午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联

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学校代码10459学号或申请号201512273113密级硕士学位论文午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联作者姓名：刘瑞华导师姓名：王重建教授学科门类：医学专业名称：流行病与卫生统计学培养院系：公共卫生学院完成时间：2018年5月 AthesissubmittedtoZhengzhouUniversityForthedegreeofMasterAssociationofnappingandnightsleepdurationwithtype2diabetesmellitusByRuihuaLiuSupervisor:Prof.ChongjianWangDepartmentofEpidemiologyandBiostatisticsCollegeofPublicHealthMay2018 学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：日期：年月日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：日期：年月日 摘要目的探讨河南农村人群午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）患病风险的关联及剂量反应关系。方法本研究共纳入37215名18-79岁的河南农村常住居民，研究对象来源于“河南农村队列研究（ChiCTR-OOC-15006699）”，通过问卷调查、体格检查和生化检查等采集信息。午休和夜晚睡眠信息通过匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）收集。午休时长分为0min（不午休）（参照组）、1~min、31~min、61~min和≥91min。夜晚睡眠时长分为＜6h、6~h、7~h（参照组）、8~h、9~h和≥10h。午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联采用多因素logistic回归和限制性立方样条分析进行评估。结果1.本研究人群T2DM的粗患病率和年龄标化患病率分别为9.58%和5.24%，午休和夜晚睡眠时长的平均值分别为57.43min和7.76h。2.调整了混杂因素后，与不午休者相比，午休时长超过90min和每增加30min时，T2DM患病风险的比值比（oddsratio,OR）（95%CI,95%confidenceinterval）分别为1.17(1.06-1.29)和1.04(1.02-1.06)。分层分析显示，在女性、年龄＜60岁、超重和肥胖、轻度体力活动和中度体力活动以及有高血压疾病史的研究对象中午休时长和2型糖尿病的关联存在统计学意义（P＜0.05）。午休时长和性别存在交互作用（P-交互=0.036）。午休时长与2型糖尿病患病风险之间存在线性剂量反应关系（P趋势＞0.05）。3.控制了混杂因素后，与每晚睡眠7~h的研究对象相比，夜晚睡眠时长≥10h及在7h的基础上每增加1个标准差（1.28h）均与T2DM患病风险存在关联，其OR（95%CI）分别为1.33（1.13-1.56）和1.10（1.02-1.19）。分层分析显示，较长夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病风险之间的关联在女性、年龄≥60岁、体重正常、轻度体力活动和无高血压疾病史的研究对象中有统计学意义（P＜0.05）。夜晚睡眠时长和年龄及高血压疾病史存在交互作用（P＜0.05）。夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病风险之间存在J型的剂量反应关系（非线性检验P＜I 0.05）。4.与没有午休习惯同时夜晚睡眠时长为7~h的研究对象相比，没有午休习惯同时夜晚睡眠时长≥10h及午休时长超过90min同时夜晚睡眠时长≥10h的研究对象T2DM患病风险的OR（95%CI）值分别为1.41(1.05-1.90)和1.41(1.08-1.84)。午休和夜晚睡眠时长存在正向相加交互作用，相对超额危险度（relativeexcessriskofinteraction,RERI）（95%CI）为0.023（0.001,0.045）。结论1.河南农村人群中，午休时长和T2DM患病风险存在线性剂量反应关系。2.河南农村人群中，夜晚睡眠时长和T2DM患病风险存在J型剂量反应关系。3.河南农村人群中，午休和夜晚睡眠时长对T2DM患病风险存在联合作用。关键词午休时长；夜晚睡眠时长；2型糖尿病；剂量反应关系II AbstractObjectivesToexploretherelationshipbetweennappingandnightsleepdurationwiththeriskoftype2diabetesmellitus(T2DM)prevalenceandthedose-responserelationshipamongHenanruralpopulation.MethodsAtotalof37215permanentresidentsofHenanruralareawhoaged18-79yearsoldwereincludedinthisresearch,whichwasderivedfromtheHenanRuralCohortstudy(ChiCTR-OOC-15006699).InformationonnappingandnightsleepdurationwasassessedusingthePittsburghSleepQualityIndex(PSQI).Participantsweredividedintogroupsaccordingtonappingandnightsleepduration:(1)nappingduration:0minutes(reference),1~minutes,31~minutes,61~minutesand≥91minutes,(2)nightsleepduration:<6hours,6~hours,7~hours(reference),8~hours,9~hoursand≥10hours.AssociationsbetweennappingandnightsleepdurationwithT2DMwereevaluatedbylogisticregressionandrestrictedcubicsplineregression.Results1.Thecrudeandage-standardizedprevalenceofT2DMwere9.58%and5.24%respectivelyinthispopulation.Theaveragenappingandnightsleepdurationwere57.43minutesand7.76hours,respectively.2.Afteradjustingthepotentialconfounders,comparedwithparticipantswhoreportednonapping,thosewhohadanappingdurationof91minutesormorewereassociatedwith17%(6%-29%)increasesintheriskofT2DMprevalence.Theoddsratio(OR)(95%confidenceinterval(CI))ofT2DMforevery30minutesincrementwas1.04(1.02-1.06).TherelationshipbetweennappingdurationandT2DMprevalenceriskwasstatisticallysignificantinthosewhoagedlessthan60yearsold,overweight,obesity,havelowormoderatephysicalactivityandparticipantswhohaveahistoryofhypertensionaswellasfemale.Multiplicativeinteractionexistedbetweennappingdurationandgender(P=0.036).Therewasalineardose-responserelationshipbetweennappingdurationandT2DM(Pfortrend>0.05).III 3.Comparedwithparticipantswhoslept7~hourseverynight,thosewhoslept≥10hourshadahigherT2DMprevalenceaftercontrollingtheconfounders.TheOR（95%CI）were1.33(1.13-1.56)and1.10(1.02-1.19),respectively,for≥10hoursnightsleepdurationandeverystandarddeviation(1.28hours)incrementbasedon7~hoursnightsleepduration.Asdisplayedinthesubgroupanalysis,therelationshipbetweennightsleepdurationandT2DMwasstatisticallysignificantinthosewhoaged60yearsoldormore,normalbodymassindex(BMI),lowphysicalactivity,withoutahistoryofhypertensionaswellasfemale.Multiplicativeinteractionexistedbetweennightsleepdurationandageaswellasnightsleepdurationandhypertension(P<0.05).TherewasaJ-shapedrelationshipbetweennighsleepdurationandT2DMprevalence(Pfornon-linear<0.05).4.Combinationoflongernightsleepduration(≥10hours)andlongernappingduration(≥91minutes)aswellaslongernightsleepduration(≥10hours)andnonappingincreasedtheriskofT2DMprevalence,whencomparedwithcombinationof7~hoursnightsleepdurationandnonapping.ThecorrespondingOR（95%CI）were1.41(1.05-1.90)and1.41(1.08-1.84),respectively.Therewasapositiveadditiveinteractionbetweennappingandnightsleepduration(RERI,relativeexcessriskofinteraction=0.023(0.001,0.045)).Conclusions1.Alineardose-responserelationshipwasobservedbetweennappingdurationandriskofT2DMprevalence.2.AJ-shapeddose-responserelationshipwasfoundbetweennightsleepdurationandriskofT2DMprevalence.3.CombinedeffectofnappingandnightsleepdurationonT2DMprevalenceriskwasfound.KeywordsNappingduration;Nightsleepduration;Type2diabetesmellitus;Dose-responserelationshipIV 目录摘要............................................................................................................IAbstract....................................................................................................III图表索引................................................................................................VII中英文缩略词对照表..........................................................................VIII1前言.....................................................................................................12对象与方法.........................................................................................42.1研究对象......................................................................................................42.2样本含量估计..............................................................................................42.3调查内容......................................................................................................42.3.1问卷调查...........................................................................................................42.3.2体格检查...........................................................................................................52.3.3生化检测...........................................................................................................62.3.4变量定义...........................................................................................................62.3.5疾病诊断...........................................................................................................72.3.6质量控制...........................................................................................................72.4统计分析......................................................................................................73结果.....................................................................................................93.1研究对象基本特征......................................................................................93.2研究对象体格检查和生化指标................................................................103.3午休时长和2型糖尿病患病率分析........................................................113.4午休时长和2型糖尿病的关联................................................................123.5不同性别午休时长和2型糖尿病的关联................................................133.6午休时长和2型糖尿病关联的分层分析................................................143.7午休时长和2型糖尿病的剂量反应关系................................................153.8夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病率分析................................................173.9夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联........................................................17V 3.10不同性别夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联......................................183.11夜晚睡眠时长和2型糖尿病关联的分层分析......................................203.12夜晚睡眠时长和2型糖尿病的剂量反应关系......................................213.13午休与夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联分析..................................234讨论...................................................................................................254.1午休时长和2型糖尿病的关联................................................................254.2夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联........................................................274.3午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联性分析................................294.4本研究的优点和局限性及下一步工作....................................................294.5结论............................................................................................................31参考文献.................................................................................................32综述.........................................................................................................36午休时长、夜晚睡眠时长和2型糖尿病关系的研究进展.............................361引言...............................................................................................................362午休时长和2型糖尿病关系的研究进展...................................................363夜晚睡眠时长和2型糖尿病关系的研究进展...........................................384午休和夜晚睡眠时长对2型糖尿病联合作用的研究进展.......................40参考文献.................................................................................................41个人简历.................................................................................................44致谢.........................................................................................................46VI 图表索引表3.1研究对象的基本特征......................................................................................................9表3.2研究对象的体格和生化指标.........................................................................................11表3.3午休时长和2型糖尿病的关联....................................................................................12表3.4不同性别午休时长和2型糖尿病的关联....................................................................13表3.5午休时长和2型糖尿病关联的分层分析....................................................................14表3.6夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联............................................................................18表3.7不同性别夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联............................................................19表3.8夜晚睡眠时长和2型糖尿病关联的分层分析............................................................20表3.9午休与夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联分析........................................................23图3.1不同午休时长研究对象的T2DM患病率...................................................................12图3.2午休时长和T2DM的限制性立方样条图...................................................................16图3.3不同夜晚睡眠时长研究对象的T2DM患病率...........................................................17图3.4夜晚睡眠时长和T2DM的限制性立方样条图...........................................................22VII 中英文缩略词对照表缩略词英文全称中文名称ADAAmericanDiabetesAssociation美国糖尿病联盟AICAkaikeInformationCriteria赤池信息准则BMIbodymassindex身体质量指数CIconfidentinterval置信区间DBPdiastolicbloodpressure舒张压FPGfastingplasmaglucose空腹血糖FPIfastingplasmainsulin空腹胰岛素HDL-Chighdensitylipoprotein-cholesterol高密度脂蛋白HRheartrate心率IDFInternationalDiabetesFederations国际糖尿病联盟IPAQInternationalPhysicalActivityQuestionnaire国际体力活动量表LDL-Clowdensitylipoprotein-cholesterol低密度脂蛋白ORoddsratio比值比PSQIPittsburghSleepQualityIndex匹兹堡睡眠质量指数量表RERIrelativeexcessriskofinteraction超额相对危险度SBPsystolicbloodpressure收缩压T2DMtype2diabetesmellitus2型糖尿病TCtotalcholesterol总胆固醇TGtriglyceride甘油三脂WCwaistcircumference腰围WHOWorldHealthOrganization世界卫生组织VIII 1前言以血糖水平过高为主要特征的2型糖尿病（type2diabetesmellitus,T2DM）在世界范围内已经成为死因顺位的第三位，给个人、家庭及社会带来了沉重的负担[1]。2型糖尿病的急、慢性并发症，尤其是慢性并发症会累及多个器官和系统，引起较高的致残率和致死率[2]。随着经济的快速增长、生活行为方式的变化和人口老龄化的加剧，2型糖尿病的患病率在世界范围内呈现快速增长的趋势。根据国际糖尿病联盟（InternationalDiabetesFederations,IDF）糖尿病地图集报道，2015年世界范围内成年人的糖尿病患病率高达8.80%，糖尿病患者高达4.15亿，因糖尿病导致的死亡人数高达500万[3,4]，而其中有75%的患者来自于中国等发展中国家[5]。IDF预测，中国糖尿病患者将由2013年的9840万上升到2035年的1.42亿[6]。特别是在我国农村地区，2型糖尿病的患病率呈现出显著增加的趋势，从1995年的3.00%上升到了2015年的4.98%[7,8]。将临床和流行病学研究结果应用于实践，以指导人们预防和控制2型糖尿病的发生和发展成为越来越流行的趋势。国外进行的一项干预实验显示将2型糖尿病的预防项目应用于糖尿病高危人群之后，其2型糖尿病的相对发病风险降低了32％（0.68;95％confidentinterval,95％CI：0.47-0.99，P=0.048）[9]。国内的大庆队列研究也显示，在高危人群中采取有效的干预措施可明显降低2型糖尿病的发病率[10]。因此寻找影响2型糖尿病发生发展的可干预因素至关重要。2型糖尿病是一种由多因素引起体内葡萄糖代谢发生障碍的疾病，国内外的学者普遍认为2型糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的。众所周知的2型糖尿病危险因素包括肥胖、体力活动不足、高脂肪、高蛋白、高碳水化合物膳食等，除此之外，其它的生活行为方式及环境因素与2型糖尿病的发生发展也有很大的关联[11]。有文献指出睡眠周期、睡眠时长、睡眠质量等睡眠因素均和2型糖尿病的发生发展存在一定的关联[12,13]。午休一直被视为一个传统且健康的生活方式，并被普遍的接受和采纳。然而有文献报道不超过30min的午休可以改善虚弱的状态、提高表达和学习的能力，但是较长时间的午休和某些疾病的发病率及死亡率均有一定的关联[14]。在美国174542人中进行的一项为期5年的前瞻性队列研究显示，调整年龄、性别、1 种族、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、咖啡和酒精的摄入量、卡路里摄入量、糖尿病家族史、一般健康状况、体力活动和体质指数后，午休时长超过60min的研究对象2型糖尿病的发病风险是没有午休习惯的研究对象的1.37倍（95%CI:1.27-1.46），1~60min的午休使2型糖尿病的发病风险增加16%（95%CI:11%-21%）[15]。芬兰的双生子前瞻队列在排除了遗传因素后观察到，与从不午休的人相比较，几乎每天都午休的人更容易发展为2型糖尿病[16]。一篇纳入了美国、欧洲和中国共249077名研究对象的前瞻性研究的剂量效应meta分析显示，午休时长每增加30min将使2型糖尿病的发病风险增加11%（95%CI:7-16%）[17]，但分地区的亚组分析显示该关联在中国人群中并无统计学意义(1.23,95%CI:0.87–1.73)，然而该meta分析仅包含了两篇在中国人群中进行的研究[17]。此外一项包含白种人、黑种人和菲律宾人的研究指出午休时长与2型糖尿病之间的关联存在种族差异性，仅在白种人中被观察到[18]。同时有报道指出该关联存在性别差异性，较长的午休时长和2型糖尿病的关联仅存在女性，尤其是绝经后女性中[19]。生理学的数据显示，不适宜的睡眠时长会导致代谢和内分泌功能的紊乱，引起糖耐量异常、交感神经兴奋和血液皮质醇浓度增加等[20]。并且越来越多的流行病学研究发现，自我报告的极端睡眠时长和不良的健康效应之间存在一定的关联，例如2型糖尿病、高血压、冠心病和全死因死亡率等[11,21]。在澳大利亚和美国进行的样本量分别为156902和47093的前瞻性队列研究显示，较短的睡眠时长和2型糖尿病的发生发展存在关联，与睡眠时长为7h的研究对象相比，睡眠时长不足6h和不足5h分别导致2型糖尿病的发病风险增加了29%和104%，但是较长的睡眠时长并未增加2型糖尿病的发病风险[22,23]。中国东风-同济队列发现，与睡眠时长为7-8h的研究对象相比，睡眠时长超过10h的研究对象2型糖尿病的发病风险增加了42%，但并未发现较短的睡眠时长会增加2型糖尿病的发病风险[24]。纳入了11篇前瞻性队列研究的剂量反应meta分析显示，睡眠时长和2型糖尿病的发病风险存在U型的剂量反应关系，2型糖尿病发病风险最低的睡眠时长为7-8h，在此基础上睡眠时长每减少1h和每增加1h，其HR值分别为1.09（95%CI:1.04-1.15）和1.14（95%CI:1.03-1.26）[25]。然而，上海的男性健康队列在34825名男性研究对象中进行的前瞻性队列研究却发现睡眠时长和2型糖尿病的发病风险之间存在J型的关联[26]。因此，研究睡眠时长和2型糖尿病关联的结论存在一定的差异。此外中国人群的研究大多基于城市人口2 的研究，基于农村人群的研究相对缺少。并且大部分的研究均将睡眠时长进行了分类处理，分类的标准也较不一致[24,25]，因此需要发展和利用新的方法研究连续性夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关系。国内外关于午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病患病风险的前瞻性研究均表明，午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的发生发展存在联合作用。研究发现，在美国成人和中国中老年人中，具有较长的午休时长同时夜晚睡眠时间又较长或者较短的研究对象，其发生2型糖尿病的风险远远高于夜晚睡眠时长适宜但午休时长较长的研究对象或没有午休习惯但夜晚睡眠时长不适宜的研究对象[15,24]。综上所述，在中国农村人群中进行大样本的研究，以分析午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病患病风险之间的剂量反应关系和联合作用，以及该关联是否存在性别差异性具有重大的意义。因此本研究立足于农村社区，采用横断面的研究设计，探讨午休及夜晚睡眠时长和2型糖尿病之间的剂量反应关系，同时分析午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的联合作用，从而为进一步促进2型糖尿病的预防和管理提供依据。3 2对象与方法2.1研究对象本研究基于“河南农村队列研究（theHenanRuralCohortStudy）”的基线研究，已在中国临床试验中心获得注册（注册号:ChiCTR-OOC-15006699）。河南农村队列研究的基线研究是在2015年7月到2017年9月完成的。该研究分别在河南省的北部、南部、中部、西部和东部（新乡市新乡县、驻马店市遂平县、许昌市禹州市、三门峡市义马市和开封市通许县）各抽取1-3个城镇，以自然村为单位，采用分层整群抽样的方法对18-79岁的常住居民进行调查，共调查到符合条件的居民39259名。每一位被调查者均签署了知情同意书。调查项目包括面对面的问卷调查，空腹静脉血液的收集，清晨中段尿液的收集，体格检查和生化检测。本研究的排除标准为：（1）最近一个月从事夜班工作（1553名），（2）午休时长信息缺失（11名），（3）夜晚睡眠时长信息缺失（27名），（4）1型糖尿病患者（4名），（5）妊娠期糖尿病患者（61名），（6）无法确定是否为2型糖尿病患者（61名），（7）恶性肿瘤患者（327名）。最终本研究共纳入37215名研究对象。经郑州大学生命科学伦理审查委员会审查，本研究符合伦理道德要求。2.2样本含量估计本研究为横断面的研究设计,中国农村地区2型糖尿病的患病率为4.98%[27,28,29]。设定α=0.05（双侧），d=0.1p，所需样本量为7600。本研究共纳入37215名研究对象，故样本量充足。2.3调查内容2.3.1问卷调查问卷由接受过严格培训且考核合格的调查员采用面对面的访谈方式进行询问。问卷内容包括基本人口学特征（如年龄、性别、婚姻状况、受教育程度、职业及家庭收入等），生活行为方式（如饮食情况、饮酒状况、吸烟状况及体力4 活动等），个人疾病史（如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病及中风等），疾病家族史（如高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病及中风等）。睡眠信息收集：睡眠情况的调查采用BuysseDJ（美国匹茨堡大学医学中心精神科睡眠和生物节律研究中心睡眠专家）等编制的匹兹堡睡眠质量指数量表（PittsburghSleepQualityIndex,PSQI）（1993年）。匹兹堡睡眠质量指数量表通常被用于评估研究对象最近一个月的睡眠情况。此量表由刘贤臣等人翻译引进中国并进行了信度和效度的检验（1996年），适合中国人群应用。该量表16个条目的克朗巴哈（Cronbachα）系数为0.8519，Spearman-Brown公式校正得到匹兹堡睡眠质量指数量表的分半信度系数为0.8661，同时PSQI的测验、再测验相关系数高达0.8092[30]。2016年在国内进行的关于该量表的研究表明，PSQI量表条目的总体Cronbach’sα系数为0.734，分半信度系数为0.655；重复测量的PSQI总分相关系数为0.530，重复测量前后差异无统计学意义（P＞0.05），PSQI是睡眠研究或睡眠障碍筛检的有效工具[31]。夜晚睡眠时长通过PSQI中的一个问题获得：“过去一个月你每晚实际睡眠的时间有多少（h）？”午休时长通过问题：“过去一个月你是否有午休的习惯？如果是，每天通常午休多久（min）？”获得。2.3.2体格检查体格检查包括身高、腰围、臀围、体重、体脂率、基础代谢率、身体脂肪指数、血压和心率等。身高的测量：测量者将经过校正的卷尺固定在地面较为平整的竖立墙壁，要求研究对象脱掉鞋子帽子和外套等，脚跟并拢，脚尖分开60度左右，抬头挺胸，双手自然下垂，手心向内，双眼平视前方，然后脚跟、臀部、肩胛骨三点均贴近固定卷尺的墙壁，此时测试者将三角尺紧贴研究对象头顶放置，并保持与地面平行，两眼平视卷尺读数，取值精确到0.1厘米。每个研究对象用同样方法连续测量两次，取其平均值为最终身高。腰围的测量：研究对象被嘱穿轻薄衣服站立，双脚自然放置，将体重均匀分布于双脚，双手自然下垂，腹部放松，测量人员站于被测量者侧面，将校正过的标准软尺放于被测者髂前上棘和第十二肋下缘连线的中点位置，紧贴皮肤绕身体一周，用力适度且与地面平行，测量者要求研究对象自然呼吸，并于呼气末两眼平视软尺读数，精确至0.1厘米，连续测量两次，取其平均值。体重的测量：采用生物电阻抗身体脂肪率测定仪（OMRONV.BODY5 HBF-371）来测量研究对象的体重、体脂率、基础代谢率和身体脂肪指数。将仪器至于水平地面，校准仪器后嘱被试者脱去鞋子、帽子和外套放松站立于仪器中央勿动，待仪器数据稳定后读数取值，精确至0.5千克，连续测量2次，取其平均值。血压心率的测量：采用袖带式电子血压计（OmronHEM-7071A,Japan）对研究对象的血压进行测量。测量前要求研究对象休息5min以上，然后取坐位，暴露被测量上肢，肘部位于与心脏齐平位置，手臂伸直，手心向上，自然放于桌面。将电子血压计袖带上缘置于肘关节上方2-3厘米处，气囊部分位于肱动脉搏动位置，松紧适宜。开启机器测量，记录数据，连续测量3次，中间间隔至少30秒，取其平均值。2.3.3生化检测抽取研究对象空腹（禁食至少8h）静脉血分别置于非抗凝管和乙二胺四乙酸钾（EDTA-K2）抗凝管中，同时2000g相对离心力室温离心10min，小心分离出血浆和血清。血清被用来测定生化指标。血糖测定采用己糖激酶法进行测定（cobasc501）。2.3.4变量定义受教育程度分为小学及以下、初中和高中及以上三类。社会经济状态用家庭人均月收入评估，分为不足500元、500-1000元、1000元及以上三类。婚姻状况分为结婚/同居和离婚/未婚/丧偶两类。吸烟定义为每天吸烟至少1支并且持续6个月以上，吸烟状况分为从未吸烟、戒烟和现在吸烟三类。饮酒定义为过去一年内饮用酒类12次及以上，饮酒状况分为从未饮酒、戒酒，和现在饮酒三类。体力活动根据国际体力活动量表（InternationalPhysicalActivityQuestionnaire，IPAQ）分为轻度体力活动、中度体力活动和重度体力活动三类[32]。糖尿病家族史定义为父亲或者母亲患有糖尿病。基于将午休和夜晚睡眠时长作为连续变量的限制性立方样条分析结果和已发表的流行病学文献[33,34]，本研究将研究对象按午休时长分为0min（无午休习惯）（参照组）、1~min、31~min、61~min和≥91min五个组；按夜晚睡眠时长分为＜6h、6~h、7~h（参照组）、8~h、9~h和≥10h六个组。6 2.3.5疾病诊断2型糖尿病的诊断采用世界卫生组织（WorldHealthOrganization,WHO）的诊断标准（1999）同时参照美国糖尿病联盟（AmericanDiabetesAssociation,ADA）2009年的修订标准[35]。2型糖尿病被定义为：空腹血糖≥7.0mmol/L，或者餐后血糖≥11.1mmol/L，或者既往有医师诊断2型糖尿病或者最近两周进行降治疗，同时排除1型糖尿病和妊娠期糖尿病及其他特殊类型的糖尿病。2.3.6质量控制本研究的质量控制始终贯穿整个调查及后续的工作。（1）调查人员培训：在调查开始前制定严格的研究对象纳入和排除标准及每个项目的操作指南和标准，同时对所有的仪器进行校准和标记。对参加调查的各部门人员进行详细统一的操作培训及数据记录培训。培训结束后进行考核，考核合格后方能参加本次调查。（2）调查现场：根据调查项目将调查人员分为几个部门，按照工作量分配人员。研究对象在前台登记处接受纳入和排除标准的核实，符合纳入标准的签署知情同意书后进入调查，完成所有的调查项目后将调查问卷交回至前台登记处核实调查项目完整性之后方能离开。调查的每一个项目均由调查者签名以实行责任制，提高调查质量。同时调查现场有负责人进行巡视检查。（3）血糖等实验室检测：为确保血糖等生化指标的检测质量，实验室检测血清在采集分离的当天即低温送至第三方检测公司进行检测。同时每天抽取10%的随机样本进行平行性检验，以保证结果的准确可靠。（4）问卷整理：每天的问卷调查结束后，当天下午采用非调查者本人核实的制度及时整理核对问卷信息。对于问卷信息有缺失或者逻辑不合理的进行电话联系，重新调查。并在核实结束后随机抽查10%的问卷再次进行内容和逻辑的核实。（5）数据录入：建立Epidata数据库，采用双人双机，独立录入数据，同时进行逻辑纠错和一致性检验，不一致的地方核对原始问卷重新录入。2.4统计分析连续性变量采用均数±标准差进行描述，组间比较采用Student-t检验或者方7 差分析进行检验。分类资料采用人数（百分比）进行描述，组间比较采用χ2检验进行检验。午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病之间的剂量反应关系分析采用由LoicDesquilbet和FrançoisMariotti介绍的限制性立方样条图进行分析[36]。根据午休和夜晚睡眠时长的分布及模型的赤池信息量准则（AkaikeInformationCriteria,AIC）值，选择了第5、50和95百分位数三个节点，分别以不午休和夜晚睡眠时长的中位数为参照点。采用logistics回归分析午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病之间的关联，用比值比（oddratio,OR）和95%置信区间（confidenceinterval,CI）表示关联强度。基于已发表的文献，各因素与午休时长、夜晚睡眠时长及2型糖尿病的关系，选择年龄、性别（总人群）、受教育程度、人均月收入、婚姻状况、吸烟状况、饮酒状况、身体质量指数（bodymassindex,BMI）、体力活动和糖尿病家族史等变量作为混杂因素进行调整。此外为了排除午休时长和夜晚睡眠时长之间的相互影响，在进行午休时长和2型糖尿病之间的关联分析时额外调整了夜晚睡眠时长。在进行夜晚睡眠时长和2型糖尿病之间的关联分析时额外调整了午休时长及夜晚睡眠质量。为了进一步探索午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病之间的关联，本研究按性别进行了亚组分析，按年龄、BMI、体力活动水平及高血压疾病史进行了分层分析。所有分析均采用SAS9.1（SASInst.,Cary,NC）实现，采用双侧检验，检验水准为0.05。8 3结果3.1研究对象基本特征本研究共纳入37215名研究对象（14456名男性和22759名女性），平均年龄为56.00±12.05岁。2型糖尿病患者3565名，粗患病率为9.58%，年龄标化患病率为5.24%。研究对象的平均午休时长为57.43min，2型糖尿病患者和非2型糖尿病患者的平均午休时长分别为60.96min和57.06min，2型糖尿病患者的午休时长高于非2型糖尿病患者的午休时长（P＜0.001）。研究对象的平均夜晚睡眠时长为7.76h，其中2型糖尿病患者组和非2型糖尿病患者组的夜晚睡眠时长分别为7.88h和7.75h，差异具有统计学意义（P＜0.001）。2型糖尿病患者的受教育程度、人均月收入水平和体力活动的水平均低于非2型糖尿病患者，但是未婚/离异/丧偶率、身体质量指数和糖尿病家族史率均高于非2型糖尿病患者，此外2型糖尿病患者的睡眠质量较非2型糖尿病患者好（P＜0.001）。结果见表3.1。表3.1研究对象的基本特征总人群T2DM组非T2DM组特征P(N=37215)(N=3565)(N=33650)年龄(岁)，均数±标准差56.00±12.0560.63±9.0855.52±12.23<0.001性别，n(%)0.040男14456(38.84)1328(37.25)13128(39.01)女22759(61.16)2237(62.75)20522(60.99)受教育程度，n(%)<0.001小学及以下17112(45.98)2006(56.27)15106(44.89)初中14636(39.33)1155(32.40)13481(40.06)高中及以上5467(14.69)404(11.33)5063(15.05)婚姻状况，n(%)0.020结婚/同居33317(89.53)3151(88.40)30166(89.60)未婚/离异/丧偶3898(10.47)414(11.60)3484(10.40)人均月收入，n(%)<0.0019 续表3.1研究对象的基本特征总人群T2DM组非T2DM组特征P(N=37215)(N=3565)(N=33650)＜500元13531(36.36)1423(39.92)12108(35.98)500-1000元12286(33.01)1151(32.29)11135(33.09)≥1000元11398(30.63)991(27.80)10407(30.93)吸烟，n(%)<0.001从未吸烟27266(73.27)2704(75.85)24562(72.99)戒烟3022(8.12)362(10.15)2660(7.90)现在吸烟6927(18.61)499(14.00)6428(19.10)饮酒，n(%)<0.001从未饮酒28947(77.78)2832(79.44)26115(77.61)戒酒1724(4.63)219(6.14)1505(4.47)现在饮酒6544(17.58)514(14.42)6030(17.92)体力活动，n(%)<0.001轻11940(32.08)1407(39.47)10533(31.30)中14066(37.80)1258(35.29)12808(38.06)重11209(30.12)900(25.25)10309(30.64)BMI(kg/m2)，均数±标准差24.82±3.5726.16±3.6824.68±3.53<0.001午休时长(min)，均数±标准差57.43±50.3860.96±50.4757.06±50.35<0.001夜晚睡眠时长(h)，均数±标准差7.76±1.287.88±1.367.75±1.27<0.001睡眠质量总得分，均数±标准差3.79±2.734.02±2.883.77±2.71<0.001睡眠质量，n(%)<0.001良好26612(71.51)2623(73.58)23989(71.29)受损7999(21.49)676(18.96)7323(21.76)很差2604(7.00)266(7.46)2338(6.95)糖尿病家族史，n(%)1522(4.09)344(9.65)1178(3.50)<0.0013.2研究对象体格检查和生化指标2型糖尿病组和非2型糖尿病组的体格检查和生化指标比较显示，2型糖尿病患者的腰围、身体质量指数、收缩压、舒张压、心率、空腹血糖水平、空腹胰10 岛素水平、总胆固醇、甘油三脂和低密度脂蛋白均高于非2型糖尿病患者（P＜0.001），2型糖尿病患者的高密度脂蛋白低于非2型糖尿病患者（P＜0.001）。结果见表3.2。表3.2研究对象体格和生化指标总人群T2DM组非T2DM组特征（均数±标准差）P(N=37215)(N=3565)(N=33650)WC(cm)84.02±10.3889.16±10.1583.48±10.26<0.001BMI(kg/m2)24.82±3.5726.16±3.6824.68±3.53<0.001SBP(mmHg)126.12±20.09133.93±19.90125.29±19.94<0.001DBP(mmHg)77.67±11.6580.39±11.1477.38±11.67<0.001HR(次/分钟)75.75±11.2179.70±12.2475.33±11.01<0.001FPG(mmol/L)5.55±1.518.94±2.855.19±0.58<0.001FPI(mIU/mL)10.96±5.3212.59±7.1710.79±5.06<0.001TC(mmol/L)4.76±0.995.05±1.154.73±0.97<0.001TG(mmol/L)1.68±1.122.12±1.421.63±1.08<0.001HDL-C(mmol/L)1.33±0.331.23±0.331.34±0.33<0.001LDL-C(mmol/L)2.87±0.823.05±0.962.85±0.81<0.0013.3午休时长和2型糖尿病患病率分析2型糖尿病患病率随午休时长增加而增加（P＜0.001）。午休时长为0min、1~min、31~min、61~min和≥91min的研究对象的2型糖尿病患病率分别为8.70%、8.75%、9.92%、9.64%和10.67%；男性人群中午休时长为0min、1~min、31~min、61~min和≥91min的研究对象的2型糖尿病患病率分别为8.32%、8.96%、9.24%、9.41%和9.93%；女性人群中午休时长为0min、1~min、31~min、61~min和≥91min的研究对象的2型糖尿病患病率分别为8.88%、8.64%、10.41%、9.83%和11.24%。2型糖尿病的患病率和午休时长存在正相关（P＜0.05）。结果见图3.1。11 图3.1不同午休时长研究对象的T2DM患病率3.4午休时长和2型糖尿病的关联与不午休的研究对象相比，午休时长超过90min的研究对象2型糖尿病患病风险的OR为1.25（95%CI:1.14-1.38），午休时长每增加30分钟与2型糖尿病关系的OR为1.06(95%CI:1.03-1.08)，调整了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长后，OR降低为1.17（95%CI:1.06-1.29），但仍具有统计学意义（P=0.002）。调整混杂因素之后，午休时长每增加30min，2型糖尿病的患病风险增加4%（95%CI:2%-6%）。结果见表3.3。表3.3午休时长和2型糖尿病的关联午休时长（min）未调整OR(95%CI)P/P趋势调整OR(95%CI)P/P趋势0(N=10851)1.001.001~(N=4170)1.01(0.89-1.14)0.9170.99(0.87-1.12)0.84431~(N=10400)1.16(1.05-1.27)0.0021.09(0.99-1.20)0.06961~(N=3351)1.12(0.98-1.28)0.0961.05(0.91-1.20)0.497≥91(N=8443)1.25(1.14-1.38)<0.0011.17(1.06-1.29)0.00212 续表3.3午休时长和2型糖尿病的关联午休时长（min）未调整OR(95%CI)P/P趋势调整OR(95%CI)P/P趋势每增加30min1.06(1.03-1.08)<0.0011.04(1.02-1.06)0.001每增加1个标准差1.08(1.04-1.12)<0.0011.05(1.02-1.09)0.001总人群中午休时长的标准差为50.38min；调整变量包括：年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长。3.5不同性别午休时长和2型糖尿病的关联分性别分析发现，在女性中午休时长和2型糖尿病存在关联（P＜0.01），但是在男性中并未观察到（P＞0.05）。在女性中，多因素logistic回归分析结果显示，以没有午休习惯的研究对象为参照组，超过90min的午休及每增加30min的午休与2型糖尿病的OR分别为1.20（95%CI:1.06-1.36）和1.04（95%CI:1.01-1.08），而男性中，与没有午休习惯的研究对象相比，超过90min的午休及每增加30min的午休与2型糖尿病的OR分别为1.14（95%CI:0.97-1.35）和1.04（95%CI:1.00-1.08）。性别和午休时长与2型糖尿病的患病风险存在相乘交互作用（P-交互=0.036），相加交互作用没有统计学意义，相对超额危险度（relativeexcessriskofinteraction,RERI）为0.060,95%CI为（-0.025,0.141）。结果见表3.4。表3.4不同性别午休时长和2型糖尿病的关联午休时长（min）未调整OR(95%CI)P/P趋势调整OR(95%CI)P/P趋势男性0(N=3485)1.001.001~(N=1428)1.08(0.87-1.35)0.4640.95(0.76-1.19)0.63131~(N=4360)1.12(0.96-1.31)0.1531.03(0.87-1.21)0.75261~(N=1519)1.14(0.93-1.41)0.2061.06(0.85-1.31)0.618≥91(N=3664)1.22(1.03-1.43)0.0181.14(0.97-1.35)0.121每增加30min1.05(1.01-1.09)0.0181.04(1.00-1.08)0.077每增加1个标准差1.05(0.99-1.11)0.0751.04(0.98-1.11)0.167女性13 续表3.4不同性别午休时长和2型糖尿病的关联午休时长（min）未调整OR(95%CI)P/P趋势调整OR(95%CI)P/P趋势0(N=7366)1.001.001~(N=2742)0.97(0.83-1.13)0.7110.98(0.84-1.16)0.85131~(N=6040)1.19(1.06-1.34)0.0031.12(0.99-1.26)0.06261~(N=1832)1.12(0.94-1.33)0.2071.04(0.87-1.25)0.652≥91(N=4779)1.30(1.15-1.47)0.0001.20(1.06-1.36)0.005每增加30min1.07(1.04-1.10)<0.0011.04(1.01-1.08)0.004每增加1个标准差1.10(1.05-1.15)<0.0011.07(1.02-1.12)0.004男性人群午休时长的标准差为49.84min；女性人群午休时长的标准差为50.39min；调整变量包括：年龄、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长。3.6午休时长和2型糖尿病关联的分层分析分层分析发现较长的午休时长（≥91min）和2型糖尿病患病风险的关联性在年龄＜60岁、超重和肥胖、轻度体力活动和中度体力活动及有高血压疾病史的研究对象中存在统计学意义，其OR值分别为1.25（95%CI:1.07-1.45）、1.25（95%CI:1.07-1.45）、1.26（95%CI:1.07-1.48）、1.20（95%CI:1.02-1.42）和1.20（95%CI:1.04-1.38）。但是在年龄≥60岁、正常体重、重度体力活动及没有高血压疾病史的研究对象中，较长的午休时长（≥91min）和2型糖尿病的关系不存在统计学意义，其OR值分别为1.14（95%CI:1.00-1.30）、1.18（95%CI:0.99-1.42）、1.01（95%CI:0.83-1.23）和1.15（95%CI:1.00-1.32）。午休与年龄、BMI、体力活动和高血压疾病史之间均无交互作用（P-交互＞0.05）。结果见表3.5。表3.5午休时长和2型糖尿病关联的分层分析午休时长（min）变量P-交互01~31~61~≥91年龄0.091＜60岁1.001.06(0.88-1.29)1.18(1.02-1.37)1.02(0.82-1.26)1.25(1.07-1.45)≥60岁1.000.93(0.78-1.11)1.07(0.94-1.21)1.08(0.90-1.29)1.14(1.00-1.30)14 续表3.5午休时长和2型糖尿病关联的分层分析午休时长（min）变量P-交互01~31~61~≥91BMI（kg/m2）0.693＜241.000.97(0.77-1.24)1.12(0.94-1.33)1.14(0.88-1.46)1.18(0.99-1.42)≥241.000.99(0.85-1.15)1.09(0.97-1.22)1.02(0.86-1.19)1.18(1.05-1.33)体力活动0.345轻1.001.02(0.83-1.26)1.07(0.92-1.26)1.08(0.86-1.35)1.26(1.07-1.48)中1.001.04(0.84-1.29)1.10(0.94-1.29)1.02(0.81-1.28)1.20(1.02-1.42)重1.000.89(0.68-1.16)1.11(0.93-1.33)1.06(0.81-1.38)1.01(0.83-1.23)高血压0.157是1.001.01(0.84-1.21)1.01(0.88-1.16)1.02(0.84-1.24)1.20(1.04-1.38)否1.000.94(0.78-1.13)1.17(1.03-1.34)1.06(0.87-1.28)1.15(1.00-1.32)关联强度用调整后的OR（95%CI）表示；调整变量包括：年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长。所有的分层变量在各自的分层中未调整。3.7午休时长和2型糖尿病的剂量反应关系限制性立方样条图显示，午休时长和2型糖尿病患病风险之间存在关联（P＜0.05），且存在线性的剂量反应关系（P趋势＞0.05）。调整了年龄、性别（仅总人群）、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长后，午休时长和2型糖尿病患病风险的线性剂量反应关系在总人群和女性中仍存在统计学意义（P＜0.05且P趋势＜0.05），但在男性中午休时长和2型糖尿病患病风险之间关联性不存在统计学意义（P＞0.05）。调整了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长后，与不午休者相比，午休时长为30min、60min、90min、120min和150min者和2型糖尿病关系的点估计值分别为1.04（95%CI:0.99-1.10）、1.08（95%CI:0.99-1.17）、1.11（95%CI:1.01-1.21）、1.13（95%CI:1.04-1.24）和1.16（95%CI:1.04-1.29）。在男性和女性人群中，调整了年龄、受教育程度、婚姻状况、人均月收15 入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长后，与不午休者相比，午休时长为30min、60min、90min、120min和150min者和2型糖尿病关系的点估计值分别为1.00（95%CI:0.91-1.10）、1.01（95%CI:0.87-1.17）、1.03（95%CI:0.88-1.20）、1.05（95%CI:0.90-1.22）、1.08（95%CI:0.90-1.29）和1.06（95%CI:0.99-1.13）、1.11（95%CI:1.00-1.24）、1.16（95%CI:1.04-1.30）、1.20（95%CI:1.08-1.35）、1.25（95%CI:1.09-1.43）。结果见图3.2。图3.2午休时长和T2DM的限制性立方样条图调整变量包括：年龄、性别（仅总人群）、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长。以不午休为参照点。选取的三个节点分别为午休时长的第5、50和95百分位数。16 3.8夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病率分析不同夜晚睡眠时长研究对象的2型糖尿病患病率显著不同（P＜0.001）。总人群中夜晚睡眠时长为＜6h、6~h、7~h、8~h、9~h和≥10h的研究对象的2型糖尿病患病率分别为9.04%、8.22%、9.14%、9.65%、11.20%和14.25%；男性中夜晚睡眠时长为＜6h、6~h、7~h、8~h、9~h和≥10h的研究对象的2型糖尿病患病率分别为6.30%、8.02%、9.16%、9.71%、10.43%和12.13%；女性中夜晚睡眠时长为＜6h、6~h、7~h、8~h、9~h和≥10h的研究对象的2型糖尿病患病率分别为10.95%、8.36%、9.13%、9.61%、11.66%和15.58%。结果见图3.3。图3.3不同夜晚睡眠时长研究对象的T2DM患病率3.9夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联以夜晚睡眠7~h的研究对象为参照组，在单因素logistic回归中，夜晚睡眠时长≥10h及在7h的基础上每增加1个标准差（1.28h）与2型糖尿病均存在关联，其OR分别为1.65（95%CI:1.41-1.93）和1.19（95%CI:1.11-1.29）。调17 整了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长后，该关联降低为1.33（95%CI:1.13-1.56）和1.10（95%CI:1.02-1.19），但仍存在统计学意义。调整年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长后，夜晚睡眠时长为6~h的研究对象2型糖尿病患病风险的OR为0.88（95%CI:0.78-0.98）。结果见表3.6。表3.6夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联夜晚睡眠时长（h）未调整OR(95%CI)P调整OR(95%CI)P＜6(N=2278)0.99(0.85-1.15)0.8790.95(0.81-1.12)0.5356~(N=5985)0.89(0.80-0.99)0.0390.88(0.78-0.98)0.0237~(N=12491)1.001.008~(N=10601)1.06(0.97-1.16)0.1871.01(0.93-1.11)0.7849~(N=4365)1.25(1.12-1.40)<0.0011.13(1.00-1.26)0.046≥10(N=1495)1.65(1.41-1.93)<0.0011.33(1.13-1.56)0.001每减少1h0.99(0.94-1.03)0.5450.97(0.93-1.02)0.271每减少1个标准差0.98(0.92-1.04)0.5450.96(0.91-1.03)0.271每增加1h1.15(1.08-1.22)<0.0011.08(1.02-1.15)0.014每增加1个标准差1.19(1.11-1.29)<0.0011.10(1.02-1.19)0.014二次项趋势(P)<0.0010.009总人群夜晚睡眠时长的标准差为1.28h；调整变量包括：年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长。3.10不同性别夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联分性别进行分析发现，调整了年龄、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长之后，在男性研究对象中并未观察到较长的夜晚睡眠时长（≥10h）与2型糖尿病的关联性，但在女性研究对象中该关联性仍然存在。在女性研究对象中，和夜晚睡眠时长为7~h的研究对象相比，夜晚睡眠时长≥10h及在7h的基础上每增加1个标准差（1.28h），2型糖尿病患病风险的调整OR值分别为1.37（95%CI:18 1.12-1.68）和1.16（95%CI:1.05-1.28）。此外，尽管比较微弱，但9~h的夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病风险也存在一定关联（P=0.046）。男性研究对象中，该值分别为1.26（95%CI:0.95-1.66）和1.00（95%CI:0.88-1.15）。调整年龄、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长之后，男性研究对象中较短的夜晚睡眠时长和2型糖尿病的患病风险之间存在关联，不足6h的夜晚睡眠时长和2型糖尿病的OR值为0.66（95%CI:0.50-0.88），但在女性研究对象中，较短夜晚睡眠时长和2型糖尿病不存在关联性（P＞0.05）。性别和夜晚睡眠时长对2型糖尿病患病风险不存在相乘交互作用（P=0.789），也不存在相加交互作用，RERI=0.026（95%CI:-0.037,0.086）。结果见表3.7。表3.7不同性别夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联夜晚睡眠时长（h）未调整OR(95%CI)P调整OR(95%CI)P男性＜6(N=936)0.67(0.50-0.88)0.0050.66(0.50-0.88)0.0046~(N=2482)0.86(0.73-1.03)0.1010.86(0.72-1.03)0.0917~(N=4979)1.001.008~(N=3861)1.07(0.92-1.23)0.3761.02(0.88-1.19)0.7629~(N=1621)1.15(0.96-1.39)0.1301.09(0.90-1.32)0.385≥10(N=577)1.37(1.05-1.79)0.0211.26(0.95-1.66)0.111每减少1h0.87(0.80-0.95)0.0020.87(0.80-0.96)0.003每减少1个标准差0.84(0.75-0.94)0.0020.84(0.75-0.94)0.003每增加1h1.03(0.93-1.14)0.6101.00(0.90-1.11)0.949每增加1个标准差1.03(0.91-1.18)0.6101.00(0.88-1.15)0.949二次项趋势(P)0.0990.165女性＜6(N=1342)1.22(1.01-1.48)0.0361.15(0.94-1.39)0.1716~(N=3503)0.91(0.79-1.05)0.1870.88(0.76-1.02)0.0967~(N=7512)1.001.008~(N=6740)1.06(0.95-1.18)0.3241.02(0.91-1.14)0.7779~(N=2744)1.31(1.14-1.51)<0.0011.16(1.00-1.34)0.046≥10(N=918)1.84(1.51-2.23)<0.0011.37(1.12-1.68)0.00319 每减少1h1.05(0.99-1.11)0.1141.02(0.96-1.08)0.488续表3.7不同性别夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联夜晚睡眠时长（h）未调整OR(95%CI)P调整OR(95%CI)P每减少1个标准差1.06(0.99-1.14)0.1141.03(0.95-1.11)0.488每增加1h1.23(1.14-1.32)<0.0011.12(1.04-1.21)0.002每增加1个标准差1.30(1.19-1.43)<0.0011.16(1.05-1.28)0.002二次项趋势(P)<0.001<0.001男性人群夜晚睡眠时长的标准差为1.28h；女性人群夜晚睡眠时长的标准差为1.28h；调整变量包括：年龄、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长。3.11夜晚睡眠时长和2型糖尿病关联的分层分析分层分析发现，调整混杂因素之后，较长夜晚睡眠时长（≥10h）和2型糖尿病患病风险的关联在年龄≥60岁、体重正常、轻度体力活动和没有高血压疾病史的研究对象中有统计学意义（P＜0.05），其OR值分别为1.35(95%CI:1.11-1.65)、1.49(95%CI:1.13-1.98)、1.37(95%CI:1.08-1.75)和1.57(95%CI:1.23-1.99)，但在年龄＜60岁、超重和肥胖、中度体力活动和重度体力活动以及有高血压疾病史的研究对象中没有统计学意义（P＞0.05），调整OR值为1.27(95%CI:0.92-1.76)、1.25(95%CI:1.00-1.54)、1.23(95%CI:0.90-1.68)、1.32(95%CI:0.92-1.90)和1.10(95%CI:0.87-1.39)。夜晚睡眠时长和年龄、高血压疾病史存在交互作用（P-交互＜0.05），但是和BMI、体力活动之间没有存在交互作用（P-交互＞0.05）。表3.8夜晚睡眠时长和2型糖尿病关联的分层分析夜晚睡眠时长（h）P-交互变量＜66~~7~8~9~10年龄0.029＜60岁1.03(0.81-1.30)0.98(0.83-1.15)1.001.09(0.95-1.25)1.24(1.02-1.50)1.27(0.92-1.76)≥60岁0.91(0.73-1.13)0.79(0.67-0.92)1.000.96(0.85-1.09)1.09(0.94-1.27)1.35(1.11-1.65)BMI，（kg/m2）0.224＜240.94(0.70-1.27)0.70(0.56-0.87)1.000.85(0.72-1.01)1.17(0.95-1.45)1.49(1.13-1.98)20 ≥240.97(0.80-1.17)0.97(0.85-1.11)1.001.09(0.98-1.21)1.10(0.95-1.27)1.25(1.00-1.54)续表3.8夜晚睡眠时长和2型糖尿病关联的分层分析夜晚睡眠时长（h）P-交互变量＜66~7~8~9~≥10体力活动0.088轻0.87(0.66-1.15)0.82(0.67-0.99)1.001.08(0.93-1.25)1.31(1.09-1.57)1.37(1.08-1.75)中0.98(0.76-1.27)0.89(0.74-1.08)1.000.98(0.84-1.14)1.07(0.87-1.32)1.23(0.90-1.68)重1.00(0.74-1.35)0.92(0.75-1.14)1.000.99(0.83-1.18)0.90(0.70-1.17)1.32(0.92-1.90)高血压<0.001是1.13(0.91-1.42)0.80(0.67-0.94)1.001.02(0.89-1.16)1.09(0.92-1.28)1.10(0.87-1.39)否0.81(0.64-1.02)0.96(0.82-1.12)1.001.01(0.89-1.15)1.13(0.95-1.34)1.57(1.23-1.99)关联强度用调整后的OR（95%CI）表示；调整变量包括：年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长。所有的分层变量在各自的分层中未调整。3.12夜晚睡眠时长和2型糖尿病的剂量反应关系限制性立方样条图显示，未调整混杂因素时，夜晚睡眠时长与2型糖尿病患病风险在总人群和女性人群中均存在关联（P＜0.001），且在总人群中存在J型的剂量反应关系（非线性检验P＜0.05），在女性人群中存在U型的剂量反应关系（非线性检验P＜0.05）。调整了年龄、性别（仅总人群）、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长后，在总人群和女性人群中夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病风险之间仍存在关联（P＜0.001），且均为J型的剂量反应关系（非线性检验P＜0.05）。但是在男性研究对象中没有观察到较长夜晚睡眠时长（≥10h）和2型糖尿病患病率之间存在关联（P＞0.05），而较短夜晚睡眠时长和2型糖尿病存在关联（P＜0.05）。调整了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长后，和夜晚睡眠时长为7.83h的研究对象相比，夜晚睡眠时长为4h、5h、6h、9h、10h和11h的研究对象与2型糖尿病患病的调整OR值为0.95（95%CI:0.79-1.14）、0.95（95%CI:0.83-1.08）、0.95（95%CI:0.89-1.03）、1.11（95%CI:1.07-1.16）、1.25（95%CI:1.14-1.38）和1.42（95%CI:1.22-1.65）。与夜晚睡眠时长为7.8321 h的男性研究对象和女性研究对象相比，夜晚睡眠时长为4h、5h、6h、9h、10h和11h的男性与女性研究对象与2型糖尿病患病的调整OR值分别为0.58（95%CI:0.410.82）、0.68（95%CI:0.53-0.86）、0.79（95%CI:0.69-0.91）1.08（95%CI:1.00-1.16）1.11（95%CI:0.94-1.31）1.14（95%CI:0.88-1.49）和1.16（95%CI:0.93-1.44）、1.09（95%CI:0.94-1.28）、1.03（95%CI:0.94-1.13）、1.14（95%CI:1.08-1.20）1.34（95%CI:1.19-1.51）1.58（95%CI:1.31-1.91）。结果见图3.4。图3.4夜晚睡眠时长和T2DM的限制性立方样条图调整变量包括：年龄、性别（仅总人群）、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长。参照点为夜晚睡眠时长22 的中位数（7.83h），三个节点分别为夜晚睡眠时长的第5、50和95百分位数。3.13午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联分析午休和夜晚睡眠时长的联合分析显示，较长的夜晚睡眠时长（10h）与2型糖尿病的关系不受午休时长的影响，在没有午休习惯的研究对象和具有较长午休习惯（≥91min）的研究对象中，较长的夜晚睡眠时长（≥10h）与2型糖尿病的关系均存在统计学意义（P<0.05）。以夜晚睡眠时长为7~h同时没有午休习惯的研究对象作为参照组，多因素logistic回归分析发现，没有午休习惯同时夜晚睡眠时长≥10h及午休时长超过90min同时夜晚睡眠时长≥10h的研究对象T2DM患病风险的OR（95%CI）值分别为1.41(1.05-1.90)和1.41(1.08-1.84)。但较长时间的午休（≥91min）和2型糖尿病的关系受到夜晚睡眠时长的影响，仅在具有较长的夜晚睡眠时长（≥10h）习惯的研究对象亚组中具有统计学意义。在女性研究对象中，与参照组相比，不午休联合夜晚睡眠时长≥10h、午休时长为61~min联合夜晚睡眠时长为9~h、午休时长超过90min联合夜晚睡眠时长≥10h的女性研究对象2型糖尿病患病风险的OR分别为1.46（95%CI:1.02-2.10），1.40（95%CI:1.07-1.82）和1.62（95%CI:1.16-2.27）。但是在男性中并没有观察到联合作用。午休和夜晚睡眠时长存在正向相加交互作用，相对超额危险度（relativeexcessriskofinteraction,RERI）（95%CI）为0.023（0.001,0.045）。结果见表3.9。表3.9午休时长与夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联分析午休时长夜晚睡眠时长（h）（min）＜66~7~8~9~≥10总人群00.84(0.64-1.11)0.70(0.56-0.88)1.000.93(0.78-1.11)1.05(0.84-1.31)1.41(1.05-1.90)1~1.27(0.86-1.88)0.76(0.57-1.02)1.02(0.83-1.25)0.88(0.69-1.12)0.93(0.65-1.32)0.98(0.54-1.80)61~0.99(0.71-1.37)0.96(0.78-1.19)0.98(0.83-1.16)1.02(0.86-1.21)1.21(0.98-1.50)1.22(0.87-1.70)≥910.89(0.66-1.22)1.01(0.83-1.24)1.00(0.85-1.18)1.12(0.95-1.32)1.18(0.96-1.45)1.41(1.08-1.84)男性00.64(0.37-1.12)0.68(0.45-1.02)1.000.86(0.63-1.17)0.93(0.63-1.38)1.26(0.74-2.15)1~0.53(0.22-1.25)0.73(0.45-1.17)1.12(0.80-1.55)0.64(0.40-1.01)0.75(0.38-1.50)1.01(0.34-2.99)23 61~0.62(0.35-1.08)0.89(0.64-1.24)0.91(0.69-1.19)0.93(0.70-1.24)0.93(0.64-1.36)1.18(0.67-2.09)≥910.63(0.39-1.04)0.85(0.61-1.17)0.86(0.65-1.13)1.16(0.88-1.51)1.23(0.89-1.71)1.17(0.75-1.83)续表3.9午休时长与夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联分析午休时长夜晚睡眠时长（h）（min）＜66~7~8~9~≥10女性00.95(0.69-1.32)0.71(0.54-0.94)1.000.98(0.79-1.22)1.10(0.85-1.44)1.46(1.02-2.10)1~1.74(1.11-2.72)0.76(0.52-1.11)0.91(0.69-1.19)1.01(0.75-1.34)1.00(0.66-1.51)0.95(0.46-1.97)61~1.29(0.87-1.93)0.98(0.74-1.29)1.02(0.82-1.27)1.06(0.85-1.31)1.40(1.07-1.82)1.21(0.80-1.82)≥911.10(0.74-1.63)1.13(0.87-1.47)1.09(0.89-1.35)1.10(0.89-1.35)1.15(0.88-1.50)1.62(1.16-2.27)关联强度用调整后的OR（95%CI）表示；调整变量包括：年龄、性别（总人群）、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动和糖尿病家族史。24 4讨论近几十年来，快速的城镇化和久坐的生活方式等变化推动了许多国家和地区的糖尿病流行趋势，成人糖尿病和糖耐量异常的全球流行率一直在增加。由糖尿病流行趋势的上升引起的疾病、死亡和花费带来了沉重的卫生和经济负担。IDF数据显示2017年世界范围内有4.51亿成年糖尿病患者，而这一数字将在2045年的时候达到6.93亿。同时2017年全世界约有500万的死亡是由于糖尿病引起，糖尿病的医疗负担已达到8500亿美元[37]。糖尿病是一种复杂病因引起的慢性疾病，因此降低其所带来的大血管和小血管并发症风险不仅需要血糖的控制，还需要包括生活方式等在内的多因素风险管理。探索2型糖尿病病因的研究显示，除了遗传因素和传统的生活方式等危险因素外，其它的非传统行为方式等也在糖尿病的发生发展中起着非常重要作用。本研究通过37215名农村研究对象的横断面研究，发现午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病患病风险之间分别存在线性和J型的剂量反应关系，且仅存在总人群和女性人群中，同时午休和夜晚睡眠时长对2型糖尿病患病风险存在联合作用。4.1午休时长和2型糖尿病的关联本研究基于37215名农村社区研究对象，发现午休时长和2型糖尿病患病率之间具有线性的正相关。首先，2型糖尿病的患病率随着午休时长的增加而逐渐增加，在午休时长为0min、1~min、31~min、61~min和≥91min的总人群研究对象中2型糖尿病的患病率分别为8.70%、8.75%、9.92%、9.64%和10.67%，在男性和女性研究对象中分别为8.32%、8.96%、9.24%、9.41%和9.93%及8.88%、8.64%、10.41%、9.83%和11.24%。其次，在控制了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史和夜晚睡眠时长等混杂因素之后，每天午休时间超过90min的研究对象2型糖尿病的患病风险比没有午休习惯的研究对象高17%（95%CI:6%-29%）。尽管较短的午休时长（<60min）和2型糖尿病的患病风险之间并无统计学关联（P＞0.05），但其线性趋势存在（P趋势＞0.05）。此结果和一些前瞻性研究及meta分析的结果相似[16,38]。与此相似的是，中国的东风-同济队列基于退休的中老年城25 镇职工，也发现在调整了年龄、性别、体质指数、受教育程度、吸烟状态、酒精摄入量、体力活动、基线并发症（包括高血压和高血脂）和糖尿病家族史后，午休时长和2型糖尿病的发病风险存在关联（HR=1.28，95%CI=1.12-1.49）[39]。此外本研究发现，和没有午休习惯的研究对象相比，午休时长每增加30min，2型糖尿病的患病风险增加4%（2%-6%）。此结果和基于前瞻性队列研究的meta分析数据相近[17]。但是该meta分析分地区的亚组分析显示在中国人群中，过长的午休时长增加2型糖尿病的发病风险，但午休时长每增加30min对2型糖尿病的发病风险并没有影响。按性别分层分析发现在女性中午休时长和2型糖尿病患病风险存在相似的关联性（P＜0.05），但是在男性中该关联性并不存在（P＞0.05）。在女性中，以没有午休习惯的研究对象为参照组，超过90min的午休及每增加30min的午休与2型糖尿病患病风险的OR分别为1.20（95%CI:1.06-1.36）和1.04（95%CI:1.01-1.08），而在男性中该值为1.14（95%CI:0.97-1.35）和1.04（95%CI:1.00-1.08）。该结果和Sun及Shadyab的研究结果共同提示了午休时长和2型糖尿病患病风险之间的关联性存在性别特异性[40,18]。并且Sun等发现午休时长和2型糖尿病患病风险的OR在男性、绝经前女性和绝经后女性中分别为1.23（95%CI:0.86-1.75）、1.45（95%CI:0.83-2.53）和1.36（95%CI:1.04-1.77）。Shadyab等的研究结果提出该特异性可能是由于女性体内的激素水平所造成[18]。因此本课题组可能在以后的研究中对研究对象体内的激素水平进行检测以进行进一步的研究。目前报道的关于午休时长和2型糖尿病发生发展关联的机制主要有以下几个方面。第一，较长的午休可能会扰乱体内的内在生物钟从而引起糖耐量异常及胰岛素抵抗[41]。第二，较长的午休会导致晚上入睡困难以及睡眠过程中易醒，从而通过夜晚睡眠时长和睡眠质量对2型糖尿病产生一定的影响[42]。第三，有午休习惯的人群中打鼾和睡眠呼吸暂停的比例较高，从而引起血氧含量降低导致儿茶酚胺和皮质醇升高，引起交感神经的活性增强[43]。此外午休和炎症存在一定的关联，而炎症可能引起某些代谢综合征方面的病理特征[44]。众多的研究提示，午休时长和2型糖尿病的关联是有据可寻的。因此本研究下一步的工作将不仅止步于流行病学研究，同时会设计分子方面的实验以研究其具体的生物学机制。26 4.2夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联不同夜晚睡眠时长研究对象的2型糖尿病患病率显示，夜晚睡眠时长为7~h、8~h、9~h和≥10h的研究对象的2型糖尿病患病率分别为9.14%、9.65%、11.20%和14.25%；可以看出在夜晚睡眠时长为7~h的基础上，随着夜晚睡眠时长的增加，2型糖尿病的患病率逐渐升高。该趋势在按性别进行亚组分析时仍然存在。有趣的是睡眠时长较短的研究对象其2型糖尿病患病率并未高于反而低于睡眠时长为7~h的研究对象。因此，本研究接下来对混杂因素进行调整以进一步探索其关联。多因素Logistic回归分析显示，调整了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长后，夜晚睡眠时长≥10h及在7h的基础上每增加1个标准差（1.28h）与2型糖尿病存在关联，其调整OR值分别为1.33（95%CI:1.13-1.56）和1.10（95%CI:1.02-1.19）。6~h的夜晚睡眠时长和2型糖尿病的调整OR为0.88（95%CI:0.78-0.98）。与此相似在中国中老年人进行的队列研究发现较长的夜晚睡眠时长（≥10h）可以增加2型糖尿病的发病风险，调整HR=1.42（95%CI:1.08,1.87），而较短时间的夜晚睡眠时长（<7h）并不会增加2型糖尿病的发病风险，调整HR=0.93（95%CI:0.72–1.19）[24]。但是和中国人群的研究结果相反，分别在澳大利亚和美国进行的涉及156902和47093名研究对象的前瞻性队列研究则显示较短的睡眠时长和2型糖尿病的发生存在关联，和睡眠时长为7的研究对象相比，睡眠时长不足6h和不足5h在这两个研究中增加2型糖尿病的发病风险分别为29%（95%CI:8%–53%）和104%（95%CI:49%–181%），但是较长的睡眠时长并未增加2型糖尿病的发病风险[22,23]。造成该不一致结果的原因可能有三个。第一，夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联存在种族特异性[45,46]。第二，目前对睡眠时长并没有统一的定义，因此有的研究采用夜晚睡眠时长，有的研究将夜晚睡眠时长和午休时长相加，也可能导致研究结果的不一致。第三，夜晚睡眠时长不足6h，6~h和7~h的研究对象其重体力活动比例分别为32.40%，33.10%和30.93%，尽管在分析中进行了体力活动因素的调整，但其可能仍对夜晚睡眠时长和疾病的关系产生了影响。另外，本研究的限制性立方样条分析发现调整了年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、人均月收入、吸烟状况、饮酒状况、BMI、体力活动、糖尿病家族史、睡眠质量和午休时长后，在总人群和女性研究对象中夜晚睡眠时长和2型糖尿27 病患病风险间存在J型的剂量反应关系（非检验性P＜0.02），但在男性研究对象中并未发现J型的剂量反应关系。与此相悖的是上海一项涉及34825名男性的前瞻性队列研究发现在男性中睡眠时长和2型糖尿病的发病风险之间存在J型的关联[26]。但是ShanZ等将10篇前瞻性研究共482502名研究对象纳入meta分析，运用定性和定量方法综合研究睡眠时长和2型糖尿病的发病风险[25]，结果发现，睡眠时长和2型糖尿病的发病风险之间存在U型的剂量反应关系，夜晚睡眠时长为7-8h的研究对象，2型糖尿病的发病风险最低。和参照组（7-8h）相比，在短睡眠时长的研究对象中，睡眠时长每减少1h，2型糖尿病的发病风险增加9%（95%CI:4%-15%）；在长睡眠时长的研究对象中，睡眠时长每增加1h，2型糖尿病的发病风险增加14%（95%CI:3%-26%）。本研究发现较长夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联仅存在女性研究对象中。和夜晚睡眠时长为7~h的女性研究对象相比，夜晚睡眠时长≥10h及在7h的基础上每增加1个标准差（1.28h），其2型糖尿病患病风险的OR值分别为1.37（95%CI:1.12-1.68）和1.16（95%CI:1.05-1.28）。而在男性研究对象中，该值分别为1.26（95%CI:0.95-1.66）和1.00（95%CI:0.88-1.15）。与本研究类似的是CKB研究在浙江省农村地区进行的睡眠时长（夜晚睡眠时长和午休之和）、打鼾和2型糖尿病关联的横断面研究显示，超过10h的睡眠时间和2型糖尿病的比值比在男性和女性中分别为1.15（95%CI:0.86-1.53）和1.30（95%CI:1.07-1.59）。同时该研究发现睡眠时长和2型糖尿病之间的关联仅在绝经后女性存在并且受绝经时长的影响[47]。与我们的结果不同的是，瑞典在1244名45-65岁的人群中进行的前瞻性研究发现夜间睡眠时长与糖尿病的关联存在男性而不是女性中，这可能是由于有限的样本量、局限的年龄范围和不同的协变量及种族所致[48]。但是最近瑞典较大样本（16344）的马尔默饮食癌症研究发现，较长睡眠时长和2型糖尿病发病风险之间的关联在男性研究对象和女性研究对象中均存在，其HR分别为1.37（95%CI:1.03-1.83）和1.53（95%CI:1.16-2.01）[49]。此外夜晚睡眠时长和2型糖尿病关联的分层分析显示，夜晚睡眠时长和高血压存在交互作用（P-交互＜0.001）。夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联在无高血压疾病史的研究对象中更加显著，较长夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病风险的OR值在没有高血压疾病史的研究对象中为1.57（95%CI:1.23-1.99）。武汉的东风-同济前瞻性队列[24]以及上海的男性健康研究队列均发现了相似的交互作用[26]。另外有文献也指出睡眠时长和2型糖尿病的关联性可能和其他疾病存在交28 互作用[29]。夜晚睡眠时长增加2型糖尿病发病风险的机制目前尚不清楚。有报道指出极端的夜晚睡眠时长会引起代谢和内分泌紊乱，例如糖耐量异常、促甲状腺激素水平的降低、夜晚皮质醇浓度的升高和交感神经的活跃等，从而加速了2型糖尿病的发展[16]。还有研究发现每晚睡眠时间过长的研究对象体内的白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子（TNF-α）水平较高，而升高的白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子与糖尿病等疾病密切相关[50]。一篇研究夜晚睡眠和肥胖及糖尿病关系机制的综述指出，较长的睡眠时长可能通过多个复合机制（睡眠质量变差、体力活动时间减少、不健康的饮食选择、生物钟及生活方式的改变和体内白介素水平、炎症因子、交感神经活性提高）损害身体的能量代谢从而引起肥胖和糖尿病等代谢性疾病[51]。4.3午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病的关联性分析本研究发现在没有午休习惯及午休时长超过90min的研究对象中，较长的夜晚睡眠时长（≥10h）均增加2型糖尿病的患病风险，其OR分别为1.41（95%CI:1.05-1.90）和1.41（95%CI:1.08-1.84）。美国的前瞻性研究指出午休和夜晚睡眠时长在2型糖尿病的发病中存在交互作用[15]，午休时长和2型糖尿病的剂量反应关系在不同的夜晚睡眠时长亚组内均存在，提示午休时长和2型糖尿病的关联并未受到夜晚睡眠时长的影响，但是夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联在不同的午休时长亚组内存在变化。英国一项随访8年涉及13465人的前瞻性研究指出，较长的午休增加2型糖尿病的发病风险在联合较短的夜晚睡眠时长时更加显著[52]。在中国中老年人中进行的为期5年的前瞻性研究显示，调整混杂因素后，和没有午休习惯同时夜晚睡眠时长为7~h的研究对象相比，夜晚睡眠时间≥10h同时每天午休时间超过60min的研究对象2型糖尿病的发病风险升高了72%，该研究发现午休时长和2型糖尿病的关联性在较长的夜晚睡眠时长亚组中更加显著[24]。4.4本研究的优点和局限性及下一步工作本研究是已知的首次在中国农村人群中同时研究午休和夜晚睡眠时长与229 型糖尿病患病风险关联的文章。本研究具有以下几个优点。首先，本研究的样本量为37215，相对较大的样本量保证了足够的统计效能；其次，本研究采用容易理解且广泛应用同时信度和效度在国内都得到认可的匹兹堡睡眠质量指数量表进行睡眠信息的收集；第三，为了避免人为将午休和夜晚睡眠时长进行分段带来的信息丢失和结果的不一致，本研究采用了将午休时长和夜晚睡眠时长作为连续性变量纳入分析的限制性立方样条分析，同时采用图形直观的呈现了午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病患病风险之间的剂量反应关系。最后，本研究通过睡眠质量总得分变量控制了打鼾、夜间睡眠呼吸不畅、主观睡眠质量、睡眠紊乱等混杂因素，保证了本研究的相对真实性和可靠性。同时本研究也存在不可避免的局限性。首先，本研究是一个横断面的研究设计，因此只能得到午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病患病风险之间的关联性而非因果关系。其次，本研究纳入的研究对象为河南部分农村区域的常住居民，因此外推到整个中国农村区域时需谨慎。鉴于午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病关系的性别特异性，探讨激素在午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病关系中的中介作用及分子生物学机制将是下一步的工作重点。同时该结果也需要更大样本量的多中心前瞻性研究来进行进一步的验证。30 4.5结论（1）河南农村人群中，午休时长和2型糖尿病患病风险存在线性剂量反应关系。（2）河南农村人群中，夜晚睡眠时长和2型糖尿病患病风险存在J型剂量反应关系。（3）河南农村人群中，午休和夜晚睡眠时长对2型糖尿病患病风险存在联合作用。31 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综述午休时长、夜晚睡眠时长和2型糖尿病关系的研究进展1引言糖尿病以血糖水平过高为主要特征，其急、慢性的并发症，尤其是慢性并发症会累及多个器官和系统，引起较高的致残、致死率，造成了沉重的个人、家庭及社会负担，其中2型糖尿病患者的比例超过了90%[1]。近年以来，随着经济的快速增长、生活行为方式的变化和人口老龄化的加剧，2型糖尿病的患病率在世界范围内呈现快速增长的趋势。国际糖尿病联盟报道，2015年世界范围内成年人的糖尿病患病率高达8.8%，糖尿病患者高达4.15亿，因糖尿病导致的死亡高达500万[2]，其中75%的患者来自中国等发展中国家[3]。IDF预测，中国糖尿病患者将由2013年的9840万上升到2035年的1.42亿[4]。我国农村地区的2型糖尿病流行趋势也不容乐观，已经由1995年的3.0%上升到2015年的4.98%[5,6]。因此2型糖尿病的流行趋势不论是在世界还是中国范围内均呈现上升。因此寻找2型糖尿病的预防和控制措施显得尤为关键。国内外的研究均证明在高危人群中采取有效的干预措施可明显降低2型糖尿病的发病率。国内外的学者普遍认为2型糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的，因此寻找2型糖尿病可管理的危险因素至关重要。众所周知的2型糖尿病危险因素包括肥胖、体力活动不足和高脂肪、高蛋白、高碳水化合物膳食等。除此之外，其它的生活行为方式及环境因素与2型糖尿病的发生发展也有很大的关联[7]，有文献研究指出睡眠周期、睡眠时长及睡眠质量等睡眠因素均和2型糖尿病存在一定关联[8,9]。2午休时长和2型糖尿病关系的研究进展午休一直以来被世界各国视为一种健康的生活方式并被广泛采用。在中国农村人群中，75.89%的男性和67.63%的女性保持午休的习惯[10]。午休不仅可以36 帮助人们消除疲劳和改善情绪，还有助于提高人们的各种能力，例如提高逻辑推理能力、缩短反应时间和改善认知等[11]。然而有的文献指出，不超过30min的午休可以改善虚弱的状态、提高表达和学习的能力，但是较长的午休与某些疾病的发病率及死亡率有一定的关联[12]。在美国174542名研究对象中进行的一项前瞻性队列研究显示，调整混杂因素（年龄、性别、种族、受教育程度、婚姻状况、吸烟状况、咖啡和酒精的摄入量、卡路里摄入量、糖尿病家族史、一般健康状况好、体力活动和体质指数）后，午休时长超过60min的研究对象2型糖尿病的发病风险是不午休者的1.37（95%CI:1.27-1.46）倍，1~60min的习惯午休可使2型糖尿病的发病风险增加16%（95%CI:11%-21%），同时该关联不受夜晚睡眠时长的影响[13]。芬兰的双生子前瞻性队列研究在排除了遗传因素后观察到，与没有午休习惯的人相比，几乎每天都午休的人更容易发生2型糖尿病[14]。中国东风-同济队列27009名中老年人群的前瞻性研究发现，只有较长的午休时长（超过90min）会增加2型糖尿病的风险。调整了年龄、性别、体质指数、受教育程度、吸烟状态、酒精摄入量、体力活动、基线并发症（包括高血压和高血脂）和糖尿病家族史后，与中午没有午休习惯的研究对象相比，每天习惯性午休90min以上的研究对象2型糖尿病的发病率升高了28%（95%CI:3%-59%）[15]。包括美国，欧洲和中国前瞻性队列的共249,077名研究对象的剂量反应meta分析显示，和没有午休习惯的研究对象相比，每增加30min的午休将增加11%（95%CI:7-16%）的2型糖尿病发病风险。但是分地区的亚组分析显示在中国人群中该关联无统计学意义(1.23,95%CI:0.87–1.73)[16]，然而该meta分析仅包含了两篇在中国人群中进行的研究。并且一项横断面研究指出午休和2型糖尿病之间的关联性存在种族差异性，仅在白种人群中被观察到[17]。此外有报道指出该关联存在性别差异，较长的午休时长和2型糖尿病的关联仅存在女性，尤其是绝经后女性中[18]。综上所述，较长的午休时长会增加2型糖尿病的发病风险，但是该关联性是否存在种族差异性和性别特异性并没有一致的结果，本论文基于“河南农村队列研究”较大样本量的研究对象探讨午休时长和2型糖尿病的关系在河南农村人群中的情况。目前报道的关于午休和2型糖尿病作用的机制主要有三方面。第一，较长的午休可能会扰乱内在的生物钟从而引起糖耐量异常及胰岛素抵抗[19]。第二，较长的午休会导致晚上入睡困难以及睡眠过程的易醒，从而通过夜晚睡眠时长和睡眠质量对2型糖尿病产生一定的影响[20]。第三，有午休习惯的人群中打鼾37 和睡眠呼吸暂停的比例较高，从而引起血氧含量降低导致儿茶酚胺和皮质醇升高，引起交感神经的活性增强[21]。此外午休和炎症存在一定的关联，而炎症可能引起某些代谢综合征方面的病理特征[22]。因此，午休时长和2型糖尿病的关联在中国人群中存在与否并未形成一致的结论。此外在中国人群中的研究大多基于城市人口，考虑到农村人群在中国所占的比重及中国农村人群广泛的午休习惯，在中国农村地区进行大样本的研究以分析午休时长在2型糖尿病的发生发展过程中存在的作用及该作用是否具有性别差异性具有重大的意义。3夜晚睡眠时长和2型糖尿病关系的研究进展睡眠受节律、身体稳态和神经激素的调节，对人体的生理和心理健康产生巨大的影响，与人体的内分泌和代谢有着密切的关系[23]。近几十年来，随着生活方式的改变，睡眠也在发生着显著的改变，具有极端睡眠时长习惯的人所占比例逐渐增加、睡眠质量的下降等问题越来越普遍。有文献研究报道指出，不适宜的睡眠时长（过长或过短）会引起代谢和内分泌功能的紊乱，例如葡萄糖耐受降低、交感神经激素和皮质醇浓度的升高等[24]。近年来国内外的一些研究发现，自我报告的极端睡眠时长可能会增加诸如糖尿病、高血压和冠心病等疾病的风险，并且和死亡率有一定关系[7,25,26]。澳大利亚和美国进行的样本量分别为156902和47093的前瞻性队列研究显示较短的睡眠时长和2型糖尿病的发生和发展存在关联，和睡眠时长为7h的研究对象相比，睡眠时长不足6h和不足5h的研究对象在这两个研究中2型糖尿病的发病风险分别增加了29%（95%CI:8%–53%）和104%（95%CI:49%–181%），但是较长的睡眠时长并未增加2型糖尿病的发病风险[27,28]。然而，基于中国中老年人群的中国东风-同济队列发现，与睡眠时长为7-8h的研究对象相比，睡眠时长超过10h的研究对象其2型糖尿病的发病风险增加42%（95%CI:8%-87%），但是并未发现较短的睡眠时长（<7小时）会增加2型糖尿病的发病风险（0.93,95%CI:0.72–1.19）[15]。基于11篇前瞻性队列研究的剂量反应meta分析显示，睡眠时间过短和过长均与增加2型糖尿病的发病风险密切相关。睡眠时长和2型糖尿病的发病风险之间存在U型的剂量反应关系，最低的风险出现在睡眠时长为7-8h的研究对象中，在此基础上睡眠时长每减少1h和每增加1h，其HR值分别为1.09（95%CI:1.04–1.15）38 和1.14（95%CI:1.03–1.26）[29]。然而，上海的男性健康队列在34825名男性研究对象中进行的前瞻性队列研究却发现睡眠时长和2型糖尿病的发病风险之间存在J型的关联[30]。此外，一项随访7.8年的前瞻性队列研究又发现睡眠时长和2型糖尿病之间的关系未发现显著的统计学意义[31]。瑞典的队列对45-65岁居民进行了研究，发现调整了年龄、婚姻状况、是否独居、高血压、体质指数、吸烟状况、酒精摄入量、打鼾和抑郁等混杂因素之后，较短的睡眠时长能够增加男性人群糖尿病的发病风险（RR:2.8,95%CI:1.1–7.3），但是并未发现增加了女性人群糖尿病的发病风险（RR:1.8,95%CI:0.5–6.8）[32]。然而中国的东风同济前瞻性研究队列和CKB前瞻性研究队列均发现，睡眠时长和2型糖尿病发病风险之间的关联存在于女性研究对象而非男性研究对象中[15,33]。此外有报道指出，睡眠时长和2型糖尿病的关联可能和其他疾病之间例如高血压和肥胖等存在交互作用[15,34]。夜晚睡眠时长增加2型糖尿病风险的机制目前尚不是很清楚。有报道指出极端的夜晚睡眠时长会引起代谢和内分泌紊乱，例如糖耐量异常、促甲状腺激素水平的降低、夜晚皮质醇浓度的升高和交感神经的活跃等，从而加速了2型糖尿病的发展[24]。还有研究发现每晚睡眠时间过长的研究对象体内的白介素6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）和肿瘤坏死因子（TNF-α）水平较高，而升高的白介素6、C反应蛋白和肿瘤坏死因子和糖尿病等疾病密切相关[35]。一篇关于夜晚睡眠和肥胖及糖尿病关系机制的综述指出，较长的睡眠时长可能通过多个复合机制（睡眠质量变差、体力活动时间减少、不健康的饮食选择、生物钟及生活方式的改变和体内白介素水平、炎症因子、交感神经活性提高）损害身体的能量代谢从而引起肥胖和糖尿病等代谢性疾病[36]。综上所述，研究睡眠时长和2型糖尿病关联的结果存在一定的差异。这些差异造成的原因可能有一下几个方面。首先，目前对睡眠时长并没有统一的定义，有的研究采用夜晚睡眠时长，有的研究将夜晚睡眠时长和午休时长相加。其次，大部分的研究均将睡眠时长进行了分类处理，分类的标准也不一致。最后，大多数的研究均将睡眠时长为8h左右研究对象作为参照，但具体的参照由于睡眠时长的分类不同而不尽相同。因此，极端的睡眠时长与2型糖尿病的关联性仍需要大样本的研究对象和剂量反应分析方法去研究和验证。39 4午休和夜晚睡眠时长与2型糖尿病联合作用的研究进展过长的午休会导致夜晚入睡困难以及夜晚睡眠过程中易醒，导致不良的睡眠质量[37]。而睡眠质量和2型糖尿病之间也存在一定的关联性[38]。因此午休时长和2型糖尿病之间的关联可能受夜晚睡眠时长的影响。同时午休时长又影响夜晚睡眠的时长，因此夜晚睡眠时长和2型糖尿病之间的关联也可能受午休时长的影响。美国的前瞻性研究指出午休时长和夜晚睡眠时长在2型糖尿病的发病中存在交互作用（P–交互=0.0001），午休时长和2型糖尿病的剂量反应关系在不同的夜晚睡眠时长亚组内均存在，提示午休时长和2型糖尿病的关联并未受到夜晚睡眠时长的影响，但是夜晚睡眠时长和2型糖尿病的关联在不同的午休时长亚组有变化[13]。英国一项随访8年涉及13465名研究对象的前瞻性研究指出，较长的午休增加2型糖尿病的发病风险在联合较短的夜晚睡眠时长时更加显著[39]。在中国中老年人群中进行的为期5年的前瞻性研究显示，调整了年龄、性别、体质指数、受教育程度、吸烟状态、酒精摄入量、体力活动、基线并发症（包括高血压和高血脂）和糖尿病家族史后，与没有午休习惯同时夜晚睡眠7-8h的研究对象相比，夜晚睡眠时间超过10h同时每天午休时间超过60min的研究对象2型糖尿病的发病风险升高了72%（95%CI:3%-185%），即该研究发现，较长的午休时长（>60min）和2型糖尿病的关联性在具有较长的夜晚睡眠（>10h）的研究对象亚组中更加显著[15]。随着生活节奏的加快，午休和睡眠习惯也在发生着变化，睡眠不足和睡眠障碍越来越普遍。国内对睡眠方面的重视程度仍不足，睡眠和2型糖尿病之间关联性的大型流行病学研究和实验研究较少，对睡眠方面的干预未得到足够的重视。鉴于2型糖尿病发展的迅速性，治疗的困难性，并发症的严重性和由此造成的巨大个人、家庭和社会负担，随着科技的发展和生产力的提高，移动设备和电子手环等的应用和普及使睡眠监测和睡眠干预的成本大大降低，午休和夜晚睡眠作为容易干预和改变的生活方式应该在糖尿病的预防和管理中受到应有的重视。40 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个人简历一、基本信息刘瑞华，女，汉族，河南省南阳市人，出生日期1991年4月10日。二、教育经历2010年9月至2015年7月，济宁医学院公共卫生学院预防医学专业，学士；2015年9月至2018年7月，郑州大学公共卫生学院流行病与卫生统计学，硕士三、发表论文1.RuihuaLiu,YuqianLi,FangWang,XiaotianLiu,HaoZhou,PanpanWang,JingjingFan,FeiXu,KailiYang,DongshengHu,RonghaiBieChongjianWang.Age-andgender-specificassociationsofnappingdurationwithtype2diabetesmellitusinaChineseruralpopulation:theRuralDiabstudy[J].SleepMed,2017,33:119-124.2.RuihuaLiu,YuqianLi,ZhenxingMao,XiaotianLiu,HaiqingZhang,KailiYang,HongleiZhang,RunqiTu,XinlingQian,JingjingJiang,RonghaiBie,ChongjianWang.Gender-specificindependentandcombineddose-responseassociationofnappingandnightsleepdurationwithtype2diabetesmellitusinChineseruraladults:theRuralDiabstudy[J].SleepMedicine,2018,45:106-113.3.XiaotianLiu,YuqianLi,YingGuo,LinlinLi,KailiYang,RuihuaLiu,ZhenxingMao,RonghaiBie&ChongjianWang.Theburden,managementratesandinfluencingfactorsofhighbloodpressureinaChineseruralpopulation:theRuralDiabetes,ObesityandLifestyle(RuralDiab)study[J].JHumHypertens,2018,32(3):236-246.4.KailiYang,YuqianLi,ZhenxingMao,XiaotianLiu,HongleiZhang,RuihuaLiu,YuanXue,RunqiTu,XinxinLiu,XiaofengZhang,WenjieLi,ChongjianWang.Relationshipbetweenspicyflavor,spicyfoodintakefrequencyandgeneralobesityinaruraladultChinesepopulation:theRuralDiabStudy[J].NutrMetabCardiovascDis.2018;28(3):252-261.5.HongleiZhang,YuqianLi,ZhenxingMao,XiaotianLiu,XiaZhang,KailiYang,RuihuaLiu,XinlingQian,HaiqingZhang,JingjingJiang,GongyuanZhang,ChongjianWang.Sex-specificassociationsofserumuricacidwithmetabolicsyndromeinChineseruralpopulation:TheRuralDiabstudy[J].ClinChimActa,2018,480:119-125.6.HaoZhou,YuqianLi,XiaotianLiu,FeiXu,LinlinLi,KailiYang,XinlingQian,RuihuaLiu,RonghaiBie,andChongjianWang.Developmentandevaluationofariskscorefortype2diabetesmellitusamongmiddle-agedChineseruralpopulationbasedontheRuralDiabStudy[J].SciRep,2017,7:42685.7.杨凯丽,霍文倩,刘晓田,屠润琪,刘瑞华,张洪磊,张海庆,毛振兴,李玉倩,王重建.河南农村人群rs2299620位点多态性与2型糖尿病的关系[J].郑州大学学报(医学版).(已录用).8.张洪磊,李玉倩,张霞,刘晓田,屠润琪,刘瑞华,杨凯丽,毛振兴,张功员,王重建.44 ZPR1基因rs603446位点多态性与汉族人群血脂异常遗传易感性的关系[J].郑州大学学报(医学版).(已录用).10.侯宜坦,李玉姣,田翔宇,杨驰,丁小珊,刘瑞华,张洪磊,王重建.河南省禹州市农村中老年人群血脂异常患病现状及其影响因素[J].医学与社会,2016,12(29):1-3.四、在读期间待发表论文RuihuaLiu,YuqianLi,XiaotianLiu,HaiqingZhang,KailiYang,RunqiTu,XinlingQian,JingjingJiang,RonghaiBie,ChongjianWang.Associationbetweenbedtimeandsleepqualitywithtype2diabetesmellitusamongChineseruralpopulation:theHenanRuralCohortStudy.SubmittedtoChronobiologyInternational.五、获奖情况2016-2017学年郑州大学三好研究生2015-2016学年国家硕士研究生A类学业奖学金2016-2017学年国家硕士研究生A类学业奖学金2016-2017学年河南省教育厅科技成果一等奖2017-2018学年参与完成的“农村成年人群高血压疾病负担与发病风险预测”的科技成果被评为河南省教育厅科学技术成果奖壹等奖。2015年郑州大学公共卫生学院英语演讲比赛二等奖2015年郑州大学羽毛球联赛第八名六、参与科研项目国家“十三五”重点研发计划“精准医学研究”重点专项“华中区域常见慢性非传染性疾病前瞻性队列研究”（2016YFC0900803）国家自然科学基金“基于家系设计的SOCS3基因多态性和DNA甲基化对2型糖尿病的交互作用”（81573243,81602925,U1304821）郑州大学研究生自主创新项目——基于数据挖掘技术2型糖尿病发病风险评估系统的开发和建立七、参与会议2016年第四届全国分子流行病学暨第八届晋冀鲁豫流行病学学术会议2017年达能营养中心第二十届学术年会2017年第八届全国中青年流行病学工作者学术会议暨第九届晋冀鲁豫流行病学学术会议45 致谢白驹过隙，转瞬之间三年的研究生生活就要结束了，回首在郑州大学公共卫生学院攻读医学硕士学位的三年研究生生活，我过的特别的充实和精彩，也成长了许多。脑海中除了丰富多彩、如诗如画的校园生活和学业路上的勤奋攀登，更多的是老师的谆谆教诲和科研上有突破时的开心激动。这三年的点点滴滴不但让我学会奋发向上、尊师爱幼、独立思考和科研思维，初步具备了进行学术研究的基础知识和能力而且让我学会了要时时刻刻铭记和感激曾帮助过自己的人。现对他们致以最崇高的敬意和最诚挚的谢意。首先要感谢我敬爱的导师王重建教授。王老师在我的研究生生涯中，给了我很大的帮助和指导，王老师一直以身作则，是我们学习和生活上的榜样。在学术上，王老师不但给我们提供自由的科研环境，更是因材施教，极大地让我们发挥自己的特长。进行学术和论文写作的指导时耐心而生动，王老师一直他以丰富的学识、严谨的治学态度、潜心科研的工作作风，推动和激励着我们不断对崇高的学术研究进行追求。生活中王老师还是一个正直而又细心的人，王老师还很关心学生的日常生活和家庭困难，更像是我们的长辈和知心好朋友。其次要感谢课题组的师兄弟师姐妹们，良好的科研离不开浓厚的学术氛围。感谢刘晓田师姐、屠润其师兄和徐飞师兄等，在生活和学术研究方面给我作了很好的榜样；感谢我的同门杨凯丽、张洪磊、张冬冬、刘雪娇和史圆圆等一起进行探讨和学习，感谢张海庆、蒋晶晶、千新玲、张霞、田忠燕、周雯、王言、罗志成、刘薛、董小康、郭春美、李泉漫和田刚等师弟师妹。正是这群既可爱又可敬的小伙伴，给我三年的研究生生活带来诸多的帮助、支持和乐趣。当然，我还要感谢我的父母和朋友。在感谢他们对我学业的支持和重视，感谢他们在我的研究生求学期间，在物质和精神上对我的帮助和激励。在同龄人已经进入社会实现自我价值，为社会和家庭做贡献的情况下，在亲戚邻居不断质疑的目光下，我的父母毫不犹豫的支持我进行了三年的研究生学习。同时非常幸运的，我结识了一群优秀的朋友和知心的朋友，三年的朝夕相处之后，我从她们身上学习到了许多的东西，在以后都会成为我最宝贵的财富。还要感谢参与“河南农村队列研究”的研究对象，正是他们的配合给了队列宝贵的基线资料，在以后的队列道路上仍然需要依靠他们获取更多的队列资料。因此在此处也要特别的感谢他们的积极参与。最后特别要感谢郑州大学公共卫生学院，感谢学校和学院提供的良好学习氛围和平台，感谢学院领导对我们的关心和爱护，同时也感谢他们的英明决策和领导有方，才能让公共卫生学院这个大家庭团结又美丽，充满了温馨和欢声笑语。精密而先进的仪器、齐全而舒服的住宿条件、便宜而美味的饭菜、美丽的校园和博学而谦逊的师生，我为自己能进入郑州大学学习而感到自豪。无论毕业多少年，走过多少路，我都是永永远远的郑大人。46