维、汉糖尿病前期人群筛查及远程健康管理的效果研究

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：Ｒ４７密级分类号：公开？１０７６０１０７６０２１５９１５４单位代码：学号：新疆医科大学ＸｉｎＪｉａｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｇ硕士学位论文ＴＨＥＳＩＳＯＦＭＡＳＴＥＲＤＥＧＲＥＥ学术性学位（学历教育）论文题目、：维汉糖尿病前期人群筛查及远程健康管理的效果研究研究生徐枭喻新教授指伯导守教驭川师汪惠才副教授学科专业名称护理学研究方向临床护理学研究起止时间２０１７年１月－２０１７年１２月所在学院护理学院２０１８年３月 维、汉糖尿病前期人群筛查及远程健康管理的效果研究研究生徐枭喻指导教师王梅新教授协助指导教师汪惠才副教授学科专业名称护理学研究方向临床护理学课题来源：新疆维吾尔自治区自然科学基金（2016D01C284）2018年3月 ScreeningforPre-diabetesGroupinUygur、HanandStudytheEffectofTelnetHealthManagement.ADissertationSubmittedtoXinjiangMedicalUniversityInPartialFulfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMasterofMedicineByXuxiao-yuNursingProfessionDissertationSupervisor:WangMei-xinassociateprofessorMarch,2018 论文独创性说明本人申明所呈交的学位论文是在我个人在导师的指导下进行的研宂．工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外一，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果。与我同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均己在论文中作了明确的说明并表示了谢意。学位论文作者签名－：餘给哟签字日期：Ｍｂｋ．广导师签名：签字日期：７＾＂关于论文使用授权的说明本人完全了解学校关于保留、使用学位论文的各项规定，（选择不同意以下事项：１．学校有权保留本论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文ｔ＂２．学校有权将本人的学位论文提交至清华大学中国学术期刊｛光盘〃版）电子杂志社用于出版和编入ＣＮＫＩ《中国知识资源总库》或其他同类数据库，传播本学位论文的全部或部分内容。学位论文作者签名：餘条嗍签字日期：从ＭＡ：签字日期导师签名：颂＃ｉｒ 新疆医科大学硕士学位论文中英文缩略词对照表英文缩写英文全名中文译名BMIbodymassindex体质指数BUNuseanitrogen尿素氮CHOLcholesterin胆固醇Crcreatinine肌酐DBPdiastolicbloodpressure舒张压homeostasismodelassessmentinsulinHOMA-IR胰岛素抵抗指数resistanceIGRimpairedglucoseregulation糖调节受损IGTimpairedglucosetolerance糖耐量减低IFGimpairedfastingglucose空腹血糖受损LDLlowdensitylipoprotein低密度脂蛋白NGTnormalglucosetolerance正常糖耐量OGTToralglucosetolerancetest口服葡萄糖耐量试验SBPsystolicbloodpressure收缩压TGtriglyceride甘油三酯T2DMtype2diabetesmellitus2型糖尿病UAuricacid尿酸 新疆医科大学硕士学位论文目录摘要…………………………………………………………………………………................................…1ABSTRACT…………………………………………………………….............................…………………3前言………………………………………………………………..………………....................................5内容与方法…………………………………………………………………………..........................……81.研究对象……………………………………………………………………………..............……81.1纳入与排除标准…………………..................………………………………………………………82.研究方法…………………………………………………………………………….................……82.1研究类型………………………………………………………………………..................…82.2样本量计算………………………………………………………………………..............…93.研究工具................................................................................................94.研究内容...............................................................................................105.质量控制量...........................................................................................126.统计分析方法.......................................................................................137.技术路线...............................................................................................14结果………………………………………………………………………..........................…………………15讨论……………………………………………………………………………………………................………29创新与不足之处…………………………………………………................................………………………………37…小结………………………………………………...................................................……………………………………38致谢...................................................................................................................................39参考文献…………………………………………………………………...........................................………………40…附录………………………………………………......................................................………………………………46…综述…………………………………………………………………………...................................................…………53 新疆医科大学硕士学位论文攻读硕士学位期间发表的学位论文……………………………………………….............................61.………导师评阅表………………………………………………………………………….............................................…62… 新疆医科大学硕士学位论文维、汉糖尿病前期人群筛查及远程健康管理的效果研究研究生：徐枭喻导师：王梅新教授摘要目的：本研究旨在调查新疆某三级甲等医院体检人群中维吾尔族与汉族糖尿病前期的流行现况，了解维吾尔族与汉族糖尿病前期高危因素分布状况；借助互联网技术建设智能健康管理平台，研究远程健康管理模式在糖尿病前期人群中的可行性及干预效果。方法：采用横断面调查方法，对2017年1月至8月来新疆某三级甲等医院参加健康体检的2052名人员进行糖尿病风险积分评估、基本情况调查、体格检查及实验室检查，确定研究对象的糖代谢状况与糖尿病前期高危因素；将筛查出符合纳入排除标准的210名糖尿病前期人员随机分为试验组和对照组，对照组采用常规健康教育，试验组在常规健康教育的基础上实施远程健康管理模式，比较干预前后两组人群的生化指标改变状况及自我管理能力效果。结果：（1）维吾尔族糖尿病前期人群检出率为23.1%，汉族糖尿病前期人群检出率为19.9%；其中，糖尿病前期人群中糖耐量减低（impairedglucosetolerance，IGT）人群所占比例最多。（2）男性糖尿病前期与新诊断2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）人群比例均高于女性。（3）糖尿病前期人群主要分布在40岁以上人群中。（4）IGT、空腹血糖受损（impairedfastingglucose，IFG）人群比例随腰围的增长而增加，IGT/IFG人群比例不随腰围的增长而增加。（5）IGT、IFG/IGT人群比例随尿酸水平的升高而增加，IFG人群比例不随尿酸水平的升高而增加。（6）维吾尔族糖尿病前期人群的体质指数、腰围、腰臀比高于汉族，肌酐、尿酸、甘油三酯低于汉族（P<0.05）。（7）非条件多因素Logistic回归分析显示：在维吾尔族糖尿病前期人群中，年龄、腰围、臀围、腰臀比、嗜好油腻饮食、主食量超标、食肉量超标、尿酸、胆固醇超标是糖尿病前期人群的独立危险因素（P<0.05）；在汉族糖尿病前期人群中，性别、年龄、收缩压、高血压史、食肉量超标、胆固醇超标是糖尿病前期人群的独立危险因素（P<0.05）；运动时间的增加是维吾尔族与汉族糖尿病前期人群的保护因素（P<0.05）。（8）对糖尿病前期人群实施远程健康管理3个月后，试验组在健康观念、运动、依1 新疆医科大学硕士学位论文从性管理、社会环境改变方面明显高于对照组（P<0.05）。（9）对糖尿病前期人群实施远程健康管理6个月后，试验组在收缩压、餐后2小时血糖、健康观念、自我效能、饮食、运动、依从性管理、社会环境改变方面明显高于对照组（P<0.05）。结论：（1）糖尿病前期人群流行趋势严峻，并存在民族、年龄、性别分布的差异，IGT广泛存在于糖尿病前期人群中。（2）维吾尔族人群糖尿病前期检出率高于汉族。（3）从年龄与性别方面来看，40岁以上人群与男性是糖尿病前期筛查的目标人群与重点干预对象。（4）中心性肥胖、血压、血脂、尿酸在不同程度上影响着糖尿病前期人群的血糖水平，与汉族相比，维吾尔族糖尿病前期人群又多了腰围、臀围、腰臀比、嗜好油腻饮食、主食量超标的独立危险因素。（5）对糖尿病前期人群进行远程健康管理有利于血压、血糖的长期控制，并能明显提高其知识-心理-行为的自我管理效果，有利于预防糖尿病的发生。关键词：糖尿病前期人群；维吾尔族；汉族；远程健康管理2 新疆医科大学硕士学位论文ScreeningforPre-diabetesGroupinUygur、HanandStudytheEffectofTelnetHealthManagementPostgraduate:XuXiao-yuSupervisor:Prof.WangMei-xinAbstractObjective:Thepurposeofthisstudywastoinvestigatetheprevalenceofpre-diabetesinuygur、hangroupswithphysicalexaminationofagradeAclassthreehospitalinxinjiang,tounderstandthedistributionofriskfactorsforpre-diabetesinuygur、hanandtocomparetheirdifferences;withthehelpofInternettechnologybuildingintelligenthealthmanagementplatform,tostudythefeasibilityandinterventioneffectoftelnethealthmanagementmodeinpre-diabetesgroups.Methods:Usingthecross-sectionalsurveymethod,thediabetesriskassessment,basicinvestigation,physicalexaminationandlaboratoryexaminationwasconductedfor2,052peoplewhoparticipatedinahealthyphysicalexaminationatagradeAclassthreehospitalinxinjiangfromJanuarytoAugust2017,todeterminethesglycometabolismstatusandriskfactorsofpre-diabetesinobjectofstudy,210pre-diabeticpatientswhomettheinclusionexclusioncriteriawererandomlydividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup,thecontrolgroupusingnormalhealthyeducation,theexperimentalgroupimplementingthetelnethealthmanagementmodeonthebasisofnormalhealthyeducation,comparingthebiochemicalindexesandtheself-managementabilityofthetwogroupsbeforeandafterintervention.Results:(1)Theproportionofpre-diabetesinuygurpeoplewere23.1%,theproportionofpre-diabetesinhanwere19.9%,theproportionofimpairedglucosetolerance(IGT)wasthehighestinthepre-diabetespopulation.(2)Theproportionofmenwithpre-diabetesandtype2diabetes(T2DM)washigherthanthatofwomen.(3)Thepre-diabetespopulationwasmainlydistributedamongpeopleover40yearsold.(4)TheproportionofIGT,impairedfastingglucose(IFG)increasedwiththeincreaseofwaistcircumference,IGT/IFGpopulationproportiondidnotincreasewiththegrowthofwaistcircumference.(5)TheproportionofIGT,IFG/IGTincreasedwiththeincreaseofuric3 新疆医科大学硕士学位论文acidlevel,andtheproportionofIFGpopulationdidnotincreasedwiththeincreaseofuricacidlevel.(6)TheBMI,waistandwaist-to-hipratioofpre-diabetesinuygurwerehigherthanhan,creatinine,uricacidandtriglyceridewerelowerthanhan(P<0.05).(7)Non-conditionalmultivariateLogisticregressionanalysisshowed:pre-diabetesinuygur,age,waist,hipcircumference,waist-to-hipratio,greasydiet,excessiveconsumptionofstaplefood,excessivemeatconsumption,uricacidandcholesterolareindependentriskfactorsforpre-diabetes(P<0.05);pre-diabetesinhan,gender,age,systolicbloodpressure,historyofhighbloodpressure,excessiveconsumptionofmeat,andcholesterolwereindependentriskfactorsforpre-diabetes(P<0.05);theincreaseofexercisetimeistheprotectivefactorofpre-diabetesinuygurandhan(P<0.05).(8)After3monthsoftelnethealthmanagementforpre-diabetesgroups,theexperimentalgroupwassignificantlyhigherthanthecontrolgroupinhealthconcept,exercise,compliancemanagementandsocialenvironmentchange(P<0.05).(9)After6monthsoftelnethealthmanagementforpre-diabetesgroups,patientsinsystolicbloodpressure,postprandialbloodglucose,healthconcepts,self-efficacy,diet,exercise,compliancemanagement,socialenvironmentalchangeissignificantlyhigherthanthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion：(1)Theprevalenceofpre-diabeteswassevere,andthereweredifferencesinethnic,ageandgenderdistribution,whileIGTwasmorewidelyavailableinpre-diabetespatients.(2)Theprevalenceofpre-diabetesinuygurpopulationishigherthanthatofhannationality.(3)Intermsofageandgender,peopleovertheageof40andmenarethetargetgroupandkeyinterventiontargetsforpre-diabetesscreening.(4)Centralobesity,bloodpressure,bloodlipidsanduricacidindifferentdegreeaffectpeople’sbloodglucoselevelwithpre-diabetes,comparedwithhan,uygurpre-diabeteshavewaistline,hipcircumference,waisthipratio,excessiveconsumptionofmeat,excessiveconsumptionofstaplefoodindependentriskfactors.(5)Telnethealthmanagementmodelforpre-diabetespatientsisbeneficialtolong-termcontrolofbloodpressureandbloodglucose,anditcanobviouslyimprovetheself-managementeffectofknowledge-psychology-behavior,whichisbeneficialtopreventdiabetes.Keywords:pre-diabetesgroups;Uyghur;Han;telnethealthmanagement4 新疆医科大学硕士学位论文前言1研究背景随着经济的快速发展和社会的转型，人们生活质量和保健水平不断提高，我国慢性病患者的基数也在不断扩大[1]。2015年4月10日国家卫计委发布的《中国疾病预防控制工作进展(2015年)报告》数据显示[2]，2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%，成年人（18岁及以上）糖尿病患病率为9.7%，与2002年相比，糖尿病患病率呈上升趋势。根据预测[3]，到2030年，全球糖尿病患病人数将达到3.66亿，目前糖尿病已经成为威胁人类健康最重要的慢性非传染性疾病之一。与此同时，不仅糖尿病流行趋势严峻，糖尿病前期的患病率也呈现快速增长的趋势，最近的流行病学调查数据显示[4]，中国成年人糖尿病前期的患病率高达50.1%（男性52.1%，女性48.1%），已大大超过糖尿病患病率。新疆地处我国西北边陲，是以维吾尔族和汉族为主的少数民族聚居区。随着近些年新疆经济的快速增长、人们的生活水平不断提高，饮食与生活习惯都发生了变化，各个民族的食物消费情况与饮食习惯也有所改变[5]。在维吾尔族膳食营养状况调查中发现[6]，居民对奶制品、盐类、油脂类的摄入量尤为高，已超过中国居民平衡膳食宝塔（2016）中所建议的食物摄入量；居民膳食结构的不合理以及人们户外活动时间因寒冷漫长的冬季而缩短，导致2型糖尿病的发病率居高不下[7,8]。根据调查显示[9,10]，新疆维吾尔族人群糖尿病的患病率已达5.23%、糖尿病前期患病率也逐年攀升。由此可见，维吾尔族人群已经成为除汉族外糖尿病防治工作的另一重点对象。糖尿病前期也称葡萄糖调节受损(impairedglucoseregulation，IGR)，是介于葡萄糖代谢正常和糖尿病之间的一种异常糖代谢状态，其包括IGT、IFG、IGT/IFG三种状态，是2型糖尿病患者的必经阶段[11]，而这一阶段也是目前了解到患者唯一有可能转归为正常血糖的阶段[12]。许多国家早些年已经开始开展糖尿病高危人群筛查计划，自1980年至今，我国共进行了5次全国性糖尿病流行病学调查[13]，前4次调查都是通过筛选高危人群后再进行75g口服葡萄糖耐量试验（oralglucosetolerancetest，OGTT）检测，2013年中华医学会糖尿病学分会在《中国糖尿病防治指南（2013年）》中正式定义了糖尿病高危人群，并指出糖调节受损者（即糖尿病前期者）是最重要的糖尿病高危人群，每年有1.5%～10%的糖尿病前期人群进展为糖尿病患病人群。但由于我国人口众多，在全人群中通过检测血糖筛查糖尿病前期者是不具有可行性的，特别是OGTT检测耗时、不方便，并存在一定的花费，这使得人群参与筛查的意愿降低[14,15]。因此，国际上倾向于选择性筛查策略[16]，即通过风险评分技术进行评分，再对评估为高危等级的人群进行血糖检测，从而确定糖尿病前期者；由于暴5 新疆医科大学硕士学位论文露于高危因素的人群发生糖尿病的风险相对较高，患病率也相对较高，因此选择性筛查策略可有效地提高筛查效率，降低筛查成本[17]。2国内外远程健康管理现状健康管理的概念起源于美国，自20世纪60年代至今，世界各国学者对健康管理已有多年的研究与实践，但是到目前为止还没有一个全面系统的理论性研究和权威性的著作[18]。健康管理这个理念在我国近十年来随着健康体检机构的出现而逐渐兴起，也没有统一的定义，目前大家公认的健康管理定义是：对个体或群体的健康状态和危险因素进行全面监测、分析、评估和预测，并提供专业健康咨询和指导；是基于个人健康档案基础，继而对其健康危险因素进行个体化系统干预和管理的过程[19]。远程医疗作为一种低成本、可连续性广泛管理患者的新技术，不仅可以及时地对患者诊断、治疗和康复，还可以预防疾病的发生[20]，远程健康管理集合了远程医疗和健康管理的双重优势、将医院的优势资源直接投入到社区及居家用户中，强化了患者的自我监测，并可以有效的解决医疗资源不足、医疗负担沉重等问题而日益受到研究者的青睐。早在1970年，美国等欧洲地区就已经出现了以信息化方式管理的慢性病档案，经历了长达30年的信息管理历程之后[21]，人们把研究重点转向了远程管理。如今发达国家已将远程医疗应用于慢性病的健康管理中[22]，即患者通过无线网络将生理数据传输到网络页面中，管理员可直接从网页读取，并及时通过网络对患者进行健康教育并反馈注意事项，为患者提供健康管理方案。随着科学技术的日新月异，远程医疗不仅已经普及到各大型医疗中心、小型医院、诊疗点以及病人家庭，跨国家、跨区域之间的医疗技术共享也成为了欧洲远程医疗服务的突出特点[23]。随着互联网技术的发展，我国迎来了大数据时代，第十二届全国人民代表大会第三次会议中李克强总理提出了“互联网+”行动计划[24]，鼓励医疗互联网化、通过医疗信息化完成实时病情监管和咨询[25]，随着移动智能、云计算、可穿戴设备等科学技术在医疗服务中的应用以及健康管理理念的兴起，远程健康管理也走进了人们的视野，成为当下我国医疗服务研究的热点之一[26]；目前我国远程健康管理主要以手机短信、电话随访、健康日志、智能传感终端等方式为主[27,28,29]，有的传感设备虽然不能满足医用标准，但对普通的健康指导仍具有一定参考价值。与世界发达国家相比，我国的远程医疗起步较晚，缺乏对远程健康管理的应用与评估；同时，远程健康管理评估的相关研究在我国糖尿病前期人群中鲜有报道。3研究目的（1）了解维、汉糖尿病前期人群流行现况及高危因素分布。（2）研究远程健康管理模式在糖尿病前期人群中的可行性及干预效果。6 新疆医科大学硕士学位论文4研究意义（1）在全人群中通过空腹血糖检测和OGTT试验发现糖尿病前期患者不具有可行性，因此根据糖尿病发病风险程度进行有针对性的筛查，进而确定糖尿病前期患者并对其进行干预，是糖尿病防治的关键策略。（2）本研究借助互联网技术平台，以居民电子健康档案为基础，将糖尿病前期人群随机分为常规健康教育组和远程健康管理组，探索远程健康管理模式在降低糖尿病发生率、控制糖尿病高危因素等方面的效果及可行性，对延缓糖尿病发病进程及健康管理路径的推广有重要意义。7 新疆医科大学硕士学位论文内容与方法1研究对象收集自2017年1月至2017年8月来新疆医科大学第一附属医院健康管理中心体检的成人(包括在新疆医科大学第一附属医院体检、门诊、单位组织体检或居住在合作社区的居民)共2052例。1.1纳入与排除标准1.1.1横断面调查1.1.1.1纳入标准（1）对本课题内容知情并自愿参与本课题者；（2）年龄≥18岁；（3）维吾尔族、汉族。1.1.1.2排除标准（1）明确诊断有糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、传染性疾病及严重肝肾功能损害者；由其它疾病引起的疑惑性血糖升高者；（2）长期口服影响血糖的药物（如糖皮质激素等）；（3）妊娠及哺乳期妇女；（4）精神异常者。1.1.2随机对照试验1.1.2.1纳入标准（1）经筛查阶段确定为糖尿病前期者；（2）年龄≤60岁；（3）具有乌鲁木齐市户口或在当地居住时间不少于6个月者；（4）拥有智能手机并使用微信者；（5）通过研究人员介绍干预方案，自愿参与干预者。1.1.2.2排除标准（1）明确诊断有（糖尿病、慢性肾病、恶性肿瘤、传染性疾病及严重肝肾功能损害者）；由其它疾病引起的疑惑性血糖升高者；（2）长期口服影响血糖的药物（如糖皮质激素等）；（3）妊娠及哺乳期妇女；（4）精神异常者。2研究方法2.1研究类型本研究属于横断面调查研究和随机对照试验研究。8 新疆医科大学硕士学位论文2.2样本量计算2.2.1横断面调查样本量计算公式查阅近五年文献发现，糖尿病前期人群患病率约17%[30]，根据横断面抽样调查的样本量计算公式，按10%计算失访率，得出本研究筛查的汉族与维吾尔族各1026例，样本量总数为2052例。α=0.05，tα=1.96，d=0.15p2.2.2远程健康管理干预样本量计算公式通过查阅文献发现[31]，以网络形式干预的研究对象6个月后OGTT-2h血糖均数下降值为3.34，估计标准差为1.98，令检验水准α=0.05，检验效能1-β=0.9，采用两组独立样本均数比较的样本量计算公式，得出n1=n2=96，考虑研究人群的依从性，估计失访率为10%，在此基础上每组增加9例，最终确定干预组与对照组各纳入105例，合计210例。α=0.05，1-β=0.902.3随机分组方法为避免研究者及研究对象主观因素所导致的偏差，将符合纳入排除标准的糖尿病前期患者采用SPSS17.0软件完成随机分组，首先对210名研究对象进行编号，在软件中生成210个随机数字，对随机数字进行排序产生R随机数字，通过软件编程功能对R随机数字进行试验分组，分为对照组和干预组。3研究工具3.1知情同意书向受试者介绍本次调查的内容、意义及参加调查的受益与风险，强调本次调查的保密性质（包括身份信息及血标本数据），受试者同意之后签字并注明日期。（见附录1）3.2芬兰糖尿病风险积分表芬兰糖尿病风险积分表被认为是具有权威性的2型糖尿病风险评估工具，在各国广泛应用[32]，具有操作简单、成本低廉的优点，无需医护人员协助，患者即可自行使用进行评分，预测2型糖尿病的发病风险；内容包括年龄、BMI、腰围、身体活动量、水果蔬菜的日消费量、抗高血压药物治疗史、高血糖史、糖尿病家族史8个条目，每项条目都有具体评分标准，通过累计积分得到低度（﹤7分）、轻度（7-119 新疆医科大学硕士学位论文分）、中度（12-14分）、高度（15-20分）、极高度（＞20分）危险组。芬兰糖尿病风险积分表在我国糖尿病人群普查研究中显示[33]，以累计分数≧9为切点，敏感度维0.77，特异度为0.66，ROC曲线下面积为0.80，提示该问卷能够有效地用于我国人群糖尿病的筛查。（见附录2）3.3基本情况调查表该调查表是通过阅读相关文献并结合新疆人民饮食生活习惯自行设计的，包括四部分：①一般人口学资料特征：包括姓名、年龄、性别、民族、身高体重、文化程度、工作状况、劳动强度及家庭月均总收入。②个人史：包括糖尿病家族史、高血压、冠心病、高脂血症、吸烟饮酒史。③饮食习惯：包括饮食嗜好，奶茶、干果、主食、肉食、蔬菜水果摄入量。④运动锻炼：包括运动类型、锻炼时间。（见附录3）3.4卷尺、全自动一体式测量仪、全自动生化分析仪全自动一体式测量仪型号为欧姆龙HNH-219（包括身高、体重、血压）、全自动生化分析仪型号为Beckman（CX5）。3.5糖尿病前期自我管理量表该量表是我国葛果等研究者[34]基于Delphi法研制而成，包括9个维度、32个条目；分别为健康观念6个条目、自我效能6个条目、饮食管理6个条目、运动管理3个条目、休息与睡眠管理2个条目、压力应对2个条目、依从性管理2个条目、家庭环境管理2个条目、社会环境管理3个条目。量表采用Likert5级评分法，选项分别赋值5~1分，总分32～160分，得分越高说明患者的自我管理能力越强。通过信效度检测，量表总的Cronbach’sα系数为0.892，各维度的Cronbach’sα系数均＞0.70，重测信度为0.916，内容效度为0.937[35]。提示该量表表具有良好的信度和效度，能够为临床医护人员进行护理干预提供科学可靠的测评。（见附录4）4研究内容4.1筛查过程根据课题开展实际情况，选择新疆医科大学健康管理中心作为本次研究地点，该健康管理中心是一所集“体检、医疗、健康管理、学科专业、健康产业”六位一体管理模式的“全国健康管理示范基地”旗舰单位，年体检人数达6万余人次，本课题依靠并得到相关部门大力支持，保证了糖尿病前期人群筛查的顺利实施。选择新疆医科大学健康管理中心2017年1月至8月体检人群中符合纳入排除标准且知情同意的2052例研究对象进行基本情况调查、糖尿病风险评估、体格检查、血糖检测。（1）糖尿病风险评估及基本情况调查：调查当日向体检人群说明调查目的和条件，取得对方的理解、信任和合作，对于自愿参加调查的人群发放知情同意书、基本情况调查表及糖尿病风险积分量表。调查内容包括：糖尿病风险积分得分、文化程度、工作状况、劳动强度、家庭收入一般人口学资料；高血压、高脂血症、冠心10 新疆医科大学硕士学位论文病病史；饮食、运动、吸烟、饮酒情况。（2）体格检查：采用全自动一体式测量仪测量身高、体重、血压，同时得出BMI，测量身高体重时要求研究对象脱鞋、脱帽、脱外套；测量腰围时取肚脐以上1cm处，要求研究对象直立，腹部放松、双臂下垂、双脚合并，测量中平缓呼吸，不收腹或屏气，经臀部最隆起部位水平测得臀围。（3）血糖检测：通过糖尿病风险评估，对评分为高度风险组及以上的研究对象抽取空腹血样后，进行OGTT检测。将75g葡萄糖溶解于250～300ml的温水中，要求研究对象5min内喝完，从喝第一口糖水开始计算时间，2h后抽取糖负荷静脉血样，时间误差控制在10min以内，试验期间告知研究对象避免剧烈运动、禁止食用任何食物。4.2确定糖尿病前期人群糖尿病前期人群包括IFG、IGT及IGF/IGT三种状态，采用中国2型糖尿病防治指南（2013年版）诊断标准确定糖尿病前期人群：（1）IFG：6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L，OGTT-2h血糖＜7.8mmol/L；（2）IGT：空腹血糖＜6.1mmol/L，7.8mmo/L≤OGTT-2h血糖＜11.1mmol/L；（3）IFG合并IGT：6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L，7.8mmo/L≤OGTT-2h血糖＜11.1mmol/L。4.3干预过程采用SPSS17.0软件将符合纳入标准的210例糖尿病前期患者随机分为对照组和干预组。对照组进行常规健康教育，干预组在常规健康教育的基础上实施远程健康管理模式。4.3.1对照组采用常规健康教育模式（1）通过体检报告告知研究对象检测结果，结合其自身糖调节受损状态及生理生化指标现场进行健康教育，提供健康的饮食量和运动方式等建议。（2）每三个月电话随访一次，根据研究对象近期血糖、生活方式及饮食等状况提出针对性建议。4.3.2干预组实施远程健康管理模式（1）采集健康信息并建立电子健康档案：借助希禾健康管理软件V5.0，采集研究对象健康体检信息，包括身高、体重、腰围、臀围、空腹血糖、餐后2h血糖、血压，建立电子健康档案。（2）糖尿病风险评估：对采集的生理、生化指标及问卷调查数据进行分析，采用SPSS软件数据风险评估对研究对象糖尿病风险进行评估，制定个性化的健康管理方案。（3）健康管理干预：通过手机微信、电话、短信平台，为研究对象及其家属提11 新疆医科大学硕士学位论文供在线咨询、健康教育等服务，同时收集患者动态的健康数据。①建立微信“糖友”群：体检当日由研究者协助研究对象加入该微信群，每周1次以语音、视频、图片等方式向研究对象传达健康知识，内容包括：糖尿病基础知识、健康的生活方式以及心理的自我调节等，研究对象也可以在群里进行经验交流，分享饮食运动情况。②健康咨询：研究对象可通过短信或微信留言咨询相关健康问题，研究者每周集中1次通过短信或微信解答其生活中与糖尿病相关的问题，研究对象也可预约与专家个人电话答疑、现场咨询的时间。③健康教育：每3个月对研究对象进行1次电话随访，指导研究对象正确测量血压、血糖方式，并了解其血糖、血压、运动情况，根据反馈信息指导研究对象结合自身血糖水平、生活习惯情况合理膳食并选择合适的运动方式和运动时间，同时进行关于糖尿病前期的健康教育及必要的心理疏导，进一步强化研究对象的自我管理效果。④实时监测及方案调整：通过微信、电话、短信平台，实时采集和更新研究对象的相关数据，如血糖、血压、饮食、运动等资料，动态积累和储存至电子健康档案数据中心并根据研究对象健康信息的动态变化对健康管理方案进行合理、科学的调整。5质量控制（1）课题设计阶段查阅大量相关文献，咨询相关专家制定调查问卷并采用国际通用量表进行预调查，确保调查方案科学可行；调查过程中由研究者本人全程参与、课题调查人员使用统一的指导语、统一的调查口径；问卷现场发放、现场收回，调查人员检查有无遗漏项目，如有漏填项目由研究对象当即补充完整。（2）体格检查时严格遵守操作规程，体重精确到0.1kg；身高精确到1cm；腰围臀围精确到1cm；实验指标测定采用同一型号的生化分析测量仪。（3）调查问卷收回后及时进行统一编号并核对受试者体检编号，资料核对正确后进行数据录入，采用Epidata3.1数据库双人独自录入，保证数据准确性；随机抽取10%的数据进行复核，复核率达90%，最终形成研究分析的数据库；本研究缺失值变量均为数值变量，分别为甘油三酯（缺失值6个）、总胆固醇（缺失值6个）、高密度脂蛋白（缺失值19个）、低密度脂蛋白（缺失值19个），采用均值填充。（4）干预前取得新疆医科大学健康管理中心科室负责人的大力支持和配合，严格按照纳入标准和排除标准选择研究对象并随机分组，使两组受试者基线资料均衡可比，避免选择性偏倚。（5）干预过程中每周向研究对象推送的健康知识由健康管理师审核后确定，保证推送内容的科学性；通过微信群及时发现干预过程中退出的研究对象，及时与其12 新疆医科大学硕士学位论文进行电话沟通，分析并讨论其原因，不断完善推送的内容与方式。6统计分析方法使用Epidata3.1软件建立数据库，导出EXCEL数据格式，应用SPSS17.0对数据资料进行统计分析，其中计量资料用（±S）描述，满足正态性且方差齐的计量资料使用t检验；分类变量计数资料用构成比(%)描述，使用2检验；假设α=0.05，P<0.05差异有统计学意义。建立多因素非条件Logistic回归模型，探索维、汉糖尿病前期人群的危险因素。将随访收集的数据录入数据库，在两组研究对象基线资料比较中，年龄、身高、体重、血压、空腹血糖、餐后2h血糖变量采用（±S）描述，统计方法采用t检验；性别、民族、文化程度分类变量采用2检验；研究对象糖尿病前期自我管理量表采用赋分制，应用（±S）描述，统计方法采用t检验。13 新疆医科大学硕士学位论文7技术路线查阅文献、确定研究课题、设计研究方案咨询专家制定调查问卷，进行预调查根据纳入排除标准，确定研究对象基本情况调查表体格测量糖尿病风险积分评分表实验室检测确定糖尿病前期人群（随机分组）对照组干预组常规健康教育远程健康管理1.体检报告1.建立电子健康档案2.健康教育2.风险评估，提供个性化管理方案3.每三个月随访一次3.创建“糖友群”实时交流4.短信、电话进行健康咨询、健康教育1.每三个月随访一次整理数据、比较半年后干预效果：1.生理指标2.血糖、BMI指标3.糖尿病前期自我管理效果撰写论文14 新疆医科大学硕士学位论文结果1研究对象一般资料参加筛查的维吾尔族与汉族全部来自2017年1月至8月在新疆医科大学健康管理中心体检的人群，共2052例。汉族平均年龄（46.03±10.02），其中男性599例，女性427例，分别占58.4%和41.6%；维吾尔族平均年龄（44.87±8.91），其中男性477例，女性549例，分别占46.5%和53.5%。工作状况以在职为主，汉族在职人群占72.9%，维吾尔族在职人群占80.7%。汉族从事轻体力劳动工作占64.3%，中等体力劳动工作占33.7%，重体力劳动工作占1.9%；维吾尔族从事轻体力劳动工作占45.8%，中等体力劳动工作占52.5%，重体力劳动工作占1.6%。文化程度：汉族中专及以下学历422人，占41.1%，大专学历341人，占33.2%，本科及以上学历263人，占25.6%；维吾尔族中专及以下学历362人，35.3%，大专学历441人，占43.0%，本科及以上学历223人，占21.7%，基本人口学资料与临床特征。（见表1与表1.1）表1维、汉筛查人群基本人口学资料（N=2052）Table1Basicdemographicdataofuygurandhanscreeningpopulation(N=2052)汉族维吾尔族项目类别2/tP（n=1026例）（n=1026例）年龄（岁）46.03±10.0244.87±8.912.7670.006男599（58.4）477（46.5）性别5.3920.000女427（41.6）549（53.5）在职748（72.9）828（80.7）下岗或失业3（0.3）6（0.6）工作状况自由职业/个体经营94（9.2）77（7.5）3.4520.001退休157（15.3）66（6.4）未工作24（2.3）49（4.8）轻体力劳动660（64.3）470（45.8)劳动强度中等体力劳动346（33.7）539（52.5）8.1620.000重体力劳动20（1.9）16（1.6）小学及以下32（3.1）15（1.5）中专/高中/初中390（38.0）347（33.8）文化程度1.0640.287大专341（33.2）441（43.0）本科及以上263（25.6）223（21.7）15 新疆医科大学硕士学位论文表1.1维、汉筛查人群基本临床资料（N=2052）Table1.1Basicclinicaldataofuygurandhanscreeningpopulation(N=2052)汉族维吾尔族项目tP（n=1026例）（n=1026例）BMI(kg/m2)26.54±3.1327.34±3.855.184<0.001腰围（cm)92.61±9.3793.59±9.162.4020.016臀围（cm)103.1±6.79101.77±7.904.092<0.001腰臀比0.9±0.050.92±0.059.369<0.001SBP（mmHg)122.38±15.99121.67±15.921.0150.310DBP（mmHg)79.94±10.0477.43±10.325.584<0.001BUN(mmol/L)4.99±1.184.81±1.293.2580.001Cr(μmol/L)72.73±16.2268.05±16.576.461<0.001UA(μmol/L)320.2±97.29282.76±93.328.897<0.001TG(mmol/L)1.99±1.841.65±1.235.073<0.001CHOL(mmol/L)4.92±0.994.81±0.962.5900.010HDL(mmol/L)1.33±0.341.31±0.321.4870.137LDL(mmol/L)3.16±0.843.17±0.790.3210.74822052例维、汉糖尿病前期人群筛查基本流行情况2.1芬兰糖尿病风险评估结果本研究采用芬兰糖尿病风险积分表对2052例非糖尿病研究对象进行风险评估，汉族与维吾尔族各1026例。其中汉族低度危险组421人，占41.0%；轻度危险组243人，占23.7%；中度危险组111人，占10.8%；高度危险组249人，占24.3；极高度危险组2人，占0.2。维吾尔族低度危险组402人，占39.2%；轻度危险组250人，占24.3；中度危险组97人，占9.5%；高度危险组274人，占26.7%；极高度危险组3人，占0.3%。（见表2）表2芬兰糖尿病发病风险积分表初筛结果[n(%)]Table2preliminaryscreeningresultsoftheincidenceofdiabetesriskinFinland[n(%)]民族例数低度危险轻度危险中度危险高度危险极高度危险汉族1026421（41.0）243（23.7）111（10.8）249（24.3）2（0.2）16 新疆医科大学硕士学位论文维吾尔族1026402（39.2）250（24.3）97（9.5）274（26.7）3（0.3）2.2不同民族糖尿病前期和新诊断T2DM人群的比例通过糖尿病风险评估，对评分为高度危险及以上的人群进行OGTT-2h糖耐量实验，从而确定糖尿病前期人群；在汉族人群中，正常糖耐量（normalglucosetolerance，NGT)792例，占77.3%；糖尿病前期人群205例，占19.9%，其中IGT人群最多，占14.0%，IFG占3.3%，IGT/IFG占2.6%；新诊断T2DM29例，占2.8%。在维吾尔族人群中，NGT763例，占74.4%；糖尿病前期人群237例，占23.1%，其中IGT人群最多，占15.9%，IFG占4.1%，IGT/IFG占3.1%；新诊断T2DM26例，占2.5%。筛查结果显示：糖尿病前期人群中IGT人群所占比例最多；维吾尔族糖尿病前期人群检出率高于汉族。（见表3）表3不同民族糖尿病前期与新诊断T2DM人群的比例[n(%)]Table3Proportionofpre-diabetesandnewdiagnosticT2DMpopulationindifferentethnicgroups[n(%)]民族例数NGTIGTIFGIGT/IFG新诊断T2DM汉族1026792（77.3）144（14.0）34（3.3）27(2.6)29(2.8)维吾尔族1026763（74.4）163（15.9）42(4.1)32(3.1)26(2.5)2.3不同性别糖尿病前期和新诊断T2DM人群的比例调查人群中男性1076例，占被调查人群的52.4%，其中NGT808例，占75.1%；糖尿病前期人群238例，占22.1%；新诊断T2DM30例，占2.8%。女性976例，占被调查人群的47.6%，其中NGT753例，占77.1%；糖尿病前期人群198例，占20.3%；新诊断T2DM25例，占2.6%。筛查结果显示：男性糖尿病前期与新诊断T2DM人群比例均高于女性。（见表4）表4不同性别糖尿病前期与新诊断T2DM人群的比例[n(%)]Table4Proportionofpre-diabetesandnewdiagnosticT2DMpopulationindifferentgenders[n(%)]性别例数NGTIGTIFGIGT/IFG新诊断T2DM男性1076808（75.1）156（14.5）43（4.0）39（3.6）30(2.8)女性976753（77.1）151（15.5）27（2.8）20（2.0）25(2.6)17 新疆医科大学硕士学位论文2.4不同年龄糖尿病前期和新诊断T2DM人群的比例调查人群的平均年龄为45.45±9.50岁，最小年龄为20岁，最大年龄为78岁。筛查结果显示：糖尿病前期人群主要分布在40岁以上人群中：40-50岁年龄组、50-60岁年龄组以及60岁以上糖尿病前期人群分别占24%、32.8%和29.2%，提示40岁以上人群是糖尿病前期筛查目标人群与重点干预对象。（见表5）表5不同年龄糖尿病前期与新诊断T2DM人群的比例[n(%)]Table5Proportionofpre-diabetesandnewdiagnosticT2DMpopulationindifferentyears[n(%)]年龄例数NGTIGTIFGIGT/IFG新诊断DM合计（%）18-130128（98.5）2（1.5）000130（100）30-503448（89.1）43（8.5）5（1.0）2（0.4）5（1.0）503（100）40-814597（73.3）132（16.2）37（4.5）27（3.3）21（2.6）814（100）50-485308（63.5）107（22.1）28（5.8）24（4.9）18（3.7）485（100）60-12074（61.7）23（19.2）6（5.0）6（5.0）11（9.2）120（100）3不同腰围水平的糖代谢人群分布状况采用四分位法将研究对象的腰围水平分为四组：第一分位组腰围<87cm，第二分位组87cm≦腰围<94cm，第三分位组94cm≦腰围<99cm，第四分位组腰围≧99cm，描述不同腰围水平下的糖代谢人群分布状况。结果显示：IGT、IFG人群比例随腰围的增长而增加，进行卡方趋势检验（IGT：2=21.590，P<0.001；IFG：2=16.128，P<0.001)，IGT/IFG人群比例不随腰围的增长而增加（IGT/IFG：2=3.663，P=0.056）。（见表6）表6不同腰围水平的糖代谢人群分布状况[n(%)]Table6Thedistributionofglucosemetabolismindifferentwaistlinelevels[n(%)]Q1Q2Q3Q4Range（cm）<8787~9394~98≧99NGT453（29.1）389（25.0）359（23.1）354（22.8）IGT57（18.6）60（19.5）84（27.4）106（34.5）IFG7（9.2）11（14.5）32（42.1）26（34.2）IGT/IFG10（16.9）10（16.9）22（37.3）17（28.8）18 新疆医科大学硕士学位论文新诊断DM4（7.3）14（25.5）16（29.1）21（38.2）4不同尿酸水平的糖代谢人群分布状况采用四分位法将研究对象的尿酸水平分为四组：第一分位组UA<226，第二分位组226≦UA<294，第三分位组294≦UA<366,第四分位组UA≧366，描述不同尿酸水平下糖代谢人群分布状况。结果显示：IGT、IFG/IGT人群比例随尿酸水平的升高而增加，进行卡方趋势检验（IGT：2=22.389，P=0.033；IFG/IGT：2=8.510，P=0.037），IFG人群比例不随尿酸水平的升高而增加（IFG：2=2.758，P=0.433）。（见表7）表7不同尿酸水平的糖代谢人群分布状况[n(%)]Table7distributionofglucosemetabolismindifferenturicacidlevels[n(%)]Q1Q2Q3Q4Range（μmol/L）<226226~293294~365≧366NGT389(25.0)398（25.6）395（25.4）373（24.0）IGT61（19.9）79（25.7）75（24.4）92（30.0）IFG14（18.4）18（23.7）24（31.6）20（26.3）IGT/IFG12（20.3）8（13.6）16（27.1）23（39.0）新诊断DM20（36.4）12（21.8）14（25.5）9（16.4）5维、汉糖尿病前期人群临床特点分析通过筛查得出，糖尿病前期人群共442例。其中汉族205例，占糖尿病前期人群的46.4%；维吾尔族237例，占糖尿病前期人群的53.6%。对比两组人群临床特点发现：维吾尔族糖尿病前期人群的BMI、腰围、腰臀比高于汉族，Cr、UA、TG低于汉族，差异有统计学意义（P<0.05）。（见表8）表8糖尿病前期人群中维吾尔族与汉族临床特点比较Table8Comparisonofclinicalfeaturesbetweenuygurandhaninpre-diabetespopulation汉族维吾尔族tP例数205237年龄49.59±8.4249.54±7.190.0630.950BMI(kg/m2)27.37±2.7428.78±3.634.051<0.001腰围(cm)95.45±8.3496.45±7.701.3010.193臀围(cm)104.37±6.29103.37±7.332.3770.01719 新疆医科大学硕士学位论文腰臀比0.91±0.050.93±0.054.413<0.001SBP（mmHg)123.79±15.61126.34±16.861.5020.133DBP（mmHg)80.64±9.6980.43±10.360.1810.856BUN(mmol/L)5.00±1.085.05±1.320.0690.945Cr(μmol/L)73.22±18.0868.80±18.352.6750.007UA(μmol/L)332.33±100.51291.14±100.804.315<0.001FPG(mmol/L)5.65±0.665.70±0.720.9680.333TG(mmol/L)2.24±1.551.95±1.342.8470.004CHOL(mmol/L)5.19±0.985.12±1.071.2060.228HDL(mmol/L)1.32±0.291.28±0.321.3500.177LDL(mmol/L)3.28±0.843.38±0.840.6260.531OGTT(mmol/L)8.47±1.088.60±1.340.9390.3486维、汉糖尿病前期人群多因素Logistic回归分析采用非条件多因素Logistic回归分析，以是否为糖尿病前期作为因变量，以性别、年龄、BMI、腰围、臀围、腰臀比、收缩压、舒张压、高血压史、高脂血症史、吸烟史、饮酒史、Cr、UA、TG、CHOL等25个因素作为自变量纳入模型分析，其中饮食习惯与运动时间参考2016版中国居民膳食指南，将饮食与运动时间相关因素赋值为达标与不达标。结果显示：在维吾尔族糖尿病前期人群中，年龄、腰围、臀围、腰臀比、嗜好油腻饮食、主食量超标、食肉量超标、UA、CHOL是糖尿病前期人群的独立危险因素（P<0.05），而运动时间的增加是糖尿病前期人群的保护因素（P<0.05）；在汉族糖尿病前期人群中，性别、年龄、SBP、高血压史、食肉量超标、CHOL是糖尿病前期人群的独立危险因素（P<0.05），而运动时间的增加是糖尿病前期人群的保护因素（P<0.05）。（见表9、表10、表11）表9糖尿病前期相关因素及赋值Table9relatedfactorsandvaluationofpre-diabetes因素赋值高血压史1=是2=否高脂血症史1=是2=否吸烟史1=是2=否饮酒史1=是2=否嗜好甜饮食1=是2=否20 新疆医科大学硕士学位论文嗜好咸饮食1=是2=否嗜好油腻饮食1=是2=否牛奶量1=达标2=不达标奶茶量1=达标2=不达标主食量1=达标2=不达标食肉量1=达标2=不达标蔬菜量1=达标2=不达标每周运动时间1=达标2=不达标表10维吾尔族糖尿病前期人群多因素Logistic回归分析Table10multivariateLogisticregressionanalysisofuygurprediabetes变量βS.E.WaldPOR95%CIofOR性别0.370.390.8850.3470.6940.324~1.486年龄0.070.0136.312<0.0011.0761.051~1.102BMI0.040.041.0470.3061.0380.967~1.114腰围0.040.025.9500.0151.5841.079~1.090臀围0.480.215.4310.0201.6121.079~2.409腰臀比55.8923.055.8810.0151.878E+2445254.925~7.791E24收缩压0.000.010.0660.7980.9980.981~1.015舒张压0.000.010.0610.8061.0030.978~1.029高血压史0.300.320.8570.3550.7430.397~1.393高脂血症史0.140.270.2620.6091.1510.672~1.970吸烟史0.330.140.6230.5180.7160.543~0.944饮酒史0.010.120.0110.9151.0130.804~1.275嗜好甜饮食0.1660.1980.7010.4031.1810.8~1.741嗜好咸饮食0.2370.2321.0440.3071.2680.804~1.997嗜好油腻饮食1.2780.17453.665<0.0013.5882.549~5.051牛奶类0.300.212.0060.1571.3550.89~2.062奶茶类0.0560.2130.0690.7920.9460.623~1.435主食类0.7480.2906.6300.0102.1121.196~3.733食肉类0.5060.1837.6110.0061.6581.158~2.37621 新疆医科大学硕士学位论文蔬菜类-0.5630.4971.2820.2580.5700.215~1.509运动时间-0.9550.12161.908<0.0010.3850.303~0.488肌酐-0.0120.0072.6360.1040.9880.974~1.003尿酸0.0030.0015.6330.0180.9970.994~0.999甘油三酯0.0670.0970.4790.4891.0700.884~1.295总胆固醇0.5370.2076.7160.0101.7111.140~2.568表11汉族糖尿病前期人群多因素Logistic回归分析Table11multivariateLogisticregressionanalysisofpre-diabetesinhan变量βS.E.WaldPOR95%CIofOR性别1.2830.33914.288<0.0013.6081.855~7.018年龄0.0520.01122.191<0.0011.0531.031~1.076BMI0.0180.0470.1550.6941.0180.93~1.116腰围0.4750.2733.0370.0810.6220.364~1.061臀围0.4290.2482.9900.0841.5350.944~2.495腰臀比55.03128.0913.8380.0507.936E+230.974~6.466E47收缩压0.0240.0097.3040.0070.9760.959~0.993舒张压0.0040.0140.1050.7460.9960.969~1.023高血压史0.4260.2733.0780.0081.4841.284~1.826高脂血症史0.2270.2560.7850.3760.7970.483~1.316吸烟史0.1750.2393.3020.1070.6870.523~0.902饮酒史0.0960.1020.8960.3440.9080.744~1.109嗜好甜饮食0.0940.2990.0980.7541.0980.611~1.974嗜好咸饮食0.1170.2930.1590.6900.8900.501~1.580嗜好油腻饮食0.3140.2931.1510.2831.3690.771~2.430牛奶类0.0950.2123.6090.5611.9881.971~4.529奶茶类0.2440.2510.9440.3311.2770.78~2.090主食类0.5900.2973.9470.0571.8031.008~3.227食肉类0.6420.18511.9970.0011.9011.322~2.735蔬菜类-0.1170.4310.0730.7870.8900.383~2.070运动时间-0.9340.11467.173<0.0010.3930.314~0.49122 新疆医科大学硕士学位论文肌酐0.0050.0070.4510.5021.0050.991~1.019尿酸0.0010.0010.4560.4991.0010.998~1.003甘油三酯0.0610.0501.5150.2180.9410.853~1.037总胆固醇0.2380.1055.1380.0231.2691.033~1.5597干预两组研究对象基线资料干预的两组研究对象均来自2017年1月至8月在新疆医科大学健康管理中心体检通过筛查确诊为糖尿病前期的患者，共有符合纳入排除标准的210例糖尿病前期患者入组。其中试验组105例，男性58例，女性47例，分别占55.2%和44.8%，汉族占82.9%，维吾尔族占17.1%；平均年龄（48.32±7.38）岁，学历中专及以下55人，大专34人，本科及以上16人，分别占53.4%，32.4%，15.2%。对照组105例，男性62例，女性43例，分别占59.0%和41.0%，汉族占77.1%，维吾尔族占22.9%；平均年龄（48.89±7.55）岁，学历中专及以下43人，大专43人，本科及以上19人，分别占41.0%，41.0%，18.0%。试验组与对照组在性别、年龄、民族、文化程度及生化指标方面均衡可比，差异无统计学意义（P>0.05）。（见表12）表12两组患者基线资料比较[n(%)]Table12comparisonofbaselinedatabetweenthetwogroups[n(%)]试验组对照组项目类别2/tPn（%）n（%）男58（55.2）62（59.0）性别0.3110.577女47（44.8）43（41.0）年龄48.32±7.3848.89±7.550.5450.586汉族87（82.9）81（77.1）民族1.0710.301维吾尔族18（17.1）24（22.9）小学及以下1（1.0）1（1.0）中专/高中/初中54（52.4）42（40.0）文化程度8.4230.134大专34（32.4）43（41.0）本科及以上16（15.2）19（18.0）BMI（kg/m2)28.16±3.0727.99±3.08-0.40.69SBP（mmHg)127.36±16.98123.46±12.78-1.8830.061DBP（mmHg)82.11±9.2379.66±9.32-1.9190.056空腹血糖5.75±0.675.77±0.790.1770.8623 新疆医科大学硕士学位论文（mmol/L)OGTT-2h8.51±1.08.38±1.18-0.8550.394（mmol/L)8干预3个月、6个月后两组人群临床特征改变状况干预3个月后，对试验组与对照组研究对象进行第一次全面随访，试验组失访5人，对照组失访1人；试验组人群的收缩压、舒张压、BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖与基线值相比有所改善，对照组人群的舒张压、BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖与基线值相比也有所改善，但两组间差异无统计学意义（P>0.05）。干预6个月后，对试验组与对照组研究对象进行第二次全面随访，试验组失访3人，对照组失访4人；试验组人群的收缩压、舒张压、BMI、空腹血糖、餐后2小时血糖与第一次随访结果相比有所改善，对照组的收缩压与第一次随访结果相比有所改善，两组间舒张压、餐后2小时血糖下降值具有统计学意义，试验组人群下降值明显优于对照组（P<0.05）。（见表13，表13.1）表13干预3个月后两组人群临床特征改变状况Table13changesinclinicalcharacteristicsoftwogroupsafterinterventionfor3months空腹血糖餐后2h血糖项目SBP（mmHg)DBP（mmHg)BMI（kg/m2)（mmol/L)（mmol/L)试验组122.36±10.1279.89±6.0527.73±3.065.75±0.748.21±0.84对照组124.36±12.2979.59±9.3427.82±3.025.74±0.748.37±1.18t1.2631.8971.0730.7211.89p0.2080.0590.2850.4720.06表13.1干预6个月后两组人群临床特征改变状况Table13.1changesintheclinicalcharacteristicsoftwogroupsafterinterventionfor6months.空腹血糖餐后2h血糖项目SBP（mmHg)DBP（mmHg)BMI（kg/m2)（mmol/L)（mmol/L)试验组121.42±9.7779.55±5.5127.52±2.915.67±0.628.17±0.80对照组123.31±11.5981.33±6.7627.99±3.375.77±0.748.53±1.10t1.0592.0281.0561.0432.579p0.2910.0440.2920.2980.01124 新疆医科大学硕士学位论文9干预3个月、6个月后两组人群自我管理能力改变状况9.1试验组与对照组人群健康观念改变状况干预3个月后，试验组与对照组人群在健康观念方面得分均有提高，差异具有统计学意义（P<0.05）；干预6个月后，试验组人群的健康观念得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.01）。（见表14）表14干预3、6个月后两组人群健康观念改变状况Table14changesinthehealthconceptoftwogroupsafterinterventionfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组13.00±2.2814.03±2.1515.49±2.72对照组13.13±1.8613.30±1.9913.79±1.88t0.4292.5385.139p0.6680.012<0.019.2试验组与对照组人群自我效能改变状况干预3个月后，试验组与对照组人群的自我效能得分均有所提高，但两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月后，试验组人群在自我效能方面得分与干预前相比明显高于对照组，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。（见表15）表15干预3个月、6个月后两组人群自我效能改变状况Table15changesinself-efficacyoftwogroupsafterinterventionfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组16.57±2.0916.90±2.8917.07±2.22对照组16.1±1.8416.41±1.9916.43±1.95t1.721.4032.177p0.0870.1620.0319.3试验组与对照组人群饮食改变状况干预3个月后，试验组与对照组人群在饮食方面得分有所提高，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预6个月后，试验组人群在饮食方面得分明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。（见表16）25 新疆医科大学硕士学位论文表16干预3个月、6个月后两组人群饮食改变状况Table16changesindietoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组16.14±2.0216.70±2.0816.99±1.88对照组16.07±1.6716.26±1.5716.37±1.57t2.81.712.539p0.780.0890.0129.4试验组与对照组人群运动改变状况干预3个月后，试验组与对照组人群在运动方面得分均有提高，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.001）；干预6个月后，试验组人群在运动方面得分与干预前相比明显高于对照组，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.001）。（见表17）表17干预3个月、6个月后两组人群运动改变状况Table17changesinexerciseoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组8.60±1.299.83±1.0310.02±1.03对照组8.63±1.328.97±1.269.04±1.26t0.1895.335.971p0.85<0.001<0.0019.5试验组与对照组人群休息与睡眠改变状况干预3个月与干预6个月后，试验组与对照组在休息与睡眠方面得分与干预前相比无明显改变，两组差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表18）表18干预3个月、6个月后两组人群休息与睡眠改变状况Table18changesinresteandsleptalteredoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组5.62±0.685.66±0.575.69±0.68对照组5.67±0.845.58±0.655.58±0.74t0.4950.9681.053p0.6210.3340.2939.6试验组与对照组人群压力与应对改变状况干预3个月与干预6个月后，试验组在压力与应对得分方面与干预前相比有所26 新疆医科大学硕士学位论文提高，对照组无明显改变，两组间差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表19）表19干预3个月、6个月后两组人群压力与应对改变状况Table19changesinpressureandresponseoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组4.81±1.064.96±1.0825.03±1.03对照组5.51±1.155.24±0.835.29±0.84t2.0821.0591.926p0.0390.0930.0569.7试验组与对照组人群依从性管理改变状况干预3个月后，试验组与对照组人群在依从性管理方面得分均有提高，两组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；干预6个月后，试验组人群在依从性管理方面得分与干预前相比明显高于对照组，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.001）。（见表20）表20干预3个月、6个月后两组人群依从性管理改变状况Table20changesincomplianceofmanagementoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组3.89±0.754.51±0.825.56±0.87对照组4.12±0.994.20±0.754.17±0.72t1.8172.7883.434p0.0710.006<0.0019.8试验组与对照组人群家庭环境管理改变状况干预3个月与干预6个月后，试验组与对照组在家庭环境管理方面得分与干预前相比无明显改变，两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。（见表21）表21干预3个月、6个月后两组人群家庭环境管理改变状况Table21changesinfamilyenvironmentmanagementoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组4.48±0.994.32±0.784.34±0.73对照组4.63±0.844.64±0.934.58±1.0227 新疆医科大学硕士学位论文t1.22.691.922p0.2320.0750.0569.9试验组与对照组人群社会环境管理改变状况干预3个月与干预6个月后，试验组人群在社会环境管理方面得分与干预前相比有所提高，对照组无明显改变，两组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。（见表22）表22干预3个月、6个月后两组人群社会环境管理改变状况Table22changesinsocialenvironmentmanagementoftwogroupsafterinterventionsfor3、6months组别干预前干预3个月干预6个月试验组8.21±1.778.45±1.748.49±1.77对照组8.13±1.097.88±1.097.95±1.13t1.4152.842.588p0.6790.0050.0128 新疆医科大学硕士学位论文讨论1糖尿病高危人群筛查策略在大流量体检人中应用的有效性筛查是在疾病早期阶段确定个体的公共卫生检测措施，是一项预防性的医疗活动，通过快速简便的检查或实验室检验手段，发现表面健康人群中可疑阳性的病人，从而对可疑阳性的患者进一步确诊检查进行治疗[36]。对于起病隐匿，具有长时间潜隐期的T2DM来说，开展糖尿病早期筛查无疑是发现无症状糖尿病前期患者的重要手段，本研究采用芬兰糖尿病风险积分表对体检人群进行风险评分初筛，结果中表2显示：汉族高度危险及以上人群占24.5%，维吾尔族高度危险及以上人群占27.0%，通过在此类人群中进行OGTT检测，不仅能够提高人群接受血糖检测的意愿，而且能够在大流量体检人群中达到简便、快速、经济的筛查效果。目前关于血糖的检测方法一般采用空腹血糖、OGTT-2h、空腹毛细血管血糖、尿糖、糖化血红蛋白的实验室指标[37]；其中，OGTT-2h是目前公认诊断糖尿病和糖调节受损的金标准，但由于操作繁琐、耗时、并存在一定的花费，使得人群参与筛查的意愿降低，因此许多国家开始采用无创式糖尿病风险评估作为糖尿病高危个体的初筛。在发达国家中，1997年美国糖尿病协会已经赞成并正式推荐采用糖尿病高危人群筛查策略[38]，不主张对全人群进行血糖检测，并且已将无症状T2DM患者的筛查列为减少糖尿病发病率及并发症的重要举措之一，不断研究与糖尿病筛查的相关证据来预防和早期治疗糖尿病[39]。近些年，各国学者也研究出许多糖尿病风险评估法作为糖尿病高危个体的初筛工具，沈洪兵等学者[40]研究报道显示：采用风险评分调查表初筛法筛查糖尿病高危人群，只需对目标人群中1/3的人进行血糖检测，便可发现该人群中75%的糖尿病早期人群。王孝勇学者[41]通过评价T2DM和糖尿病前期人群指标组合的筛查效果，在验证最佳指标体系和筛查模型中发现，空腹血糖、OGTT-2h与最佳无创风险评估模型（年龄、性别、糖尿病家族史、腰围、BMI、收缩压、脉率、受教育程度）联合筛查T2DM和糖尿病前期人群的效果最好，该模型的灵敏度、特异度和ROC曲线下的面积分别为71.4%，96.5%和0.884。糖尿病前期人群的筛查策略包括组织性筛查、临床机会性筛查和高危人群筛查[42]，组织性筛查是指有组织的对人群进行最大范围的筛查，具有筛查面全、漏查率低的优点，但大多数的组织性筛查以科学研究为主，由于社会、经济等原因未能在全国各地区开展；临床机会性筛查是指在患者去医院就医的过程中进行筛查，将医疗服务与糖尿病筛查结合起来，具有经济、人群顺应性好的优点，但对于不在医院就诊的患者，则无法进行机会性筛查；高危人群的筛查是通过风险评估将具有危险因素的人群筛选出来，再进行实验室检测，与前两种筛查策略相比，该策略是一种主动性的筛查，具有人群受益范围广、顺应性好、经济方便的特点。因此，本研究29 新疆医科大学硕士学位论文采用芬兰糖尿病风险评分表对体检人群进行风险评分确认个体的高危状态，再对评估为高危等级的人群进行血糖检测“两步走”的糖尿病高危人群筛查策略，以期在大流量体检人群中达到经济有效的筛查效果。2维、汉糖尿病前期人群基本流行情况2.1糖尿病前期流行趋势严峻近些年我国经济不断发展，人们生活水平和生活方式也有着很大改变，随着人们体力劳动强度的降低、工作以静坐方式为主的增加以及人口老龄化的加重等一系列社会问题，糖尿病的患病率逐年攀升[43]，随着各个领域的学者对糖尿病不断深入的研究，糖尿病前期已被认为是过渡到糖尿病的必经阶段，有研究显示[44]，糖尿病前期人群在3-5年间发展为T2DM的风险是正常血糖者的5-15倍。本研究结果表3显示：在2052例研究对象中筛查糖尿病前期人群，维吾尔族与汉族糖耐量正常人群共1555例，新诊断T2DM人群共55例，糖病前期人群共442例，比例高达21.54%，高于中华医学会糖尿病学分会（CDS）在2008年全国性调查糖尿病前期患病率15.5%的结果[13]，但低于2013年调查显示糖尿病前期患病率50.1%(男性为52.1%，女性为48.1%)的结果[4]；本研究结果可能与选择性筛查策略有关，即在自然人群中通过糖尿病风险评分对高危等级及以上的人群进行空腹血糖与OGTT检测，从而确定糖尿病前期人群，虽然存在漏诊的可能性，但在大流量自然人群体检中，从耗费时间、人群依从性等方面考虑不乏是一种简单快速的筛查方法，由于暴露于高危因素的人群发生糖尿病的风险相对较高，患病率也相对较高，因此选择性筛查不仅可以有效地提高筛查效率，也可以降低筛查成本。2.2不同民族糖尿病前期人群比例不同新疆是一个多民族聚居的区域，维吾尔族和汉族糖尿病前期人群检出率有所不同。本研究调查发现，汉族与维吾尔族糖尿病前期人群分别为205例和273例，检出率占总人数的19.9%和23.1%（见表3），维吾尔族糖尿病前期人群检出率高于汉族，与张宏武等[45]学者研究结果一致。除此之外，本次调查显示IGT广泛存在于糖尿病前期人群中，目前认为[46]，虽然IGT、IFG、IGT/IFG生理机制存在差异，但都代表了正常血葡萄糖与糖尿病的中间糖代谢状态，与心血管异常、代谢综合征有着明显的联系，增加心血管疾病的风险；根据既往文献中来自各国不同人群的数据[47]，在大多数人群中均以IGT人群患病率最高。2.3性别与年龄差异对糖尿病前期人群分布的影响就目前大多数研究来看，性别与年龄的差异对糖尿病前期人群的分布存在一定影响。本研究调查结果中表4显示：男性糖尿病前期人群比例高于女性，与湖北[48]、山东[49]地区糖尿病前期患病率调查结果一致，但也有研究显示[50]女性糖尿病高危人群比例高于男性，具有糖尿病危险因素的几率更大。有关激素方面资料显示[51]，男30 新疆医科大学硕士学位论文性群体内睾酮水平与胰岛素抵抗呈正相关；而女性群体内的雄激素过多则降低胰岛水平，较高水平的雌二醇可通过增加胰岛素抵抗而增加糖尿病的患病风险。随着年龄的增加，糖尿病前期人群比例也逐渐上升，本次调查结果表5显示：糖尿病前期人群主要分布在40岁以上人群中，其中50-60岁年龄组糖尿病前期人群所占比例最多占32.8%，其次是60岁以上年龄组与40-50岁年龄组，分别占29.2%和24%，提示40岁以上人群是糖尿病前期筛查的目标人群与重点干预对象。3中心性肥胖水平增加糖尿病前期风险中心性肥胖这一名词早在1947年就已经有学者提出[52]，即体脂的分布趋向于腹腔内聚积，也称腹型肥胖或内脏性肥胖。近些年全球范围内超重、肥胖者越来越多，随着肥胖率的上升，由肥胖引起的心脑血管、高血压、2型糖尿病等慢性非传染性疾病不断威胁着人类的健康，有研究表明中心性肥胖还与心血管疾病和胰岛素抵抗水平有密切的相关性[53]。由于地域、国家、种族、人口等差别，中心性肥胖的诊断标准也有不同，我国通过磁共振成像技术对腹内脂肪精确测量，确定我国人群腹内脂肪面积大于80cm2为腹型肥胖，男性腰围≥90cm与女性腰围≥85cm作为我国人群腹型肥胖的诊断切点[54]。本研究将研究对象的腰围水平按四分位法划分，结果中表6显示：随腰围水平的增加，IGT、IFG人群比例增加，趋势具有统计学意义，而腰围水平与IGT/IFG未发现有趋势性改变。刘秀荣等学者[55]调查发现在腰围的四分位水平下，与第一分位组比较，第二、三、四分位腰围水平组均增加糖尿病的发病风险；随腰围的增加，糖尿病发病率逐渐增加。孟建等学者[56]在中心性肥胖对胰岛功能影响的研究中显示，中心性肥胖人群的胰岛素抵抗指数（homeostasismodelassessmentinsulinresistance,HOMA-IR）明显高于非肥胖者，且腰围与HOMA-IR呈正相关，HOMA-IR随糖耐量受损程度的增加而上升。中心性肥胖人群虽然对胰岛素敏感性低，但其正常血糖阶段的胰岛素分泌可代偿性增加，仍能够改善胰岛β细胞的功能[57]，因此这也提示我们，及时改善中心性肥胖，提高机体胰岛素敏感性，对2型糖尿病的预防有重要意义。4尿酸水平对糖尿病前期人群的影响尚无定论尿酸（UA）是人体嘌呤核苷酸代谢的最终产物，当嘌啉代谢紊乱或肾脏代谢的UA出现异常时都将导致血尿酸水平的升高，影响人的肾脏功能、体重指数、血压等[58]。本研究结果中表7显示：在不同分位组尿酸水平下，糖尿病前期人群中IGT、IFG/IGT人群比例随尿酸水平的升高而增加，趋势有统计学意义（P<0.05），而IFG人群比例不随尿酸水平的升高而增加，目前关于血尿酸水平与2型糖尿病已有许多研究，发现高尿酸血症与胰岛素抵抗功能有密切关系，甚至在糖尿病前期时的影响作用已明显出现[59]，由于糖酵解过程在胰岛素抵抗状态下产生中间产物5-磷酸核糖及5-磷酸核糖-1α-焦磷酸的转移，促进了血清尿酸的生成，同时胰岛素抵抗在增加肝31 新疆医科大学硕士学位论文脏脂肪的合成时，也将导致嘌呤代谢紊乱，血尿酸水平升高[60]；蒋升等[61]学者研究显示：血尿酸水平与空腹胰岛素及HOMA-IR呈正相关(P<0.05)，与胰岛素敏感指数呈负相关(P<0.05)；但目前由血尿酸水平引发T2DM之间的因果关系仍存在争议，冯佩等学者[62]的研究中发现，男性Q3尿酸水平组IFG的患病率高于Q1组，女性Q4尿酸水平组IFG的患病率高于Q1组，并有趋势性意义；兰州地区成人血尿酸水平与糖尿病前期的研究中发现[63]，糖尿病前期患病率随血尿酸水平的增加而上升，且糖代谢受损是高尿酸血症的独立危险因素；同时也有研究表明[64]，血尿酸水平的增高降低了T2DM的发病风险。但总体来说，高尿酸血症与糖尿病前期的患病率在世界范围内都呈现上升趋势，而血尿酸水平到底在糖尿病前期人群中扮演怎样的角色，或者控制血尿酸水平能否降低糖尿病前期人群比例、预防糖尿病的发生仍需要更多样本的研究进一步明确。5维、汉糖尿病前期人群相关因素分析本研究结果表8中通过对比维汉糖尿病前期人群的临床特点发现，维吾尔族糖尿病前期人群的BMI、腰围、腰臀比高于汉族（P<0.05），与周晓辉等学者[65]报道一致；多因素Logistic回归分析显示，在汉族糖尿病前期人群中，性别、年龄、SBP、高血压史、食肉量超标、CHOL是其独立危险因素（P<0.05）；在此基础上，维吾尔族糖尿病前期人群中又多了腰围、臀围、腰臀比、嗜好油腻饮食、主食量超标的独立危险因素。但不论是维吾尔族还是汉族，运动时间的增加都是其保护因素（P<0.05）（结果见表10、表11）。我国少数民族的食物摄入状况研究显示[66]，维吾尔族居民以面食为主的主食摄入量、奶制品摄入量、以植物油为主的食用油摄入量、盐的摄入量较多，而豆类、鱼虾、蔬菜的摄入量较低；饮食结构的不合理、长期高盐高热量饮食的摄入、肥胖等因素均会引起机体TG、CHOL指标超标，导致2型糖尿病的发生发展。除了所探讨的饮食和生活习惯因素外，遗传与环境因素也是导致维吾尔族糖尿病高发的原因。谢自敬等学者研究发现[67]，在维吾尔族T2DM家系中，无糖代谢异常的非T2DM一级亲属就已经出现了明显的胰岛素抵抗。在基因方面有研究表示[68]，腹部脂肪组织的APN基因通过启动子区DNA甲基化抑制了其mRNA的表达导致糖脂代谢紊乱，可能与新疆维吾尔族人群肥胖及2型糖尿病的发生发展有关。目前针对糖尿病的干预措施主要包括生活方式与药物干预，而对于糖尿病前期人群来说，生活方式干预无疑是糖尿病前期人群的首选方式，本次调查发现运动时间的增加对于糖尿病前期人群是其保护因素（P<0.05）。Meta分析显示[69]，不同的运动方式均能降低餐后2h血糖水平，有氧运动通过增强骨骼肌对葡萄糖的摄取，能够降低脂肪组织的氧化应激反应，从而有效的改善胰岛素抵抗水平；同时，有氧运动能够降低骨骼肌中线粒体的能量转换偶联并增加线粒体的呼吸功能，加速机体的糖脂代谢，从而有效的延缓胰岛素抵抗。有氧运动作为一种低成本、方便有效的干32 新疆医科大学硕士学位论文预措施，对预防糖尿病前期阶段向糖尿病转化有重要意义。吸烟、饮酒与糖尿病的相关性早已被广泛关注，不论汉族与维吾尔族，目前多数研究都表明吸烟、饮酒是其糖尿病的危险因素；也有研究表明吸烟与糖尿病无关，或者吸烟、饮酒与糖尿病之间的相关性存在性别差异[70,71]，但在本次调查中并未发现吸烟、饮酒与维吾尔族、汉族糖尿病前期存在显著相关性，吸烟虽然可破坏吸烟者的胰岛β细胞，导致胰岛素抵抗增强，引起血糖上升，但也许在糖尿病前期人群中并没有显著相关性，只是暂时并可以逆转的过程。也有研究表明[72]，在长期吸烟者中，随着吸烟数量的不断积累，β细胞的损害不断增加，才可能达到质变引起糖尿病的发生。近期饮酒与糖尿病之间的相关性研究中发现[73]，饮酒与糖尿病存在U型关系，即适量的饮酒对健康有益，超过一定量的累积则可能与糖尿病的发病存在相关性，但目前对适量饮酒的标准尚无定论。6基于“互联网+”的远程健康管理模式在糖尿病前期人群中的应用糖尿病是一种慢性非传染性终身疾病，目前在我国乃至全世界的防控都处于非常严峻的形势，其病情的不断蔓延不仅给患者带来了沉重的经济负担，更严重影响着患者的身心健康。目前，我国糖尿病患者病情控制不理想主要体现在自身控制能力差，达标率及重视程度低，饮食及生活习惯无法得到有效的监督控制[74]。糖尿病前期作为糖尿病唯一可逆转的阶段，最有效的管理者就是本人，提高患者的认知水平，发挥其主观能动性进而有效的完成自我管理是预防糖尿病前期向糖尿病阶段转化的最终目标。因此，根据糖尿病前期人群的特点，制定科学合理且经济有效的干预措施，就成为了医疗卫生工作者的研究重点。随着网络信息技术的不断发展，为推动互联网技术向各个生产领域拓展，发挥互联网在各行各业的应用优势，2015年国务院办公厅发布了《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015年—2020年)》，在总体规划目标中也明确提出了开展中国健康云服务计划，应用互联网等技术积极推动医疗卫生管理模式的改变[75]。“互联网+医疗”的服务模式将互联网技术应用至传统医疗，为患者提供了更个性化的治疗方案，实现了对服务对象的线上诊疗至线下控制病情的闭环结构，目前拥有智能手机的人群已经非常普遍，我国已经成为在全球范围内手机用户最多的国家[76]，短信、QQ、微信等服务不仅影响着人们的生活，同时也改变了人们的交流和通讯方式。在这种形势下，基于“互联网+”的远程健康管理对慢性病患者的延续性护理无疑提供了新的视角，我国市场上已有大量基于网络平台的在线问诊及咨询，如网络“春雨医生平台”“平安好医生”、微信群、微信公众号等[77]，不仅促进了医患之间、患者之间的交流，给患者带来日常生活、饮食运动、心理等指导，也减少了患者医疗费用及医患之间不必要的面对面问诊,缓解了医院门诊服务的压力。本研究在前期的筛查阶段发现，糖尿病前期人群主要分布在50-60岁年龄组（见表5），与糖尿病人群相比33 新疆医科大学硕士学位论文更趋于年轻化，这类人群广泛忙于工作，日常应酬多、生活饮食不规律、缺乏健康保健意识，因此基于“互联网+”远程健康管理模式在糖尿病前期人群中具有方便及时、应用性强、人群接受程度高的优点，对提高糖尿病前期人群的自我管理效果具有重要意义，本研究是基于网络管理模式的初步探索，吸取国内短信、网络管理模式在2型糖尿病中的成功经验[78,79]，对糖尿病前期人群开展应用试验，通过为期6个月的干预随访，探讨基于“互联网+”的远程健康管理在糖尿病前期人群中的实际应用效果。7远程健康管理模式有利于糖尿病前期人群临床指标的改善本研究结果中表13显示：通过对研究对象6个月时长的干预随访，在干预3个月后的第一次全面随访中，试验组与对照组人群的血压、BMI、空腹血糖与餐后2小时血糖值与研究对象基线值相比有所改善，试验组下降值高于对照组，但临床指标均无明显统计学差异，说明对于糖尿病前期人群，不论何种健康教育都有利于其血压、BMI、血糖的控制，改善的效果在于健康教育方式的不同而有所差异，常规健康教育对于依从性较差的研究对象很难有效地控制其血压、体重、血糖，更容易受距离、气候等客观因素影响，难以达到健康宣教的效果；试验组干预内容通过多种形式向研究对象传递，包括微信群平台的图片、文字、健康知识链接、“易企秀”等，内容直观且通俗易懂、所包含的知识范围广，可多人转发和重复阅读，研究对象也可通过短信或微信群“糖友”互动讨论咨询相关健康问题，形成一种良好的互动交流氛围，能够增强研究对象的心理支持。在干预6个月后的第二次全面随访中，试验组人群的血压、BMI、血糖值与第一次随访结果相比有所改善，而对照组中仅收缩压有所改善，试验组人群与对照组相比，仅在舒张压、餐后2小时血糖下降值方面有统计学差异（结果见表13.1）；一项随机对照试验的Meta分析显示[80]，大多数糖尿病远程健康管理研究的随访时间都局限在6个月左右，本次研究由于时间有限也仅随访到第6个月，所以并未观察到糖尿病前期人群向糖尿病转变的发生率，而在著名的大庆糖尿病预防长期随访研究中显示[81]，通过改善生活方式干预组糖尿病的发生率较对照组减少了43%，说明干预时间的长短会影响糖尿病前期人群临床特征的改变；在血糖方面，相比空腹血糖值的改变，糖尿病前期人群的餐后2小时血糖值通过远程健康管理模式更容易得到改善，在糖尿病患者通过综合干预方式的健康管理中发现[82]，相比空腹血糖，干预前后餐后2小时血糖变化也更明显。在两次随访过程中，试验组共失访8人，对照组失访5人，通过电话与失访对象进行交流，根据失访对象的反馈不断改进每周推送健康知识的内容与方式，说明了长期稳定的随访与推送内容的实时改进对糖尿病前期人群临床特征改变的重要性。34 新疆医科大学硕士学位论文8远程健康管理模式可有效提升糖尿病前期人群自我管理能力随着现代社会文明程度的不断提高，目前我国社会的主要矛盾已经转化为人们日益增长的美好生活需要和不平衡发展之间的矛盾，人们对生活质量的要求也越来越高。糖尿病作为一种慢性终身性疾病，长期血糖波动或控制不理想容易使患者产生焦虑、抑郁等不良情绪[83]，从而影响患者的生存质量[84]，有研究表明[85]，对于糖尿病病人来说，其自我管理的能力将直接影响病情的发展，自我管理能力强的患者血糖控制明显优于自我管理能力差者，且并发症的发生率明显低于自我管理能力差者。本研究利用微信、短信、电话等功能与研究对象保持密切联系，每周推送的健康知识内容包括合理饮食运动计划、自我情绪管理方法、血压血糖监测方法等，并且从糖尿病前期的发病机制、演变过程、诊断标准以及血糖升高的危害性等多方面制作“易企秀”，以图文并茂、生动易懂的方式向研究对象普及有关糖尿病前期的相关知识，以提高研究对象的自我管理能力。本研究在干预3个月后的第一次全面随访中发现，试验组与对照组在健康观念、运动改变状况、依从性管理、社会环境管理改变方面得分有所提高（结果见表14、17、20、22），试验组明显高于对照组，一方面说明试验组的自我管理优于对照组，另一方面说明一般患者对待疾病的态度与知识掌握程度比较容易改变，只需简单的宣教或提醒就有所提高，通过有效的健康教育调动研究对象的主观能动性，提高患者参加运动的积极性、增加人际沟通的机会，对不良情绪进行有效的自我管理。在干预6个月后，试验组与对照组在健康观念、自我效能、饮食运动状况、依从性与社会环境管理方面有明显改善，两组间有统计学差异。相比第一次随访，干预6个月后研究对象在饮食与自我效能方面有了明显提高（结果见表15、16）。改善饮食不仅是糖尿病患者的基础疗法，更贯穿于糖尿病治疗的各个阶段，是各种治疗方法的前提[86]，但无论是2型糖尿病还是糖尿病前期人群，在饮食方面的依从性与饮食管理方面普遍较差[87]，除了每日的正餐外，零食或者外出应酬等在饮食方面的影响都无法得到有效控制，我们在随访中发现，虽然推送的健康内容中多次反复强调饮食治疗的重要性，增加相关饮食知识，但研究对象在改变饮食习惯的实践中由意识到行为的转变不容乐观，会有知而不行的情况，行为方面的转变明显滞后；也有一些研究对象由于血糖损害程度并未达糖尿病诊断标准，糖尿病症状尚未出现，对日常生活饮食习惯并不重视。通过6个月的干预后，干预组在饮食方面的得分从干预前的16.14±2.02提高到16.99±1.88，虽然得分提高不明显，但与对照组相比具有统计学意义，也说明不良饮食结构的改变是一个漫长的过程，并且会受地域、生活习惯、当地风俗等多种因素影响，需要进行长期监督与管理。自我效能高的患者对自身促进健康行为的信心强，能通过有效的自我调节从生理、心理及社会层面达到良好的健康状态，但同时也是需要长期的改变过程，网络作为健康宣教、健康咨询的载体，在提高研究对象的知识、态度、行为及生活质量方面具有积极的影响，研35 新疆医科大学硕士学位论文究对象从主、客观的需求上来看都是积极的，但是研究对象在了解糖尿病前期的必要性、血糖监测的重要性同时，意识提高后的行为转变仍是难点，并非在短期内就能看到满意的效果，在重庆市社区[88]对糖尿病患者进行为期1年的干预中也得到患者行为转变明显滞后于防治意识提高的效果。因此，基于网络的远程健康管理在糖尿病前期人群中的应用仍需长期大规模的随机对照研究验证。36 新疆医科大学硕士学位论文本研究创新与不足之处1创新之处（1）目前国内对糖尿病前期人群筛查方法研究较少，本研究将无创筛查与实验室检测指标相结合，以期在大流量体检人群中快速有效地筛查出糖尿病前期人群。（2）本研究通过维、汉糖尿病前期高危因素筛查，明确糖尿病前期人群高危因素分布，为后期完善糖尿病前期人群个性化健康管理方案提供依据。2局限性（1）由于时间有限，本研究对糖尿病前期人群的干预只持续到第6个月，并未观察到糖尿病前期人群向糖尿病发生率的转变，未能证实远程健康管理模式对糖尿病前期人群血糖、体格检查及自我管理能力方面改变的长期效果，后续本课题所在的随访中心将继续对研究对象进行随访。（2）本研究干预结局指标以主观性问卷调查为主，实验室指标获取较少，并未涉及远程健康管理模式与传统健康管理在资源及经济效益方面的分析，若今后条件允许，在后期研究中将增加社会经济效益的分析与探讨。37 新疆医科大学硕士学位论文小结1.在维、汉各1026例健康体检人群中经筛查得出糖尿病前期者442例，占人群总数的21.54%，其中维吾尔族糖尿病前期者237例，汉族糖尿病前期者205例，在糖尿病前期人群中以IGT为主；从性别与年龄来看，男性糖尿病前期人群检出率高于女性，糖尿病前期人群主要分布在40岁以上人群中，以50-60岁年龄组占比例最多，达32.8%，对以上人群应加强糖尿病前期的筛查，做到早发现、早诊断、早治疗。2.不同的腰围、尿酸水平在一定程度上影响糖尿病前期人群的分布，IGT、IFG人群比例随腰围的增长而增加，IGT、IGT/IGF人群比例随尿酸水平的升高而增加，因此及时改善糖尿病前期人群中心性肥胖、高尿酸水平、提高机体胰岛素敏感性，对2型糖尿病的预防有重要意义。3.维吾尔族糖尿病前期人群的BMI、腰围、腰臀比高于汉族；性别、年龄、SBP、高血压史、食肉量超标、CHOL是汉族糖尿病前期人群的独立危险因素；维吾尔族糖尿病前期人群在此基础上又多了腰围、臀围、腰臀比、嗜好油腻饮食的独立危险因素；运动时间的增加是维吾尔族与汉族糖尿病前期人群的保护因素。在糖尿病前期人群的健康管理中更需要注意对以上指标的健康防控。4.远程健康管理能够有效的提高糖尿病前期人群的健康观念、自我效能，改善其运动饮食、依从性管理、社会环境状况，控制血压、血糖的上升，但对生理生化指标的改善仍需要长时期的干预随访。38 新疆医科大学硕士学位论文致谢时光荏苒，岁月如梭，三年的研究生生涯像一场旅行，带我驻足凝望了身边许多美好的风景，攀登了人生中又一座知识的高峰，跌跌撞撞一路走来，收获与迷茫同在，欢乐与泪水共存，途中有成功的喜极而泣，也有失败的黯然神伤。我是如此平凡，却又如此幸运，一路上有幸得到恩师王梅新教授的悉心指导，收获了满满的师生情、同窗谊，心中已是百感交集，感慨万千，这些都将是我人生中最宝贵的一笔财富。首先衷心感谢我的导师王梅新教授，从科研选题、课题开展、撰写小论文到完成大论文，导师在每一个环节都耐心的给予我指导和无私的帮助，王老师深厚的学术造诣、严谨求实的学识作风、精益求精的治学态度和无私忘我的工作精神都是我未来工作道路上学习的榜样。不仅在科研层面，更在做人方面，王老师真诚的待人之道和不断进取的人生信念让我受益匪浅。感谢新疆医科大学第一附属医院的汪惠才老师在课题开展时给予我的大力支持，感谢汪老师在人生规划和感情生活方面对我的关怀，让我学会勇敢迎接挑战、乐观面对生活。感谢新疆医科大学第一附属医院的彭巧君主任百忙之中对我课题方面给予的指导和宝贵建议。感谢三年来朝夕相处的研究生同学，尤其是我的同门黄蓓、周月晨、马春梅一路上的相互扶持，谢谢你们的一路陪伴。特别感谢我的父母对我学业的默默支持，感谢我的家人对我的疼爱与呵护、理解与包容，未来我会继续努力带给你们更多的快乐与幸福。最后，向在百忙之中评审这篇论文的各位专家教授表示我诚挚的谢意！39 新疆医科大学硕士学位论文参考文献[1]韩建华,高永海,蔡恩昌,等.我国慢性病防治策略现状与思考[J].中国健康教育,2014,30(12):1118-1120.[2]国家卫生计生委疾病预防控制局.中国居民营养与慢性病状况报告（2015年)[R].北京,2015.6.28.[3]WildS,RoglicG,GreenA,etal.Globalprevalenceofdiabetes:estimatesfortheyear2000andprojectionsfor2030.[J].DiabetesCare,2004,27(5):1047-1053.[4]XuY,WangL,HeJ,etal.PrevalenceandControlofDiabetesinChineseAdults[J].JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2013,310(9):948-59.[5]谭秀山,唐丽.新疆部分少数民族饮食结构存在的问题及对策[J].新疆职业大学学报,2008,16(5):34-36.[6]铁日格力,徐抒,袁倩倩,等.515名维吾尔族居民膳食营养状况调查[J].新疆医科大学学报,2017,40(4):523-525.[7]杨思进,马依彤,刘芬,等.新疆维吾尔族、哈萨克族糖尿病的患病率调查及相关危险因素分析[J].中华内分泌代谢杂志,2011,27(5):395-398.[8]范姣.维汉民族2型糖尿病中医证型及代谢特征的研究[D].新疆医科大学,2016.[9]安尼瓦尔·阿不里孜,王磊,马依彤,等.新疆和田维吾尔族居民糖尿病患病率调查[J].中华全科医学,2011,09(8):1275-1277.[10]张宏武,蒋升,徐焱成,等.新疆维吾尔族、哈萨克族和汉族糖尿病前期人群血清尿酸及代谢综合征分布的横断面研究[J].中华流行病学杂志,2013,34(10):958-960.[11]朱智耀,白永清.糖耐量低减危险因素及相关指标研究进展[J].山西中医,2008,24(12):46-48.[12]TabákAG,HerderC,RathmannW,etal.Prediabetes:ahigh-riskstatefordiabetesdevelopment[J].Lancet,2012,379(9833):2279-90.[13]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,88(08):26-89.[14]WaughN,ScotlandG,McnameeP,etal.Screeningfortype2diabetes:literaturereviewandeconomicmodelling.[J].HealthTechnologyAssessment,2007,11(17):1-125.[15]EborallH,StoneM,AujlaN,etal.Influencesontheuptakeofdiabetes40 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新疆医科大学硕士学位论文附录附件（附录1）知情同意书尊敬的居民：我们将邀请您参加一项：新疆乌鲁木齐市糖尿病前期人群的体检调查。在您决定之前，请阅读以下内容，它可以帮助您了解可能给您带来的益处和风险。糖尿病前期是糖尿病发展过程中的一个阶段，每年大约有10%-15%的糖尿病前期人群转化为糖尿病。但是如果早期能得到诊断，通过合理饮食、锻炼、健康管理，将能预防或延缓糖尿病的发生。一、您在此次研究中的益处和风险：1.通过本次体检，您将了解您是否处于糖尿病前期状态，并在饮食、锻炼上得到专业人员的指导，从而预防糖尿病的发生；2.您将帮助我们完成本项研究，为医学进步做出贡献；3.本研究仅为采血，无特殊不适及风险。二、如果参加研究将需要做以下工作：1.您将填写《糖尿病积分表》、《糖尿病前期调查问卷》。2.通过评分，若您具有糖尿病发病风险，我们将采集您的血液，以明确您血糖的状况。3.我们将制定适合于您的健康管理方案，并定期向您发送糖尿病健康知识。三、费用：费用均由医院承担。四、个人信息保密您的个人信息均严格保密。您的血标本将以编号数字而非您的姓名加以标识。您的身份不会被识别，除非获得您的许可，所有的研究成员都被要求对您的身份保密。五、联系：如果您对本研究的设计、过程和结果等有任何疑问，可随时与我们联系，电话：13150306737，我们将尽力回答您的疑问。感谢您和您家属的信任和支持！本人（或直系亲属）已了解本研究的目的、内容、意义和风险，自愿参加本项研究。受试者姓名年月日电话：研究者姓名年月日电话：46 新疆医科大学硕士学位论文（附录2）芬兰糖尿病风险积分表请选择正确的选项并累加得分1．年龄0分（1）45岁以下2分（2）45-54岁3分（3）55-64岁4分（4）64岁以上2．体质指数?计算方法：体重除以（身高2）0分（1）少于25kg/m21分（2）25-30kg/m23分（3）大于30kg/m23．您的腰围是多少?（通常在肋骨以下，肚脐眼水平以上测量）3.1男3.2女0分（1）94厘米以下（1）80厘米以下3分（2）94-102厘米（2）80-88厘米4分（3）102厘米上（3）88厘米以上4．您是否经常每天体力劳动或业余体育锻炼30分钟以上（包括一般的日常活动）?0分（1）是2分（2）否5．您经常吃蔬菜、水果吗?0分（1）每天1分（2）并非每天6．您按时服用降压药吗?0分（1）否1分（2）是7．您曾发现您有高血糖吗?（比如在健康体检、患病或怀孕时）?0分（1）否5分（2）是8．您的直系亲属或亲戚中有人患有糖尿病吗?（1型或2型）0分（1）否3分（2）是；(外)祖父母；姨，姑，婶，伯母，舅母；伯父，叔父，舅父，姑父，姨父；第一堂[表]兄弟[姐妹](并非白己的父母、兄弟姐妹或孩子)5分（3）是；自己的父母、兄弟姐妹或孩子47 新疆医科大学硕士学位论文累计得分：您在未来10年发展为糖尿病的风险为：少于7分：低度危险——平均每l00人中有1人发展为糖尿病：7-11分：轻度危险——平均每25人中有1人发展为糖尿病；12-14分：中度危险——平均每6人中有1人发展为糖尿病；15-20分：高度危险——平均每3人中有1人发展为糖尿病；20分以上：极度危险——平均每2人中有1人发展为糖尿病。48 新疆医科大学硕士学位论文（附录3）编号：基本情况调查表请您在认为正确答案上“√”或在___内填写答案,如无特殊说明均为单选题。（一）基本资料1.民族：⑴汉族⑵维族⑶其他（请说明民族）2.文化程度：⑴未接受正规学校教育⑵小学⑶初中⑷高中/中专/技校⑸大专⑹本科⑺研究生及以上3.工作状况：⑴在职⑵下岗或失业⑶退休⑷自由职业或个体经营⑸未工作4.劳动强度：⑴轻体力劳动（坐着工作、家务、驾驶）⑵中等体力劳动（室内工作、环卫、油漆、电工、教师、营业员）⑶重体力劳动（农民、搬运工）5.家庭月均总收入：（二）个人史1.您有无高血压病病史：⑴有⑵无⑶不知道2.您最近一次的血压值：3.您有无高脂血症病史：⑴有⑵无⑶不知道4.您有无冠心病病史：⑴有⑵无⑶不知道5.您有无糖尿病家族史：⑴有⑵无⑶不知道6.吸烟史：⑴吸烟，每天支⑵已戒烟⑶不吸烟7.饮酒史：⑴饮酒⑵已戒酒⑶不饮酒7.1如果饮酒，饮酒频率：⑴2-3次/天⑵1次/天⑶1次/2天49 新疆医科大学硕士学位论文⑷2-3次/周⑸3-5次/周⑹6次以上/周（三）饮食习惯1.饮食嗜好：（可多选）⑴清淡⑵油腻⑶煎烤油炸⑷甜食⑸辛辣⑹酸食⑺咸食⑻苦食2.您平均每天喝牛奶的量：⑴不喝⑵100—200毫升⑶大于200毫升3.您每周吃蛋黄的个数：⑴0个⑵1个⑶2个⑷大于2个4.您每周吃动物肝脏的次数：⑴0次⑵1次⑶2次⑷3次及以上5.您每周吃干果的次数：⑴不吃⑵1-2次⑶3-4次⑷大于4次6.您平均每天喝奶茶的量：⑴不喝⑵100—200毫升⑶大于200毫升7.您平均每天主食的量：⑴200-400克⑵400-500克⑶大于500克8.您现在平均每天吃肉的量：⑴0克⑵50—100克⑶100—200克⑷大于200克9.您现在进食蔬菜水果情况：⑴每天进食蔬菜水果0-1次或每周进食蔬菜水果少于3天⑵其他（四）运动习惯1.运动锻炼：运动持续20分钟以上的轻微出汗运动(包括步行)⑴几乎每天进行⑵每周3-5天⑶每周1-2日⑷几乎没有2.您现在的运动类型：⑴基本不运动⑵中等强度（快走、打太极拳、骑车、打高尔夫球和园艺活动）⑶较强（舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、上坡骑车）3.您现在每天是否有目的进行或有规律的进行体育锻炼：⑴有，每天小时⑵没有50 新疆医科大学硕士学位论文（附录4）编号：干预对象随访记录表姓名：性别：联系电话：日期：（一）体征与实验室检查1.身高（m）：2.体重（kg）：3.血压（mmHg）：4.空腹血糖（mmol/L）：5.OGTT-2h血糖（mmol/L）：（二）糖尿病前期自我管理量表非常非常条目同意不一定不同意同意不同意健康观念1.不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素。2.缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素。3.肥胖是导致糖尿病的危险因素。4.良好的生活方式能避免或减缓糖尿病的发生。5.如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很有可能会进展为糖尿病。6.即便现在没有任何不适症状，也要定期复查血糖。自我效能7.您有信心坚持糖尿病饮食原则吗（即使是聚会或度假时）？8.您有信心坚持运动锻炼吗（即使工作繁忙或度假时）？9.您有信心做到不熬夜，坚持规律的作息和生活吗？10.您有信心按照医生的要求监测血糖和定期复查吗？11.您有信心杜绝不良嗜好（如吸烟、酗酒、暴饮暴食、吃零食）吗？12.您有信心保持适中的体重指数和腰围吗？51 新疆医科大学硕士学位论文饮食管理13.您会为了避免发展为糖尿病而进行饮食调整吗？14.您能做到定时定量的吃饭吗？15.外出就餐时，您仍能坚持按饮食原则选择食物吗？16.您能做到饮食合理，常吃绿叶蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗？17.您能做到每日食用油总量不超过25g（约3调羹），每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？18.您会根据自己的年龄、体质量、活动量来安排日常饮食吗？运动管理19.您能坚持每周运动5次以上，每次30~60min吗？20.您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？21.您会因为工作或上网、看电视等而长时间静坐吗？休息与睡眠管理22.目前的生活（工作）状态会让您感觉疲劳或精力不足吗？23.您能保证充足的睡眠吗？压力应对24.最近的生活（工作）会让您感觉到压力大吗？25.有烦恼的时候，您会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？依从性管理26.您会按照医生的要求定期监测血糖吗？27.您会按照医生的要求定期回医院复查吗？家庭环境管理28.家人会配合或帮助您进行生活方式的调整（如采用健康的烹调方式、鼓励监督运动等）吗？29.您能做到与家人相互关怀和照顾，保持关系和睦吗？社会环境管理30.您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康教育讲座吗？31.您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？32.您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？52 新疆医科大学硕士学位论文综述糖尿病前期人群筛查方法与风险预测模型的研究进展徐枭喻综述王梅新校审【摘要】随着经济的发展和人们生活方式的改变，糖尿病日益流行，近年来糖尿病前期人群比例也显著增加，已大大超过糖尿病患病率。而糖尿病前期人群具有可逆转性，但是，在全人群中通过血糖检测筛查糖耐量受损者（即糖尿病前期人群）不具有可行性。因此，开展糖尿病前期人群筛查计划，并进行适当的干预，对最终实现糖尿病的早期防治，减少糖尿病发病率和控制病情发展，具有重要意义，现将糖尿病前期人群筛查方法及风险预测模型的进展综述如下。【关键词】糖尿病；前期人群；风险评估【Abstract】Withthedevelopmentofeconomyandthechangeofpeoplelifestyle,diabetesissignificantlyincreasing,Pre-diabetespopulationproportionalsoincreasedsignificantlyinrecentyears,andconsiderablymorethandiabetesprevalence,butithasreversibility.Inthewholepopulationbybloodglucosescreeningimpairedglucoseregulationisnotfeasible.Therefore,ithasgreatsignificanceofcarryingoutpre-diabetespopulationscreeningprogramtorealizetheearlypreventionandtreatmentofdiabetes,decreaseincidenceofdiabetesandcontrolthedisease.Now,wewillintroducethemethodsofscreeningdiabeteshigh-riskgroupsanddiabetesriskpredictionmodel‘sdevelopmentinChinaandabroad.【Keywords】DiabetesMellitus；Pre-diabetespopulation；RiskAssessment近年来，随着经济飞速发展，人们生活方式及饮食结构的改变，人口老龄化进程的加速，全球范围内糖尿病的患病率持续上升，根据预测[1]，到2030年，糖尿病的患病率将从2.8%（2000年）上升到4.4%，患病人数将达到3.66亿，并且65岁以上的糖尿病患病率将显著增加，其中，发展中国家城市人口糖尿病的患病率也将增加2倍。在对各个国家和地区的发病率和发病趋势的估计中[2]，中国2013年糖尿病的患病人数为9840万，居全球首位，并且呈快速上升的趋势，估计到2035年中国的糖尿病患病人数将达到1.43亿，仍然居于全球首位。随着日益流行的肥胖、高血压、血脂异常等多种危险因素聚集的代谢综合征，这些数据很可能仍低估了未来糖尿病的患病率。不仅糖尿病流行趋势严峻，近年来糖尿病前期的患病率也呈现快速53 新疆医科大学硕士学位论文增长的趋势，最近的流行病学调查数据显示[3]，在中国成年人中，糖尿病前期的患病率高达50.1%(男性为52.1%，女性为48.1%)，已大大超过糖尿病患病率。由于2型糖尿病发病早期大多无特异症状，人群中存在大量未诊断的糖尿病患者，尚有60.7%的糖尿病患者由于未被诊断而无法及早进行有效地治疗和教育[4]。当这些患者一旦确诊时，他们中的大部分人已经出现并发症，将严重影响到患者的身心健康[5]，许多糖尿病专家较早地认识到仅靠治疗已不能有效遏制糖尿病，开展糖尿病前期人群筛查计划，并进行适当的干预，对最终实现糖尿病的早期防治，减少糖尿病发病率和控制病情发展，具有非常重要的意义。到目前为止，广泛使用的筛查方法主要包括实验室检测，糖尿病危险因素评分或糖尿病发病风险预测模型等，现将糖尿病前期人群筛查方法及风险预测模型的进展综述如下。1糖尿病前期人群的定义及糖代谢状态1.1定义糖尿病前期也称糖调节受损(IGR)，是介于糖代谢正常和糖尿病之间的糖代谢异常状态，是2型糖尿病患者的必经阶段。中华医学会糖尿病学分会在2013年制定的《中国糖尿病防治指南（2013年）》中定义了糖尿病高危人群[6]，即具有一项或几项糖尿病危险因素者，其中，糖调节受损者（即糖尿病前期者）是最重要的糖尿病高危人群。1.2糖代谢状态糖尿病前期人群的糖代谢状态包括空腹血糖受损（IFG）、糖耐量减低（IGT）及空腹血糖受损合并耐量（IGF/IGT）三种状态。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）仍沿用WHO（1999）标准：（1）IFG：6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L，OGTT-2h血糖＜7.8mmol/L；（2）IGT：空腹血糖＜6.1mmol/L，7.8mmo/L≤OGTT-2h血糖＜11.1mmol/L；（3）IFG合并IGT：6.1mmol/L≤空腹血糖＜7.0mmol/L，7.8mmo/L≤OGTT-2h血糖＜11.1mmol/L。2糖尿病前期人群筛查策略糖尿病前期是2型糖尿病患者的必经阶段，这一阶段也是目前了解到的唯一有可能转回正常血糖的阶段[7]。但是，在全人群中通过血糖检测筛查糖调节受损者是不具有可行性的。因此，国际上倾向于选择性筛查策略[8]，即通过风险评分技术对人群进行风险评分，确认个体的高危状态，再对评估为高危等级的人群进行血糖检测，从而排除糖尿病的存在。许多国家已开始糖尿病前期人群的筛查计划，美国糖尿病协会在1997年正式赞成并推荐对糖尿病高危人群进行筛查[9]，而中国糖尿病高危筛查工作起步较晚，中华医学会糖尿病学分会在2013年定义了糖尿病高危人群，目前糖尿病前期人群筛查策略主要分为临床机会性筛查和社区高危人群筛查[10]。54 新疆医科大学硕士学位论文临床机会性筛查属于被动筛查，是将日常的医疗服务与糖尿病患者的筛查结合起来，在患者就医的过程中，对具有糖尿病危险因素（一项或几项）的人进行筛查，该策略的优点是经济、无需额外的花费、患者的顺应性好，但对于不来医院就诊的患者，则无法早期发现，而且需要该地区具有良好的医疗保健体系和随访体系支持。社区高危人群筛查是一种主动性的筛查，但又不是简单的社区全人群筛查，一般先采用糖尿病危险因素评分工具将具有各种危险因素的人群筛选出来，再检测血糖。由于暴露于高危因素的人群发生糖尿病的风险相对较高，患病率也相对较高，该方法可大大减少受检人数，有效地提高筛查效率，降低筛查成本。2.1糖尿病危险因素评分工具芬兰糖尿病风险评分表[11]（FINDRISK）是在35-64岁芬兰人群中进行为期十年的前瞻性队列研究，又进行了五年随访验证后得出的评分工具，具有简单快速、高效经济、非侵入性的有点，被认为是最具权威性的2型糖尿病风险评估工具并得到各国的广泛应用，主要包括：年龄、BMI、腰围、抗高血压药物治疗史和高血糖史、身体活动量、水果蔬菜的日消费量，分值在0-20之间，通过累计积分为低度（﹤7分）、轻度（7-11分）、中度（12-14分）、高度（15-20分）、极高度（＞20分）危险组。以累计分数≧9分为切点在1992-1999年的随访人群中得到良好的预测效果，ROC曲线下面积（AUC）为0.87，灵敏度和特异度分别为0.81和0.76。芬兰糖尿病风险积分表在我国糖尿病人群普查研究中显示，以累计分数≧9为切点，敏感度0.77，特异度0.66，AUC为0.80。除了芬兰糖尿病风险评分工具外，Heikes等[12]通过第三次美国营养与健康调查(NHANES)数据，使用Logistic回归和糖尿病危险因素分类树法构建了适合于美国人群的糖尿病风险计算器，包括：年龄、腰围、妊娠期糖尿病、身高、种族、血压、糖尿病家族史、锻炼情况。德国在芬兰糖尿病风险评分的基础上增加了包括吸烟、饮酒、饮食等生活方式的评分[13]，哥伦比亚糖尿病风险评分工具[14]增加了糖尿病家族史、并根据人群特征调整了男女腰围的评分截点，分值范围调整为0-26分。另外还有英国、澳大利亚、丹麦、泰国等[15-16]国家学者也相继开发了适合本国人群的糖尿病评分工具。2.2实验室检测方法实验室检测方法主要包括血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）、尿糖和基因检测等。目前广泛采用空腹血糖（FPG）、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检测和HbA1c筛查糖尿病前期人群。2.2.1血糖检测OGTT是目前公认诊断糖尿病和糖调节受损的金标准，要求患者检查前3天保持正常饮食，忌酒忌暴饮暴食，检查前晚至检查当日早晨，禁食10h以上。检查当55 新疆医科大学硕士学位论文日抽取空腹血样后，将250～300ml溶有75g葡萄糖的温水5min内喝完。从喝第一口糖水起计算时间，120min时抽取糖负荷后2h静脉血样，时间误差控制在120min前后10min。试验期间避免剧烈运动、禁止食用任何食物。由于操作繁琐、耗时、并存在一定的花费，使得人群参与筛查的意愿降低[17-18]。FPG是诊断和筛选糖尿病的主要手段之一，FPG具有操作简便、耗时少、费用较低的优点而易于被患者接受，，FPG因其重复性好，且可结合社区居民健康体检开展，因此作为基层社区开展糖尿病筛查的首选方法。美国糖尿病协会也推荐空腹血糖为首选的筛查方法，但是如果仅仅使用FPG筛查会增加其漏诊率，国外流行病学研究数据表明，单用FPG会漏诊31%的糖尿病[19]。我国学者艾雅琴等研究报道[20],如果以FPG作为初筛，将会漏诊48.03％的2型糖尿病及糖耐量减低患者。2.2.2糖化血红蛋白（HbA1c）检测HbA1c检测由于变异性小，结果较稳定并且不受进食时间和短期生活方式影响，近年来广泛受到人们的关注。2010年美国ADA正式将5.7％≤HbA1c﹤6.5％纳入糖尿病高危人群的筛查标准[21]。一项中国学者在《英国医学期刊（BMJ）》的研究表明[22]，在未确诊糖尿病患者中，HbA1c检测的受试者工作特征（ROC）曲线下面积（AUC）为0.856（95%置信区间为0.828-0.883），FPG的AUROC为0.920（95%置信区间为0.900-0.941)。得到HbA1c最佳切点为6.3%，灵敏度为96.1%，HbA1c反映了近三个月的平均血糖值，对于体检人群可排除近期锻炼、情绪、饮食对血糖检测的影响，因此当FPG和OGTT不适用时，HbA1c可能适合作为诊断糖尿病的标准。尽管许多学者近些年来在HbAlc应用于糖尿病的筛查诊断过程中进行了诸多探索和努力，取得了一定的成绩，但其真正进入指南并应用于临床实践的过程中还存在着一定的困难[23]：诊断标准的改变会导致诸如发病率、患病率等关于“率”的指标全部发生变化；HbAlc是反映血糖长期水平的指标，如果患者近1-2个月内出现血糖的异常，或许不至于对近3个月的血糖平均水平造成较大的影响，HbAlc水平无法代表现阶段的血糖水平，如果患者此时就诊，就有可能出现漏诊；并且由于HbA1c检测方法较多，存在标准化、质量控制的问题且缺乏更多的循证证据，中国2型糖尿病防治指南（2013年版）仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。3糖尿病发病风险预测模型糖尿病发病风险是指人群罹患糖尿病的发病概率，预测模型通过考虑各种糖尿病发病危险因素，使用Logistic回归模型或者Cox比例风险模型或者其他统计学方法来预测人群未来一定时间内发生糖尿病的概率。Framingham后代人群研究模型[24]是第一个包含实验室数据的2型糖尿病风险预测模型，分为三个水平模型：个人水平模型（包括年龄、性别、糖尿病家族史等个人基本信息）、简单临床模型（包括血压、腰围、高密度脂蛋白胆固醇水平、甘油56 新疆医科大学硕士学位论文三酯等代谢综合征特征）、复杂临床模型（包括OGTT后2小时血糖、C-反应蛋白水平、胰岛素敏感指数等指标）。个人水平模型（非实验室数据）下AUC为0.72，当加入简单临床模型后，AUC提高到0.85，能够有效地预测2型糖尿病。基于我国居民总体脂不高但体脂易积聚在腹腔内的特点，Chien等[25]以社区人群为基础，构建了我国第一个糖尿病发病风险预测模型。该模型包括年龄、BMI、空腹血糖、白细胞计数、甘油三酯、脂蛋白胆固醇六个指标，AUC为0.702，具有使用简单、指标易于从临床获得的优点，可以作为一个简单的预测糖尿病发病风险的工具。通过验证发现，该模型在中国人群中的预测效果高于其它国外模型。4糖尿病危险因素评分及风险预测模型在临床中的运用我国多使用社区高危人群筛查策略，在世界糖尿病基金会青岛市糖尿病预防项目中[26]，医护人员使用青岛糖尿病高危人群危险评分对青岛市辖区内194万居民进行风险评估，对得分≧14分的人群进行实验室检查，确定糖尿病前期人群，结合每年世界糖尿病日对前期人群开展多样化健康教育和活动，如：发放《糖尿病知识手册》、在学校开展“小手拉大手”、组织公众健步行等活动，并对其建立健康档案，针对不同患者给予相应的护理干预措施，制定每年的随访方案，通过三年的随访干预，使市民对糖尿病及其知晓率达到80%以上，新诊断糖尿病显著降低。我国学者王孝勇等[27]建立了适合北方人群的社区无症状2型糖尿病及糖调节受损人群筛查模型及风险自我评估系统。黎衍云等[28]也报道了适合上海市社区居民的糖尿病危险因素记分法,可以作为糖尿病前期人群筛查的第一线方法。我国护士方英等[29],设计了临床简易实用的糖尿病风险评分转盘，患者在6个转盘中分别找到与自己相对应的年龄、性别、血压、腰围、BMI、糖尿病家族史、并将箭头指向的分值相加，从而得出评分数值。对≧14分的人群进行实验室检查，确定糖尿病前期人群，对其进行建档管理，制定个体化动机性访谈(motivationalinterviewing，MI）干预计划，通过前意向、意向、准备、行动和维持5个阶段，与患者建立良好的信任基础，进行引导式交流，调动患者追求健康的意识，进而制定个性化干预措施，使患者改变不良生活方式和饮食习惯，并将危险评分转盘推广到家庭中使用，在家中自评，起到未病先防、早期发现、早期诊断的效果。大量随机对照实验表明[30-31]，生活方式的改变和心理干预能够缓解或阻止糖尿病病程的进展，使用糖尿病危险因素评分及风险预测模型能够帮助医护人员尽早发现糖耐量异常患者，预测其危险因素，有针对性的制定护理计划，通过健康教育增强高危人群的健康意识，督促患者实施各项干预措施，达到控制病情、预防糖尿病发生的目的[32]。目前我国的糖尿病危险因素评分工具及风险预测模型尚没有统一标准，而借鉴国外风险评估工具预测效果也难令人满意。董建军等[33]评估了国际广泛使用的芬兰糖尿病危险评分和丹麦糖尿病危险评分在中国人群中的使用价值,发现其57 新疆医科大学硕士学位论文预测值、特异度和灵敏度均低于文献报道。尽管如此，现有的评分工具及风险预测模型仍为护理工作带来了很大方便，不仅减轻了护理工作量而且能帮助患者有效地预测其危险因素，同时护士也是接触患者最多的医务人员，能够更详尽的收集患者信息进行研究分析。因此，基于我国人群的大样本队列研究来构建更符合我国人群特征的糖尿病危险因素评分工具或风险预测模型仍是我们今后努力的方向。参考文献[1]WildS,RoglicG,GreenA,etal.Globalprevalenceofdiabetes:estimatesfortheyear2000andprojectionsfor2030.[J].DiabetesCare,2004,27(5):1047-1053.[2]AguireeF,BrownA,ChoNH,etal.IDFDiabetesAtlas:sixthedition[J].InternationalDiabetesFederation,2013.[3]XuY,WangL,HeJ,etal.PrevalenceandControlofDiabetesinChineseAdults[J].JamatheJournaloftheAmericanMedicalAssociation,2013,310(9):948-59.[4]姚志本.糖尿病高危人群4884例知-信-行分析[J].糖尿病新世界,2016,19(2):124-125.[5]王会奇,何松明,李东升.2型糖尿病患者181例社区跟踪十年并发症和合并症及治疗情况变化分析[J].中国全科医学,2012,15(36):4212-4215.[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,88(08):26-89.[7]TabákAG,HerderC,RathmannW,etal.Prediabetes:ahigh-riskstatefordiabetesdevelopment[J].Lancet,2012,379(9833):2279-90.[8]GrayLJ,KhuntiK,WilliamsS,etal.Let’spreventdiabetes:studyprotocolforaclusterrandomisedcontrolledtrialofaneducationalinterventioninamulti-ethnicUKpopulationwithscreendetectedimpairedglucoseregulation[J].CardiovascularDiabetology,2011,11(1):56.[9]王振果,李锐,俞顺章.2型糖尿病高危人群筛查的策略和方法[J].中国全科医学,2003,6(3):255-256.[10]黄俊,孙彦文,赵琬,等.糖尿病高危人群临床选择性筛查效果[J].中国慢性病预防与控制,2007,15(2):150-151.[11]LindströmJ,TuomilehtoJ.Thediabetesriskscore:apracticaltooltopredicttype2diabetesrisk.[J].DiabetesCare,2003,26(3):725-31.[12]HeikesKE,EddyDM,ArondekarB,etal.DiabetesRiskCalculator:asimpletoolfordetectingundiagnoseddiabetesandpre-diabetes.[J].DiabetesCare,2008,58 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