月8日。西医诊断：子宫腺肌病中医诊断：痛经（痰瘀互结证）治法：化瘀祛痰、养血止痛方药：党参15g、白术15g、苍术10g、石菖蒲15g、桃仁10g、莪术10g、生薏苡25g、延胡索10g、土鳖虫10g、淫羊藿10g、蒲黄10g（单包）、川牛膝15g、车前子15g、香附10g、鸡血藤25g、甘草10g。用法：于月经来潮前7天开始服用，水煎取汁300ml，每日一剂，早晚温服各150ml，连服10天。治疗同时嘱咐患者注意经期卫生，避寒保暖，饮食有节，调和情志。平时加强体育锻炼。嘱咐患者一月后复诊。2015年4月27日二诊：患者自述末次月经：2015年4月5日。患者服药后，感觉经期疼痛症状改善，月经量较之前有所减少，但由于工作紧张，近期睡眠差。查：舌质黯，苔薄白腻，脉弦滑。由于上方作用明显，故上方加夜交藤10g、柏子仁10g继续服用。嘱患者下次月经干净后15天来就诊。2015年6月1日三诊：患者自述末次月经：2015年5月7日。患者服药后，感觉经期疼痛症状改善明显，月经量正常，无血块，月经6天结束。查：舌质黯，苔薄白，脉弦细。由于上方作用明显，故上方继续服用。嘱患者结束本疗程治疗后，停药观察。嘱患者淡饮食、节情志、避风寒。经一个疗程治疗后，患者基本痊愈。随访后，患者并未复发。23 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论讨论1理论依据子宫腺肌病是现在临床上的常见病。它是指子宫内膜存在于子宫肌层内引起的病变。子宫腺肌病所发生的痛经，属于器质性痛经，是指具有活性的子宫内膜腺体及间质侵入子宫肌层，导致子宫内膜基底层损伤，子宫肌层增厚，尤其是前后壁增厚，使子宫呈球形改变，子宫内膜总面积增大，故典型临床表现以进行性痛经、经行时量多和经期延长为特征。西医治疗本病，目前尚无根治本病的有效药物，病情较轻者，一般选择期待疗法。病情较重，一般选择非甾体抗炎药或者促性腺激素释放激素激动剂，病情较重且无生育要求的患者则选择手术疗法。在中医古籍上并没有明确的记载，但可属于与“痛经”、“月经过多”、“癥瘕”等病之中。而中医治疗本病则显示有其优势性。古籍有关痛经的论述，最早见于《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“带下，经水不利，少腹满痛，经一月再见者，土瓜根散主之。”既指出痛经的机理“瘀血阻滞”，又说明了其“经一月再见”的周期性的特点。根据本病的发病特点，关键在于“瘀”上。或因气滞、或因寒凝、或因气虚、或因肾虚。均致瘀血阻滞冲任、胞宫，“不通则痛”。所谓“方从法出，法随证立”，本课题正是在子宫腺肌病所致痛经(痰瘀互结证)的证候特点的理论指导下以化瘀祛痰、养血止痛为主的治法，根据导师用药经验，以自拟化癥止痛汤加减治疗本病并取得显著疗效。2方药分析2.1自拟方分析：方中党参补气补血，与白术配伍，可增强其补气补血的效果；二术共用燥湿化痰健脾之效；三者合用共为君药，共主益气补脾化痰之效。石苍蒲化湿开窍和胃，以行瘀滞；桃仁活血祛瘀止痛；莪术、元胡破血行气止痛，配伍白术、党参以消补兼施；薏苡仁利水渗湿，以助消癥之功，健脾除痹，扶助正气；淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿；蒲黄止血化瘀利尿；以上为臣药，共助君药以化痰利水、行气化瘀。川牛膝、车前子二药为对药，利尿通淋，渗湿祛痰，牛膝、车前均出自《神农本草经》，二药配伍，取牛膝之活血行瘀、车前之清热利湿作用，故用牛膝、车前酸甘相合，苦寒相宜，达到活血行瘀、清热除湿之目的。土虫破血逐瘀；鸡血藤行血散瘀、香附理气调中共达调经止痛为佐药。甘草调24 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论和诸药，为使药。2.2药物研究与现代药理研究党参：味甘，性平。归脾、肺经。具有健脾补肺，益气养血生津的作用，《本草从新》：“补中益气，和脾胃，除烦渴。中气虚微，用以调补，甚为平安”。在此方中除补益外，能防止肝郁克脾。现代药理研究中，党参含有糖和糖苷类、[45]甾体类、黄酮类、木脂素苷、生物碱类等物质成分，对中枢系统、消化系统、心血管系统都有很好地调节作用，可以增加人体的抵抗力，可以抗氧化、抗衰老、抗疲劳，是一味很好的补益药。白术：味苦、甘，性温。归脾、胃经。健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎。《本草纲目》：“做煎饵，久服，轻身延年不饥”；《本草汇言》：“味厚气薄，阳中之阴也，可升可降”；《本草通玄》：“补脾胃之药，更无出其右者”，曾被世人誉为“脾脏补气健脾的第一要药”。现代药理研究中，近年主要集中研究白术多糖、内酯成分和挥发性成分上。有效地证明了白术利尿、抗菌、抗衰老、抗肿瘤的作用，可以增加机体免疫力，双向调节胃肠道平滑肌，可以利[46]尿和镇痛。苍术：味辛、苦，性温。归脾、胃、肝经。出自《证类本草》，能燥湿健[47]脾，祛风散寒，明目。此外，苍术还能辟秽解郁，健胃补虚。现代药理研究中，茅苍术根茎主要有苍术醇和苍术酮，北苍术根茎主要含有的有效成分是β[48]－桉叶醇，其药理作用主要体现在抗菌消炎，尤其对金黄色葡萄球菌、结核[49]杆菌等抑制作用明显。还可以抗糖尿病和胃溃疡，治疗腹泻。石菖蒲：味辛、苦，性温。归心、胃经。出自《本草图经》，能化湿开胃，[50]开窍豁痰，醒神益智。现代药理研究中，石菖蒲的有效成分多为挥发油，含[51]有苯丙烷类和倍半萜类化合物，从其根茎的95%乙醇提取物的乙酸乙酯萃取物中可以提取15个化合物。石菖蒲在临床上能够保护心血管，缓解肠管平滑肌痉挛，能够通过血脑屏障，既兴奋脊髓又抑制中脑和大脑，可以镇静安神、[52]抗惊厥，益智健脑、抗缺氧，加强了脑部对药物的吸收。桃仁：桃仁味苦甘而性平，能入心、肝、大肠经，活血祛瘀、润肠通便。李时珍《本草纲目》：“桃仁行血，宜连皮尖生用”。现代药理研究提示，活25 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论血化瘀药可改善血流动力学、改善血液流变学和抗血栓形成、改善微循环。桃仁能明显增加脑血流量，降低血管阻力，改善肝脏表面微循环，并抑制血栓形成，还有一定的抗菌、镇痛、抗过敏、抗氧化、抗肿瘤作用。莪术：味辛、苦，性温。归肝、脾经。莪术出自唐·侯宁极《药谱》，行气破血，消积止痛。《本草纲目》言：“蓬莪术入肝，治气中之血。”。其药理提示本品能明显增加股动脉血流量；抑制血小板凝集和抗血栓作用；莪术油抗早孕作用最明显；莪术油制剂在体外对多种肿瘤瘤株的生长有明显抑制和破坏作用，有明显的抗肿瘤作用。生薏苡：味甘、淡，性凉。归脾、胃、肺经。健脾渗湿，除痹止泻，清热排脓。《本草纲目》："健脾益胃，补肺清热，去风胜湿…利小便热淋"。薏苡仁的药理研究中，其含有酯类、不饱和脂肪酸类等活性成分[53]，除了常见的抗[54][55]肿瘤、增加免疫力、降低血糖及血脂的作用外，可增强机体体液免疫，临[56]床还发现其可以有效治疗肥胖及妇女不排卵。延胡索：味辛、苦，性温。归肝、脾经。活血，利气，止痛。《本草纲目》云：“延胡索，能行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛，用之中的，[57][58]妙不可言。现代药理研究中，延胡索的主要活性成分是含有生物碱类。[59]吕子明等从其中提取分离出了延胡索甲素、延胡索乙素、原阿片碱等21个化合物。延胡索可以镇静、镇痛、催眠，还可以延长有效不应期和动作电位时[60]程，作用于钙离子通道，降低自律性，应用于临床治疗快速性心律失常。土鳖虫：味咸，性寒；有小毒。归肝经。出自《神农本草经》，破瘀血，续筋骨。现代药理研究中，土鳖虫总生物碱静脉注射，有直接扩张血管作用，并对心脑缺血（氧）有保护作用，故可改善经期患者的血流及疼痛状态。淫羊藿：味辛、甘，性温。归肝、肾经。出自《神农本草经》，补肾阳，[61]强筋骨，祛风湿。现代药理研究中，淫羊藿含有黄酮、木脂素、苯酚等，其[62]有效成分及提取物具有广泛的生物活性，能够增加调节免疫功能，抗衰老、[63][64][65]抗癌，保护心血管系统，抗动脉粥样硬化。在内分泌与生殖领域，可以作用于下丘脑-垂体-性腺轴，促进性激素分泌（机制与上调cAMP有关），还可以产生性激素样作用，改善性功能。26 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论蒲黄：味甘，性平。归肝、心包经。止血，化瘀，通淋。《药性论》："通经脉，止女子崩中不住，主痢血，止鼻衄，治尿血，利水道。"。现代药理[66]研究中，蒲黄的主要化学成分有黄酮类、甾类、烷烃类及糖类。现代研究中，它可以影响凝血，增加冠脉流量，抗动脉粥样硬化。川牛膝：味苦、酸，性平。归肝、肾经。补肝肾，强筋骨，逐瘀通经，引血下行。《药性论》："治阴痿，补肾填精，逐恶血流结，助十二经脉。"。现[67]代药理研究中，目前从牛膝分离出来的有效成分有皂苷类、甾酮类等。牛膝对心血管系统、免疫系统、抗肿瘤、骨质疏松等方面均具有良好作用。实验表明牛膝的特定成定成分可以有效改变肿瘤微环境下的免疫缺陷，起到特异性地[68]抗肿瘤作用。车前子：味甘，性微寒。归肝、肾、肺、小肠经。清热利尿，渗湿通淋，明目，祛痰。《药性论》："能去风毒，肝中风热，毒风冲眼目，赤痛障翳，脑痛泪出，去心胸烦热。"。现代药理研究中，车前子化学成分含有多糖、黄[69][70]酮、苯乙醇苷、生物碱、环烯醚萜类及甾醇类等化合物。它具有利尿、[71][72]消炎、降脂降糖降压、缓泻、抗氧化和调节免疫机制等功能。Chiang等[73]研究出车前子提取物对人类单核细胞有双重免疫调节作用。张振秋等证明了[74]其促排便的作用。陈珺等研究证明了其具有刺激成骨细胞增殖分化的作用，[75]为临床治疗骨代谢问题提供了新思路。冯娜等通过实验证明了车前子多糖能有效抑制炎性因子渗出，消除自由基，对各期炎症有较好地治疗作用。胥莉等[76]采用DPPH法、铁还原力法、ABTS法比较并证明了车前子总黄酮和总多糖粗提物的抗氧化力。香附：味辛、微苦、微甘，性平。归肝、脾、三焦经。行气解郁，调经止痛。《汤液本草》：“香附子，血中之气药。妇女月事不调、痛经、经闭及胎产诸病，均为要药”。现代研究证明，香附中含有香附酮可以抑制子宫肌的收缩，有轻微的雌激素样作用。鸡血藤：味苦、甘，性温。归肝、肾经。补血，活血，通络。《本草纲目拾遗》记载：“大补气血，与老人妇女更为得意”，“统治百病，能生血、和血、补血、破血，又能走七孔，走五脏，宜筋络”。临床常用于贫血，白细胞减少症及月经不调，也常用于手足痿痹，风湿痹痛及跌打损伤。不但月经病常用，27 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论妇科杂病也常用，因女性的生理特点是“以血为主，以血为用”，鸡血藤补血养血即补而不滞。现代药理研究也证实，鸡血藤有扩血管作用、抗肿瘤作用、镇静催眠作用及对金葡菌有抑制作用。甘草：味甘，性平。归心、肺、脾、胃经。补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。《医学起源》：“能补三焦元气，调和诸药相协，共为例而不争，性缓，善解诸急”；《药性论》：“主腹中冷痛，治惊痫，除腹胀满；补益五脏；制诸药毒”。现代药理研究甘草具有保肝、抗炎、抗菌、抗病毒、镇咳、抗疟，免疫调解等多种作用。3存在的不足和展望本自拟汤虽然在临床观察中取得了良好的疗效，但子宫腺肌病所致的痛经的发病特点，关键在于“瘀”上，根据患者临床表现的不同，除了本课题探讨本病痰瘀互结一证，临床还可见到气滞血瘀证、肾虚血瘀证、气虚血瘀证等不同证型，由于时间和经费的限制，未能一一验证本自拟汤对于其他证型的临床疗效，望以后能继续该病研究，为临床诊疗提供新方法。28 长春中医药大学2016届硕士学位论文结语结语本论文选题属于中医妇科学月经病的临床研究领域，着眼于妇科学的临床常见病——子宫腺肌病。“方从法出，法随证立”，正是在子宫腺肌病(痰瘀互结证)所致痛经的证候特点的理论指导下以化瘀祛痰、养血止痛为主的治法，根据导师凌霞教授的多年用药经验，以自拟化癥止痛汤加减治疗本病并取得显著疗效。在课题研究中，查阅了大量文献，观察自拟化癥止痛汤治疗子宫腺肌病所致痛经（痰瘀互结证）在临床的真实疗效，探讨自拟化癥止痛汤治疗该病的机理，将符合诊、纳、排标准的72例患者应用自拟汤加减或中成药对比治疗,采用治疗前后症状计分及检验指标对照的实验性研究的方法，然后对治疗前后症状各种指标进行计分对照观察。结果显示，治疗组：痊愈3例，显效20例，有效11例，无效2例，所占比例各为8.33%、55.55%、30.56%及5.56%，总有效率为94.44%。对照组：痊愈0例，显效8例，有效19例，无效9例，所占比例各为0%、22.22%、52.78%及25%，总有效率为75%。后期患者随访结果满意。上述使本课题具有理论意义和实践意义。本研究进一步改善子宫腺肌病所致痛经（痰瘀互结证）患者的生存质量，为临床治疗提供新的思路。29 长春中医药大学2016届硕士学位论文致谢致谢本课题研究是在导师凌霞教授的悉心教导下完成的，倾注了导师大量的心血，感谢老师的辛勤付出，更加感谢导师在我三年研究生学习中给予的无限帮助！导师教授的不仅仅是精湛的医术，更是可敬的医德。在研究生实习阶段，得到了长春中医药大学附属医院妇科全体老师的认真指教，感谢各位老师，同时感谢在课题设计和临床病例观察中给予我帮助的各位老师、师姐和同学们。感谢参加评审与答辩委员会的各位专家的悉心指导。30 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长春中医药大学2016届硕士学位论文附图附图附图1：痛经中医症候评分标准主症0分2分4分6分经前或经期小无下腹轻微疼痛，时下腹明显疼痛，下腹疼痛持续腹疼痛作时止，轻微影响频繁发作，中度发作，需卧床休工作和学习影响工作和学息，不能正常工习作和学习疼痛持续时间腹部无疼痛腹痛持续＜1天腹部疼痛持续腹部疼痛持续31-3天天以上次症0分1分2分3分月经量增加无月经量稍增多月经量增多，超月经量持续增过原来的一倍多，无法停止经行不畅、无经色黯红，夹小血经色黯红，夹血经色黯红，夹大挟有血块，块瘀块，经行略不块瘀块，经行不血块瘀块，经行经色黯畅畅很不畅形体肥胖，口淡无偶尔频繁持续存在纳呆，胸闷泛恶，面色晦黯无华带下量多，色无偶尔频繁持续存在白，质粘滞舌象舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点，苔厚腻脉象脉沉涩或弦滑36 长春中医药大学2016届硕士学位论文附图附图2：临床观察表姓名性别年龄病程电话首诊二诊三诊症状分度与计分标准类别项目评分症状治疗前治疗后0分无2分轻微痛经4分明显6分不能忍受主症0分0天2分＜1天持续时间4分1-3天6分＞3天0分无1分稍多经量多2分超过一倍3分无法停止0分无1分轻度经行不畅2分中度3分重度0分无次症1分偶尔面色无华2分频繁3分持续存在0分无1分偶尔带下色白2分频繁3分持续存在舌象舌质紫黯或舌体瘀斑、瘀点，苔厚腻脉象脉沉弦或弦滑总分37
