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《消渴痹通胶囊联合针刺治疗糖尿病周围神经病变抗氧化应激机制的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
学校代号10199学号20134118052硕士学位论文消渴痹通胶囊联合针刺治疗糖尿病周围神经病变抗氧化应激机制的临床研究ClinicalstudyonXiaokeBiTongCapsuleCombinedwithacupuncturetreatmentofdiabeticperipheralneuropathywithoxidativestressmechanism学位申请人李玲玲导师姓名职称王秀阁教授专业名称中医内科学研究方向消渴病方向培养方式全日制申请学位类型专业学位论文提交日期2016年6月 分类号密绒ＵＤＣ编号硕±学位论文消渴療通胶裳联合针刺治疗糖尿病周围神筵病变抗氧化应激机制的临床研究ＣｌｉｎｉｃａｌｓｔｕｄｙｏｎＸｉａｏｋｅＢｉＴｏｎｇＣａｐｓｕｌｅＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈａｃｕｕｎｃｔｕｒｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｄｉａｂｅｔｉｃｐｅｒｉｐｈｅｒａｌｎｅｕｒｏｐａｔｈｙｗｉｔｈｏｘｉｄａｔｉｖｅｓｔｒｅｓｓｍｅｃｈａｎｉｓｍ李玲玲指导教师姓名：王秀阁教授（长春中医药大学附属医院）申请学位级别：硕±专业名称：中医内科学硏究方向：消渴病方向论文提交日期：２０１６年６月论文答辩日期：２０１６年６月学位授予单位：长春中医药大学提交确认：作者签名导师签名； 长春中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：巧呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究Ｉ；作所取得的成果。除文中已经特别加化注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做化重要贡献的个人和集体，巧已在文中Ｗ明确义式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名一＇＾《年月曰＾关于学位论文知识产权归属的声明本人郑重声明：所呈巧的学位论文，岩立本人在导师指导下自选课题或导师承担的国家项资助一，立进研取划课题的部分系本人在下工成，的计导师指导和资助独行究作所得的果知识产权归屑一长春中医药大学和本人。巧此，。权为导师所有声明本声明的切法律责任由本人承担７＾：论义作者鞭名＾＾指导教师祭名＾＾＾年月曰《关于学位论文使用授权的声明本人完全了解氏春中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留并向有乂机构送交印，。或论文的复件和电版许被查可文子允阅和借阅本人授权长春中區药大学抖将本学位论的全部部分阳容编入有关数据库进行检索，可采用影巧、缩印或其他复印手段保存和汇編本学巧论文。（保密论）文在解密巧诏遵守此规定论义作者豁名指昔教肺综名—月曰年＾ 长春中医药大学2016届硕士学位论文目录目录中文摘要...........................................................................................................................................................1ABSTRACT...........................................................................................................................................................3英文缩略语.......................................................................................................................................................5前言...........................................................................................................................................................6糖尿病周围神经病变的研究进展................................................................................................................71.祖国医学对糖尿病周围神经病变的认识................................................................................................71.1对病名的认识.......................................................................................................................................71.2对病因病机的认识..............................................................................................................................71.3对辨证论治的认识..............................................................................................................................81.4中医药治疗研究进展..........................................................................................................................92、现代医学对糖尿病周围神经病变的认识.............................................................................................72.1DPN的发病机制................................................................................................................................112.2DPN的主要检测方法..........................................................................................................................142.3治疗.....................................................................................................................................................16实验研究.........................................................................................................................................................171.一般资料....................................................................................................................................................172.病例选择....................................................................................................................................................182.1西医诊断标准.....................................................................................................................................192.2中医诊断标准.....................................................................................................................................192.3中医症状评分标准............................................................................................................................192.4纳入标准.............................................................................................................................................202.5排除标准............................................................................................................................................202.6剔除标准.............................................................................................................................................202.7脱落标准.............................................................................................................................................202.8中止标准.............................................................................................................................................203.治疗.............................................................................................................................................................203.1基础治疗.............................................................................................................................................203.2分组治疗.............................................................................................................................................214.观察指标....................................................................................................................................................224.1主要观察指标.....................................................................................................................................22 长春中医药大学2016届硕士学位论文目录4.2次要观察指标.....................................................................................................................................224.3安全性指标.........................................................................................................................................225.中医证候疗效评定标准...........................................................................................................................226.统计方法与数据的处理...........................................................................................................................22结果.............................................................................................................................................................231.血糖、HbA1c比较.....................................................................................................................................232.神经传导速度比较...................................................................................................................................233.抗氧化应激水平比较...............................................................................................................................244.证候积分比较............................................................................................................................................245.中医证候疗效比较...................................................................................................................................256安全性观察.................................................................................................................................................25讨论.........................................................................................................................................................271.本课题研究意义........................................................................................................................................272.对照组的选择............................................................................................................................................273.指标的选择................................................................................................................................................273.1神经传导速度.....................................................................................................................................273.2氧化应激与DPN.................................................................................................................................284.中医对本病的认识...................................................................................................................................284.1气虚血瘀，脉络瘀阻证与DPN........................................................................................................284.2针刺治疗DPN......................................................................................................................................294.3组方分析.............................................................................................................................................294.4针刺取穴分析.....................................................................................................................................305.疗效分析....................................................................................................................................................325.1改善糖代谢.........................................................................................................................................325.2改善神经传导速度............................................................................................................................325.3改善氧化应激水平............................................................................................................................325.4总疗效分析.........................................................................................................................................32结论.........................................................................................................................................................33致谢.........................................................................................................................................................34参考文献.........................................................................................................................................................35 长春中医药大学2016届硕士学位论文中文摘要中文摘要目的：本研究通过临床观察消渴痹通胶囊联合针刺对糖尿病周围神经病变（DPN）患者氧化应激水平（血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA））的影响、神经传导速度的影响及对临床疗效的影响，验证消渴痹通胶囊联合针刺以及单用消渴痹通胶囊治疗DPN的临床疗效，揭示可能存在的抗氧化作用机制。方法：将90例已确诊的DPN患者，随机分为三组，硫辛酸胶囊组、消渴痹通胶囊组、针刺加消渴痹通胶囊组三组，每组各30例。三组患者基础治疗均相同。三组分别给予针刺加口服消渴痹通胶囊、口服消渴痹通胶囊及口服硫辛酸胶囊治疗，疗程均为12周，治疗前后分别观察患者的神经传导速度以及氧化应激水平血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的变化。结果：1治疗后，三组患者空腹血糖（FPG），餐后2小时血糖（2hPG），糖化血红蛋白（HbA1c），均有所改善（P<0.05），消渴痹通胶囊加针刺明显优于其他两组（P<0.01），其他两组无明细差异。2治疗后，三组患者双侧腓总神经运动神经传导速度（MCV）、双侧腓肠神经感觉神经传导速度（SCV）均有提高（P<0.05），且消渴痹通胶囊联合针刺优于其他两组（P<0.01）。3治疗后，三组患者氧化应激水平血清超氧化物歧化酶（SOD）均有所上升（P<0.05），且消渴痹通胶囊联合针刺优于其他两组（P<0.01），其他两组无差异。丙二醛（MDA）均有所下降（P<0.05），消渴痹通胶囊联合针刺优于其他两组（P<0.01），其他两组无差异。消渴痹通胶囊联合针刺可以改善机体氧化应激水平。4治疗后，三组患者中医证候积分均降低（P<0.05），且消渴痹通胶囊加针刺改善优于其他两组（P<0.01），消渴痹通胶囊组由于硫辛酸胶囊组（P<0.05）。三组总有效率分别是总有效率分别为87%、67%、60%，说明消渴痹通胶囊加针刺及消渴痹通组中医证候疗效优于硫辛酸胶囊组。结论：1消渴痹通胶囊联合针刺和单用消渴痹通胶囊可以改善DPN患者的中医证候积分和中医证候疗效。2消渴痹通胶囊联合针刺和单用消渴痹通胶囊可以提高患者双侧腓肠神经和双侧1 长春中医药大学2016届硕士学位论文中文摘要腓总神经的传导速度。3消渴痹通胶囊联合针刺消渴痹通胶囊可有效降低FPG、2hPG、HbA1c。4消渴痹通胶囊联合针刺和单用消渴痹通胶囊可以降低血清MAD，提高SOD水平，抑制机体氧化应激。可能是抑制DPN的机制之一。5在研究及多年临床应用中，未发现与消渴痹通胶囊相关的不良反应，可见其安全性。关键词：糖尿病周围神经病变、消渴痹通胶囊、针刺治疗、氧化应激、临床研究2 长春中医药大学2016届硕士学位论文英文摘要ABSTRACTPurpose:ThisresearchthroughclinicalobservationeffectofXiaoKeBiTongCapsulecombinedwithacupunctureondiabeticperipheralneuropathy(DPN)patientswithoxidationstresslevels(serumlevelsofsuperoxideenzyme(SOD)andmalondialdehyde(MDA)effects,nerveconductionvelocityandimpactonclinicalefficacyandverifyXiaoKeBiTongCapsulecombinedwithneedlethornandtheclinicalcurativeeffectofthesingleuseittotreatDPNandverificationofanti-oxidationmechanism.Method:The90caseshavebeendiagnosedDPNpatients,wererandomlyassignedtothreegroups,lipoicacidcapsulegroup,XiaokeBiTongCapsulegroupandacupunctureplusXiaokeBiTongCapsulegroupthreegroups,eachgroupwith30casesineachgroup.Threegroupsofpatientswiththesamebasictreatment.ThreegroupsweretreatedwithAcupunctureplusoralhypoglycemicBiTongCapsule,oralhypoglycemicBiTongCapsuleandorallipoicacidcapsuletreatment.Thetreatmentlastedfor12weeks.Beforeandaftertreatmentwereobservedwithnerveconductionvelocityandoxidativestress,serumlevelofsuperoxideenzyme(SOD)andmalondialdehyde(MDA)changes.Result:①Aftertreatment,threegroupsofpatientswithimpairedfastingglucose(FPG),postprandial2hoursbloodglucose(2hPG),glycosylatedhemoglobin(HbA1c),wereimproved(P<0.05),XiaokeBiTongCapsuleplusacupunctureisbetterthantheothertwogroups(P<0.01).Theothertwogroupsnodetaildifferences.②aftertreatment,threegroupsofpatientswithbilateralperonealnervemotornerveconductionvelocity(MCV),bilateralsuralsensorynerveconductionvelocity(SCV)wereincreased(p<0.05)andXiaoKeBiTongCapsulecombinedwithacupunctureissuperiortotheothertwogroups(P<0.01).③aftertreatment,threegroupsofoxidativestressinpatientswithserumlevelsofsuperoxidedismutase(SOD)wereincreased(P<0.05),andXiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupunctureisbetterthantheothertwogroups(P<0.01),theothertwogroupshadnodifference.MDAweredecreased(P<0.05),XiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupunctureisbetterthantheothertwogroups(P<0.01),theothertwo3 长春中医药大学2016届硕士学位论文英文摘要groupshadnodifference.XiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupuncturecanimprovetheoxidativestress.④aftertreatment.ThreegroupsofpatientswithTCMsyndromeintegralweredecreased(P<0.05)andXiaoKeBiTongCapsuleplusacupunctureimprovedbetterthanintheothertwogroups(P<0.01),XiaoKeBiTongCapsulegroupbecauseoflipoicacidcapsulegroup(P<0.05).Threegrouptotaleffectiveraterespectivelyisthetotalefficiencyof87%,67%and60%,respectively,indicatingthatXiaoKeBiTongCapsulecombinedwithacupunctureandXiaoKeBiTongCapsulegroupcurativeeffectsurpassesthelipoicacidcapsulegroup.Conclusion:①TheXiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupunctureandsinglewithXiaokeBiTongCapsulecanimprovethesyndromesofpatientswithDPNscore.②TheXiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupunctureandsingleXiaoKeBiTongCapsulecanimprovethepatientswithbilateralsuralnerveandbilateralperonealnerveconductionvelocity.③XiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupunctureandsinglewithXXiaoKeBiTongCapsulecaneffectivelyreducetheFPG,2hPGandHbA1c.④XiaoKeBiTongCapsuleCombinedwithacupunctureandsingleXiaoKeBiTongCapsulecanreducetheserummad,increasethelevelofSOD,inhibitionofoxidativestress.MaybeoneofthemechanismofinhibitionofDPN.⑤Intheyearsofresearchandclinicalapplication,foundnoadversereactionsassociatedwiththecapsuleofXiaoKeBiTongCapsuleshowingitssafety.Keyword:Diabeticperipheralneuropathy、XiaoKeBiTongCapsule、acupuncturetreatment、oxidativestress、clinicalresearch4 长春中医药大学2016届硕士学位论文英文缩略语英文缩略语英文缩写英文全称中文名词MCVmotornerveconductionvelocity运动神经传导速度SCVsensorynerveconductionvelocity感觉神经传导速度SODsuperoxidedismutase超氧化物歧化酶ROSradicalreactiveoxygenspecies活性氧自由基2hPG2-hourspostprandialglucose餐后2h血糖NGFnervegrowthfactor神经生长因子WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织RNSreactivenitrogenradicals活性氮自由基TGtriglyceride甘油三酯TCtotalcholesterol总胆固醇IGFsInsulin-likegrowthfactors胰岛素样生长因子ARaldosereductase醛糖还原酶AGEsadvancedglycationendproducts糖基化终末产物PKCproteinkinaseC蛋白激酶TCSSTontoelinicalscoringsystem多伦多临床评分系统5 长春中医药大学2016届硕士学位论文前言前言糖尿病（diabetesmellitus，DM）发病率逐年上升，随之由DM引起的大血管及微血管病变，严重危害着人们生活，降低生活质量。据报道2010年我国已经有7千万以上DM患者，患病率达到9.6%，成为世界上DM人口最多的国家。糖尿病周围神经病变（DiabeitcPeripheralneuropathy，DPN）是DM最常见的慢性微血管并发症之一。DPN的发生率逐年增高，并无明显性别差异。血糖控制情况与神经病变存在相关性，有10-50%的DM病人发生DPN，且随DM病程的延长，其发病率明显上升；美国40岁以上DM患者中DPN患病率达高32.7%，且随DM病程增加而明显增高。DPN对于神经的损害多累及运动神经、感觉神经和植物神经，从而产生运动和感觉障碍等神经症状。常见的临床表现为肢体的麻木、疼痛或温度觉的缺失；麻木常表现为双下肢的对称性蚁行感、麻木或冷感等，多从下肢足趾开始，随病情的进展，逐渐至足至小腿，呈袜子样或手套样异样感；疼痛多出现在下肢远端、小腿和大腿内侧，有灼痛、刺痛、钻凿痛等表现，甚至出现萎缩和肌无力等，如不早期干预治疗，可发生感染、溃疡以及坏疽，最终导致截肢。因此，早期发现诊断DPN，并采取积极有效的方式治疗，减少本病危害，降低致残率是有积极意义的。现代医学很多医者对本病进行了深入研究，但其病因病机尚未完全明了。多认为是代谢紊乱、氧化应激水平的改变、神经营养的缺乏、血液流变学的异常以及自身免疫因素所引起。西医治疗也多针对相应的病因采用，纠正代谢紊乱、营养神经以及促进循环等方法。中医药对本病的认识，早在《普济方》中就对本病的症状有所论述：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”。现代各医家多认为本病是因消渴日久，气阴亏虚，血行不畅，最终致气虚挟瘀或阴虚挟瘀向气阴两虚挟瘀发展，血瘀作为主要致病因素贯穿本病的始终。近些年，随着中医中药的广泛认可，中医药的DPN的治疗也取得了显著疗效，对缓解患者临床症状，提高生活质量表现了明显优势。本研究通过临床观察消渴痹通胶囊联合针刺治疗DPN患者氧化应激水平血清超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）的影响，以及对神经传导速度的影响，对其临床疗效的影响，验证消渴痹通胶囊联合针刺治疗和单用消渴痹通胶囊的临床疗效，及揭示可能存在的作用机制。6 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述糖尿病周围神经病变的研究进展糖尿病（diabetesmellitus，DM）发病率逐年上升，据报道2010年我国已经有7千万以上DM患者，患病率达到9.6%，成为世界上DM人口最多的国家[1]。糖尿病周围神经病变（DiabeitcPeripheralneuropathy，DPN）是DM最常见的慢性微血管并发症之一。DPN的发生率逐年增高，并无明显性别差异。血糖控制情况与神经病变存在相关性，有10-50%的DM病人发生DPN，且随DM病程的延长，其发病率明显上升[2]；美国40岁以上DM患者中DPN患病率达高32.7%[3]，且随DM病程增加而明显增高。DPN对于神经的损害多累及运动神经、感觉神经和植物神经，从而产生运动和感觉障碍等神经症状。常见的临床表现为肢体的麻木、疼痛或温度觉的缺失；麻木常表现为双下肢的对称性蚁行感、麻木或冷感等，多从下肢足趾开始，随病情的进展，逐渐至足至小腿，呈袜子样或手套样异样感；疼痛多出现在下肢远端、小腿和大腿内侧，有灼痛、刺痛、钻凿痛等表现，甚至出现萎缩和肌无力等。1.祖国医学对糖尿病周围神经病变的认识1.1对病名的认识DPN变属于中医“消渴病”范畴，、在古籍中没有相应病名，却在临床表现上对它早有认识及论述。《素问·奇病论》云：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”；《普济方》曰：“肾消口干，眼涩阴痿，手足烦疼”；《王旭高医案》中载：“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”。后世医家多根据本病症状体征，认为多属“消渴病”并发的“痹证”、“血证”“痿证”、“痛症”的范畴。现代多称“消渴病痹症”。1.2对病因病机的认识1.2.1古代医家对病因病机的认识纵观中医古籍，DPN的病因病机及临床表现早有所论述：《易·义》曰：火炎则水干，故消渴责之无水。”《医方考·消渴门》指出：“消渴，无水也。说明“无水”是消渴发生的主要原因，津液亏耗所致消渴，凡易导致津液亏耗，皆可导致消渴病，而津液亏损，阴亏阳胜，热生于内，进一步致阴亏，逐步导致消渴的发生发展。《素问·通评虚实论》“凡病消痛，偏枯、痰厥、气逆发满，肥贵人则膏粱之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之疾也”。指消渴病是由于长期食用油腻，滋腻脾胃，脾不健运，水谷精微不得布散，导致痰湿内生，气血运行不畅，阻滞血脉，郁热内生；而脾虚日久，不能7 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述充养四肢肌肉，导致肌肉痿废不用发生暴疾。《黄帝内经》云“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁且不用，肉亦故也。”指出营气需少，气虚血亏，血液运行不畅，不达于肢末，四肢经脉失儒润，则四肢麻木不仁，或痿废不用，宜选调和营卫之治疗大法。《金匮要略》指出：“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。平素营卫不和，阳气不足以御外，若外感风邪，邪滞血脉，而使肌肉麻木不仁。1.2.2现代医家对病因病机的认识随着时代发展，环境及病情变化，现代医家根据各自的临床经验与现代科学手段的结合，对DPN病机在对古代病机理解的基础上，有了新的阐述。2010年《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[4]认为，DPN病机是动态演变过程，随着DM发展，按照气虚挟瘀或阴虚挟瘀向气阴两虚挟瘀发展，出现阴阳两虚挟瘀，阴亏是发生DPN的关键；气虚是迁延不愈的症结；阳虚是发展的必然趋势；血瘀则是本病发生的主要原因。本病大致可以分为4个阶段。气阴两虚学说：阴津损耗日久，阴虚不能制阳，阳胜热生于内，进一步耗损阴液，耗损日久，终成消渴。消渴日久伤气，气虚鼓动无力，不能推动血运，阴虚则营血亏虚，不能濡养经脉，且久病入络，痰瘀互结，阻滞四肢经络，经脉失养，故而有肢端麻木，疼痛，灼痛与温度感知障碍等表现。因此，DPN为本虚标实，气阴两虚，瘀血、痰浊互结之证[5]。痰瘀交阻学说：于秀辰等[6]认为，痰、瘀是DPN形成及发展过程中两个重要发病因素，因此活血化痰通络法在分型论治时要引起重视。阳虚寒凝学说：徐生生[7]认为肾阳不足，阳气虚则不达于肢末，四肢不温；阳虚不化气，四肢失温润，出现麻木疼痛，温煦不足，元阳亏虚。肌肉筋脉的失养为发病关键。血瘀内阻学说：久病入络，久病多瘀。张兰[8]认为中医络病多属缠绵难愈的慢性病或慢性痛证，根据DPN特点及临床表现，将DPN归属于中医络病范畴。认为DPN的病机关键是瘀血日久络损，治疗DPN的根本法则是活血化瘀通络。1.3对辨证论治的认识对于DPN的辨证分型，医家目前没有准确标准。现代医家多依据气血阴阳辨证和脏腑辨证，并根据临床表现进行辨证分型。根据2010年《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》[4]认为，DPN首先辨虚实，虚需辨气虚、阳虚、阴虚之所在；实则需辨证痰与瘀，尤虚中挟实常见。分为：气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、阳虚寒凝证、肝肾亏虚证。2007年《糖尿病中医防治指南》[9]将DPN分为：气虚血瘀证、痰瘀阻络证、阴虚血瘀证、肝肾亏虚证。王志强等[10]，将上述证型分析发现，气虚血瘀患者数量8 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述最多，其次是阴虚血瘀型、痰瘀阻络型和肝肾亏虚型，认为临床治疗应当具体分析辨证施治。范冠杰等[11]，向119位DPN患者，进行回顾性研究，探讨中医证型规律。结果，气阴两虚型患者最多，其次是血瘀证型。DPN证型遵循气阴两虚向肝肾阴虚转变，最后发展为肾阳亏虚证，血瘀几乎贯穿整个演变过程。吕仁和等[12]，将本病根据病变程度分为三期，早期：气阴两虚，兼见瘀血阻络证；中期：肝肾阴虚、兼见瘀阻血脉证；晚期：脾肾阳虚，兼见痰瘀阻络证。认为无论本病发展到任何时期，均伴随某程度的血瘀证候。主张选用活血祛瘀药配合治疗，根据瘀血的形成原因、部位、以及程度选择药物。1.4中医药治疗研究进展1.4.1单味中药治疗马洪伟等[13]，观察远志对DPN大鼠坐骨神经传导速度影响，得出远志对DPN大鼠坐骨神经起保护作用是因为它可以降低坐骨神经AR活性、提高大鼠尾部SNCV；且预防DM大鼠坐骨神经的损伤。魏学娟等[14]，应用银杏叶、甲钴胺两种药物联合治疗DPN，明显改善了患者的症状、体征及神经传导功能。刘福平等[15]，观察120例DPN患者应用复方川芎胶囊、银杏叶胶囊治疗。结论：甲钴胺分别联合银杏叶胶囊和复方川芎胶囊都能改善DPN，且联合复方川芎胶囊更有效。1.4.2辨证治疗辨证论治是传统医学治疗疾病的基本原则，正确辨证是获得满意疗效基础。孙振武[16]把此病分为2型治疗①气阴两虚、瘀血阻络型，治疗用滋阴补肾、活血化瘀法。②脾肾阳虚、瘀血阻络型，治疗用补脾益肾、活血化瘀法。翁东星[17]把DPN分为3型辨证论治：①气血两虚型，治用益气养血、活血通络法。②瘀血内停型，治用活血化瘀、理气通络法。③寒湿阻滞型，治用温经通络、散寒除湿法。庞国明等[18]专家制定的《糖尿病周围神经病变中医诊疗规范初稿》中将DPN分为5型。①气虚血瘀证；②阴虚血瘀证；③阳虚寒凝；④痰瘀阻络；⑤肝肾亏虚证。综合了八钢和脏腑辨证，认为气阴两虚是本病机衍变关键，在此阶段及时正确治疗，则本病会向有利方向发展，或延缓加重步伐，若进一步加重转变为为阴阳俱虚，症状较重，治疗难度高。对于本病目前尚无统一的辨证分型标准，临床中各医家也多根据有自己的辨证思路方法临床经验，进行辨证论治。1.4.3针灸治疗针灸治疗DPN的历史悠久，一般在血糖控制较好的基础上，辨证选穴，治疗安全、方便、无毒副作用。王冰梅等[19]，把66例患者随机分为治疗组与对照组，同时都给予9 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述DM基础及弥可保治疗，治疗组在此上给予针灸治疗。治疗后治疗组神经症状，腓总神经、正中神经、MNCV、SNCV有显著变化，比对照组神经传导速度提高显著（P<0.01）。李洁[20]将60例患者在正规降糖治疗上，治疗组选用背腧穴针刺治疗，对照组给予肌醇口服。结果治疗组Cohen&Hzrris神经病评分明显低于对照组，临床疗效明显优于对照组，得出结论，针刺背腧穴对DPN的治疗效果确切，安全，简便，经济。曹柏龙等[21]将102例DPN患者随机分为两组，均给予西医常规治疗，治疗组同时采用“赵氏”火针刺络放血法进行治疗，后随访个3月，治疗前后采用多伦多临床评分系统对症状分、感觉分、反射分、总分进行统计观察。结果治疗组在个方面明显优于对照组，运用“赵氏”火针刺络放血法治疗DPN疗效显著，值得进一步研究推广。赵俊龙等[22]对60例DPN患者进行观察，探讨中医针刺八脉交会穴与甲钻胺联合尼莫地平治疗DPN疗效，治疗后，治疗组总有效率、MNCV和SNCV均优于对照组，且有显著性差异。中医八脉交会穴针刺治疗可有效减轻DPN患者症状、加快患者神经传导速度，安全有效。1.4.4外治法中药熏洗用中草药汤液，浸泡或熏蒸皮肤，起疏通经络作用，是常用治法之一。由于DPN患均有不同程度的肢末感觉障碍和温度觉的差异，外用熏洗或侵泡时，要避免水温过高烫伤皮肤或起泡。侯淑芳等[23]，将60例DPN患者随机分为两组，均给予甲钴胺口服；治疗组30例，另加用骨伤外洗剂壹号熏洗，观察8周后，总有效率治疗组和对照组分别是90%、63.3%；同时，在神经传导速度上，治疗组明显更优。王文英等[24]，将64名DPN患者，在控制血糖的基础上，应用维生素B族注射液肌肉注射治疗；每组32例，在对照组治疗的基础上加用羌活外洗方熏洗治疗。治疗4周后，总有效率治疗组和对照组分别是90.6%、50%，治疗组治疗效果显著优于对照组（P<0.05）；治疗组神经传导速度与对照组比较有更好改善作用趋势。王秀阁等[25]，将120例患者，随机分为两组均予以常规综合治疗，治疗组在此基础上采用通痹汤熏洗患足，而对照组采用温水熏洗。治疗8周后，总有效率治疗组和对照组分别是92.19%、69.64%，两组患者熏洗后疗效比较经秩和检验（P<0.05），中药熏洗治疗糖尿病足疗效确切。2、现代医学对糖尿病周围神经病变的认识DPN作为DM最常见、病机最复杂的并发症之一，主要累及感觉、运动及自主神经系统损伤，症状时间长，是DM患者致残的主要原因之一，严影响患者的生活质量。而DPN发病机制较为复杂，至今尚不十分清楚，普遍认为高血糖和血糖波动性较大的高血糖对本病的影响较大。10 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述2.1DPN的发病机制2.1.1代谢紊乱多元醇通路亢进：生理情况下，葡萄糖主要经过糖酵解途径代谢，当细胞处在高糖状态时，糖酵解的旁路代谢多元醇通路活跃了起来。细胞内葡萄糖先以还原型辅酶II（NADPH）为辅酶，在醛糖还原酶（aldosereductase，AR）催化下被还原为山梨醇，山梨醇氧化型辅酶Ⅰ（NAD+）为辅酶，通过山梨醇脱氢酶（sorbitoldehydrogenase，SDH）作用，被氧化为果糖。生理状态，血液血糖正常，己糖激酶激活激活己糖，生成６-磷酸葡萄糖。当细胞处在高血糖时，己糖激酶被饱和，６-磷酸葡萄糖无法催化葡萄糖，大量AR被激活，促使葡萄糖转化成为了山梨醇。①SDH的活性并未相应增高，且山梨醇具有很强的极性，不能自由通过细胞膜，山梨醇水平增高[26]；山梨醇在细胞内的增多致细胞肿胀变性，造成轴索与胶质的结合，行成神经纤维节段性的脱髓鞘，导致神经传导速度减慢[27]；②Vincent等[28]，研究发现多元醇通路的激活，细胞内山梨醇的增多，胞内处在高渗状态。为维持内环境的稳定，导致其他渗透物的减少，如肌醇（在信号转导中起重要作用）等；③Brownlee[29]研究发现，AR途径激活中，山梨醇生成同时耗竭了大量NADPH，NADPH又是生成细胞内主要抗氧化剂还原型谷胱甘肽（GSH）的关键辅助因子。进而导致活性氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）清除能力严重下降，诱导氧化应激的发生。肌醇减少：肌醇为水溶性六碳环化合物，化学结构极相似于葡萄糖、山梨醇，血糖增高时，血液细胞浓度增高，葡萄糖竞争性抑制细胞对肌醇的摄取；细胞内山梨醇的增多，胞内的高渗状态，导致组织内肌醇含量减少。而肌醇的减少导致了肌醇磷酸代谢的下降，肌醇磷酸盐和二脂酸甘油的释放减少，影响Na+-K+-ATP酶的磷酸化，降低酶的活性，而细胞内Na+离子得增多和经细胞膜的Na+离子梯度降低，直接影响神经传导速度的兴性奋。同时，细胞内Na+离子的增多还可以引起细胞水肿，造成轴索萎缩，导致脱髓鞘改变。非酶糖基化异常：非酶糖基化是指非还原糖的酮基或醛基在没有酶参与条件下，与蛋白质、核酸、脂质的游离氨基反应，经过一系列脱氢和碳骨架裂解反应后，行成稳定的、不可逆的共价化学物质糖基化终末产物（advancedglycationendproducts，AGEs）。DM患者的持续高血糖状态使周围神经组织中血糖升高，AGEs生成增加。NO能使介导的血管舒张功能，而AGEs的增多，使内皮细胞生成一氧化氮（NO）能力明显减弱，导致使神经供血不足；AGEs能够促使神经髓鞘细胞膜上蛋白的交联和聚积，从而改变11 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述神经结构，降低神经营养的支持。己糖胺途径：己糖胺途径代谢是糖酵解过程中，部分葡萄糖在谷氨酰胺果糖-6-磷酸盐转移酶的作用下通过旁路代谢的途径，产生葡萄糖胺-6-磷酸盐，最终生成二磷酸尿苷葡萄糖醛酸（UDPGlcNac）。Brownlee[29]的研究发现，高糖情况下，更多的葡萄糖会通过己糖胺途径代谢，从而使UDPGlcNac高表达而激活多种葡萄糖介导基因，引起病理性的表达。蛋白激酶（proteinkinaseC，PKC）途径：PKC是细胞内诸多信号的通路中心，是具有重要生理功能的一类氨基酸（苏氨酸、丝氨酸）的蛋白激酶。PKC通路的激活可影响一系列血管功能。Edwards[30]等研究发现，PKC途径的激活，不仅影响血管收缩及毛细血管渗透性的，还可造成缺氧、内皮细胞生长增殖、基膜增厚和。有实验显示PKC抑制剂对DM大鼠的氧化应激水平有一定影响，改善神经传导速度和血流。2.1.2氧化应激氧化应激是机体在遭受有害刺激时，体内高活性分子：活性氮自由基（reactivenitrogenspecies，RNS）和活性氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）产生的过多，氧化程度超出了自身氧化物的清除能力，导致机体氧化系统和抗氧化系统失去平衡，从而导致组织损伤和破坏[31]。ROS是体内氧自由和其衍生物的合称，包括超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H-2O2）、羟自由基（OH）等；RNS包括一氧化氮（nitricoxide，NO）、二氧化氮（NO-2）和过氧化亚硝酸盐（ONOO）等。当细胞处于高血糖环境下，三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate，ATP）合酶被抑制，导致O2-生成过多，而超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD），歧化过多O2-生成H2O2和水。NO是机体正常代谢产物和细胞内信使物，L-精氨酸经内皮性一氧化氮合酶（endothelialnitricoxidesynthase，eNOS）的参与代谢子下产生NO。NO有双重作用，NO在脂质氧化过程中可作为抗氧化剂，阻止其抗氧化；而当O2-过多时，NO与O2-反应，产生的ONOO-具有更强的氧化活性，造成更强的细胞毒性、更广泛分子损伤。机体的抗氧化系统有2类，一类是非酶抗氧化系统，包括维生素E、维生素C、α-硫辛酸、谷胱甘肽、微量元素（锌、铜）等；另一类是酶抗氧化系统，包括SOD、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathioneperoxidase，GSH-Px）和过氧化氢酶（catalase，CAT）等。而机体内源性抗氧化防御机制有两类：一类是通过清除已经生成的各种自由基，从而保护组织免遭损害；另一类是通过多种蛋白质（结合珠蛋白、乳铁蛋白、白蛋白）与产生ROS所必需的金属离子相结合，从而抑制ROS的生成。12 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述BrownleeM等[32]，提出的统一的机制学说，认为在线粒体电子传递链中过氧化物产生过量，是高血糖导致各种血管损伤的原因，是DM产生各种并发症的关键。正常生理条件下，神经元有能力中和ROS和RNS，O2-和H2O2在线粒体呼吸链过程中是普遍存在。而高血糖状态增加了线粒体活性和O2-得产生。线粒体既是ROS/RNS的产生部位，也是最早受损伤的部位。线粒体提供能量给神经元轴突，造成神经元对ROS/RNS造成的损伤高度敏感。当这些线粒体功能失调时，轴突能量的无法供应，导致轴突沉淀变性[33]。氧化应激不仅能通过影响上述几种代谢途径间接造成对机体轴突和神经元的损伤，亦可直接损伤神经细胞。2.1.3缺血学说血管活性因子改变：DM患者因为长期的高血糖，血管壁被破坏，因而血管内皮细胞受损，NO的生成减少。NO是机体正常代谢产物和细胞内信使物，可介导血管舒张、促进胰岛B细胞释放胰岛素和神经的传导等多种传导过程。神经内膜NO水平减少，可直接影响神经传导功能，使神经传导速度减慢，同时神经组织微血管舒张功能降低，血流减少。内皮素（ET）是一种具有较强的缩血管作用的血管收缩肽。ET的增高可引起周围神经组织微血管的收缩，影响血供，造成神经内膜低氧或缺氧，引起神经纤维轴索髓鞘变形、萎缩或脱壳。微血管结构的改变：DPN患者的由于长时间的细胞高血糖状态会引起神经膜微血管结构的异常。主要表现为微血管壁基底膜增厚、血管内皮细胞增生、透明样变性、毛细血管内径变细[34]。血液流变学异常：高血糖状态，血浓度变高，导致神经内膜血管中发生血小板聚集和纤维素沉积，同时红细胞可塑性被破坏，血浆黏稠度的增高、血小板功能的异常，导致红细胞聚集，流动减慢，造成毛细血管的阻塞，使神经细胞缺血、缺氧，进一步损坏。2.1.4神经营养因子（Neurotrophicfactors，NTF）缺乏NTF是神经末梢与受体结合并通过轴浆运输抵达神经元胞体的蛋白质分子，有促进神经元的生长、分化、成熟的功能。神经生长因子（NGF）：NGF主要存在于交感神经元及少量感觉神经元靶区内的细胞组织内的一种多肽物质。刘京升等[35]，研究证实NGF对周围神经及感觉神经元有明显的神经营养和保护作用。NGF有两种受体，一种是低亲和力的P75NGFR型，神经生长因子家族成员均能与之结合，产生于雪旺细胞（Sc）；另一种则是高亲和力的trkANGFR型，运输至轴突末端与NGF结合，产生于背根神经节（DRG）。据相关研究，成人雪旺13 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述细胞也能合成NGF。高志峰等[36]，研究证实，糖尿病神经病变时NGF生成减少，导致神经轴索基因表达调控异常，营养障碍，再生困难，甚至出现纤维萎缩、脱落，也是DPN形成、发生、发展的重要因素。胰岛素样生长因子（IGF）：IGF营养神经的形态、功能和修复神经损伤有一定作用，是有胰岛素样作用的生长因子。李红等[37]，通过对97例T2DM患者（其中DPN组32例，无DPN组65例）的血清IGF-1及其各项临床及生化指标的观察，得出结论，DPN患者血清IGF-1显著下降，提示IGF下降可能与DPN的发生有关。2.2DPN的主要检测方法2.2.1DPN的临床评分DPN的临床评分，主要用于量化和评估DPN症状的严重程度，及药物疗效的监测。①TCSS评分（TorontoClinicalScoringSystem）TCSS评分是由Perkins等[38]，2001年提出的。TCSS评分简单、全面（包括症状和体征），对大、小神经纤维功能体现全面。②MNSI评分（MichiganNeuropnthyScreeningInstru-ment）MNSI评分由一份15道题的，足部体检量表和神经症状问卷组成，若评分异常则需进行详尽的神经传导功能检查（NCS），敏感性、特异性较高，不过过程较繁琐。③NDS评分（NeuropathyDisabilityScore）用于评估神经病变的体征。主要检查双侧踝反射、大拇趾针刺觉、振动觉、温度觉评分。该方法能对判断DM患者足溃疡敏感性较高。2.2.2筛查方法10g尼龙丝检查。尼龙丝检查是国际通用的评价神经病变的方法，用尼龙丝来筛查DM患者足部感觉的缺失，能很早的预测足溃疡的风险。单丝检查操作简单，便于在临床中广泛应用，同时具有易于操作、携带方便、价格低廉等特点。但单丝检查对小神经纤维受损敏感性低，易造成漏诊，介意联合其他检查同时使用。128Hz音叉检查。主要检查患者振动觉，有两种方法，一是将振动的音叉末端置于接触点各测试3次，嘱患者闭眼，3次中2次以上患者能感觉到震动，则判为振动觉存在，反之则振动觉缺失；另一种标刻度的Rydel-Seiffer音叉，评估者来决定剩余振动的强度（分为0到8级）。与10g单尼龙丝检查相比，更简便易行，操作时间短，敏感性高。临床中更宜两者联合使用以提高诊断率。2.2.3神经电生理检查以及形态学检查神经传导功能检查（nervecon-ductionstudy，NCS），是测定DPN的敏感指标，可发现亚临床病变，提高早期诊断率。神经传动速度（NCV）的测定包括感觉神经传动速14 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述度（SCV）、运动神经传导速度（MCV），还包括复合肌肉动作电位（CMAP）和感觉神经动作电位（SNAP）。通常检测的神经有正中神经、尺神经、胫神经、腓总神经及腓肠神经等。目前认为NCS是诊断DPN的方法中最敏感、客观方法，是诊断DPN一种可靠的方法。NCS检查虽能反应髓鞘的大神经纤维的功能状态，但对鉴别脱髓鞘的神经纤维病变和小神经纤维病变不敏感。形态学检查皮肤活检：取直径3mm深的皮肤，采用免疫组织化学（组化）的方法观察介导痛觉及温度觉的表皮内神经纤维密度及平均神经分支长度，主要用来观察细神经纤维病变。作为一个有创伤性的检查，病理分析仪器昂贵，目前未广泛在临床中应用，多用于基础研究。神经活检（常用的活检部分：外踝后方的腓肠神经），是有创检查，且检查过程痛苦复杂，一般不作为常规诊断方法。且有局限性，不能完整的反映神经反应环的功能。2.3治疗2.3.1纠正代谢紊乱①醛糖还原酶抑制剂，通过抑制醛糖还原酶的活性，使细胞内山梨醇的合成减少，而减少山梨醇和果糖在周围神经组织的沉积。临床应用多年，疗效显著，如：依帕司他（Epalresta）能有效改善DPN患者感觉和运动神经功能，改善麻木、疼痛等，不良反应少。②抗氧化剂，α-硫辛酸（ALA）是一个在少数细菌内合成的二硫化物，可以作为α-酮戊二酸氢酶、丙酮酸脱氢酶和线粒体酶复合体中的辅酶，对线粒体内葡萄糖向能量转化的过程起重要作用。凌振南[39]通过随机对照试验研究观察76位患者，α-硫辛酸对2型糖尿病周围神经病变的临床疗效。结果：α-硫辛酸对比甲钴胺治疗2型糖尿病周围神经病变疗效较显著。2.3.2神经营养与修复药物甲钴胺（甲基维生素B12）。维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶，此酶参与是合成神经细胞内轴突的结构蛋白的重要成分，同时此酶还是卵磷脂的合成中药参与者，卵磷脂与髓鞘、线粒体膜、核糖体膜、受体及突触等功能有关，补充甲钴胺有利于DPN损伤神经的修复。时红波等[40]，观察124例糖尿病周围神经病变患者，随机将患者分为治疗组64例，将甲钴胺500μg加入生理盐水250ml中静滴，1次/d；对照组60例，除甲钴胺外其余治疗同治疗组。观察4周为。结果总有效率分别为治疗组96.9%，对照组3.3%。2组比较差异有显著性（P<0.01）。在改善肌电图方面，治疗组明显优于对照（P<0.05）。2.3.3改善微循环15 长春中医药大学2016届硕士学位论文文献综述还原前列腺素E及其类似物。其所具有的扩张血管和抑制血小板聚集作用，可以有效改善神经血管的血供和代谢，对改善末梢微循环效果良好。周慧南等[41]观察108例DPN患者随机分两组，各54例，治疗组给予前列地尔注射液，治疗组、对照组同时每日肌肉注射甲钴胺，观察2周，结果治疗组和对照组总有效率分别为87.04%、72.22%，治疗组明显优于对照组（P<0.05）；神经传导速度改善的有效率治疗组明显高于对照组（P<0.01）。3、展望DPN是DM并发的常见病和高发病，早期的诊断和治疗对DPN治疗有重要意义。祖国医学对消渴痹病的病因病机及辨证论治尚未统一，但多数易家认为DPN的病机关键是瘀血日久络损，治疗当以活血化瘀通络为主；现代医学通过对代谢途径及生长因子、神经细胞的研究，DPN的发病机制正逐渐被阐明。随着发病机制日渐明确，目前，通过改善代谢通路、抗氧化治疗以及神经修复及营养物质的补充必将而趋于系统和有效。16 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究实验研究1.一般资料收集2014年10月至2015年12月在长春中医药大学附属医院内分泌科门诊和病房就诊的DPN患者90例。所有病例中医辨证均属于气虚血瘀、脉络瘀阻证，均签署知情同意书，年龄在35-70岁之间。将90例入选患者全部按就诊顺序编号，采用SPSS17.0软件用随机数字表法进行随机化分配，分为针刺+消渴痹通胶囊组、消渴痹通胶囊组、硫辛酸胶囊组三组，每组各30例。三组患者在年龄、性别、DM病程方面比较，无明显差异（P>0.05），三组患者一般情况具有可比性。见表1-3。三组患者年龄比较（x±s）（表1）年龄组别例数35-45岁46-55岁56-65岁65-70岁针刺加消渴痹通胶囊组306897消渴痹通胶囊组3071076硫辛酸胶囊组3081084注：经比较，三组患者在年龄组间比较，均无显著差异（P>0.05）。三组患者性别比较（x±s）（表2）性别组别例数男女针刺加消渴痹通胶囊组301416消渴痹通胶囊组301218硫辛酸胶囊组301614注：经比较，三组患者在性别组间比较，均无显著差异（P>0.05）。三组患者病程比较（x±s）（表3）DM病程组别例数小于4年4-6年6-8年8-10年大于10针刺加消渴痹通胶囊组30289101消渴痹通胶囊组301107102硫辛酸胶囊组300108111注：经比较，三组患者在病程组间比较，均无显著差异（P>0.05）。17 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究2.病例选择2.1西医诊断标准2.1.12型糖尿病西医诊断标准（采用1999年WHO糖尿病诊断标准）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）加以下任意一项：随机血糖（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖）≥11.1mmol/L。或空腹血糖FPG≥7.0mmol/L。空腹定义至少8h内无热量摄入。或葡萄糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L。无糖尿病的“三多一少”症状者，需另日重复检查明确诊断。2.1.2糖尿病周围神经病变的诊断标准（参考2013年《中国2型糖尿病防治指南》）1明确的糖尿病病史；2诊断糖尿病时或之后出现的神经病变；3临床症状和体征与DPN的表现相符；④有临床症状（疼痛、麻木、感觉异常等）者，5项检查（踝反射、针刺痛觉、震动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN。2.2中医诊断标准（参照2011年中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》主症：肢体麻木或肢体疼痛，疲乏无力；次症：气短懒言，肌肤甲错或下肢紫暗，口唇紫暗，自汗，心悸，失眠；舌脉：舌质紫暗，有瘀斑或舌下青筋暴露，苔薄白，脉沉细弱或弦涩。以上主症+次症中任意三项+舌脉，即可确诊。18 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究2.3中医症状评分标准（参照2002年《中药新药临床研究指导原则》）中医症状评分标准量表症状0分1分2分3分4分5分6分肢体发麻持续麻木四肢持续肢体麻木无症状或有蚁行仅限于手麻木感足主肢端持续肢端偶有肢端持续要肢体疼痛无症状刺痛，难刺痛刺痛症以入睡状可坚持轻勉强支持倦怠乏力无症状不耐劳力体力劳动日常活动平静即气活动后气稍动后气短，不欲言气短懒言无症状短，不喜短，懒于语，呈无欲多言言语状肌肤甲错无症状肌肤甲错口唇色淡口唇色紫口唇紫暗无症状口唇色暗暗暗，瘀斑动则微汗不动也易平素汗湿次自汗无症状出出汗衣被要症常发生，常发生，持状心悸无症状偶尔发生持续时间续时间长短睡眠易醒，或睡每日睡眠彻夜不眠，而不实，少于4小失眠无症状难以坚持晨醒过时，但能正常工作早，不影坚持工作响工作大便硬结，大便干大便干，干涩难解，大便干燥无症状结，2～3排之不畅4日以上日一次一次2.4纳入标准1符糖尿病周围神经病变的诊断标准；2符合气虚血瘀，脉络瘀阻证者；3年龄在35-70岁之间；4严格控制饮食，稳定运动量2周以上。接受正规降血糖治疗方案，血糖控制尚稳定，糖化血红蛋白＜7.0%。5资源签署知情同意书，符合伦理道德。2.5排除标准1入组前2周内使用治疗DPN药物者；19 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究2以糖尿病并发症为主症者；伴有肝肾功能不全者（ALT、AST>正常值上限1.5倍；血肌酐>正常值上限）；有严重心、肺、脑等并发症或合并其它严重原发性疾病者；3血压未经控制或经控制后，收缩压≥160mmHg或（和）舒张压≥100mmHg者；4近期出现糖尿病酮症酸中毒（DKA）、糖尿病非酮症高渗性昏迷（DNHC）等急性并发症、下肢坏疽或严重感染等；5精神障碍患者；6足背动脉搏动消失或足部破溃或感染者；7近2个月内发生过出血或有出血倾向者。8妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女;9对中药成分过敏者；以及过敏体质者10临床医生认为不适合入组或不配合或无法配合，依从性差者；2.6剔除标准1入组后发现受试者不符合纳入标准的病例；2使用了方案规定的禁用药品，由于违背临床试验方案，需予剔除；3纳入后未曾用药的病例，需予剔除；4无服药后任何可评价记录的病例。2.7脱落标准符合纳入标准而因某种原因未完成试验的受试者，当属脱落受试者。它包括受试者自行退出和研究者认定受试者退出两种情况。2.8中止标准1治疗过程中发现妊娠或者出现严重疾患者；2主动提出中断试验者；3依从性差（<80%），未按要求用药者；4试验药物无临床价值，应避免延误病情及经济损失；5治疗过程中出现严重不良反应，必须中断治疗观察者。3.治疗3.1基础治疗①降糖治疗：各组均继续应用饮食、运动治疗，并维持原正规降血糖方案不变。目标血糖为空腹血糖＜7mmol/L，餐后2h血糖＜10mmol/L。20 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究②血压应控制在130/90mmHg以下。3.2分组治疗3.2.1消渴痹通组消渴痹通胶囊（长春中医药大学制剂室提供）：1.2g/次，3次/日，三餐前口服，疗程共12周。3.2.2硫辛酸胶囊组硫辛酸胶囊（由江苏万禾制药有限公司提供，批号H20100158）：0.2g/次，3次/日，三餐前口服，疗程共12周。3.2.3针刺加消渴痹通胶囊组①消渴痹通胶囊（长春中医药大学制剂室提供）：1.2g/次，3次/日，三餐前口服，疗程共12周。②针刺取穴：主穴：足三里、三阴交、阳陵泉、环跳配穴：昆仑、太冲、关元、气海、环跳、太溪、脾俞、肾俞③手法：主穴每次均取，配穴每次取2～3穴，可轮流选用。进针得气后，先紧按慢提十下再慢按紧提十下，并结合捻转。留针30分钟，出针前再行手法1次，出针后指压针孔。④疗程：每日1次，4周为一疗程，停针3～5天后，再继续下一疗程。⑤针刺出现的不良反应及处理方法：晕针处理：立即停止针刺，将针全部拔出，使患者平卧，注意保暖，给予温开水或糖水。滞针处理：稍长留针或于滞针腧穴旁进行巡按或弹针柄，或在旁再刺一针。弯针处理：顺针弯曲方向将针取出。3.2.4试验期间，停用对试验结果造成影响的药物（如神经营养药、改善微循环药、抗氧化药、抗惊厥药、抗抑郁药等）及服用其余疾病的药物，应具体填写在合并用药栏。4.观察指标4.1主要观察指标①中医症候积分及中医症候疗效。②神经电生理相关指标测定：治疗前后均测双侧腓肠神经和双侧腓总神经的神经传21 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究导速度。（应用美国丹迪公司生产型肌电图检测仪，由长春中医药大学神经内科完成）。③氧化应激相关指标测定：血清MDA（硫代巴比妥酸法测定）、血清SOD（黄嘌呤氧化酶测定）（试剂盒购自南京建成生物工程研究所）。4.2次要观察指标观察治疗前后，患者血清FPG、2hPG、HbA1c变化。4.3安全性指标①一般体格检查：身高、体重、血压、营养、发育。②常规检查：血、尿常规，血脂、肝功、肾功，心电图。③全身反应：服药后有无感觉或任何不适症状均随吋记录。5.中医证候疗效评定标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》[42]，釆用尼莫地平法评估疗效：临床痊愈：症状、体征完全好转或基本好转，积分下降率>90%。显效：症状、体征明显好转，70%≤积分下降率<90%。有效：症状、体征部分好转，30%≤积分下降率<70%。无效：症状、体征无改变或变化甚小，甚或恶化，积分下降率<30%。注：计算公式（尼莫地平法）为：[（治疗前积分－治疗后积分）÷治疗前积分]×100%。6.统计方法与数据的处理所有数据运用SPSS17.0统计软件，进行ridit分析。用均数土标准差（x±S）表示结果参数，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，等级资料用秩和检验，以P<0.05为有统计学意义，P<0.01有显著统计学意义。22 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究结果1.血糖、HbA1c比较治疗前三组患者（针刺加消渴痹通胶囊组为A组；消渴痹通胶囊组为B组；硫辛酸胶囊组为C）FPG、2hPG、HbA1c的比较无统计学差异（P>0.05）。治疗后：三组患者FPG、2hPG、HbA1c均下降（P<0.05），A组与B组、C组之间有显著性差异（P<0.01），B组、C组之间比较无显著性差异。治疗前后三组患者FPG、2hPG、HbA1c比较（x±s）（表4）组别项目针刺加消渴痹通胶囊组消渴痹通胶囊组硫辛酸胶囊组治疗前6.64±0.286.82±0.366.91±0.33FPG（mmol/L）▲★△▲☆▲治疗后5.60±0.355.60±0.515.76±0.28治疗前9.37±0.639.31±0.549.25±0.592hPG（mmol/L）▲★△▲☆▲治疗后8.56±0.248.62±0.819.04±0.54治疗前6.74±0.136.52±0.756.81±0.61HbA1c（%）▲★△▲☆▲治疗后6.33±0.926.40±0.516.72±0.33针刺加消渴痹通胶囊组为A组；消渴痹通胶囊组为B组；硫辛酸胶囊组为C注：治疗后比较，组内比较三组▲（P<0.05）；组间比较A、B相比★（P<0.05），A、C相比△（P<0.05）、B、C☆比较（P＞0.05）2.神经传导速度比较治疗前，三组患者神经传导速度比较，无明显差异，具有可比性。治疗后，三组患者运动、感觉神经传导速度均有所提升（P<0.05），A组与B组、C组之间有显著性差异（P<0.01），B组、C组之间比较明显差异（P＞0.05）。23 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究治疗前后三组患者神经传导速度比较（x±s）（表5）运动神经传导速度（m/s）感觉神经传导速度（m/s）组别左腓总神经右腓总神经左腓肠神经右腓肠神经治疗前38.52±0.2538.37±0.4738.20±0.1938.25±0.18针刺加消渴痹通胶囊组▲★△▲★△▲★△▲★△治疗后41.14±0.6141.91±0.6541.66±0.2041.53±0.15治疗前38.50±0.7538.42±0.3438.09±0.8138.22±0.74消渴痹通胶囊组▲☆▲☆▲☆▲☆治疗后40.99±0.3440.84±0.8840.81±0.3740.37±0.36治疗前38.61±0.9138.52±1.0037.58±1.2038.31±0.80硫辛酸胶囊组▲▲▲▲治疗后40.23±0.8739.86±0.8340.07±0.9540.29±1.04针刺加消渴痹通胶囊组为A组；消渴痹通胶囊组为B组；硫辛酸胶囊组为C注：治疗后比较，组内比较▲（P<0.05）；组间比较A、B相比★（P<0.01），A、C相比△（P<0.01），B、C☆相比（P＞0.05）3.抗氧化应激水平（血清SOD、MAD）比较治疗前，三组患者抗氧化水平（血清SOD、MAD）的比较，无明显差异，具有可比性。治疗后，三组患者血清SOD均有所提升（P<0.05），A组与B组、C组之间有显著性差异（P<0.01），B组、C组之间比较明显差异（P＞0.05）；血清MAD水平明显下降（P<0.05），A组与B组、C组之间有显著性差异（P<0.01），B组、C组之间比较明显差异（P＞0.05）。治疗前后三组患者抗氧化应激水平（血清SOD、MAD）的比较（x±s）（表6）组别项目针刺加消渴痹通胶囊组消渴痹通胶囊组硫辛酸胶囊组治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后血清SOD▲★△▲☆▲69.80±0.5698.11±0.5069.51±0.7186.60±0.6468.56±0.3983.27±0.86(U/L)MAD(nmol/mL▲★△▲☆▲7.13±0.234.25±0.256.68±0.946.23±0.556.84±0.616.71±0.59)针刺加消渴痹通胶囊组为A组；消渴痹通胶囊组为B组；硫辛酸胶囊组为C注：治疗后比较，组内比较▲（P<0.05）；组间比较A、B相比★（P<0.01），A、C相比△（P<0.01），B、C☆相比（P＞0.05）24 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究4.中医证候积分比较治疗前，三组患者中医证候积分比较，无统计学意义，具有可比性。治疗后，三组患者中医证候积分均较治疗前降低（P<0.05），A组中医证候积分改善显著优于其他两组（P<0.01），有显著性差异。且B组证候积分优于C组，（P<0.05）。（见表7）治疗前后三组患者中医证候积分的比较（x±s）（表7）组别针刺加消渴痹通胶囊组消渴痹通胶囊组硫辛酸胶囊组治疗前16.15±3.4315.28±2.9515.47±3.34▲★△▲☆▲治疗后6.62±2.688.73±3.179.65±2.84针刺加消渴痹通胶囊组为A组；消渴痹通胶囊组为B组；硫辛酸胶囊组为C注：治疗后比较，组内比较▲（P<0.05）；组间比较A、B相比★（P<0.05），A、C相比△（P<0.01），B、C☆相比（P<0.05）5.中医证候疗效比较三组中医证候疗效数据通过秩和检验，A组优于B组、C组，有显著性差异（p<0.01）；2总有效率经χ检验，A组30例：显效8例（27%），有效18例（60%），无效4（13%）例，总有效率为87%。B组共30例：显效3例（10%），有效17例（57%），无效10（33%）例，总有效率为67%。C组共30例：显效3例（10%），有效15例（50%），无效12（40%）例，总有效率为60%。三组中医症候疗效均改善，有统计学意义（p<0.05）；A组优于其他两组有显著性差异；B组与C组之间比较，B组优于C组（p<0.05）。见表8治疗前后三组患者中医证候疗效比较（x±s）（表8）针刺加消渴痹通胶囊组为A组；消渴痹通胶囊组为B组；硫辛酸胶囊组为C组别n显效有效无效总有效率%▲★△针刺加消渴痹通胶囊组308（27%）18（60%）4（13%）87%▲☆消渴痹通胶囊组303（10%）17（57%）10（33%）67%▲硫辛酸胶囊组303（10%）15（50%）12（40%）60%注：治疗后比较，组内比较▲（P<0.05）；组间比较A、B相比★（P<0.05），A、C相比△（P<0.01），B、C☆相比（P<0.05）25 长春中医药大学2016届硕士学位论文实验研究6安全性观察治疗前后，三组患者的血、尿常规，血脂、肝功能、肾功能，心电图均在正常范围内。所有患者治疗过程中均未出现不良反应。表明本研究安全可靠，值得推广。26 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论讨论1.本课题研究意义就目前的医疗现况，就DPN病因病机的研究众多，不过确切的病因病机尚未明确。治疗上，针对现有的研究对症治疗，出现些棘手复杂的问题。对现代医学治疗进展研究显示，暂时没有明显针对性药物，目前临床药物治疗成本高，疗程长，长时间应用会伴随着产生副作用和耐药性，常导致患者病情长、迁延不愈，致患者情绪焦虑急躁。近年来，随着中医、中药的广泛应用和认可，在DPN治疗方面中医药也发挥的费用低廉、毒副作用小、改善症状显著等，取得明显治疗效果。本课题研究选用益气活血、化瘀通络之消渴痹通胶囊，其为长春中医药大学附属医院院内制剂，已在临床应用多年，疗效显著；中医针刺历史悠久，有广泛的适应性，疗效迅速显著，操作方法简便易行，医疗费用经济，本研究通过针刺疏通经络的作用，可使淤阻的经络通畅而发挥其正常的生理功能。为进一步研究针刺加消渴痹通胶囊及单用消渴痹通胶囊对DPN的治疗机制，本课题主要着眼于对中医症候积分及氧化应激状态的临床观察。2.对照组的选择本研究选取硫辛酸胶囊作对比，硫辛酸（ALA）是一个在少数细菌内合成的二硫化物，可以作为α-酮戊二酸氢酶、丙酮酸脱氢酶和线粒体酶复合体中的辅酶，对线粒体内葡萄糖向能量转化的过程起重要作用。据研究[43]，α-硫辛酸可以通过清除自由基、q清除体内金属离子（铁、铜等），减少OH-的形成，在神经细胞内起抗氧化作用，能够增加营养神经血管的血流量，对神经传导速度效果良好，并通过提高神经Na+-K+-ATP酶活性等机制改善DPN症状。本药在临床中应用多年。疗效良好，可改善患者肢体麻木、疼痛等症状，可提高患者神经传导功能，是公认的抗氧化应激的药物。3.指标的选择3.1神经传导速度DPN主要出现周围神经呈节段性改变的病理改变，发病早期患者时常因没有症状、体征而出现高漏诊率。神经传导速度，是测定DPN的敏感指标，可发现亚临床病变，提高早期诊断率。神经传动速度（NCV）的测定包括感觉神经传动速度（SCV）、运动神经传导速度（MCV），还包括复合肌肉动作电位（CMAP）和感觉神经动作电位（SNAP）。目前认为神经传导速度是诊断DPN的方法中最敏感、客观方法，是诊断DPN一种可靠的方法。徐文兰[44]通过对658例DM患者进行神经传导速度测定，作为常规DPN的筛27 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论查。结论为，检测神经传导速度可用于DM患者周围神经病变的诊断，神经传导速度的变化对DPN具有重要意义。3.2氧化应激与DPN氧化应激是机体在遭受有害刺激时，体内高活性分子：活性氮自由基（reactivenitrogenspecies，RNS）和活性氧自由基（reactiveoxygenspecies，ROS）产生的过多，氧化程度超出了自身氧化物的清除能力，导致机体氧化系统和抗氧化系统失去平衡，从而导致组织损伤和破坏[31]。ROS是体内氧自由和其衍生物的合称，包括超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H-）等；RNS包括一氧化氮（nitricoxide，NO）、2O2）、羟自由基（OH二氧化氮（NO2）和过氧化亚硝酸盐（ONOO-）等。当细胞处于高血糖环境下，三磷酸腺苷（adenosinetriphosphate，ATP）合酶被抑制，导致O2-生成过多，而超氧化物歧化酶（superoxidedismutase，SOD），歧化过多O2-生成H2O2和水。NO是机体正常代谢产物和细胞内信使物，L-精氨酸经内皮性一氧化氮合酶（endothelialnitricoxidesynthase，eNOS）的参与代谢子下产生NO。NO有双重作用，NO在脂质氧化过程中可作为抗氧化剂，阻止其抗氧化；而当O2-过多时，NO与O2-反应，产生的ONOO-具有更强的氧化活性，造成更强的细胞毒性、更广泛分子损伤。机体的抗氧化系统有2类，一类是非酶抗氧化系统，包括维生素E、维生素C、α-硫辛酸、谷胱甘肽、微量元素（锌、铜）等；另一类是酶抗氧化系统，包括SOD、谷胱甘肽过氧化物酶（glutathioneperoxidase，GSH-Px）和过氧化氢酶（catalase，CAT）等。而机体内源性抗氧化防御机制有两类：一类是通过清除已经生成的各种自由基，从而保护组织免遭损害；另一类是通过多种蛋白质（结合珠蛋白、乳铁蛋白、白蛋白）与产生ROS所必需的金属离子相结合，从而抑制ROS的生成。血清丙二醛（MDA）是不饱和脂肪酸脂质通过过氧化反应的最终产物，其体现了机体脂质的过氧化水平，作为红细胞内的一种金属蛋白，用来催化超氧化自由基分子氧化还原成过氧化氧和氧分子，从而降低氧自由基并减少细胞损伤，测定血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平能够反映体现机体氧化应激及抗氧化应激水平。4.中医对本病的认识4.1气虚血瘀，脉络瘀阻证与DPN《素问·通评虚实论》“凡病消痛，偏枯、痰厥、气逆发满，肥贵人则膏粱之疾也。隔塞闭绝，上下不通，则暴忧之疾也”。指消渴病是由于肥甘厚腻的过多摄入，滋腻脾胃，脾不健运，水谷精微不得布散，导致津液停聚，聚湿日久生痰，阻碍气机，气滞血28 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论瘀，血脉不行，郁热内生；而脾虚日久，水谷精微不得布散，久病多虚，气虚血瘀。2007年《糖尿病中医防治指南》[9]由中华中医药学会发布，将DPN分为：气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰瘀阻络证、肝肾亏虚证。王志强[10]，等将上述证型分析分布规律发现，气虚血瘀患者数量最多，其次是阴虚血瘀型、痰瘀阻络型和肝肾亏虚型。4.2针刺治疗DPN中医针刺历史悠久，具有独特的优势，有广泛的适应性，疗效迅速显著，操作方法简便易行，医疗费用经济，极少副作用。DPN的形成多因消渴日久，正气亏虚，气虚鼓动气血无力，血流瘀滞，终致脉络痹阻，发为本病。通过针刺疏通经络的作用，可使淤阻的经络通畅而发挥其正常的生理作用。针刺治疗DPN一般在血糖控制较好的基础上，辨证选穴，治疗安全、方便、无毒副作用。曹平等[45]，对针灸治疗DPN的随机对照（共696例患者）试验用软件RevMan4.2版进行统计分析，结果，针刺治疗较之西药，对DPN患者症状、神经传导速度和体征均有较好疗效。4.3组方分析“消渴痹症”乃消渴日久，所致“痿证”、“血痹”、“痹证”，实属本虚标实之证。消渴日久，久病入络，入络必瘀，正气亏虚，气为血之帅，则气虚血液运行无力，血流滞涩，不能濡养肢末，终致脉络痹阻，发为本病。导师王秀阁教授从事中医消渴病的教学、科研及临床工作多年，导师王秀阁教授认为血瘀既是气虚的病理产物，又是能够导致消渴痹病的重要环节。本人遵循导师的学术观点，本着中医学“治病求本”理念，应用院内制剂-消渴痹胶囊在治疗DPN中疗效显著。消渴痹通的功效是益气活血、化瘀通络。其方解如下：黄芪：味甘、微温，归肺、脾经。功效：补气升阳、益卫固表、利水消肿、托毒生肌。用于脾肺气虚或中期下陷证；用于卫气虚所致的表虚自汗；用于浮肿尿少；还可以用于气虚血滞导致的肢体麻木、关节痹通或半身不遂，以及气虚津亏的消渴病等。《珍珠囊》“黄芪甘温纯阳，其用有五：补诸虚不足，一也；益元气，二也；壮脾胃，三也；去肌热，四也；排脓止痛，活血生血，内托阴疽，为疮家圣药，五也”。桑枝：苦、平，归肝经。功效：祛风通络。用于风湿痹痛，四肢拘挛，如《本事方》单用本品治风热臂痛；《景岳全书》桑枝膏，即单用桑枝熬膏服，治疗筋骨酸痛，四肢麻。牛膝：苦、酸、平。归肝、'肾经。功效：活血祛瘀，补肝肾，强筋骨，利水通淋，引血下行。用于瘀血痹阻的月经不调及跌打伤痛等症；用于腰膝酸痛，下肢无力；用于29 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论尿血、吐血、口舌生疮等症。《本经》主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸，逐血气，伤热火烂，堕胎。《本草经疏》走而能补，性善下行。豨莶草：苦、寒。归肝、肾经。功效：祛风湿，通经络，清热解毒。用于治疗风湿痹症，脚弱无力，四肢麻木，骨节疼痛，中风手足不遂等症；也可用于疮疡肿毒，湿疹痉痒等。《本草图经》治肝肾风气，四肢麻痹，骨间疼，腰膝无力者。兼主风湿疮，肌肉顽痹。鸡血藤：苦、微甘、温，归肝经。功效：行气补血，舒筋活络。用于治疗经行不畅、月经不调、血虚闭经、痛经；也可用于关节酸痛、风湿痹痛、肢体瘫痪及手足麻木等症。《本草纲目拾遗》治老人气血虚弱，手足麻木、瘫痪等症；男子虚损，不能生育及遗精白浊；男妇胃寒疼；妇人经水不调，赤白带下……壮筋骨，己腰酸，和酒服。全蝎：辛、平，有毒。归肝经。功效：息风止痉，通络止痛，攻毒散结。用于治疗急慢性惊风、中风面瘫、破伤风等痉挛抽搐证；还可用于疮疡肿毒，瘰疬结核等；用于顽固性偏、正头痛、风湿顽痹等证。《开宝本草》疗诸风瘾疹及中风半身不遂，口眼歪斜，语涩，手足抽掣；《玉揪药解》穿筋透骨，逐湿除风。威灵仙：辛、咸、温。膀胱经。功效：祛风湿，通经络，止痹痛，治骨鲠。用于治疗风湿痹痛及各类骨鲠。《本草正义》威灵仙，以走窜消克为能事，积湿停痰，血凝气滞，诸实宜之。君药：方中黄芪，补益元气，补气推动血液运行，血行则经络疏通。臣药：鸡血藤，补血活血，意在养血活血、活血而不伤正、血行则瘀去，瘀去则络自通；豨莶草能疏通经络、通利关节，治疗四肢麻木，骨节疼痛。二者共为臣药，起祛瘀行血作用，兼通利关节之功效。佐药：牛膝既能活血通络、引药下行，还能补益肝肾；威灵仙味辛，性猛善走，易走窜宣通于十二经络之间，具备祛风除湿，通络止痛的功效；桑枝能通利关节，主治四肢疼痛、麻木等症状，意在疏通经络，通利关节，促进循环；全蝎，通络止痛，息风镇痉，攻毒散结。上四药合用为佐使药，以加强君、臣药疏通经络，活血补虚之效。本方配伍特点：本方用补气药与活血药共同配伍，气旺血行以治疗病本，活血通络化瘀以治其标，标本同治，共奏益气活血，化瘀通络之功效。全方且补虚血行而不滞，通络解瘀不伤正，气旺、血行、消瘀、通络，诸症皆除。4.4针刺取穴分析主穴：30 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论足三里：足阳明胃经。主治：胃痛，呕吐，腹胀，消化不良；咳嗽气喘，心悸气短；失眠，癫狂，头晕；虚劳赢瘦；膝痛，下肢痿痹，脚气。《灵枢》邪在脾胃，则病肌肉痛，阳气有余，阴气不足，则热中善饥；阳气不足，阴气有余，则寒中肠鸣腹痛。阴阳俱有余，若俱不足，则有寒有热。皆调于足三里。三阴交：足太阴脾经。主治：腹胀肠鸣，脾胃虚弱等症；月经不调，带下，子宫脱垂，等妇科疾病；遗精，阳痿等生殖系统疾患；心悸，失眠；膝脚痹痛，脚气。《针灸甲乙经》：三阴交，在内踝上三寸，骨下陷者中，足太阴、厥阴、少阴之会，刺入三分，留七呼，灸三壮。阳陵泉：足少阳之经，为八会穴之筋会。主治：黄疸，胁痛口苦，呕吐等肝胆犯胃证；下肢痿痹，麻木，膝痛；小儿惊风。《灵枢·邪气藏府病形篇》有：“……筋急，阳陵泉主之。”环跳：足少阳胆经。主治：坐骨神经痛，下肢麻痹，髋关节及周围软组织疾病，等腰腿疾患。《针灸甲乙经》：腰胁相引痛急，髀筋瘈胫，肱痛不可屈伸，痹不仁，环跳主之。配穴：昆仑：足太阳膀胱经。主治：后头痛，项痛，腰骶疼痛，足踝肿痛；癫痫；滞产。关元：任脉。元气虚损病症；少腹疼痛，疝气；腹泻，痢疾，脱肛；泌尿系病症；遗精、阳痿等男科病；月经不调、痛经等妇科病。气海：任脉。主治：虚脱、乏力等气虚病症；腹泻、痢疾等肠腑病症；泌尿系病症；遗精、阳痿等男科病；月经不调、痛经等妇科病。太溪：足少阴肾经头痛，目眩，遗精等肾虚证；咽喉肿痛，耳鸣等五官病症；咳嗽气喘等肺不疾病；消渴，小便频数。太冲：足厥阴肝经。主治：中风，小儿惊风；头痛，目眩等肝经风热症；月经不跳等妇科疾患；下肢痿痹，足跗肿痛。脾俞：足太阳膀胱经，脾的背俞穴。腹胀、腹泻、便血等脾胃肠腑病证；背痛。肾俞：足太阳膀胱经，肾的背俞穴。耳鸣、精力减退、腰痛、等肾虚病症；遗尿、遗精等生殖泌尿系疾病；月经不调等妇科疾病。本针刺处方以重在益气养阴，化瘀通络为总的治疗法则。并着眼于神经解剖学，针刺所选的穴位处均分布着神经，如足三里穴解剖位置处有隐神经的皮支、腓肠肌外侧皮神经和腓深神经，三阴交穴解剖位置处有小腿内侧皮神经，其深后方有胫神经等；同样31 长春中医药大学2016届硕士学位论文讨论有人认为经络实质的传导基础就是神经反射机制。5.疗效分析5.1改善糖代谢表4示，治疗前三组患者FPG、2hPG、HbA1c、血脂指标的比较无统计学差异（P>0.05）。治疗后：三组患者FPG、2hPG、HbA1c均下降（P<0.05），组间比较：消渴痹通胶囊联合针刺组与消渴痹通胶囊组、硫辛酸胶囊组之间有显著性差异（P<0.01），消渴痹通胶囊组、硫辛酸胶囊组之间比较无显著性差异（P>0.05）。说明消渴痹通胶囊联合针刺以及单用消渴痹通胶囊，可改善患者糖代谢情况。通过多年实验和临床研究证实，消渴痹通胶囊可以降低血糖，并且能够保护胰岛细胞，而促进胰岛素的分泌[46]，且有效改善胰岛素抵抗。5.2改善神经传导速度表5示，治疗后，三组患者运动、感觉神经传导速度均有所提升（P<0.05）。组间比较：消渴痹通胶囊联合针刺明显优于其他两组（P<0.01），消渴痹通胶囊、硫辛酸胶囊组之间比较明显差异（P＞0.05），提示消渴痹通胶囊可以提高运动及感觉神经传导速度，中医综合疗法对提高神经传导速度有明显疗效。5.3改善氧化应激水平表6示：治疗后，三组患者血清SOD均有所提升，MDA水平下降。组间比较，消渴痹通胶囊联合针刺明显优于其他两组（P<0.01），消渴痹通胶囊、硫辛酸胶囊组之间比较无明显差异（P＞0.05），说明消渴痹通胶囊联合针刺、消渴痹通胶囊可抑制氧化通路，增强氧自由基清除能力，较少氧化应激对DPN患者的代谢及神经损伤。5.4总疗效分析表7、8示：治疗后，中医证候积分及疗效分析方面渴痹通胶囊联合针刺效果最佳，总有效率达87%，单用消渴痹通胶囊疗效也优于硫辛酸胶囊组。综上，消渴痹通胶囊联合针刺，消渴痹通胶囊，在治疗DPN过程中，从减轻临床症状，改善糖脂代谢，降低氧化应激水平等多方面入手，较西药硫辛酸胶囊治疗效果更加显著。32 长春中医药大学2016届硕士学位论文结语结论1.消渴痹通胶囊联合针刺消渴痹通胶囊可以改善DPN患者的中医证候积分及中医临床疗效。2.消渴痹通胶囊联合针刺消渴痹通胶囊可以提高患者双侧腓肠神经和双侧腓总神经的传导速度。3.消渴痹通胶囊联合针刺消渴痹通胶囊可有效降低FPG、2hPG、HbA1c。4.消渴痹通胶囊联合针刺及消渴痹通胶囊可以降低血清MAD，提高SOD水平，抑制机体氧化应激。可能是抑制DPN的机制之一。5.在研究及多年临床应用中，未发现与消渴痹通胶囊相关的不良反应，可见其安全性。33 长春中医药大学2016届硕士学位论文致谢致谢三年的研究生生涯即将结束，在这三年生活当中，师长、同学和家人给予我很多帮助和支持！首先要特别感谢我的导师，有着丰富的临床经验，深厚广博的专业知识，宽容公正的待人方法的王秀阁教授，您言传身教，教会了我知识，教会了我安身立命的本领，更教了我做医生和做人的道理。让我受益匪浅，在此向王老师表示最诚挚的谢意。本文是在导师的悉心指导下完成的，导师给了我中肯的建议和充分的支持，同时，感谢感谢长春中医大学附属医院内分泌朴春丽主任及全体医护人员的大力协助，感谢课题组的同学们的齐心协力、相互帮助，感谢师兄、师姐在论文书写中提出的宝贵建议！感谢我的家人和朋友对我学业的支持，时刻做我的坚强后盾，让我有继续前行的动力！最后，感谢参与论文评审及答辩的各位专家及教授，您的指导和建议将促进我的努力向上！34 长春中医药大学2016届硕士学位论文参考文献参考文献[1]翁建平.对糖尿病流行病学循证医学及基础研究的探索[J].中山大学学报(医学科学版),2010,30(2):167-178.[2]AszmannO,TasslerPL,DellonAL．Changingthenaturalhistoryofdiabeticneuropslhy：incidenceofulceramputationinthecontralateralimbofpatientswithaunilateralnervedecompressionprocedure[J].AnnPlastSurge,2004,53(6)2517-522．[3]CandrilliSD,DavisKL,KanHJ,etal.Prevalenceandtheassociatedburdenofillnessofsymptomsofdiabeticperipheralneuropathyanddiabeticretinopathy[J].JDiabetesComplications,2007,21:306-314.[4]中华中医药学会.糖尿病周围神经病变中医防治指南[J].中国中医药现代远程教育杂志,2011,9(22)：119-121.[5]钱秋海,苏勋庄,崔云竹等.益气养阴化痰活血法治疗糖尿病周围神经病变机制探讨[J].山东中医杂志,2005,24(2):67-68.[6]于秀辰,吕仁和.分期辨治糖尿病周围神经病变[J].中国临床医生,2003,31(1):54．[7]徐生生.温阳化瘀法治疗老年糖尿病周围神经病变疗效观察[J].辽宁中医杂志,2004,31(5):376.[8]张兰.糖尿病周围神经病变癖血络损病机探微[J].新中医,2002,34(10):6-7.[9]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南[M].北京:北京医科大学出版社,2007:33.[10]王志强,庞国明,闫镛等.糖尿病周围神经病变的中医证型分布规律研究[J].中医学报,2011,26(115):487-489.[11]范冠杰,王映璇,熊莉华等.119例糖尿病周围神经病变中医证型规律探讨[J].辽宁中医药,2011,38(8):1515-1516.[12]于秀辰.吕仁和教授辩治糖尿病周围神经病变经验[J].中医级刊,1997,32(12):42-43.[13]马洪伟,付秀美,付文亮等.远志对糖尿病周围神经病变大鼠坐骨神经的保护作用[J].中国医科大学学报,2010,39(12):1001-1004.[14]魏学娟,陈雪辉,吴浩等.银杏叶片治疗糖尿病周围神经病变[J].中国实验方剂学杂志,2012,18(9):273-276.[15]刘福平,陈彬,焦秀敏.复方川芎胶囊与银杏叶胶囊治疗糖尿病周围神经病变的疗效对35 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