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：Ｒ５８７．２１４３００７Ｚ分类号学号：密级：公开学位类专业学位｜硕士学位论文Ｊ０中药内外合治结合ＶＳＤ对糖尿病足的临床观察研究生：陈思敏导师：刘毅斌副主任医师一所属学院：第临床医学院专业：中医内科学研究方向：中医药治疗糖尿病、恶性肿瘤临床研究完成日期：２０１７年５月２９日广西．南宁 原创性声明本人郑重声明：本人所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立进行研究所取得的成果。学位论文中凡引用他人己经发表或未发表的成果、数据、观点等，均已明确注明出处。除文中己经注明引用的内容外，不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研成果。对本文的研宄成果做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名：陈Ｓ敏曰期：关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广西中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家宥关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。本人授权广西中医药大学可以将学位论文的全部或部分内容编入行关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。（保密论文在解密后遵守此规定）论文作者签名：＾４ｉ导师签名：）＇彡□期：日期：丄， 中药内外合治结合VSD对糖尿病足的临床观察中文摘要目的：观察导师长期应用的中药内服方及泡足经验方联合负压封闭引流技术（VacuumSealingDrainage，VSD）治疗糖尿病足(DiabeticFoot，DF)的临床疗效。方法：选取符合标准并纳入研究的60例糖尿病足患者，均为糖尿病足湿性坏疽，分级为Wagner3级；中医辨证分型为湿热毒盛证。将其随机平分为治疗、对照两组，每组30例。两组患者均予以常规治疗，如糖尿病健康教育、调配糖尿病饮食、控制血糖、纠正水电解质酸碱平衡、抗感染等对症支持治疗。治疗组在进行常规治疗的基础上予中药内服、浸泡配合VSD治疗，中药内服方为糖足清托方,连续服用8周；外治予以糖尿病足2号洗剂浸泡，一般治疗5～7天后停用中药浸泡；待全身情况稳定后再进行清创并VSD治疗。对照组则在基础治疗的情况下予常规消毒换药，每日予双氧水和0.9%氯化钠注射液冲洗创面，适度清除创面坏死组织，碘伏消毒并换药。此阶段为5～7天，待全身情况稳定后再进行清创并VSD治疗。总疗程为8周。记录治疗前、后的白细胞数（WBC）、C-反应蛋白（CRP）、中性粒细胞百分比（NEU%）、踝肱指数（anklebranchialindex，ABI）、足背血流动力学指标等，通过对病情的变化对照分析进行疗效比较。结果：治疗组治愈20例，显效6例，有效3例，无效1例，总有效率为96.67%；对照组治愈11例，显效9例，有效7例，无效3例，总有效率为90%。在治愈率上治疗组为66.67%，对照组为36.67%，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组创面愈合率高于对照组，创面愈合 时间及住院时间均低于对照组（P＜0.05）。在ABI、足背动脉血流速度及血管内径方面，治疗组疗效优于对照组。在炎性指标方面，如WBC、CRP、NEU%等，治疗组治疗后较对照组明显改善。治疗组出现1例患者截趾，对照组出现3例患者截趾。结论：使用中药内外合治结合VSD治疗糖尿病足能有效改善糖尿病足患者的症状，且不易出现毒副作用及不良反应。中西医相结合是临床上治疗糖尿病足一种确切有效的方法。关键词:糖尿病足，中药，负压封闭引流技术 ClinicalobservationonthetreatmentofdiabeticfootwithtraditionalChinesemedicinecombinedwithvacuumsealingdrainageABSTRACTObjective:Toobservetheclinicaleffectofthelong-termapplicationoftraditionalChinesemedicineprescriptionandtheclinicalexperienceofSoakingthefeetcombinewithvacuumsealingdrainage(VSD)onthetreatmentofdiabeticfoot(DF).Methods:60diabeticfootpatientswereenrolledinthestudy,allofthemwerediabeticfootwetgangreneandthegradewasWagner3;SyndromedifferentiationoftraditionalChinesemedicine(TCM)wassyndromeofdampheattoxin.Thepatientswererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroupwith30casesineachgroup.Twogroupsofpatientsweregivenconventionaltreatment,suchasdiabeteshealtheducation,diabetesdiet,controllingbloodglucose,correctingwaterelectrolyteacid-basebalance,anti-infectionandothersymptomaticsupporttherapy.Onthebasisofconventionaltreatment,thetreatmentgroupwastreatedwithTCMoforalprescription,soakingthefeetandcombinewithVSD.TheoralprescriptionwasnamedTANGZUQINGTUOandtakenfor8weeks.ExternaltreatmentofDiabeticFootLotion2,thegeneraltreatmentof5to7daysafterthewithdrawalofTCMimmersion.DebridementandVSDwastreatedafterthewholebodyconditionwasstable.Patientsinthecontrolgroupweretreatedwithroutinedisinfectionanddressing,hydrogenperoxideand0.9%sodiumchlorideinjectionwereusedtowashthewound,Compoundiodine disinfectionanddressingchange.Thisstagewas5to7days,debridementandVSDwastreatedafterthewholebodyconditionwasstable.Thetotalcourseoftreatmentwas8weeks.Thenumberofwhitebloodcells(WBC),C-reactiveprotein(CRP),thepercentageofneutrophils(NEU%),anklebranchialindex(ABI),hemodynamicsofdorsalfootandsoonbeforeandaftertreatmentwasrecorded.Bycomparingthechangesofthedisease,thecurativeeffectwascompared.Results:Thetreatmentgroupcured20cases,markedlyeffectivein6cases,effectivein3cases,ineffectivein1cases,thetotaleffectiveratewas96.67%.Thecontrolgroupcured11cases,markedlyeffectivein9cases,effectivein7cases,ineffectivein3cases,thetotaleffectiveratewas90%.Thecurerateofthetreatmentgroupwas66.67%,thecontrolgroupwas36.67%,thedifferencebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificant(P<0.05).Thewoundhealingrateofthetreatmentgroupwashigherthanthecontrolgroup,andthehealingtimeandhospitalizationtimeofthetreatmentgroupwerelowerthanthoseofthecontrolgroup(P<0.05).Comparedwiththecontrolgroup,thetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroupinABI,bloodflowvelocityandvesseldiameterofthedorsalartery.Intheinflammatoryindicators,suchasWBC,CRP,NEU%,etal,thetreatmentgroupaftertreatmentthanthecontrolgroupimprovedsignificantly.Thetreatmentgroupofpatientswithamputationin1cases,thecontrolgroupofpatientswithamputationin3cases.Conclusion:ThetreatmentofdiabeticfootwithTCMcombinedwithVSDcaneffectivelyimprovethesymptomsofdiabeticfoot,andit’snoteasytoappeartoxicsideeffectsandadversereactions.CombinationofTCMandWesternmedicineisaneffectivemethodforthetreatmentofdiabeticfoot. Keywords:Diabeticfoot,TraditionalChinesemedicine,Vacuumsealingdrainage 目录引言.................................................................................................................1正文.................................................................................................................31临床研究方法................................................................................................31.1病例资料....................................................................................................31.2西医诊断标准............................................................................................31.2.1糖尿病诊断标准....................................................................................31.2.2糖尿病足诊断标准................................................................................31.2.3糖尿病足分型........................................................................................41.2.4糖尿病足分级诊断标准........................................................................51.3中医诊断标准............................................................................................51.3.1中医脱疽诊断标准................................................................................51.3.2中医症候诊断标准................................................................................51.4纳入病例标准............................................................................................51.5排除病例标准............................................................................................61.6剔除、脱落、中止标准............................................................................61.7疗效判定标准............................................................................................61.7.1中医疾病疗效评定标准........................................................................61.7.2中医局部证候疗效评定标准................................................................61.7.3观察指标................................................................................................71.7.4安全性指标............................................................................................71.7.5疗效性指标............................................................................................71.8具体试验方法.............................................................................................71.8.1分组方法................................................................................................71.8.2治疗方法................................................................................................7 1.9统计学方法................................................................................................92临床研究结果................................................................................................92.1一般情况比较............................................................................................92.2临床疗效比较..........................................................................................112.2.1疗效比较..............................................................................................112.2.2观察指标比较......................................................................................122.2.3疗效性指标..........................................................................................122.2.4安全性比较..........................................................................................172.2.5截趾情况..............................................................................................173分析与讨论..................................................................................................173.1糖尿病足的祖国医学认识......................................................................173.1.1中医对糖尿病足病名的认识..............................................................173.1.2中医对糖尿病足病因病机的研究......................................................183.1.3中医对糖尿病足的辨证论治..............................................................193.1.4糖尿病足的分期论治..........................................................................203.1.5糖尿病足的外治..................................................................................213.1.6治疗糖尿病足的常用中药分析..........................................................223.2西医学对糖尿病足的认识......................................................................223.2.1西医学对糖尿病足的发生机制研究..................................................223.2.2糖尿病足的分类..................................................................................233.2.3糖尿病足的分期..................................................................................233.2.4西医对糖尿病足的治疗......................................................................243.3中药内外合治结合VSD治疗糖尿病足的理论探讨...........................263.3.1方药分析..............................................................................................273.3.2中药功效分析......................................................................................283.3.3VSD作用机制.....................................................................................344结果分析.......................................................................................................34 5存在的问题与展望......................................................................................35结论...............................................................................................................36参考文献...........................................................................................................37附录...............................................................................................................45英文缩略词表..................................................................................................47综述...............................................................................................................48致谢...............................................................................................................55个人简历及攻读学位期间所获科研成果......................................................56 引言糖尿病足（DiabeticFoot，DF）是糖尿病（DiabetesMellitus,DM）的严重并发症，它是一种涉及多学科的疑难病症，病因病理复杂，治疗难度大，疗效满意度低，故探求更为优异的治疗方案，成为国内外医学界研究的热点难点。我国糖尿病患者日趋增多，其中约有12%～25%的糖[1]尿病患者在疾病进程中可并发糖尿病足，故存在大量的现患及潜在病患。糖尿病患者下肢截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍，大约85%的[2]截肢是足溃疡引起的。糖尿病足截肢率高，严重者甚至危及生命。这不仅给患者带来巨大痛苦，也给家庭增加了生活及经济负担。因此，探求并采取切实高效的方法治疗糖尿病足正切中当前临床所需。随着近年来的实践证明，中医药治疗糖尿病足不良反应小，安全性高，其与西医方法进行有机结合，对于保护患者肢体机能，降低截肢率，提高患者生活质量，不仅具有重要的临床价值，而且有良好的应用前景[3-4]。中医内治法从整体调节入手主张辨证论治，中医外治法主张根据患[5]足局部情况分期施治。西医内科治疗主要为药物改善血液循环、调节神经病变并控制血糖和感染；西医外科治疗改善下肢血供的手段主要为介入治疗、干细胞移植术、血管重建术等；患足局部的处理主要有创面换药、清创、负压封闭引流技术（VacuumSealingDrainage,VSD），高压[6]氧、超声清创等，而据国内外研究报道其中以VSD在创面修复中获得[7-9]最为肯定、满意的疗效。因中医、西医有着各自的优势特点，采用中西医结合的综合治疗方法已渐成为糖尿病足治疗的发展趋势。糖尿病足在中医学属“消渴、坏疽”范畴，中医传统的中药浸泡法治疗糖尿病足历史悠久，具有较肯定的疗效。中药足浴能够起到明显的[10]改善足部微循环、改善神经传导功能、消肿止疼、生肌愈合的作用。但对于Wagner分级2级以上的糖尿病足深部溃疡创面有其治疗局限性，往往难以达到治愈疗效。西医外科治疗创面，主要是通过频繁换药，对1 创面进行引流，但往往临床效果不甚满意，如引流管堵塞、引流不彻底、引流区为开放或半开放状态感染风险增加等，而VSD能很好地解决这些问题，近年来国内外亦报道了VSD在糖尿病足创面修复中获得了良好疗[11-12][13]效。郑红波等应用中药浸泡配合负压封闭引流技术治疗糖尿病足取得了较好的疗效。开发中西医结合的思路，应用传统中医中药治疗与现代新技术相结合的方法，尽可能提高糖尿病足的治疗效率，尽可能保全患肢及恢复患肢功能，减轻患者医疗经济负担就成为我们尽力研究的方向。2 正文1临床研究方法1.1病例资料选择2015年1月至2016年12月在柳州市人民医院中医科二病区住院治疗的60例糖尿病足患者。西医诊断符合“糖尿病足湿性坏疽”；中医诊断符合“脱疽”，证型属“湿热毒盛证”。1.2西医诊断标准1.2.1糖尿病诊断标准糖尿病诊断：参照2013年《中国２型糖尿病防治指南》制定的标准[14]。（1）具有多饮、多食、多尿和体重下降等典型糖尿病症状，加上随机血糖≥11.1mmol/L。（2）或加上空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L。（3）或加上葡萄糖负荷后2h血糖（2hPG）≥11.1mmol/L。若无糖尿病症状者，需改日重复检查。注：空腹状态指至少8h未进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)。1.2.2糖尿病足诊断标准糖尿病足(Diabeticfoot，DF)的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的末梢血管病变而导致下肢感染、溃烂形成和（或）深部组织的破坏。糖尿病足的诊断标准：参照中华中医药学会糖尿病分会制定的标准[15]。3 （1）糖尿病患者并有肢端血管和神经病变或合并感染。（2）糖尿病患者肢端有湿性坏疽或干性坏疽的临床表现，并符合0～5级坏疽标准者。（3）踝/臂血压指数比值0.9以下，并有缺血的症状和体征。（4）彩色多普勒超声（彩超）检查：肢端血管变细，血流量减少造成缺血或坏疽者。（5）血管造影：血管腔狭窄或阻塞，并有临床表现者。（6）电生理检查：周围神经传导速度减慢，或肌电图体感诱发电位有异常改变者。（7）微循环障碍明显。（8）跨皮氧分压测定(TcPO2)在30mmHg以下，提示周围血管供应不足，溃疡不易愈合。（9）皮肤温度的检查可见皮温下降。（10）X线检查：骨质疏松脱钙，骨质破坏，骨髓炎或关节病变，手足畸形及夏科（Charcot）关节等改变者。具备（1）、（2）条并有第（3）～（10）条中任1条即可确诊。1.2.3糖尿病足分型[16]依据“糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）”，糖尿病肢端坏疽的临床分型为：（1）湿性坏疽：多发生于肢端动、静脉血流同时受阻，循环与微循环障碍，皮肤损伤、感染化脓。病灶轻重不一，表浅溃疡或严重坏疽。局部有红、肿、热、痛。严重时身体有全身不适，或毒血症、菌血症等表现。（2）干性坏疽：多发生于肢端动脉及小动脉粥样硬化、血管腔狭窄或动脉血栓形成，使血流逐渐或骤然中断，但静脉血回流仍然畅通，组织液减少导致局部不同程度缺血坏死。（3）混合坏疽：多见于肢端某一部位动脉或静脉阻塞，血流不畅合4 并感染，湿性坏疽和干性坏疽病灶同时发生在同一个肢端的不同部位。1.2.4糖尿病足分级诊断标准按照经典的Wagner分级法，分为6级：0级：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡；1级：表面溃疡，临床上无感染；2级：较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染；3级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿；4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）；5级：全足坏疽。1.3中医诊断标准[15]参照中华中医药学会糖尿病分会拟定的标准。1.3.1中医脱疽诊断标准脱疽：因先天不足，正气虚弱，寒湿之邪侵袭，瘀阻脉络，气血不畅，甚或痹阻不通所致。以初起肢冷麻木，后期趾节坏死脱落，黑腐溃烂，疮口经久不愈为主要表现的脉管疾病。1.3.2中医症候诊断标准湿热毒盛证：患足局部漫肿、灼热、皮色潮红或紫红，触之患足皮温高或有皮下积液、有波动感，切开可溢出大量污秽臭味脓液，周边呈实性漫肿，病变迅速，严重时可累及全足及小腿，舌质红绛，苔黄腻，脉滑数。趺阳脉可触及或减弱，局部皮温偏高。1.4纳入病例标准（1）患者符合糖尿病的诊断；（2）符合糖尿病足湿性坏疽的诊断；（3）按照糖尿病足Wagner分级的标准，处于3级的患者；（4）属中医学脱疽范围，分型为湿热毒盛证；（5）所有患者均获知情同意并签署同意书。5 1.5排除病例标准（1）按照Wagner分级标准属0、1、2、4、5级患者；（2）属于糖尿病足干性坏疽者；（3）妊娠期妇女；（4）出现溃疡恶变者；（5）合并严重心脑血管、肺、肝肾等疾病，或有精神疾病者；（6）正进行化疗或使用免疫抑制剂、皮质激素治疗者；（7）正在进行透析治疗者；（8）不能确保完成疗程者。1.6剔除、脱落、中止标准（1）不能按照规定进行实验者；（2）试验期间出现严重不良事件。1.7疗效判定标准1.7.1中医疾病疗效评定标准参照《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》制定。治愈：创面完全愈合（创面基本结痂，无明显渗出，痂皮下无脓液）。显效：创面愈合率≥70%。有效：创面愈合率＜70％或≥30%。无效：创面愈合率＜30%，甚至扩大。总有效率＝（治愈+显效+有效）/总人数×100%。1.7.2中医局部证候疗效评定标准按照郑筱萸的《中药新药临床研究指导原则》（试行版）拟定。痊愈：证候积分减少90%以上。显效：证候积分减少70%以上。有效：证候积分减少30%以上。无效：证候积分减少少于30%。6 中医证候疗效评定标准以治疗前、后积分差表达，可以采用尼莫地平计算法。其公式为[(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分]×100%。糖尿病足溃疡疗效指标量化与赋分标准（见附录表1）。1.7.3观察指标（1）创面愈合率：在入院时（治疗前）及第1次拆除负压引流装置（治疗后）时测量创面面积。创面愈合率＝（治疗前创面面积-治疗后创面面积）/治疗前创面面积×100%。（2）创面愈合时间：从入院日期至创面完全愈合、表皮覆盖完好的日期。（3）住院时间：记录住院天数。1.7.4安全性指标血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、指血血糖等。1.7.5疗效性指标（1）踝肱指数（ABI）（2）下肢动脉彩色多普勒检查：足背动脉血流速度、血管内径。（3）炎性指标：C-反应蛋白、白细胞、中性粒细胞百分比。1.8具体试验方法1.8.1分组方法按照病例纳入标准，选取60例患者，在分组前所有患者均完善相关辅助检查，如血常规、小便常规、大便常规、血糖、糖化血红蛋白、C-反应蛋白、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、双下肢动静脉彩超、足部X光片、创面分泌物细菌培养加药敏试验等。采用随机对照试验的方法，分为对照组和治疗组两组，每组各30例。1.8.2治疗方法（1）基础治疗：对患者进行糖尿病的健康教育，调配糖尿病饮食，口服药物或皮下注射胰岛素控制血糖，纠正酸碱失衡、电解质紊乱、贫血及低蛋白血症，7 根据创面分泌物细菌培养结果及药敏试验选用抗生素治疗。（2）治疗组：基础治疗＋中药内服外用＋清创术并VSD。①中药内服：运用导师的经验方—糖足清托方（清热解毒，燥湿排脓，活血通脉）。方药组成如下：黄芪40g、忍冬藤30g、当归12g、川芎12g、赤芍15g、红花12g、地龙12g、水蛭6g、玄参15g、苦参15g、苍术12g、黄柏12g、白芷12g、皂角刺12g、赤小豆30g、牛膝12g、甘草6g。用法：每日1剂，水煎取汁400ml，分2次温服（由医院中药房煮药室自动煮药机统一煎煮），连续服用8周。②中药浸泡：糖尿病足2号洗剂（清热解毒，燥湿杀虫，祛腐排脓），用于糖尿病足中期已破溃溢脓，疮面黯黑或腐肉不除。方药组成如下：忍冬藤60g、土黄连30g、大黄藤30g、蒲公英30g、苍术15g、苦参30g、土槿皮30g、枯矾15g、赤芍30g、川芎30g、煅石膏30g、地榆30g、白芷15g、皂角刺15g。用法：将药材装置科室自制布袋内，放至病房中药煮药锅内浸泡30分钟，让中药浸透湿润，然后按照常规煮中药方法煎煮取汁3000ml，放置桶内，待水温降至36～40℃，浸泡患足，每次20～30分钟，每日1次，浸泡后予无菌敷料覆盖保护创面。一般治疗5～7天后停用中药浸泡，待全身情况稳定，患足红肿减轻，脓液和坏死组织减少，血供改善后行清创并VSD。③清创术并VSD：入手术室麻醉下患足进行彻底清创，清除创面内坏死组织、欠新鲜的肉芽及坏死的肌腱，敞开死腔。清洗并保持创面周围健康皮肤干洁。根据创面大小将裁剪适中的一次性使用负压引流护创材料填充或覆盖创面，用半透性粘贴薄膜粘贴封闭整个创面，覆盖创面范围超过创缘健康皮肤至少2cm以上，以保证密闭可靠。延长管连接引流管至负压引流瓶，打开负压，如出现引流护创材料及粘贴薄膜明显塌陷，说明装置封闭良好，引流通畅，负压效果正常。采用持续负压封闭引流，8 负压值设定在-13kPa～-40kPa（-100～-300mmHg）之间。术后要注意观察薄膜下及引流管有无分泌物积聚堵塞，如有引流不畅，则及时用0.9%氯化钠注射液自引流管之侧孔冲管。术后5～8天拆除护创材料，根据创面肉芽组织生长情况决定是否闭合创面，如肉芽新鲜则直接行缝合或植皮手术，否则需再清创后更换护创材料，继续持续负压引流，直至肉芽生长良好达到闭合创面条件为止。（3）对照组：基础治疗＋常规消毒换药＋VSD治疗。①患足常规消毒换药：每日予以双氧水、0.9%氯化钠注射液冲洗创面，适度清除创面的坏死组织，碘伏消毒换药。此阶段为5～7天，待全身情况稳定后行清创并VSD。②清创术并VSD：方法同治疗组。（4）两组的疗程为8周。若患足创面在8周内愈合则以愈合时间为试验结束时间。1.9统计学方法使用SPSS19.0进行数据分析，用均数标准差（xs）表示计量资2料，用t检验分析；计数资料采用百分比（%）表示，用χ检验分析。若P＞0.05为差异无统计学意义，P＜0.05为差异有统计学意义。2临床研究结果2.1一般情况比较治疗组：共30例，其中男17例，女13例，年龄48～71岁，平均（62.8±5.4）岁；糖尿病病程5～20年，平均（8.4±3.7）年；糖尿病足溃疡病程9～270天，平均（97.5±53.3）天，糖尿病足溃疡创面大小1.5cm×2cm～6cm×7cm；合并冠心病7例，高血压7例，脑血管病4例，高脂血症10例，糖尿病肾病3例，糖尿病视网膜病变4例；有吸烟史12例。对照组：共30例，其中男19例，女11例，年龄46～70岁，平均(61.6±4.9)岁；糖尿病病程4～22年，平均（7.8±3.5）年；糖尿病足溃疡9 病程10～260天，平均（94.5±54.8）天，糖尿病足溃疡创面大小2cm×2cm～5cm×8cm；合并冠心病6例，高血压8例，脑血管病5例，高脂血症11例，糖尿病肾病4例，糖尿病视网膜病变4例；有吸烟史13例。两组在一般资料方面的比较：在性别、年龄、糖尿病病程、足溃疡病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白及合并症上比较，P＞0.05，差异无统计学意义，具有均衡可比性。(详见表1、2)表1两组性别、年龄、糖尿病病程、足溃疡病程、空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白相比较治疗组对照组P男女男女性别0.59817（56.7%）13（43.3%）19（63.3%）11（36.7%）年龄62.8±5.461.6±4.90.372糖尿病病程8.4±3.77.8±3.50.498足溃疡病程97.5±53.394.5±54.80.832空腹血糖7.83±0.427.72±0.390.286餐后血糖12.24±0.6611.96±0.570.085糖化血红蛋白7.29±0.297.19±0.210.162表2两组合并症相比较（%）治疗组（n＝30）对照组（n＝30）合并症例数（n）占总百分比（%）例数（n）占总百分比（%）冠心病723.33%620%高血压病723.33%826.67%脑血管病413.33%516.67%高脂血症1033.33%1136.67%糖尿病肾病310%413.33%糖尿病视网膜病变413.33%413.33%10 2.2临床疗效比较2.2.1疗效比较两组疗效比较，治疗组：治愈20例，显效6例，有效3例，无效1例，总有效率为96.67%；对照组：治愈11例，显效9例，有效7例，无效3例，总有效率为90%。治疗组总有效率为96.67%，对照组为90%；治疗组治愈率为66.67%，对照组治愈率为36.67%，治疗组治愈率高于对照组(P＜0.05)，差异有统计学意义。治疗组的疗效优于对照组。(详见表3)表3两组疗效比较（%）组别n治愈显效有效无效总有效率治疗组3020（66.67%）6（20%）3（10%）1（3.33%）96.67%对照组3011（36.67%）9（30%）7（23.33%）3(10%)90%注：经秩和检验，Z＝-2.385，P＜0.05，两组的疗效差异有统计学意义。图1两组疗效比较图1所示为治疗组与对照组两组在疗效方面的比较，其中治疗组治愈所占比例明显高于对照组。11 2.2.2观察指标比较治疗组与对照组创面愈合率、创面愈合时间及住院时间的对照。两组在创面愈合率、创面愈合时间、住院时间相比，P值均＜0.05，差异有统计学意义。治疗组创面愈合率高于对照组，创面愈合时间及住院时间均低于对照组。（详见表4）表4两组创面愈合率、创面愈合时间、住院时间比较（xs）组别例数创面愈合率（%）创面愈合时间（d）住院时间（d）△△△治疗组3037.0±7.145.6±4.552.1±4.6对照组3021.5±7.354.9±4.361.3±5.1注：△与对照组相比，P＜0.05。2.2.3疗效性指标（1）治疗组与对照组治疗前后踝肱指数(ABI)比较，两组治疗前比较，P＞0.05，差异无统计学意义。两组治疗后比较，P＜0.05，差异有统计学意义。两组在治疗前后比较，P值均＜0.05，差异有统计学意义。两组在治疗后ABI均提高，治疗组优于对照组。（详见表5）表5两组治疗前后ABI比较（xs）ABI组别例数治疗前治疗后△治疗组300.84±0.100.91±0.09▲◇对照组300.83±0.120.86±0.08◇注：△治疗前，与对照组比较，P＞0.05；▲治疗后，与对照组比较，P＜0.05；◇与本组治疗前比较，P＜0.05。12 图2两组治疗前后ABI比较（2）治疗组与对照组治疗前后足背血流动力学指标比较，两组治疗前足背血流速度、血管内径比较，P＞0.05，差异无统计学意义。治疗后，P＜0.05，差异有统计学意义。两组在治疗前后比较，P值均＜0.05，差异有统计学意义。两组治疗后足背血流速度均降低，治疗组优于对照组；治疗后血管内径较前增加，治疗组较对照组明显。（详见表6、7）表6两组治疗前后血流速度比较（xs）血流速度（cm/s）组别例数治疗前治疗后△▲◇治疗组3052.90±5.5742.07±3.82对照组3051.8±3.5646.87±3.58◇注：△治疗前，与对照组比较，P＞0.05；▲治疗后，与对照组比较，P＜0.05；◇与本组治疗前比较，P＜0.05。13 图3两组治疗前后血流速度比较表7两组治疗前后血管内径比较（xs）血管内径（mm）组别例数治疗前治疗后△▲◇治疗组301.84±0.322.08±0.22对照组301.86±0.302.01±0.29◇注：△治疗前，与对照组比较，P＞0.05；▲治疗后，与对照组比较，P＜0.05；◇与本组治疗前比较，P＜0.05。图4两组治疗前后血流内径比较14 （3）治疗组与对照组治疗前后炎性指标的比较，两组治疗前CRP、WBC、NEU%比较，P＞0.05，差异无统计学意义。两组治疗后比较，P＜0.05，差异有统计学意义。两组治疗前后比较，P值均＜0.05，差异有统计学意义。两组治疗后CRP、WBC、NEU%均降低，治疗组优于对照组。（详见表8、9、10）表8两组治疗前后CRP比较（xs）CRP（mg/L）组别例数治疗前治疗后△▲◇治疗组3042.87±15.9628.20±9.39对照组3041.83±15.9536.50±11.61◇注：△治疗前，与对照组比较，P＞0.05；▲治疗后，与对照组比较，P＜0.05；◇与本组治疗前比较，P＜0.05。图5两组治疗前后CRP比较15 表9两组治疗前后WBC比较（xs）9WBC（×10/L）组别例数治疗前治疗后△▲◇治疗组308.36±1.697.47±1.39对照组308.07±1.227.64±1.00◇注：△治疗前，与对照组比较，P＞0.05；▲治疗后，与对照组比较，P＜0.05；◇与本组治疗前比较，P＜0.05。图6两组治疗前后WBC比较表10两组治疗前后NEU%比较（xs）NEU%组别例数治疗前治疗后△▲◇治疗组3070.63±9.3559.10±7.64对照组3069.75±10.6962.82±6.30◇注：△治疗前，与对照组比较，P＞0.05；▲治疗后，与对照组比较，P＜0.05；◇与本组治疗前比较，P＜0.05。16 图7两组治疗前后NEU%比较2.2.4安全性比较在治疗期间，两组均未发生明显不良反应。2.2.5截趾情况在治疗过程中，治疗组出现1例患者截趾，对照组出现3例患者截趾。截趾患者是由于其胫前、胫后动脉闭塞，创面血供较差，抗感染治疗难以奏效，肉芽组织生长不良。3分析与讨论3.1糖尿病足的祖国医学认识3.1.1中医对糖尿病足病名的认识祖国医学对糖尿病的认识最早，将其命名为“消渴病”，也有相关其并发痈疽的论述，然而并没有糖尿病足相对应的病名。历代医家依据本病的症状、体征，将其归属于“脱疽”的范畴。与脱疽相关的记录最早见于《黄帝内经》，曰：“痈疽，发于足指，名曰脱痈。其状赤黑，死，不治；不赤黑，不死，治之。不衰，急斩之，不则死矣”。“脱疽”的病名首次由南北朝龚庆宣提出，其在《刘涓子鬼遗方·九江黄父痈疽论》曰：“发于足指名曰脱疽，其状赤黑，不死，治之不衰，急渐去之，17 治不去必死矣。”隋代巢元方在《诸病源候论·消渴候》论述道：“其（消渴）病变多发痈疽。”唐代王焘在《外台秘要》中记载“消渴病……多发痈疽。”元代罗天益在《卫生宝鉴》记载：“消渴者足膝发恶疮，至死不救。”元代朱震亨在《丹溪心法》论述道：“脱疽生于足趾之间，手指生者间或有之，盖手足十指乃脏腑支干，未发疽前先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患。初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃。”详细记载了消渴病脱疽的临床表现。明代陈实功在《外科正宗》指出：“凡患此者……，其命仙方难活。”3.1.2中医对糖尿病足病因病机的研究历代医籍对脱疽病证记载颇多。其中《外科正宗》对其描述详尽，“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平昔厚味膏粱熏蒸脏腑，丹石补药消烁肾水，房劳过度，气竭耗伤……多致阳精煽惑，淫火猖狂，其蕴蓄于[17]脏腑者，终成燥热火症；其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”[18-19]近代学者对糖尿病足发生的病因病机多认同为本虚标实。本虚主要是：气血阴阳亏虚、肝脾胃肾不足。标实主要包括：湿热、热毒、血瘀、寒邪。消渴日久，气阴耗损而致机体功能失调，进而气机阻滞、湿浊内停、痰浊淤血、脉络痹阻，病久火热毒盛、热淤相合，终至血腐肉烂。[20]赵永昌认为消渴病之脱疽乃本虚标实、虚实夹杂之证，本虚由消渴耗伤气阴，阴损及阳，阳气不足以温煦肢末。阳气虚，血行受阻，瘀血内生。或阴虚燥热，热灼津血，血黏成瘀。瘀血阻络，肌肤失养。复因外伤毒邪侵入，正不胜邪，经络败坏，肌肤筋骨腐烂，肢端红肿溃烂，重则变黑坏死。其治疗的关键在于改善下肢的血液供应，并通过内治与外治两者相配合，达到事半功倍的效果。[21]亓鲁光教授指出，糖尿病足为消渴并发症，若平素过食肥甘厚腻，脾失运化，积热内蕴，煎灼阴津；或情志不畅，气郁化火伤阴；或禀赋18 不足，加之房劳过度，耗损阴精，肾阴亏损，终致消渴。消渴日久，耗气伤阴，阴虚内热，煎灼阴液，血行瘀滞，下肢筋骨皮肉失养而麻木疼痛。若外感邪气或外伤，邪毒壅盛，日久化热，热盛肉腐，发为脱疽。[22]王晶等认为其病机，不外乎正邪两端。“邪之所凑，其气必虚”，邪气之实，则在于寒、热、湿等病邪袭于外，湿、痰、瘀血困于内；正气之虚，则在于先天不足、脾肾亏虚或饮食失调，七情内伤等因素耗伤正气，以致脉络受损，气血凝滞，筋脉肌肤失于濡养，复因外伤、虫咬、烧烫等因素形成溃疡、痈疽，重则筋肉坏腐，久治不愈。其特点是本虚标实。[23]杨博华教授认为，本病主因素体脾肾阳虚，气虚无力推动血脉运行，营血凝于血脉，不能达于四肢，筋脉失于濡养。复感毒邪(风、寒、湿、热等)侵犯，六淫杂至侵袭血脉，脉络瘀阻，瘀久化热，或热盛肉腐，成脓成溃、坏死。3.1.3中医对糖尿病足的辨证论治中医理论的重要思想为整体观念与辨证论治。糖尿病足部在其病程[24]阶段有不同的证型转变。于秀辰认为糖尿病足局部常见的证型有以下[23]四种：湿热内蕴、热毒炽盛、寒湿流注、阳虚血瘀。杨博华教授根据其长期临证经验将脱疽归纳为2个主要证型，即气虚血瘀型与毒热蕴结型，进行了辨证施治。气虚血瘀型，治以益气通脉，运用自拟益气活血通脉汤治疗。毒热蕴结型，治以祛邪通脉为主，运用自拟解毒通脉汤加[20]减。赵永昌在长期的临床实践中，总结出糖尿病足以血脉瘀阻夹热毒型为多，其“赵氏脱疽汤”具有活血化瘀，兼以祛湿、滋阴清热，托毒生肌消肿之效；“赵氏脱疽膏”具有活血止痛、凉血解毒、排脓消肿、敛疮生肌之功，并在临床实践中获得满意疗效。[25]李秋萍认为可将糖尿病足分为以下六个证型治疗：阴虚毒盛、气虚血瘀、瘀毒蕴结、湿热阻滞、气血不足、阳虚阴寒。分别治以清热解毒、养阴活血，益气通脉、活血化瘀，化瘀解毒、通络止痛，清热利湿、19 [26]活血解毒，益气活血、托毒生肌，温阳散寒通脉。李菁菁概述糖尿病足的研究进展，总结出六个主要证型：①热毒炽盛、脉络瘀阻，②湿热下注、瘀毒阻络，③阳虚寒凝、痰瘀阻络，④气血亏虚、湿毒内蕴，⑤气阴两虚、脉络瘀阻。⑥肝肾阴虚、痰瘀互阻。⑦脾肾阳虚、经脉不通。分别予以四妙勇安汤、二妙丸、补阳还五汤、当归补血汤、生脉饮合血府逐瘀汤、六味地黄丸、金匮肾气丸治疗。3.1.4糖尿病足的分期论治[27]葛爱丽等指出糖尿病足的病因病机为本虚标实，气阴两虚为本，寒湿、瘀阻、湿热火毒为标，瘀血乃病机的关键，将其病程分为3个阶段：初期、成脓、溃后。以黄芪20g、桂枝30g、当归15g、生地15g、牛膝30g、丹参15g、川芎15g、水蛭15g为基础方，在益气养阴，活血化瘀治则的基础上根据分期加减用药治疗34例糖尿病足患者，治疗后有[28]效率达88.2%。岳仁宋教授根据阴阳理论，以八纲辨证，阴阳为总纲，将糖尿病足分为早期血痹期，中期脉痹期，晚期阴疽期。早期血痹期主要以气血不足，复感外邪，血行不畅为病机，方选黄芪桂枝五物汤加减治疗；中期脉痹期，因阴阳亏损，血虚寒凝而致，当予温阳散寒、养血通脉，方选当归四逆汤加减；晚期阴疽期以阳气更亏，寒凝痰滞，脉络闭阻为病机，方选阳和汤加减温阳散寒、除湿通滞。岳仁宋注重“阳气”在治疗糖尿病足中的关键作用，强调应予通阳、温阳、补阳，多选用桂枝合黄芪等益气通阳；干姜、肉桂、炮姜等温阳散寒；附子等大辛大热[29]之品补阳。苏文博等根据糖尿病足临床症状分为两期治疗，即急性期和缓解期。急性期又可分为以下3型：①气阴两虚、络脉不和型，治以益气养血，活血通络，方选糖足1号方加减：黄芪、玄参、川芎、当归、地龙、苏木、石斛、鸡血藤、川牛膝。②阳虚血瘀型，治以温经通阳，活血化瘀，方选糖足2号方加减：白芍、当归、川芎、炙麻黄、细辛、羌活、独活。③热毒炽盛型，治以清热解毒消肿，方选四妙散或四妙勇安汤加减：苍术、薏苡仁、川牛膝、金银花、连翘、蒲公英、乳香、没20 药、当归、黄柏、紫花地丁。缓解期证型多为气阴两虚、脉络瘀阻型，治以益气活血，托疮生肌，方以黄芪桂枝五物汤、托里消毒散等加减。3.1.5糖尿病足的外治中医外治在糖尿病足的治疗中担任了重要角色。（1）中药外敷中药外敷法是将新鲜中草药切碎、捣烂，或将中药末加辅料均匀调成糊状，敷于患处或穴位的方法。该疗法具有疏通经络、祛腐生新、消肿止痛、清热解毒、拔毒生肌等作用，其所用药物有散、[30][31]膏、丹、丸、糊等剂型。何春红等将120例糖尿病足溃疡患者分为两组，在基础治疗上，治疗组用湿润疗法中药硬膏创面换药，对照组则在创面使用重组牛成纤维细胞生长因子凝胶换药治疗。治疗组总有效率[32]高于对照组。曾有学者将湿热毒盛型糖尿病足患者作为试验对象，使[22]用油调膏外敷治疗，临床疗效显著。王晶等应用复方红景天膏外敷治疗Wagner1～2级糖尿病足溃疡患者，疗效显著，治愈率可达90.9%，且未出现不良反应。可见，中药外敷在治疗糖尿病足有重要的作用。肖洋[33]等在常规治疗上加用蒲花汤湿敷治疗糖尿病足湿性坏疽，Wagner分级为Ⅱ～Ⅲ，取得了一定疗效，在一定程度上与抗生素湿敷相比，能够避免细菌耐药的出现，蒲花汤具有抗感染和改善微循环的作用。（2）中药熏洗中药熏洗治疗能够疏经通络、调节气血畅通，同时能够[34]扩张血管，加速微循环，改善糖尿病足症状。陈云仙运用芪桂生肌通络方熏洗足部的方法治疗Wagner2级及以上的糖尿病足患者，在换药次[35]数及换药时间优于常规治疗组。有学者采用中药熏洗治疗糖尿病足患者，疗程1个月，持续2个疗程。治疗后发现对照组总有效率明显低于熏洗组。[36]（3）针灸治疗路春燕探索温针灸治疗糖尿病足的疗效，治疗上对照组患者给予常规治疗，观察组患者在常规治疗基础上予以温针灸治疗，对比两组患者的临床疗效。经过临床治疗后，观察组治愈率为98.75%；对照组治愈率为82.5%。其发现温针灸治疗糖尿病足有显著的效果，可缓21 解血管痉挛及降低血管阻力，帮助患者恢复行动能力。3.1.6治疗糖尿病足的常用中药分析[37]曾有学者研究中药治疗糖尿病足的配伍规律，发现文献中所用中药以寒性的药物最多，其次为温性药，药味以甘、苦、辛最多，中药治疗糖尿病足使用频次最高的为活血药，其次为清热药，再次为补益药。清热药中使用较多的为赤芍、金银花等。活血药的为当归、红花、桃仁[38]等。补益药的为当归、黄芪等。张艳丽总结中药治疗糖尿病足的规律，文献中瘀血阻络证用当归、红花、川芎等；热毒炽盛证予金银花、当归、蒲公英等；气阴两虚、瘀血阻络证予黄芪、当归、川芎等；湿热炽盛证予金银花、当归、玄参等；气阴两虚证对应的是黄芪、党参、当归等；气血两虚证的是当归、白术、熟地等；气虚血瘀证的是黄芪、当归、红花等。高频药物总共有33种，其中使用频率最高的是当归71.60%，其次是黄芪52.74%。3.2西医学对糖尿病足的认识糖尿病足（DF）是一种慢性进行性波及肢体大、中、微血管的特殊病变，主要临床特征为肢体末端疼痛、感染、溃疡、坏疽。是糖尿病患者致残的主要原因。糖尿病患者截肢的相对风险是非糖尿病患者的40倍，[2]约五分之四的截肢是由足溃疡引发。随着社会经济的发展和老龄化社会的到来，糖尿病的患病率快速上升，其慢性并发症之一的糖尿病足发病率也逐年升高，给家庭和社会带来巨大的经济负担。在我们的临床工作中开展糖尿病足的防治工作至关重要。3.2.1西医学对糖尿病足的发生机制研究糖尿病足的发病机制复杂，现代研究认为本病是多种因素共同作用的结果，大多数学者认同其发病主要与神经、血管病变及感染密切相关。（1）神经病变周围神经病变是糖尿病足溃疡的主要原因。①感觉神经异常可致下肢麻木、感觉缺失，失去自我保护的功能以致易发生损伤，同时对足损伤不易感知而延误治疗。②运动神经病变使足部肌肉萎缩，22 趾骨畸形，造成鹰爪趾、高压足，局部压力增高易导致溃疡形成。③自主神经病变使足部汗腺去神经化导致皮肤干裂萎缩及胼胝形成；交感神经病变使小血管血流动力学改变，导致微血管硬化，造成局部缺血和营[39]养障碍而加重足病的危险性。（2）血管病变糖尿病引起的血管病变非常广泛，动脉、静脉和毛细血管均可受累。大血管的病变主要是动脉粥样硬化，高血脂、高血糖状态可引起血管内膜损伤，促进斑块形成，加快动脉粥样硬化的发展。血液高凝状态引起血流动力学改变，促进动脉粥样硬化的发展。微血管的病变主要是微循环障碍，糖尿病可引起微血管功能异常，血管舒缩功能异常引起血流减少，组织器官灌注不足，肢体远端血液循环障碍，导致糖[40]尿病足的发生。（3）感染由于糖尿病患者免疫能力降低，白细胞的吞噬能力下降，容易发生感染且不易控制。缺血的肢体更易感染，而致病菌多为革兰氏阴性菌、厌氧菌及葡萄球菌，感染可致促凝物质增加，增加局部的氧耗，[41]使缺血加重而发生坏疽。在糖尿病足中湿性坏疽的发生率较干性及混[42]合型的高，由于抗生素的使用，耐药率也有所增加。有报道多重耐药－+菌株中，以G菌种明显多于G菌种，阴性菌种以大肠埃希氏菌为主，阳性菌种以耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌株为主。感染是导致糖尿病患者截肢的重要因素，应尽量避免感染的发生。降低糖尿病足患者截肢率，[43]提高患者的生活质量是医学研究者的重要课题。3.2.2糖尿病足的分类（1）按照糖尿病足的临床表现，可分为湿性坏疽、干性坏疽和混合性坏疽三类。（2）按照糖尿病足病变性质，可分为神经性溃疡、缺血性溃疡和混合性溃疡三类。3.2.3糖尿病足的分期（1）Wagner分级法：该分类方法主要是根据病情的严重程度分级。（详23 见附录表2）（2）Texas分级分期：该分类方法对于病变的深度、感觉性神经病、血管病变和感染作了标准化的评估标准。（详见附录表3）3.2.4西医对糖尿病足的治疗（1）常规治疗①一般治疗a.加强患者的健康教育，减轻患者的恐惧心理，提高其战神疾病的勇气，消除思想负担，保持乐观向上态度，积极配合治疗；b.戒烟、限酒及合理的膳食；c.加强足部护理，减轻患肢压迫，必要时限制足部活动，抬高患侧肢体，避免受凉、疼痛等刺激，避免足部受伤。②药物治疗a.控制血糖可选用口服降糖药物或注射胰岛素，控制血糖在适当的水平，应注意避免低血糖的发生。b.改善循环使用扩张血管和改善血液循环的药物。c.控制感染在感染早期多选用广谱抗生素，提取创面分泌物进行细菌培养和药敏试验，致病菌明确时应使用敏感抗生素。感染控制后停用抗生素，以免耐药的产生。（2）局部治疗①清创治疗清除创面的坏死组织，保持创面的湿润与干洁。②敷料治疗敷料的应用有助于溃疡创面的愈合，目前新型敷料种类繁多，如泡沫敷料、水晶体敷料、藻酸盐类敷料、抗菌敷料、复合敷[44]料、水凝胶等。③高压氧治疗高压氧治疗可通过收缩血管减轻组织水肿，增加ATP储备、减少乳酸聚集，促进PDGF和VEGF的合成、促进成纤维细胞增生、刺激毛细血管生长和血管形成、增加胶原合成、提高中性粒细[45][46]胞的杀菌作用、利于伤口愈合。曾宪忠等采用高压氧治疗糖尿病足24 患者，疗程结束后发现高压氧组患者的血清VEGF、bFGF较对照组升高[47]更显著，可以更好的促进伤口的愈合。孙竹萍运用高压氧治疗38例确诊为糖尿病足Wagner1～3级患者，治疗2～3个疗程后，治疗组总有效率97.2%，而观察组的为81.6%，治疗组的总有效率明显高于观察组。④负压创面治疗封闭式负压引流术作为促进糖尿病足溃疡愈合的一种新技术，在临床上已被得到广泛运用。持续负压封闭引流能彻底清除创面及腔隙内的渗液、坏死组织及炎性渗出物，避免局部渗液积聚，[48]减轻组织水肿，改善下肢微循环。而且该法对于是否为缺血性足溃疡［49］[50]均有显著的疗效。冯燕红将感染性糖尿病足部溃疡患者分为两组，对照组予以常规换药处理，试验组则加用封闭负压引流技术处理。治疗后试验组换药次数和抗菌素使用天数，明显少于对照组。试验组治疗的总有效率为95.5％，明显高于对照组的66.7％，试验组的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义。⑤臭氧治疗臭氧对细菌、病毒等微生物有很强的氧化作用，同时其有抗炎、镇痛和扩张毛细血管、改善细胞的新陈代谢、改善组织供养[51]的作用，使症状得以缓解。李鸿运用臭氧治疗糖尿病足，有效率可达[52]90%。马君朝在常规治疗方案上加用臭氧治疗糖尿病足患者，临床治疗效果显著。(3)手术治疗对严重坏疽或伴有大血管阻塞的患者，临床多主张及时有效地手术治疗，促进下肢血流的重建。主要有以下治疗：①介入治疗主要是在外科进行，常用的方法有经皮腔气囊扩张血管成形术（PTA）、血管内支架成形术、血管内血栓胶囊取除术、动脉粥样硬化斑块旋切术、激光血管内成形术等。②动脉重建术常用的方法有血管搭桥术、动脉内膜剥脱术、带蒂大网膜移植术、人造血管移植血管重建术等。③干细胞移植自体干细胞移植技术是目前国际上较先进的医疗技术之一，主要包括自体骨干细胞和自体外周血干细胞。自体干细胞移植25 治疗糖尿病足主要是基于干细胞的分化特点，可促进新生血管形成，将其移植到缺血下肢，使其逐渐分化并形成新生毛细血管，改善和恢复下[53][54]肢血流，达到治疗下肢缺血的目的。钟玳等运用自体骨髓干细胞移植治疗糖尿病足取得了一定疗效，8例患者中有7例创面愈合，且全部患者均避免了截肢的风险；在治疗后6个月检查发现ABI明显升高。④截肢术对于下肢严重坏死，无法进行下肢血流重建，同时伴有严重全身感染中毒者，应选择截肢。在截肢平面的选择要注意在不影响截肢段端愈合的原则下，尽量保留患肢，便于术后功能恢复，并为术后安装假肢提供方便条件。3.3中药内外合治结合VSD治疗糖尿病足的理论探讨本临床研究中的受试者均属脱疽的湿热毒盛证。导师认为，其病机特点为：糖尿病患者病久燥热内结，营阴被灼，络脉瘀阻；或患肢破损，外感邪毒，热毒蕴结，发于肢末，而至肉腐、筋烂、骨脱。基于“实则泻之”、“热则清之”等宝贵经验，导师思考出以清热解毒，燥湿排脓为治疗大法，活血化瘀法贯穿始终的治法，自拟出糖足清托方内服，并予以糖尿病足2号洗剂外用治疗。本研究的研究对象选择的是糖尿病足Wagner3级患者，主要是因为Wagner1、2级患者病情相对较轻，预后较好，负压封闭引流技术基本用不上，而Wagner4、5级患者病情较重，预后差，常需要截趾甚至截肢控制病情的进展。3级患者如果得不到及时治疗很容易发展至Wagner4、5级，导致截趾或截肢率上升，同时增加了死亡的风险。糖尿病足的分型有干性坏疽、湿性坏疽和混合性坏疽，其中湿性坏疽者约占75%；各类型[55]的临床症状不同，应进行分类治疗。本研究主要选择的受试对象为湿性坏疽者，主要是因为湿性坏疽在糖尿病足中的发生率较高，其发生往往是合并感染，感染若得不到很好的控制便会加重病情，创面长时间得不到愈合，创面暴露，健康组织不易生长，坏疽延年不愈，增加了疾病治愈的难度，同时加重患者心理负担和家庭经济负担。但同时湿性坏疽26 主要因素是感染，如果此时患者全身情况尚可，患肢血管没有完全闭塞，或侧支循环尚好，那么抗感染、改善患肢血液循环后则患者病情反而相对较干性坏疽容易控制，因为干性坏疽由于患者血管闭塞，血流供应不足，更易导致最终需要截趾或截肢。至于混合型坏疽，则我科临床较为少见，故不列入研究对象。糖尿病足Wagner3级患者其感染程度较深，往往伴有骨组织病变或脓肿。西医外科对糖尿病足溃疡创面的常规治疗方法是清创、引流，通常是通过频繁换药对创面进行引流，但往往临床效果不甚满意，如引流管堵塞、引流不彻底、引流区为开放或半开放状态感染风险增加等，然而这些问题通过使用VSD（负压封闭引流技术）则能很好地解决。运用中西结合、内外合治的途径治疗糖尿病足的思想应运而生。3.3.1方药分析（1）内服中药糖足清托方组方及配伍：黄芪40g、忍冬藤30g、当归12g、川芎12g、赤芍15g、红花12g、地龙12g、水蛭6g、玄参15g、苦参15g、苍术12g、黄柏12g、白芷12g、皂角刺12g、赤小豆30g、牛膝12g、甘草6g。方解：黄芪、忍冬藤共为主药，一清一托；苦参、黄柏、苍术、赤小豆、玄参助忍冬藤清热解毒燥湿，当归、川芎、红花、赤芍、地龙、水蛭活血消肿通脉；皂角刺、白芷助黄芪托毒排脓共为辅药；川牛膝活血，引药下行直达患肢，为佐药；生甘草清热解毒，调和诸药，为使药。共奏清热燥湿，托毒排脓，活血通脉之功。（2）中药浸泡糖尿病足2号洗剂组方及配伍：银花藤60g、土黄连30g、大黄藤30g、蒲公英30g、苍术15g、苦参30g、土槿皮30g、枯矾15g、赤芍30g、川芎30g、煅石膏30g、地榆30g、白芷15g、皂角刺15g。27 方解：方中银花藤为主药清热解毒，活血通络；辅以土黄连、大黄藤、蒲公英加强清热解毒之力，苍术、苦参、土槿皮、枯矾清热燥湿杀虫，赤芍、川芎凉血活血，散瘀消肿；佐以白芷、皂角刺托毒消肿排脓，煅石膏、地榆敛疮生肌。诸药合用，消、托并举，共奏清热解毒，燥湿杀虫，祛腐排脓之功。3.3.2中药功效分析黄芪：为豆科植物蒙古黄芪的根，味甘，性微温，归脾、肺经；功能有补气升阳，固表止汗，托毒生肌，利水退肿。主治表虚自汗，脾虚泄泻，阳虚血脱及水肿血痹，气血不足所致痈疽不溃或溃久不敛，浮肿尿少。现代药理研究表明黄芪具有降糖、抗病毒、增强免疫、缓解动脉[56][57]粥样硬化、延缓衰老等作用。有学者对黄芪的有效成分之一的黄芪多糖进行了深入研究，发现其在浓度为10～160ug/ml时可以促进体外培养的糖尿病足溃疡成纤维细胞增殖，且能增加胶原的合成；在适宜的浓度范围有促进作用，而超过640ug/ml时则起抑制作用。忍冬藤：为忍冬科植物忍冬的干燥藤茎，又名银花藤。味甘，性寒；[58]功效主要是清热解毒，通络止痛。《本草纲目》中叙述道忍冬藤能治“一切风湿气及诸肿毒、疥癣、杨梅、诸恶疮，散热解毒”，称其既是“治风除胀解痢逐尸”之良药，又为“消肿散毒、治疮之良剂”。研究证明，忍冬藤有较强的抗菌作用，对于链球菌、葡萄球菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌等，都有较强的抗菌作用，而且对流行性感冒和炎症的治疗也有一定疗效。忍冬藤对于疖、疮、痈、肿，虫蛇咬伤、无名肿痛以及风[59]湿、类风湿、跌打损伤等都有一定的疗效。其有效成分之一的多糖具[60]有较强的抗氧化能力。刘蕾等发现其体外清除DPPH自由基、总的抗氧化活性均随多糖浓度的增加而上升；体内实验显示忍冬藤多糖可显著提高肝损伤小鼠血清和肝脏中超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽过氧化物酶（GSH-Px）活力，降低丙二醛（MDA）的含量。玄参：又名元参，为玄参科植物玄参的干燥根，始载于《神农本草28 经》，味甘、苦、咸，性微寒，归肺、胃、肾经，具有清热凉血滋阴、泻火解毒的功效，主治热病伤阴诸证，如骨蒸、痨嗽、津伤便秘、温毒发斑，及目赤、咽痛、臃肿等。现代药理研究表明其具有抗炎、抗氧化、[61]抗菌、抗凝血、抗糖尿病、增强免疫力等作用。苦参：为豆科槐属植物苦参的干燥根。别名水槐、地槐、白茎，始载于《神农本草经》，味苦，性寒，归心、肝、胃、大肠、膀胱经。具有清热燥湿、杀虫、利尿之功效；用于热痢，便血，黄疸尿闭，赤白带[62]下，阴肿阴痒，湿疹，湿疮，皮肤瘙痒，疥癣麻风等病症。苦参有抑[63][64]菌、抗肿瘤、抗病毒等药理活性。吴琴等对苦参深入研究，发现氧化苦参碱为其主要有效单体，具有抗炎、抗纤维化、降血糖和抗肿瘤的多种药理作用。苍术：为菊科植物茅苍术的干燥根茎，始载于《神农本草经》，味［65］辛、苦，性温。归脾、胃、肝经。功主燥湿健脾。苍术含有诸多化学成分，如倍半萜及其苷类、烯炔类、三萜和甾体类等。药理活性研究表明苍术具有抑制胃酸分泌、促进肠胃运动及胃排空、降血糖、抗菌抗炎、[66][67]心血管保护和神经系统作用等。段国峰等对苍术的多糖成分进行研究，发现茅苍术多糖能有效防治四氧嘧啶诱导小鼠的高血糖。黄柏：为芸香科植物黄皮树或黄檗的干燥树皮，始载于《神农本草经》，其性味苦寒，归肾、膀胱、大肠经，功效为清热燥湿，泻火除蒸，[68]解毒疗疮。现代研究发现黄柏含有黄柏碱、小檗碱、黄柏酮等，具有抗菌、抗病毒、降压以及增强免疫等药理活性。黄柏有明显的降血糖作[69]用，有效成分为皮中小果碱。赤小豆：别名赤豆、赤山豆，为豆科植物赤小豆或赤豆的干燥成熟种子，具有利水消肿、解毒排脓等功效。始载于《神农本草经》，被列为上品。主治乳痛、丹毒，尤治跌打损伤、瘀血肿胀作痛，颇有独到之[70]处。当归：属血中气药，为补血之圣药。始记于《神农本草经》谓之“当29 归味温，主呃逆上气”被列为中品。味甘、辛；性温。归肝、心、脾经。有补血、和血、调经止血、润肠滑肠之功效，为医家常用，素有“十方九归”之称。现代研究发现当归含有挥发油、有机酸、糖类、氨基酸等[71]化学成分，当归具有较好的抗炎、抗病毒作用。当归具有抗凝血、抗[72]炎、抗氧化、镇痛和增强免疫等作用。川芎：为伞形科植物川芎的干燥根茎。味辛性温，归肝、胆、心包经。始载于《神农本草经》，“主中风入脑头痛、寒痹，筋脉缓急，金疮，妇人血闭无子。”具有活血化瘀、行气开郁、疏风止痛功效。经过药理学研究可知，在川芎中，包含多种化学成分，比如川芎嗪、阿魏酸钠、川芎内酯等，这其中，川芎嗪是主要有效活性成分，在微血管扩张、血黏度降低、调节血小板功能等方面有着良好的作用。在代谢性疾病方面，尤其是以糖尿病为代表，且并发中枢神经系统、周围神经系统、眼[73]底视神经系统病变，川芎嗪具有比较好的保护作用。赤芍：味苦，性微寒，归肝经。功能行瘀止痛、凉血消肿；主治瘀[74]滞经闭、疝瘕积聚、腹痛胁痛、衄血血痢、肠风下血、目赤痈肿。芍药最早出自《神农本草经》，被列为中品。赤芍包含萜类及其苷、黄酮类及其苷、挥发油类等多种化学成分，具有保肝、抗肿瘤、神经保护、[75]心脏保护、抗血栓、抗氧化、抗内毒素等多种药理作用。［76］红花：药用红花被中国药典收录，其味辛性温，归心、肝经，是传统的活血化瘀，祛瘀止痛的中药，用于治疗痛经闭经、血脉闭塞、跌[77]打损伤、疮疡肿痛、冠心病、高血压和心绞痛等。诸多学者对红花及其主要成分进行了广泛而深入的研究，红花黄色素、羟基红花黄色素A等在抗脑缺血、抗心肌损伤、抗血栓、抗氧化、抗细胞凋亡、抗炎、抗[78]肿瘤等方面的药理效应。吴霞发现在常规治疗的基础上加用红花黄色素注射液，可以促进溃疡疮面愈合，且能够缓解溃疡的进一步发展与加重。地龙：为钜蚓科动物参环毛蚓、威廉环毛蚓、通俗环毛蚓和栉盲环30 毛蚓等的干燥全体。味咸，性寒，归肝、肺、肾经。具有清热止痉、平[79]肝息风、通经活络、平喘利尿等功效。其药理作用有解热镇痛、提高[80][81]免疫功能、抗血栓、抗菌、抗氧化、促进伤口愈合等作用。陈云峰等应用地龙提取液进行创面的药物试验，发现其能明显加速肉芽组织生成，同时还能促进表皮的生长，创缘收缩明显，愈合明显加快。水蛭：又名蚂蟥，为环节动物门水蛭科动物蚂蟥、柳叶蚂蟥及水蛭的干燥全体。味咸、苦，性平，有小毒，归肝经。始载于《神农本草经》，“主逐恶血，瘀血，月闭，破血逐瘀，无子，利水道”。具有破血通经，逐瘀消癥的功效；水蛭在临床用于血瘀经闭，癥瘕痞块，中风偏瘫，跌[82]扑损伤等病症。水蛭具有抗细胞凋亡，抗肿瘤，抗凝、抗血栓，抗炎、[83]抗纤维化等药理作用。白芷：为伞形科植物，是中医临床的常用药，始载于《神农本草经》，“主女人漏下赤白，血闭阴肿，寒热，风头侵目泪出，长肌肤，润泽。”白芷性温、味辛，归胃、大肠、肺经，具有发散风寒、通窍止痛、燥湿止带、消肿排脓等功效，临床上常用于治疗阳明头痛、眉棱骨痛、鼻渊头痛、牙痛、风寒湿痹、疮疡肿毒、毒蛇咬伤等。白芷的化学成分主要[84][85]含有香豆素类和挥发油，具有镇痛抗炎、抗菌等作用。周淑敏等为探索白芷的抗菌作用，进行了深入研究，发现其有效成分白芷香豆素对大肠埃希菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、铜绿假单胞菌、革兰阳性菌以及人型结核杆菌等细菌均有不同程度的抑制作用。皂角刺：为豆科皂荚属植物皂荚的干燥棘刺，又称皂荚刺、皂刺、皂角针、皂针、天丁等。味辛，性温，归肝、胃经。始载于《本草纲目》，其记皂角刺能“治痈肿，妒乳，风疠恶疮，胞衣不下，杀虫”；《中华人民共和国药典》2010年版记载皂角刺有消肿托毒，排脓，杀虫之功效；用于痈疽初起或脓成不溃；外治疥癣麻风。其具有抗菌、抗过敏、免疫[86][87]调节、抗肿瘤、抗凝血作用等。刘建建等对皂角刺进行了深入研究，发现皂角刺提取物对大肠埃希菌、枯草芽孢杆菌、白念珠菌和铜绿假单31 胞菌的抑菌杀菌作用不明显，对金黄色葡萄球菌有一定的抑菌杀菌作用。川牛膝：为苋科植物川牛膝的干燥根。其名首见于唐·蔺道人《仙授理伤续断秘方》，川牛膝性平，味甘、微苦，具有逐瘀通经、通利关节、利尿通淋、催产下胎之效。临床用于治疗血滞经闭，风湿痹痛，尿血血淋，跌打损伤，产后胞衣不下等症。川牛膝的化学成分主要为生物[88]碱和甾酮类，其药理作用为抗炎、抗生育、延缓衰老等。本研究主要取其抗炎作用。生甘草：是豆科植物甘草、胀果甘草以及光果甘草经干燥后的根(根茎)，味甘，性微寒；主要功效有：益气补中、缓急止痛、缓和药性和清热解毒等，其药用成分主要包括：甘草黄酮、甘草酸、甘草多糖等。甘[89]草有调节免疫和抗炎，抗病毒等功效。有研究表明甘草具有抗糖尿病引起的各种并发症的作用。甘草及其有效成分通过它们的降脂、降糖和抗氧化作用以及直接对抗高浓度葡萄糖的氧化应激和醛糖还原酶活性，[90]产生防治糖尿病并发症的效应。土黄连：为毛茛科植物短萼黄连的干燥根茎。性味苦、寒，归心、肝、胃、大肠经。功能清热燥湿，泻火解毒，用于胃肠湿热，脘腹痞满，呕吐，泻痢，黄疸，高热神昏，口舌生疮，心烦不寐，血热吐衄，目赤[91]肿痛，牙痛，消渴，痈肿疔疮；外治湿疹，湿疮，耳道流脓。大黄藤：别名黄藤、藤黄连、金锁匙。为防己科天仙藤属植物天仙藤的藤茎。始载于《本草纲目》，收载于1974年版《云南省药品标准》、2005年版《中华人民共和国药典》I部。味苦，性寒。清热解毒。用于[92]治疗妇科炎症，外科感染，菌痢，肠炎，呼吸道感染，眼结膜炎等。蒲公英：为菊科多年生草本植物，味苦、甘，性寒，归肝、胃经，[93]具有清热解毒、消肿散结和利尿通淋的功效。《本草备要》中记载“专[94]治痈肿、疔毒，亦为通淋妙品”。宋晓勇等发现蒲公英的有效成分多糖对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、沙门氏菌有较强的抗[95]菌活性。陈娜等发现蒲公英中绿原酸提取液具有较强的抑菌性，能较32 好抑制金黄色葡萄球菌和大肠杆菌的生长活性，且其对金黄色葡萄球菌的活性抑制作用较强。土槿皮：又名土荆皮、荆树皮。性辛温，有毒，归肺、脾经，具有[96]杀虫止痒疗癣的功效。一般只供外用。土槿皮主要含有土荆皮甲酸、土荆皮乙酸、土荆皮乙酸葡萄糖苷等二萜类化合物。近年来发现土荆皮在临床上对手癣、脚癣、体癣等疗效显著，且土荆皮多种化学成分具有[97]抗真菌、抗肿瘤、抗血管生成等活性。枯矾：为主含含水硫酸铝钾的白矾煅制品。主要用于收湿敛疮、止[98]血化腐，常用来治疗湿疹湿疮、耳流脓、阴痒带下、鼻衄齿衄、鼻息肉。[99]乌恩用杯碟法，1%白矾及枯矾溶液对大肠杆菌、痢疾杆菌、白色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、炭疽杆菌、甲副伤寒沙门氏菌、伤寒杆菌的抑菌作用进行了研究，发现白矾及枯矾对以上细菌均有明显的抑菌作用。煅石膏：由生石膏高温炮制而成，味甘微涩，性寒微弱，清热之力逊，收敛生肌力专，多外用以治痈疽疮疡，溃不收口，金疮出血以及湿[100][101]疹等症，主要取其收敛作用。徐韬等以大鼠外伤模型，比较生石膏、煅石膏及赛霉安散对创伤愈合的作用，试验后发现生石膏组创口愈合速度较慢，而煅石膏组创口恢复速度较快，基本完全愈合。地榆：为蔷薇科植物地榆或长叶地榆的干燥根，始载于《神农本草经》，被列为中品。“其性微寒，味苦、酸、涩，归肝、大肠经”。具［102］有凉血止血，解毒敛疮的功效。目前国内外文献对地榆的化学成分研究主要集中在根茎中的大类成分：鞣质及酚酸类、皂苷、黄酮和多糖。现代研究表明，地榆中含有多种天然活性物质，主要包括鞣质、皂苷、黄酮、多糖等，部分活性物质已被开发用于抗炎、抗菌、抗肿瘤、止血[103][104]及增强免疫等。周本宏等采用牛津杯法和试管二倍稀释法测定地榆鞣质提取物的抗菌活性，结果显示地榆鞣质在体外具有显著的抗菌活性，能够改变金黄色葡萄球菌细胞膜的通透性，并破坏细胞的完整性。地榆33 鞣质能有效抑制革兰阳性菌，而不能抑制革兰阴性菌。3.3.3VSD作用机制负压封闭引流技术（vacuumsealingdrainage，VSD）是近年来发展起来的一种创面治疗新技术，由德国Fleischmann首创，我国著名学者裘华德将其引进国内，现已在外科领域逐渐推广开来，其对慢性难愈性创面的治疗效果理想。目前在临床上已被广泛运用于治疗糖尿病足。负压封闭引流技术的作用机制主要是牵拉对合创口两侧，改善创面周围环境，消除水肿，减少渗液，使血管新生增加，肉芽组织生长，增加创面周围血流量，减少细菌，促进创面愈合，以及为创面床奠定基础等。持续负压封闭引流能彻底清除创面及腔隙内的渗液、坏死组织及炎性渗出物，避免局部渗液积聚，减轻组织水肿，而且能改善下肢微循环、[105][106]营养神经。国外研究者认为负压封闭引流技术的作用机制是：负压吸引作用于细胞膜，促使细胞分泌血管生长因子，刺激新生毛细血管的增生；促进胶原合成；负压吸引可使创面在封闭的环境下清除坏死组织，破坏细菌的生存环境从而减少创面细菌。4结果分析研究结果示，治疗后治疗组的踝肱指数较对照组显著提高；足背血流速度、血管内径较对照组明显改善；白细胞、C-反应蛋白及中性粒细胞百分比均较对照组明显降低；治疗组创面愈合率高于对照组，创面愈合时间及住院时间均低于对照组。治疗组总有效率为96.67%；对照组总有效率为90%。在治愈率上治疗组为66.67%，对照组为36.67%，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。说明两组均可有效缓解糖尿病足坏疽症状，而且治疗组治愈率明显优于对照组。治疗组出现1例患者截趾，对照组出现3例患者截趾。两组在治疗过程中均未出现明显不良反应。说明中药内外合治结合VSD对比常规单纯换药配合VSD有更显著的效果。中西医结合治疗糖尿病足湿性坏疽比单纯运用西医治疗能够提高患者的治愈率、节省住院时间，值得临床推广。34 5存在的问题与展望目前本研究尚停留在临床疗效观察阶段，受到病例数少、证型单一、缺乏分子生物学实验支持、观察时间短等方面的局限。今后应展开多中心、大样本、随机对照的临床研究，并且加强对药物不良反应和复发周期的观察，以提高疗效评估的长久性和可靠性。另外，西医的负压封闭引流术的费用较高，患者活动受制约（我们采用的是中心吸引器持续负压引流，可以考虑改用间歇式或便携式的负压引流器），较长时间处于卧床状态，对患者的心理耐受性是一个较大的考验，而且由于卧床容易导致患者血栓形成（虽然我科迄今尚未发现此类病例），而且设备较贵，要求外科或骨科医生操作，基层医院难以普及使用该治疗手段。35 结论中药内外合治结合VSD治疗糖尿病足能够有效控制糖尿病足感染，清除坏死组织，改善患足的血液循环，起到祛腐生新的作用，从而加快其创面愈合。36 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附录表1糖尿病足溃疡疗效指标量化与赋分标准证候0分1分2分3分4分权重脓液量无少量中量大量巨量1色无色泽鲜明黄白黄浊秽浊/绿黑2质无黏稠稠厚清稀稀薄如水2味无淡腥臭秽恶臭加有气泡1腐肉量无小中大大部分2附着拉之修除后反复腐脱程度无附着紧密干燥1易脱出现肉芽色泽愈合红活暗红色淡/苍白紫暗/灰暗2细腻欠均肉芽颗粒细腻粗大水肿无颗粒2匀上皮量完全大部分大中小1创面面积无＜2cm≥2＜5cm≥5＜7cm≥7cm2创面深浅愈合皮下组织深及肌腱深及骨骼损及骨质2创面周围如常紫暗微红鲜红焮红发亮1皮色轻度肿胀皮肿胀明显皮肿胀严重并周围肿胀无轻度1纹尚存纹消失出现水疱周围温度无微热热较热灼热1重度持续疼严重持续剧轻度不适中度/间歇疼痛无痛/影响休烈疼痛/用药1感痛息缓解注：脓液量：以浸透纱布块层数为度，分无、少量（＜4层）、中量（4层）、大量（8层）、巨量（≥16层）；腐肉、上皮组织的数量确定：以所占创面面积为度，分小（＜25%）、中（25～50%，不含50%）、大（50%～75%）、大部分（＞75%）、完全（100%）。总分＝对应积分×权重。45 表2糖尿病足Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎(cellulitis)，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽表3Texas分级法分级分期1足部溃疡病史A无感染、缺血2表浅溃疡B合并感染3溃疡深达肌腱C合并缺血4溃疡累及关节D合并感染和缺血46 英文缩略词表英文缩写英文全称中文全称DFDiabeticFoot糖尿病足VSDVacuumsealingdrainage负压封闭引流术ABIanklebranchialindex踝肱指数WBCwhitebloodcellcount白细胞CRPC-reactiveproteinC-反应蛋白NEU%Neutrophilpercentage中性粒细胞百分比DMdiabetesmellitus糖尿病IFGImpairedfastingglucose空腹血糖受损IGTImpairedglucosetolerance糖耐量异常FBGFastingplasmaglucose空腹血糖2hPG2hourpostprandialbloodglucose餐后2h血糖HbAlcGlycatedhemoglobin糖化血红蛋白Alc47 综述糖尿病足（DF），指的是与远端神经异常和不同程度周围血管病变[1]相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏。糖尿病足是糖尿病严重的并发症之一，有很高的致死率和致残率。中医认为此病属“消渴”、“脱疽”的范畴，《灵枢·痈疽》云：“发于足指，名曰脱疽。其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斩之，不则死矣。”元代《丹溪心法》记载了消渴病脱疽的典型临床症状：“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之……初生如粟黄泡一点，皮色紫黯，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，犹如汤泼火燃。”我们能够从中看出，祖国医学与现代医学对糖尿病足的认识相符合。近几年来，祖国医学已在糖尿病足诊疗方面积累了许多宝贵的临床经验。笔者从疾病病因病机、辨证论治、治疗及疗效方面对糖尿病足作如下综述。1病因病机消渴日久，耗气伤阴，五脏气血阴阳俱损，肌肤失养，血脉瘀滞，日久化热，灼伤肌肤和（或）感受外邪致气滞、血瘀、痰阻、热毒积聚，[2][3]以致肉腐骨枯所致。而杨博华教授认为糖尿病足主因素体脾肾阳虚，气虚则推动无力，营血凝滞于脉，以致四肢失养。复感外邪，侵袭血脉，[4]脉络瘀阻，瘀久化热，或热盛肉腐，溃脓、坏死。曾庆明等认为本病属本虚标实，主要以脾肾亏虚为主，湿热、热毒、血瘀、痰浊为标，以血[5]瘀为主。封利广等认为此病本虚以气阴不足为主，标实以肢体病变局部[6]瘀血、火毒为主。赵晓明认为消渴者，肝肾阴虚，阴虚生内热，邪蕴久成毒，热毒相结聚成疽；燥热久羁，气阴不足，日久伤及脾阳，阳气不能温阳四肢，推动营血运行，气血凝滞。2中医内治2.1分型论治[2]中华中医药学会关于“糖尿病中医防治指南糖尿病足”中将本病可48 分为5型：湿热毒蕴，筋腐肉烂证：四妙勇安汤（《验方新编》）合茵栀莲汤（奚九一验方）加减；热毒伤阴，瘀阻脉络证：顾步汤（《外科真诠》）加减；气血两虚，络脉瘀阻证：生脉散（《内外伤辨惑论》）合血府逐瘀汤（《医林改错》）加减；肝肾阴虚，瘀阻脉络证：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加减；脾肾阳虚，痰瘀阻络证：金匮肾气丸（《金匮要略》）加减。[7]李治等将糖尿病足分为三型：阴血两虚证、寒凝血瘀证及湿热瘀阻证，主要运用四物汤合六味地黄汤加减、阳和汤或当归四逆汤加减、四妙勇安汤合顾步汤加减。[8]王国强对糖尿病足患者进行调查，发现气阴两虚、脉络瘀阻型方用生脉散合血府逐瘀汤加减，湿热毒盛型和脉络瘀热型方用四妙勇安汤加减，气血亏虚、湿毒内蕴型方用当归补血汤合二妙散加减，湿热困脾、瘀血阻络型方用黄连温胆汤加减，肝肾阴虚、痰瘀互阻型方用六味地黄丸加减，脾肾阳虚、经脉不通型方用金匮肾气丸加减。[9]王守民等辨证分型治疗糖尿病肢端坏疽患者：①寒凝血瘀，脉络阻滞型：选用黄芪桂枝五物汤和阳和汤加减。②湿热炽盛，瘀阻络脉型：选用四妙勇安汤加减。③气阴两虚，气滞血瘀型：选用内补黄芪汤加减。[10]李秋萍辨证治疗糖尿病足患者，将之分为六个证型：①阴虚毒盛型：方用四妙勇安汤加减；②气虚血瘀型：方用补阳还五汤加减；③瘀毒蕴结型：方用桃红四物汤合五味消毒饮加减；④湿热阻滞型：方用四妙散加减；⑤气血不足、余邪未清型：方用托里透脓散加减；⑥阳虚阴寒型：方用阳和汤加减。2.2分期论治[11]葛爱利等将糖尿病足分为初期、成脓、溃后三期治疗，以黄芪、桂枝、当归、生地黄、牛膝、川芎、丹参、水蛭为基础方。初期加用金银花、连翘、玄参、黄柏、皂角刺；溃脓期加用穿山甲、皂角刺、白芷、乳香、没药；溃后加用党参、山药、白术、制附子、鸡血藤。49 [12]苏文博等分为急性期和缓解期，急性期分为以下3型：①气阴两虚、络脉不和型，方选糖足1号方：黄芪、玄参、川芎、当归、地龙、苏木、石斛、鸡血藤、川牛膝。②阳虚血瘀型，方选糖足2号方加减：白芍、当归、川芎、炙麻黄、细辛、羌活、独活。③热毒炽盛型，方选四妙散或四妙勇安汤加减：苍术、薏苡仁、川牛膝、金银花、连翘、蒲公英、乳香、没药、当归、黄柏、紫花地丁。缓解期为气阴两虚、脉络瘀阻型，方以黄芪桂枝五物汤、托里消毒散等加减。[13]祁琳等运用辨证分期联合西药治疗糖尿病足，常规治疗后，进行三期治疗：湿热壅盛证期，方用四妙勇安汤和萆薢盛湿汤；热毒缓解期，方用顾步汤；恢复期，方用桃红四物汤合十全大补汤。2.3验方专方[14]张永青等运用阳和脱疽方治疗糖尿病足。两组患者均予以基础治疗，对照组每日予丹参注射液加入生理盐水中静滴。治疗组予中药阳和脱疽方（生黄芪、当归、川芎、赤芍、熟地、制乳没、丹参、地龙、肉桂、炮姜、白芥子、鹿角霜、牛膝）煎服，每日1剂，分2次服。疗程均为60d。治疗后，总有效率：治疗组90.2%，对照组40.0%。[15]丰哲等采用当归拈痛汤加味治疗糖尿病足。对照组采用降糖、换药、抗感染治疗；治疗组在此基础上，口服当归拈痛汤加味治疗。药物组成：当归、防风、升麻、苍术、白术、苦参、陈皮、茵陈、黄芩、知母、葛根、羌活、川芎、猪苓、泽泻、黄芪、甘草。水煎，每日1剂，分2次服。结果：治疗组治愈率为80.95%，愈显率为97.62%；对照组治愈率为39.53%，愈显率为67.44%。3中医外治3.1中药熏洗[16]王秀阁等将120例Wagner0～2级患者，分为治疗组和对照组，两组均予以常规内科综合治疗，治疗组在此基础上采用通痹汤熏洗患足。药用成分：黄芪、桂枝、当归、鸡血藤、乳香、没药、全蝎、丹参。对50 照组采用温水熏洗，4周为1个疗程，持续2个疗程。治疗后：治疗组有效率为92.19%，而对照组为69.64%。[17]张玉芬纳入88例糖尿病足患者，对照组予山良菪碱+生理盐水静滴，1次/天。治疗组予中药足浴（冰片、肉桂、葛根、丹参、花椒、桑枝、透骨草、桂枝、伸筋草、鸡血藤、红花、威灵仙），水温保持在37℃，30min/次，2次/天。28天为1疗程，连续治疗1疗程。治疗后评定疗效，治疗组总有效率90.91%。对照组为68.18%。3.2中药外敷[18]李建鹏等运用八宝生肌膏外敷治疗糖尿病足，将患者随机分为治疗组和对照组，对照组以百克瑞纱布贴覆，治疗组用八宝生肌膏纱布贴覆，1次/天，4周为1疗程。治疗后，治疗组各项症状体征均较治疗前有明显，好转(Ｐ＜0.01)。[19]张强强等将80例患者随机分为治疗组与对照组，两组各40例，均予以控制血糖，活血化瘀，营养神经及抗感染等治疗，治疗组创面应用生肌愈疡油治疗，对照组外敷碘伏凡士林纱布。结果：治疗组显效率为95%，对照组为45%。[20]张颖采用中药紫金膏外敷治疗58例糖尿病足患者，15天为1个疗程。经过1～5个疗程的治疗，其有效率为98.2%。4内外合治[21]张玉霞等纳入112例0～3级糖尿病足患者，分为对照组和观察组，两组均积极控制血糖，对照组给予西医综合疗法治疗，观察组给予中医综合疗法治疗：①自拟疽愈汤内服，处方：生黄芪、桃仁、红花、麦冬、女贞子、川芎、炮穿山甲、天花粉、当归、怀牛膝、桂枝、乳香、没药、甘草。随证加减：寒湿阻络证加鹿角胶、熟地黄；热毒伤阴证加金银花、石斛；湿热毒盛证加连翘、黄柏；气血两虚证加人参、知母。每天1剂，分2次温服；②中医外治法：0～1级者，内服中药所剩药渣煎水泡脚，每晚浸泡1小时。2～3级者，在局部切开引流基础上给予生肌玉红膏外51 敷创面。30天为1疗程，治疗2疗程后评价疗效。结果：观察组总有效率91.07%，对照组67.86%。[22]查丽春将120例病人，随机分为治疗组76例和对照组44例。对照组进行外科常规换药，治疗组换药后，涂撒拔毒生肌散，同时服用自制中药汤剂；分别在治疗15d，30d进行对两组患者溃疡的愈合程度进行对比。结果显示治疗组在两个时间段的总有效率均明显高于对照组。5小结近几年来，中医对糖尿病足的研究取得了重大进步，中医药治疗糖尿病足有很大的优势，在辨证分型和分期论治方面均疗效显著。但是仍有许多问题需要解决：1.糖尿病足的病因病机复杂，对临床分型带来许多困难，这妨碍了对本病的更深层次研究；2.关于糖尿病足的中医治疗方法颇多，然而在预防其发生的相关研究却很少，如果注重糖尿病足的预防，将降低糖尿病足的发生率，同时能减少对患者带来的身心痛苦和减轻经济负担。52 参考文献[1]葛均波,徐永健.内科学[M]第8版.北京人民卫生出版社,2013:739.[2]中华中医药学会.糖尿病中医防治指南糖尿病足[J].中国中医药现代远程教育,2011,9(19):140-143.[3]贾慧,杨博华.杨博华中医药治疗脱疽经验初探[J].中国中医基础医学杂志,2012,18(7):748-749.[4]曾庆明,刘春招.中西医诊疗糖尿病足概况[J].中医学报,2015,30(5):652-654.[5]封利广,王自辉,张雅兰,等.清热解毒活血通络法治疗糖尿病足30例临床观察[J].河北中医,2014,36(12):1790-1792+1816.[6]赵晓明.中西药结合治疗糖尿病足18例[J].中外医学研究,2012,10(6):118.[7]李治,于亚娜,郝琳.辨治糖尿病足经验总结[J].光明中医,2014,29(11):2386-2387.[8]王国强.251例糖尿病足中医证型及常用方剂临床调查分析[J].中医研究,2015,28(5):40-42.[9]王守民,夏冬臣.辨证分型治疗糖尿病肢端坏疽64例[J].实用中医药杂志,2013,29(5):347-348.[10]李秋萍.中医辨证治疗糖尿病足临床观察[J].实用中西医结合临床,2015,15(1):19-20+27.[11]葛爱利,张强.分期论治糖尿病足34例疗效观察[J].中医临床研究,2014,6(11):69-70.[12]苏文博,刘香春,蒲蔚荣.中西医结合治疗糖尿病足疗效观察[J].陕西中医,2011,32(1):35-37.[13]祁琳,李大勇.辨证分期联合西药治疗糖尿病足32例临床观察[J].实用中医内科杂志,2014,28(6):50-52.53 [14]张永青,徐晓阳,吴克林,等.“阳和脱疽方”为主综合治疗糖尿病足41例临床观察[J].江苏中医药,2011,43(2):39-40.[15]丰哲,林宗汉,李书振,等.当归拈痛汤加味治疗糖尿病足42例临床观察[J].新中医,2013,45(1):39-40.[16]王秀阁,王国强,赵芸芸.通痹汤外用熏洗治疗糖尿病足的临床研究[J].辽宁中医杂志,2013,40(2):301-302.[17]张玉芬.中药足浴治疗糖尿病足随机平行对照研究[J].实用中医内科杂志,2014,28(11):56-57.[18]李建鹏,王峥.八宝生肌膏治疗糖尿病足60例临床研究[J].糖尿病新世界,2015,(12):42-43.[19]张强强,刘聪,贾建红.自拟生肌愈疡油治疗糖尿病足溃疡40例[J].江西中医药,2013,44(9):39-40.[20]张颖.中药紫金膏治疗糖尿病足临床体会[J].亚太传统医药,2015,11(15):72-73.[21]张玉霞,龙梅,冯明军.中医综合疗法治疗老年人糖尿病足临床研究[J].新中医,2013,45(7):45-46.[22]查丽春.中药内外合用治疗糖尿病足临床疗效观察[J].湖北中医杂志,2013,35(6):21-22.54 致谢时光飞逝，岁月如梭，三年的硕士学习生涯已接近尾声。留给我的是美好的回忆和宝贵的人生、学习经验。首先要衷心感谢我敬爱的导师刘毅斌副主任医师，感谢导师这三年来对我的悉心培养以及谆谆教诲！导师严谨的治学态度，和蔼谦厚的风范都将成为我今后学习的航标，将永远激励我在人生的道路上不断前行。感激之情溢于言表，但愿师生情谊一直延续。在此也要感谢柳州市人民医院中医科二病区的全体医师和护士，特别是中医骨伤组的各位老师，尤其是郑红波副主任医师，是他们平时给予了我悉心的、手把手的临床指导，使我对糖尿病足的治疗有了深入的认识。特别感谢广西中医药大学第一附属医院内分泌科的刘春红主任，作为我的第二导师，她严谨笃学，融汇中西，时刻激励着我奋发向上，不断学习和积累专业知识，努力成为一名合格的临床医生。同时还要感谢广西中医药大学第一附属医院内分泌科的各位老师在研究生实习期间给予我的临床指导和帮助，让我在学习及为人处事方面获益匪浅。感谢陪我走过这三年学习生涯的各位同窗、好友，与你们结识是我一生的宝贵财富。最后，还要感谢我的家人对我学业的大力支持，让我能够顺利完成学业。55 个人简历及攻读学位期间所获科研成果基本情况：姓名：陈思敏性别：女出生年月：1990.06民族：汉族籍贯：湖南政治面貌：中共党员研究方向：中医药治疗糖尿病、恶性肿瘤临床研究教育经历：2009.09-2014.07：长沙医学院，中医学专业，医学学士2014.09-2017.07：广西中医药大学，中医内科学专业，医学硕士实习情况：2013.07-2014.06：湖南长沙市宁乡县中医医院2014.09-2016.09：广西中医药大学第一附属医院轮科实习及跟师门诊2016.10-至今：广西中医药大学第一附属医院内分泌科实习及跟师门诊论文发表：[1]陈思敏,刘毅斌,郑红波.中医药治疗糖尿病足的研究概况[J].湖南中医杂志,已录用.56
