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《通阳益气化痰逐瘀法联合吴茱萸贴敷治疗早期糖尿病下肢血管病变的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
：分类号单位代码：１０４４１密级：学号：２０１３０２：３８０＇＇分少系中（Ｉ爲史ｆ＾：Ｉ＾＾５ｆｘ±学位推义通阳益气化疲逐薇法联合吴莱莫贴敷Ｗ、治疗早期糖尿病下肢血管病变的巧临床硏究Ｂ＾＾■ＣｌｉｎｉｃａｌＲｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅＭｅｔｈｏｄｏｆＴｏｎｇｙａｎｇｙｉｑｉ＂ＨｕｏｘｕｅｔｏｎｌｕｏＣｏｍｂｉｎｅｄｗｉｔｈｔｈｅＡｃｕｏｉｎｔｇｐＡＤ＇ｌｉｃａｔｉｏｎｏｆＥｖｏｄｉａｉｎＴｒｅａｔｉｎＥａｒｌｉａｂｅｔｉｃｐｐｇｙ，＾’’１■作Ｈｆｉｌｉｌｌｔｒ贾宁申请人姓名入学年月２０１３年９月学科专业中医内科学指导教师张娟学位类型临床医学专业学位２０１６年６月１６日？■、－■－■：：ｒＩ施鑑論＼．：Ｙ纖 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，巧己在文中切明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。＾论文作者签名导师签洛日期巧／目关于学位论文使用授权的声巧本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，化许留被查山阅和借阅。本人授权东中医药大学可将本学位论文的全部或、部分，可内容编入有关数据库进行检索ＵＸ采用影印缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论义作者答名导师答日期吁 提要目的：探讨通阳益气化痰逐瘀法联合吴茱萸穴位贴敷治疗早期2型糖尿病下肢血管病变（diabeticlowerextremityvasculardisease，DLEVD）的有效性及安全性，为中医药在2型糖尿病下肢血管病变早期防治领域提供新的思路。方法：将60例早期LDEVD患者随机分为治疗组和对照组。治疗组给予导师依据通阳益气、化痰逐瘀法自拟的中药汤剂“通脉化痰汤”联合吴茱萸粉穴位贴敷（涌泉穴）；对照组予常规西药治疗。3个月为1个疗程，采集患者治疗前后症状积分、间歇性跛行的距离积分、空腹及餐后2h血糖水平、糖化血红蛋白、下肢动脉血管彩超、ABI、血脂情况，并采用SPSS17.0进行统计学分析。结果：两组治疗后中医症候积分、跛行距离积分、血浆纤维蛋白原、血脂、下肢动脉彩色多普勒超声积分较治疗前均明显改善（P＜0.05），除血脂两组比较无统计学差异外（P＞0.05），其他观察指标比较治疗组均优于对照组（P＜0.05），观察过程中未见明显不良反应。结论：通阳益气化痰逐瘀法联合吴茱萸穴位贴敷可显著改善DLEVD早期临床症状体征及血脂水平、下肢动脉硬化及血流情况，减低血液粘稠度，缩小下肢动脉斑块，安全性较高，值得进一步研究推广。关键词通阳益气化痰逐瘀法；吴茱萸穴位贴敷；涌泉穴；糖尿病下肢血管病变；早期防治（12）（11）2 ClinicalResearchontheMethodofTongyangyiqiHuoxuetongluoCombinedwiththeAcupointApplicationofEvodiainTreatingEarlyDiabeticLowerExtremityVascularDiseaseSpecialty:InternalmedicineoftraditionalChineseMedicineAuthor:JiaNingTutor:ProfessorZhangJuanAbstractObjective：ToobservetheclinicaleffectoftheTCMtherapy-TongyangyiqiHuoxuetongluocombinedwiththeacupointapplicationofevodia-onearlydiabeticlowerextremityvasculardisease(DLEVD)andexploreanewwayfortheTCMtherapyonpreventingandtreatingthisdisease.Method：Theincluded60caseswiththediagnosisofDLEVDweredividedinto2groupsrandomly,thetreatmentgroupandthecontrolgroup,eachofwhichhad30cases.ThetreatmentgroupwasgiventheTCMtherapywhichincludedherbaldrugsdecoctionnamed“TongmaiHuatan”andacpointapplication.ThecontrolgroupwastreatedwithSimvastatinTablets(20mgeachtime,onceaday)andaspirintablets(100mgeachtime,onceaday).Eachtreatmentcoursewas3months.Observethechangesofeachgroup’sindexsuchasDLEVDsymptomsandsigns,FPG,2h-PG,HbA1c,thebloodfat,plasmafibrinogenlevel,ABI,LowerArterialultrasoundetc.andusedSPSS17.0tomakeastatisticalanalysis.Result：Afterthecourse,thedifferencesofthescoresofDLEVDsymptomsandsigns,thebloodfat,plasmafibrinogenlevelandLower-Arterialultrasoundbetweenthetwogroupsbeforeandafterthetreatmentswerestatisticallysignificant(P＜0.05)andthetreatmentgroupweresuperiortothecontrolgroup(P＜0.05).Comparedwiththosebeforetreatment,thebloodfatofthetwogroupsaftertreatmenthadstatisticalsignificance(P＜0.05),whilebetweenthetwogroupstherewasnodifference(P＞0.05).Safetyindicatorsbeforeandaftertreatmentshowednosignificantdifference(P>0.05). Conclusion：TheclinicaleffectoftheTCMtherapy-TongyangyiqiHuoxuetongluocombinedwiththeacupointapplicationofevodia-onearlydiabeticlowerextremityvasculardiseasecouldimprovetheDLEVDclinicalsymptomsandsignsandthebloodfat,reducebloodviscosity,decreasethelowerarterialplaqueandimprovethearteriosclerosisandbloodstream.ItwasasafetymethodtopreventandtreatDLEVDandcouldalsoimprovethequalityofpatient’slifewhichwasworthtobepopularized.KeywordsTongyangyiqiHuoxuetonguo;theacupointapplicationofevodia;Yongquanacpoint;diabeticlowerextremityvasculardisease;preventionandtreament 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................31临床资料............................................................................................................................31.1病例来源........................................................................................................................31.2诊断标准........................................................................................................................31.3病例筛选.........................................................................................................................42研究方法............................................................................................................................52.1方法设计........................................................................................................................52.2治疗方法........................................................................................................................52.3观察指标........................................................................................................................62.4疗效评定........................................................................................................................72.5统计学方法....................................................................................................................73研究结果............................................................................................................................73.1基线情况比较................................................................................................................73.2疗效指标评价................................................................................................................93.3安全性评价..................................................................................................................12讨论.............................................................................................................................131中医病机探讨..................................................................................................................132治疗原则分析..................................................................................................................143组方配伍及方药分析......................................................................................................153.1组方配伍依据..............................................................................................................153.2方药分析.......................................................................................................................164吴茱萸穴位贴敷分析......................................................................................................194.1穴位贴敷溯源..............................................................................................................194.2穴位贴敷机理分析......................................................................................................194.3选穴分析......................................................................................................................204.4选药分析......................................................................................................................20 5研究结果分析..................................................................................................................215.1通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对中医症状体征及间歇性跛行距离影响分析..215.2通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对血糖的影响情况结果分析..............................215.3通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对血脂情况影响结果分析..................................215.4通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对纤维蛋白原影响的结果分析..........................215.5通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对下肢动脉彩超影响结果分析..........................225.6通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对踝肱比影响结果分析......................................225.7通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷安全性分析..........................................................22结语.............................................................................................................................23参考文献.............................................................................................................................24综述.............................................................................................................................27附录.............................................................................................................................34致谢.............................................................................................................................39发表论文.............................................................................................................................41 引言糖尿病下肢血管病变（diabeticlowerextremityvasculardisease，DLEVD）是常见的糖尿病外周血管并发症，其主要病理表现为下肢动脉粥样硬化（lowerextremityatheroscleroticdisease，LEAD），常伴发周围神经病变。DLEVD发病早期多因无明显的临床症状而被忽视，随着病情的发展逐渐出现下肢发凉、怕冷、酸胀、麻木、疼痛、间歇性跛行等临床表现，严重者出现局部色素沉着、溃疡甚至局部组织缺血坏死的症状。糖尿病是以糖代谢紊乱为主要临床表现的一组临床综合征，随着人口老龄化加［1］速，人们生活结构改变，其发病率越来越高。根据国际糖尿病联盟（IDF）统计，2013年全球糖尿病患病人数约为3.82亿，医疗保健费用高达5480亿美元，约510万成年人死于糖尿病，预计20年内糖尿病患病人数将增至5.92亿；2010年以上海瑞金医院为主的研究机构对我国31个省市糖尿病流行病学调查研究结果显示中国成[2]年人糖尿病患病率达11.6％。据文献报道DLEVD患病率虽不尽相同，但总体上随着糖尿病的病程及患者年龄的增加而增高。DLEVD不仅能导致下肢缺血性坏死、溃疡、[3]截肢，亦会增加心血管事件发生风险，是糖尿病致残、致畸、致死的主要原因，因此，早期采取有效防治措施对于提高患者生活质量、降低病残率及病死率有重大意义。目前DLEVD的发病机制尚不明确，大多研究表明与高胰岛素血症、内皮功能损害、高血糖、氧化应激、低度炎症、纤溶凝血机制及血管壁异常等有关，现代医学在治疗上除控制相关危险因素外，采用抗血小板凝集、扩血管、改善末梢循环、降血脂等药物疗法，及介入手术、干细胞移植、截肢等外科疗法，对于疾病发展后期疗效显著，但早期干预治疗效果不理想。中医在本病的病因病机、辨证治疗方面虽未形成统一标准，各医家从“治未病”的思想出发，结合本病的特点，辨证施治，使得中医在防治DLEVD的研究方面取得了一定进展。导师根据自己多年的临床实践，认为DLEVD发病早期病机为本虚标实，本虚主要是气阴两虚，以气虚为主，标实在于痰湿瘀浊困遏阳气，故以通阳益气、化痰通络为原则组方（通脉化痰汤：生黄芪30g桂枝9g当归15g鸡血藤30g赤芍9g川牛膝18g茯苓12g白芥子6g细辛3g全蝎6g），结合吴茱萸粉贴敷涌泉穴的方法，在1 DLEVD早期临床症状、体征及实验室指标的改善方面疗效明显。本研究通过临床观察研究通阳益气、化痰通络法联合吴茱萸贴敷治疗本病疗效的科学性、安全性及可行性，客观评价该法治疗DLEVD的临床疗效，探讨导师防治DLEVD的中医辨证思路及其用药规律，以便为中医临床进一步研究本病早期防治方面提供新的思路和方法。2 临床研究1临床资料1.1病例来源本研究60例病例均选自2014年10月至2015年12月期间于山东中医药大学附属医院内分泌科门诊及病房就诊且符合以下纳入标准的DLEVD患者。1.2诊断标准1.2.1西医诊断标准1.2.1.1糖尿病诊断标准[4]参照中华医学会糖尿病分会（CDS）2013年版中国2型糖尿病防治指南，提出的糖尿病诊断标准：（1）典型的“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重下降），同时随机血糖（一天中任意时间检测，与进食无关）≥11.1mmol/L；或空腹（至少8h以上未进食热量）血糖≥7mmol/L；或葡萄糖负荷后（采用WHO推荐的75g葡萄糖负荷）2h血糖≥11.1mmol/L；（2）无典型“三多一少”症状者，需改日重复检查以明确诊断。1.2.1.22型糖尿病诊断标准参照《内分泌代谢病学》（第3版）关于糖尿病病因与发病机制及糖尿病分型部分，满足以上糖尿病诊断标准及以下标准即可诊断：（1）胰岛素及C肽释放实验：峰值延迟或不足；（2）胰岛素治疗及反应：不依赖胰岛素生存，应用时对胰岛素抵抗。1.2.1.3DLEVD的诊断标准及分期（1）诊断标准[4]参照中华医学会糖尿病分会（CDS）2013版中国糖尿病防治指南和《下肢动脉[5]粥样硬化性疾病》：①符合以上2型糖尿病诊断标准；②伴下肢临床表现(如怕冷、皮肤温度减低、间歇性跛行、静息痛、毛发减少或足部皮肤苍白或紫绀)、下肢动脉搏动减弱或消失（如股动脉、腘动脉、足背动脉、3 胫后动脉）；③静息ABI≤0.9，或ABI＞0.9运动后ABI下降15%-20%；④下肢血管超声或其他影像学检查(如CT血管成像、磁共振血管造影、DSA)显示下肢动脉斑块形成、狭窄或闭塞性病变。（2）DLEVD分期[6]参照Fontaine’s分期及2008年下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南进行分期（见表1）表1DLEVD临床分期分期临床症状I期轻微症状期无症状或症状轻微IIa期轻度（绝对跛行距离＞200m）II期间歇性跛行期IIb期中到重度（绝对跛行距离＜200m）III期静息痛期休息时亦有缺血性疼痛，甚至夜间抱膝痛IV期溃疡期及坏疽期足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或坏疽（3）早期DLEVD诊断标准符合以上DLEVD诊断标准，且分期在I~III期。1.2.2中医诊断标准[7][8]依据《中药新药临床研究指导原则（试行）》及李曰庆主编的《中医外科学》中有关“脱疽”章节，制定中医诊断标准如下：主症：患者倦怠乏力、或口干喜饮，下肢喜暖怕冷、酸胀、疼痛。次证：下肢麻木、皮肤干燥，色苍白或紫暗、趺阳脉搏动减弱或消失、小便频数。舌脉：舌黯淡，苔薄白或白腻，脉弦，或沉细或涩。符合以上主症及次证，并结合舌脉即可确诊。1.3病例筛选1.3.1纳入标准（1）年龄在35-80岁之间；（2）符合上述DLEVD诊断标准，且分期在I~III期（Fontaine’s分期）之间；（3）符合上述中医诊断标准；（4）患者知情同意。4 1.3.2排除标准（1）不符合上述纳入标准；（2）皮肤有破损，或容易对酒精、胶布、膏药、中药等过敏者；（3）肢体坏疽；（4）糖尿病合并妊娠或哺乳期妇女；（5）糖尿病合并严重心、脑血管疾病（如中风、心梗、心衰），或肝、肾功能严重不全，或1年内出现过糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症，或反复低血糖、有胃溃疡、十二指肠溃疡等消化道溃疡病史，有出血倾向，或合并严重感染者；（6）其他导致下肢血管病变的疾病（如雷诺综合征、其他原因引起的动脉硬化性闭塞症、多发性大动脉炎、房颤引起的动脉栓塞，外伤及药物、苯、铅、汽油等有机溶剂或其他毒物接触的职业因素造成的等）；（7）有精神异常病史，不能配合治疗者；（8）符合纳入标准但不能按规定治疗，影响药物疗效观察者。1.3.3脱落标准（1）出现严重并发症、或其他副反应、过敏反应等不良事件者；（2）出现特殊病情变化，不适宜继续观察者；（3）依从性差不按规定治疗或自行服用其他药物，影响疗效或安全性判断者。2研究方法2.1方法设计采用随机对照分组设计，将纳入的60例病例按1:1比例，随机分为治疗组和对照组。2.2治疗方法2.2.1基础治疗所有研究对象根据自身血糖控制水平继续给予口服降糖药物或皮下注射胰岛素等治疗，同时予糖尿病健康教育，重视日常生活方式干预，提供合理的饮食、运动方案，注意休息，纠正不良生活习惯，如戒烟限酒等；若合并高血压、冠心病则给予相应的降压、扩冠等治疗。2.2.2治疗组（1）上述基础治疗；5 （2）中药通脉化痰汤：生黄芪30g桂枝9g当归15g鸡血藤30g赤芍9g川牛膝18g茯苓12g白芥子6g细辛3g全蝎6g，水煎400ml（由山东省中医院煎药室代煎），早晚两次饭后半小时温服，每次200ml，日1剂；2（3）中药吴茱萸3g捣碎用米醋调成糊状，摊涂于大小约5×5cm的方形麝香壮骨膏上，贴敷于足底涌泉穴，双足交替，每日1次（睡前贴敷，晨起取下）；（4）停用其他活血化瘀药物。2.2.3对照组（1）上述基础治疗；（2）辛伐他汀（20mg×7片），用法：每次20mg，每日睡前服1次，阿司匹林肠溶片（100mg×30片），用法：每次100mg，每日1次口服。2.2.4疗程连续治疗3个月，治疗组隔3周复诊1次，对照组隔4周复诊1次，复诊时观察肝肾功情况，用药前后填写临床疗效观察表。2.3观察指标2.3.1基线指标记录患者性别、年龄、体重指数（BMI）、糖尿病（DM）病程、目前降糖方案、烟酒史。2.3.2安全性指标（1）1疗程前后各查1次：血压、脉搏、体温，血常规、尿常规、大便常规，肝功（AST、ALT、GGT），肾功（CRE、BUN），电解质（钾、钠）；若中途出现任何不良反应即刻复查，以免延误病情；（2）记录不良反应（包括各种异常症状）发生的时间、起病情况、伴随症状、处理方法及结果。判断与用药是否有因果关系及是否停止观察，对停止观察的病人记录不良反应的经过及处理结果。2.3.3疗效指标（1）临床症状及体征；（2）晨起空腹血糖（FPG），餐后2h血糖（2hPG），糖化血红蛋白（HbA1c）水平，血浆纤维蛋白原（Fib）；（3）血脂情况：包括总胆固醇(TC)、甘油三脂(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、6 高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的值；（4）踝肱比（ABI）；*（5）双下肢动脉彩色多普勒超声：股总动脉、腘动脉、小腿动脉（腓动脉、胫前动脉、胫后动脉）、足背动脉内径、斑块等情况；*注：以上指标均在疗程开始前1-2天及疗程结束后5天内进行，采用积分方法，选择积分较低一侧下肢，对比治疗前后积分变化。2.4疗效评定2.4.1主要中医临床症状、体征积分，见附表4。2.4.2间歇性跛行距离积分，见附表5。2.4.3下肢动脉彩色多普勒超声积分，见附表6。2.4.4中医临床疗效评定标准（1）显效：中医症状、体征改善明显，症候积分减少≥70%；（2）有效：中医症状、体征较前好转，症候积分减少≥30%；（3）无效：中医症状、体征均未见明显改善，甚则加重，症候积分减少＜30%。注:症候积分的比较采用尼莫地平法，公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。2.5统计学方法通过Excel、SPSS17.0软件建立数据库，应用SPSS17.0软件进行数据分析，定量变量资料均采用x±s（保留至百分位数）表示，符合正态分布的采用t检验（两组组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验），不符合正态分布2的采用秩和检验；定性变量资料采用检验。若P＜0.05则差异有统计学意义，反之则无。3研究结果3.1基线情况比较3.1.1性别比较表2两组性别比较分组例数男性女性治疗组301812对照组30141622两组性别经检验，结果：=1.071，P=0.301＞0.05,两组性别差异无统计学7 意义，说明两组具有可比性。3.1.2年龄、糖尿病（DM）病程及BMI情况比较表3两组年龄、DM病程及BMI比较（x±s）2分组例数年龄（岁）DM病程（年）BMI（kg/m）治疗组3062.93±9.2714.23±8.3326.92±2.64对照组3062.53±8.5814.17±7.5826.13±2.49两组年龄、DM病程、BMI分别用t检验，结果：与对照组相比，治疗组治疗前年龄比较（P=0.863＞0.05）、糖尿病病程比较（P=0.974＞0.05）、BMI比较（P=0.236＞0.05）差异均无统计学意义，表明治疗前两组患者年龄、糖尿病病程及BMI无明显差异，具有可比性。3.1.3两组治疗前主要中医症状体征积分比较表4两组治疗前主要中医症状体征积分比较（x±s）分组例数症状体征积分治疗组3024.30±5.88对照组3022.13±4.86治疗前两组中医症状体征积分采用t检验，结果t=1.556，P=0.125＞0.05，差异无统计学意义，说明两组之间具有可比性。3.1.4两组治疗前跛行距离情况比较表5两组治疗前跛行距离情况比较例数结果合计治疗组对照组0771416511251015357124718合计303060两组跛行距离比较采用Wilcoxon秩和检验，结果Z=-0.764，P=0.445＞0.05，两组跛行距离差异无统计学意义，组间具有可比性。8 3.2疗效指标评价3.2.1治疗前后两组主要中医症状体征积分比较表6治疗前后两组主要中医症状体征积分比较（x±s）分组例数治疗前治疗后△*治疗组3024.30±5.8812.90±3.21△对照组3022.13±4.8614.77±3.58△*注：治疗前后比较P＜0.05，与对照组比较P＜0.05。治疗组治疗后症状体征改善明显优于治疗前(P=0.000＜0.05)；对照组治疗后症状体征改善明显优于治疗前(P=0.000＜0.05)；与对照组比较，治疗组症状体征改善优于对照组(P=0.038＜0.05）。3.2.2两组治疗后中医症候疗效比较表7中医症候疗效比较分组例数显效有效无效有效率治疗组30125486.67%对照组300201066.66%两组中医症候疗效通过Wilcoxon秩和检验，结果治疗组中医症候疗效明显优于对照组（Z=-1.966，P=0.049＜0.05）。3.2.3两组治疗前后间歇性跛行距离的比较表8两组治疗前后跛行距离积分比较治疗组对照组结果治疗前治疗后治疗前治疗后△*△071577△*△16959△*△2531011△*△35273△*△47110△*注：治疗前后比较P＜0.05，与对照组比较P＜0.05。两组组内比较通过Wilcoxon秩和检验，结果：治疗组治疗后跛行距离较治疗前明9 显改善（Z=-4.042，P=0.000＜0.05），对照组治疗后跛行距离较治疗前改善（Z=-3.162，P=0.002＜0.05）；且治疗组跛行距离的改善优于对照组（Z=-2.208，P=0.027＜0.05）。3.2.4两组治疗前后血糖情况比较表9两组治疗前后FPG、2hPG、HbA1c比较（x±s）治疗组对照组指标治疗前治疗后治疗前治疗后△△FPG（mmol/l）10.07±1.967.09±1.1910.10±1.637.04±1.13△△2hPG（mmol/l）13.72±2.5710.04±1.3514.95±3.8610.52±2.04△△HbA1c（%）8.58±1.257.98±1.058.63±1.277.99±1.08△注：治疗前后比较P＜0.05。治疗前FPG、2hPG、HbA1c比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组治疗前FPG、2hPG、HbA1c无明显差异，具有可比性。治疗组治疗后FPG、2hPG、HbA1c与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗后FPG、2hPG、HbA1c与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05）；治疗组治疗后FPG、2hPG、HbA1c改善情况与对照组比较无明显差异（P＞0.05)。3.2.5两组治疗前后血脂情况比较表10两组治疗前后血脂情况比较（x±s）治疗组对照组指标治疗前治疗后治疗前治疗后△△TC（mmol/L）5.80±0.945.20±0.716.01±0.824.85±0.97△△TG（mmol/L）2.93±2.041.72±0.932.72±1.532.00±1.04△△LDL-C（mmol/L）2.94±1.022.59±0.952.84±1.012.48±0.95△HDL-C（mmol/L）1.17±0.371.26±0.301.21±0.341.23±0.24△注：治疗前后比较P＜0.05。治疗前TC、TG、LDL-C、HDL-C比较差异均无统计学意义（P＞0.05），说明两组治疗前TC、TG、LDL-C、HDL-C无明显差异，具有可比性。治疗组治疗后TC、TG、LDL-C、HDL-C与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05）；对照组治疗后TC、TG、LDL-C与治疗前相比差异均具有统计学意义（P＜0.05），但HDL-C与治疗前相比无明显差异10 （P＞0.05）；治疗后两组比较无明显差异（P＞0.05)。可见，治疗组能明显改善TC、TG、LDL-C、HDL-C情况，但其疗效与对照组并无显著差异。3.2.6两组治疗前后对血浆纤维蛋白原（Fib）比较表11两组治疗前后Fib比较（x±s）分组治疗前治疗后△*治疗组3.62±0.712.89±0.49△对照组3.57±0.753.21±0.61△*注：治疗前后比较P＜0.05，治疗后两组间比较P＜0.05。治疗前两组间Fib比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗组治疗后Fib与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05），对照组治疗后Fib与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后两组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷能显著降低血浆纤维蛋白原，改善血液粘稠度，其疗效优于西药对照组。3.2.7两组治疗前后下肢动脉彩色多普勒超声积分比较表12两组治疗前后下肢动脉彩色多普勒超声积分比较（x±s）分组治疗前治疗后△*治疗组7.70±3.735.30±3.02对照组7.87±4.137.13±3.94△*注：治疗前后比较P＜0.05，治疗后两组间比较P＜0.05。两组治疗前后下肢动脉彩色多普勒超声积分经t检验，结果：治疗前两组间下肢动脉彩色多普勒超声比较无差别（P＞0.05），具有可比性；治疗组治疗后下肢动脉彩超积分优于治疗前（P＜0.05），对照组治疗后下肢动脉彩超积分情况与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，治疗组下肢动脉彩超积分改善情况优于对照组（P＜0.05）。3.2.8两组治疗前后ABI比较11 表13两组治疗前后ABI比较（x±s）分组治疗前治疗后治疗组0.95±0.130.95±0.10对照组0.93±0.150.94±0.12两组治疗前后ABI经t检验，结果：治疗前两组间ABI比较无差别（P＞0.05），具有可比性；治疗组治疗后ABI与治疗前比较无明显差异（P＞0.05），对照组治疗后ABI与治疗前相比差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后两组之间比较亦无明显差异（P＞0.05），说明治疗组对于ABI的改善不明显。3.3安全性评价治疗前后两组患者血常规（血小板计数）、肝功（ALT、AST、GGT）、肾功（BUN、CRE）指标未见明显异常，经t检验，治疗前后P均>0.05，差异无统计学意义。12 讨论1中医病机探讨糖尿病下肢血管病变在古文献中并无明确记录，依据其症状体征多归属于中医学“脉痹”“血痹”“脱疽”等范畴，《素问·宣明五气》曰：“脉涩曰痹”，《素问·痹证》又曰“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，可见脉痹病机总为气血郁滞，脉道不通，不通则痛，又曰“风寒湿三气杂至，合而为痹⋯⋯以夏月遇此着为脉痹”，血得温则行，遇寒则凝，夏月腠理疏松，阳气外张，外邪易趁虚直入，若遇风寒湿邪，又气候多湿，湿性重着，易趋下而袭阴位，使下肢受累，邪阻脉道，脉道滞涩不畅，发为脉痹，故病理因素为风、寒、湿邪，偏于湿邪。血痹最早见于《内经》，《灵枢·九针论》曰“邪入于阴，则为血痹”，周扬俊在《医宗金鉴》中说“惟尊荣人⋯⋯稍有劳即汗出也，汗出而阳气虚，虽微风且得以袭之，则血为之痹”，进一步阐述了血痹的病机为营卫不足，复感外邪，邪气内扰，血脉失养。脱疽以“足趾赤黑”为主要表现，与DLEVD发展至晚期，局部组织缺血坏死相对应不属本研究范围。本病由消渴而起，总结近代医家治疗DLEVD辨证经验，消渴而致脉痹者，或因燥热内结，耗气伤阴，气阴两亏，脉道涩滞；或因消渴日久，正气亏虚，正虚邪凑，外邪痹阻脉络，脉道不通；或因正虚，或先天禀赋不足，命门火衰，或心阳不足，脉道失于温煦，寒邪凝滞脉道，脉道不利；或因脾虚运化失司，津液输布失常，凝聚成痰，或阴虚内热，热毒蒸液成痰，痰凝脉络，脉道不畅；或因脾虚湿邪困滞，阻遏阳气，筋脉失养。导师从古代中医文献出发，结合自己多年临床经验，认为消渴病病因病机复杂，不可以单从传统“三消”辨治，亦不可将病机简单概括为“阴虚燥热”，而当从消渴病的整体进行把握。早在《内经》中就提出了消渴病与脾胃之间的关系，《素问·奇病论》曰“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，⋯⋯，转为消渴”，饮食不节，损及脾胃，脾虚水液代谢失调，停聚成湿，湿蕴日久化热，脾虚湿热内蕴为消渴发病提供了基础。热邪伤津耗液，加之湿浊胶着，津液不能上呈下达，故消渴病发病初期口干欲饮，饮水多或不多、口粘、烦躁，此时病机以阴虚燥热为主，夹杂湿、郁之邪，随着病情的发展，耗伤正气，而见倦怠乏力，并开始伴发诸多并发症，此时病机为气阴两虚，以气虚为主，夹杂湿、痰、热、瘀邪，到疾病后期阴损及阳，脏腑功13 能失调，气血阴阳失和，毒邪内生，瘀毒、痰浊胶着难解，变证百出，最终病情迁延复杂。DLEVD从消渴而发，故导师指出其早期病机当属本虚标实，本虚为气阴两虚，以气虚为主，痰湿瘀浊困遏阳气为标。明·戴元礼认为“三消久不治，气极虚”，气者属阳，具有推动、温煦、调节、防御功能，气为血之帅，气虚推动无力，血流滞涩而成瘀，瘀阻脉络，不通则痛，瘀血日久不去，新血不生，则导致血虚，筋脉失其濡养，不荣则痛，又气虚温煦无力而生寒，寒气凝滞亦痛；《素问·举通论》对脉痹的疼痛机制进一步阐述曰“经脉流行不止，⋯⋯，寒气入经则稽迟，泣而不行，⋯⋯，客于脉中则气不通，故卒然而痛”；脾气不足，运化失司，津液代谢失调，停聚成湿化痰，气虚血行不畅，与湿邪相互搏结，瘀浊内生，痰湿、瘀浊属阴，其性重着趋下而袭阴位，近代医家丁甘仁认为下肢为阴经交集之所，阳气偏少故浊阴先侵；消渴本为有热，然痰湿、瘀浊胶着不化，困遏阳气，阳气内郁，开阖不得，而出现局部发凉[9]怕冷症状，现代医家亦认为动脉粥样硬化多与痰、瘀有关，阳气不通是其病理基础。正虚邪凑，寒邪客于中，“血泣不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿”、“寒气化为热，热盛肉腐”，“肉腐为脓”，脓不得泻，烂筋伤骨，而出现脱疽坏死之症，故DLEVD早期标实主要表现在痰湿、瘀浊、阳郁、寒客；此外，脉痹日久不愈可至心痹，《素问·痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”，心主血脉，脉痹与心痹可以看做同一疾病发展的不同阶段，这与现代医学研究DLEVD会增加心血管病变事件发生的风[3]险而导致死亡的结论一致。2治疗原则分析根据上述DLEVD的病机特点，本着治病求本的原则，导师提出通阳益气、化痰逐瘀的治疗大法。《素问·五脏别论》曰“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，⋯⋯，皆藏于阴而象于地，故藏而不泻，名曰奇恒之府”，脉形似腑，故同六腑一样以“通”为用，功同脏，内藏精血，故相对于传化之腑，其通指阳气宣通，以促进脉中精血输布至五脏六腑、四肢百骸以濡养之。通阳法最早由华佗提出，曰“灸则起阴通阳”，张仲景首开通阳之先河，在湿病、血痹、痰饮、胸痹等治疗上分别运用发汗、针引阳气、辛温法通达阳气，后世医家叶天士认为仲景以温药治痰饮之法，即是通阳法的体现，并提出了辛温通阳、柔剂通阳、“通阳不在温，而在利小便”等通阳大法，完善了通阳学说。导师谨遵古意，结合脉为奇恒之府的生理特点，提出本病以辛温通阳为先，辛者散也，14 温能通也，使得脉道通利，助邪外出。现代药理研究表明具有通阳作用的中药如葱白、薤白等能调节脂质代谢、抗血小板凝集，改善动脉粥样硬化情况。从脏腑理论讲益气主要是补益脾气，《灵枢·本脏》中云：“脾脆，善病消瘅”，张锡纯亦言“消渴一症，均起于中焦而及于上下”，脾气充健，既能运化水液、祛痰浊外出，又可推动血液运行，使得瘀血消散；李中梓云“脾为生痰之源”，补益脾气可从源头上杜绝痰浊生成；《素问·太阴阳明论》曰“脾者土也，治中央，常以四时长四脏”，脾为后天之本，气血生化之源，故脾气充足，脏腑百骸皆得充养。通阳与益气同为固本之法，脾气充足，借辛温通阳之力，使得脉络通畅，气行而不滞，从而防止外邪侵袭。痰浊、瘀血既是本病发生的主要致病因素，又是本病发展过程中的病理产物，二者均为有形实邪，易阻滞气机，困遏阳气，积郁血府，损伤正气，进一步加重病情，导致各种并发症的产生，化痰、逐瘀法不仅能调畅气机，亦能畅达阳气；治疗上化痰逐瘀兼而并行，使得气血调和，脉道通畅，正气得复，能防止疾病恶化。3组方配伍及方药分析3.1组方配伍依据导师临证思维灵活，辨证准精准，善于结合自己的临床经验将经方应用到现代疾病的治疗中，以通阳益气、化痰逐瘀为原则自拟通脉化痰汤，其方药取义黄芪桂枝五物汤、当归四逆汤、补阳还五汤等经典名方，临床疗效显著。黄芪桂枝五物汤是临床治疗糖尿病周围神经病变的常用方剂，此方来源于《金匮要略》，血痹虚劳病篇，原方由黄芪、桂枝、白芍、生姜、大枣组成，功能益气通阳，[10]-[12]和营行痹，现代研究表明黄芪桂枝五物汤具有抗血小板聚集、营养神经、扩张末梢血管等作用。当归四逆汤为《伤寒论》治疗血虚寒厥经典方剂，原方由当归、桂[13]-[16]枝、芍药、细辛、甘草、通草、大枣组成，现代研究证实当归四逆汤具有镇痛、降低血液粘稠度、改善微循环、抑制炎性反应等功效。补阳还五汤物汤对2型糖尿病及其并发视网膜病变、周围神经病变、脑梗、下肢血管病变等属气虚血瘀证者疗效显著，原方出自《医林改错》，由黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙组成，[17]-[19]研究显示本方具有提高胰岛素敏感度、抗动脉粥样硬化、改善血液粘稠度等作用，对2型糖尿病慢性血管并发症有良好的防治作用。导师紧抓病机，在以上方剂的基础上加减化裁，可见其对经典方理解深入透彻，选方用药精准谨慎。15 3.2方药分析（1）通脉化痰汤组成：生黄芪30g、桂枝9g、当归15g、鸡血藤30g、赤芍9g、川牛膝18g、茯苓12g、白芥子6g、细辛3g、全蝎6g。（2）方解阐释方中生黄芪味甘性微温，补益中气，生用助脾运化，气旺行血，瘀去络通，故为君药；桂枝辛温，温经通痹，与君相伍，辛甘化阳，温阳益气，和血通络；当归甘温，养血和血，与君药相伍，活血而不伤正，二者共为臣。鸡血藤味苦、微甘性温，《饮片新参》谓其“去瘀血、生新血、流利经脉”，赤芍苦，微寒，活血散瘀止痛，“于血中活滞”，全蝎为血肉有情之品，通络止痛力强，茯苓甘淡渗利，健脾宁心，尤在泾云“桂枝得茯苓，则不发表而反行水”，又“通阳不在温，而在利小便”，故茯苓在此既助黄芪健脾运化，从源头杜绝痰的生成，又助桂枝通阳之力，白芥子、细辛辛温散寒，温经通络止痛，助桂枝通阳之力，此外，白芥子利气豁痰，与茯苓共祛停聚之痰，以上六味共为佐药；川牛膝为使，既活血祛瘀，又作为引经药引诸药下行。（3）中药功效及现代药理分析生黄芪：味甘，性微温。归脾、肺二经。功效：补虚，升阳，固表，利水，生肌。《本经逢原》曰：“黄芪，能补五脏诸虚⋯⋯性虽温补，而能通调血脉，流行经络。”《本草汇言》云黄芪“补肺健脾，实卫敛汗，驱风运毒之药也”，《日华子本草》载“黄芪助气壮筋骨，长肉补血，破症瘀⋯⋯治⋯⋯消渴。”可见黄芪“益气补虚损，止渴[20]利阴气”，通达经络，为治疗消渴之良药。现代药理研究表明黄芪中的黄芪多糖可增加外周细胞对胰岛素敏的感性，从而降低血糖，减轻内皮损伤，保护血管内皮细胞，能延缓糖尿病血管并发症的发生。桂枝：味辛，性温。归心、肺、膀胱经。功效：发汗解肌，温经通脉，助阳化气。《本草逢原》言“桂枝上行而散表，透达营卫，故能解肌”，《本经疏证》：“凡药须究其体用，桂枝能利关节，温经通脉，此其体也，⋯⋯，辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气散逆，止痛除烦，此其用也”并指出其用有六“曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。其功之最大，施之最广，无如桂枝汤，则和营其首功也”，《本草经疏》谓其“实表祛邪，主利肝肺气，头痛，风痹，骨节挛痛”。现代药[21]理研究证实：桂枝所含的桂皮醛具有抑制血小板凝聚、扩张微血管、降低血压、镇静、解热镇痛等作用，对血管有很好的保护作用。16 当归：味甘辛，性温，入心、肝、脾经。功效：补血、活血、润肠通便。《名医别录》讲其“温中止痛，除客血内塞，⋯⋯，湿痹，中恶客气、虚冷，补五藏，生肌肉”，《景岳全书·本草正》曰“当归⋯⋯气轻味重，可升可降，阴中有阳，⋯⋯专能补血，⋯⋯又能行血。补中有动，行中有补”为“血中之气药”，“血中之圣药”。当归主要有效成分包括当归多糖、阿魏酸、藁本内酯等。现代动物实验研究表明：当归[22]多糖能升高DM肾病模型大鼠的胰岛素敏感指数，降低血糖，同时能降低模型大鼠肾组织中丙二醛(MDA)含量、升高超氧化物歧化酶(SOD)活性，从而保护DM肾病模型大[23]鼠的肾脏组织；阿魏酸钠通过抑制氧化型低密度脂蛋白（ox-LDL）诱导的大鼠胸主[24]动脉平滑肌细胞的增殖，发挥抗动脉粥样硬化的作用，此外，藁本内酯在对脑神经的保护、舒张血管、改善微循环、抑制血管平滑肌增殖等方面均有作用。鸡血藤：又名血风藤，性苦、微甘，性温，归肝、肾经。功效：养血活血，舒筋活络，调经。《本草纲目拾遗》记载“其藤最活血，暖腰膝”，《饮片新参》曰“去瘀血，生新血，流利经脉”，《湖南药物志》云其“行血补血，通经活络，暖腰膝、健筋[25]骨，治血虚，麻木瘫痪，腰膝酸痛，月经不调”。现代药理研究表明鸡血藤具有调节免疫、促进红细胞生成及骨髓造血系统恢复、调节血脂、抗肿瘤、抑制蛋白质糖基化、镇痛等药理作用。赤芍：味苦，性微寒，归肝经。功效：祛瘀、止痛、凉血。本经时期赤白芍统称为芍药，言其“主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气”，至南北朝陶弘景在《本草经集注》将其分开论述，曰“芍药赤者小利”，《本草经疏》言“木芍药色赤，赤者主破散，主通利，专入肝家血分，故主邪气腹痛”，《本草求真》记载“白则有敛阴益营之力，赤则只有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于[26]血中活滞”。现代药理研究表明：赤芍中所含的赤芍总苷（TPG）通过降低血小板聚集、增强红细胞变形能力，延长凝血酶原时间，降低血液粘稠度，从而抗凝抗拴，用现代医学途径解释了赤芍活血的功效，此外赤芍尚有保护肝脏及心肌细胞、抗氧化、抗炎、抗肿瘤等药理作用。全蝎：味辛，性平，归肝经。功效：熄风镇痉，通络止痛，攻毒散结。《得配本草》言其治“一切风木致病，耳聋掉眩，痰绝惊痫，无乎不疗，且引风药达病所，以扫其根，入降药暖肾气以止其痛”，《景岳全书》讲“蝎生东方，色青属木，⋯⋯，是治风之要药”，导师认为DLEVD与其他原因导致的下肢动脉粥样硬化相比，斑块分布广17 泛，部位不定，与风善行数变之性相似，故加全蝎之血肉有情之品，搜剔窜风，其药[27][28]味辛散，又能助通阳之力。现代药理研究表明：全蝎提取液能直接抑制凝血酶-纤维蛋白原反应，蝎毒能抑制血小板聚集从而减少斑块形成，延缓动脉粥样硬化进程，且具有显著的镇痛作用。茯苓：味甘、淡，性平，归心、脾、肾经。功效：利水渗湿，健脾，宁心安神。《景岳全书》言“茯苓，能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃；⋯⋯，治痰之本，助药之降，以其味有微甘，故曰补阳”，《本草崇原》曰“茯苓，本松木之精华，藉土气以结成，⋯⋯，有土位中央而枢机旋转之功”，推动[29]脾运之力。现代研究表明：茯苓中所含的茯苓多糖通过抑制体内活性氧自由基的产[3生，减少胰岛β细胞损伤，从而降低四氧嘧啶诱导的糖尿病大鼠血糖，此外，茯苓0]尚有调节免疫、抗纤维化、抗炎、抗肿瘤等药理作用。白芥子：味辛，性温，归肺、胃经。功效：利气豁痰，温中散寒，通络止痛。《药品化义》云“痰在皮里膜外，非此不能达，在四肢两胁，非此不通”，《本草纲目》载“利气豁痰，除寒暖中，散肿止痛”，《本草新编》言其“能去冷气，安五脏，逐膜膈之痰，⋯⋯，利窍明目，逐瘀止疼，⋯⋯，能消能降，能补能升，助诸补药，尤善收[31]功”。现代药理研究表明白芥子具有抗炎镇痛、镇咳祛痰、抗肿瘤、抑制前列腺增生、抗雄性激素等药理作用。细辛：味辛，性温，归肺、肾、心经。功效：祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮。《药品化义》曰“细辛，若寒邪入里，而在阴经者，以此从内托出”，《本草经解》言“细辛辛温，散湿活血，则皮肉筋骨之邪散而愈也”，《神农本草经百种录》谓细辛“以气为治也。凡药香者，皆能疏散风邪，细辛气盛而味烈，⋯⋯性温，又能驱逐寒气，[32]故其疏散上下之风邪，能无微不入，无处不到也”。现代药理研究表明细辛具有抗炎镇痛、抑菌、抑制血小板凝聚、调节血压、改善脑组织血液供应等作用。川牛膝：川产道地药材，《本草经疏》记载“怀庆产者，补益功多，四川产者，下行祛湿，在用者之运筹耳”，味苦、甘、酸，性平，归肝、肾。功效：补肝肾、强筋骨、逐瘀痛经、引血（火）下行，利尿通淋，《本草经疏》载“牛膝，走而能补，性善下行，故入肝肾。⋯⋯肝脾肾虚，则寒湿之邪客之而成痹，及病四肢拘挛，膝痛不可屈伸。此药性走而下行，其能逐寒湿而除痹也必矣”，《本草崇原》谓“牛膝禀湿土柔和之化，而滋养筋骨，故能治之”，张锡纯在《医学衷中参西录》言“牛膝，⋯⋯，18 而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”，并指出“重用牛膝引其气[33]血下行，并能引其浮越之火下行”。现代研究表明牛膝多糖通过调控bax、survivi[34]n基因表达，抑制糖尿病模型大鼠视网膜细胞凋亡，其衍生物对高糖导致的胰岛β细胞损伤具有保护、修复功能，且能改善肾功能。4吴茱萸穴位贴敷分析4.1穴位贴敷溯源穴位贴敷疗法又称中药透皮治疗，即在中医经络学说的理论指导下，应用单位中药或中药复方作用于腧穴，通过刺激穴位，疏通经络，调和气血，以达到预防及治疗疾病的目的，属于中医外治法之一。早在马王堆出土的《五十二病方》中就有相关的记载，书中言“蚖⋯⋯以蓟印其中颠”，即用白芥子泥敷巅顶百会穴，治疗毒蛇咬伤；《灵枢·经脉》中在治疗寒中筋脉时应用桂心、白酒和马膏外敷以缓解症状；自晋代开始穴位贴敷逐渐兴盛，如晋·葛洪《肘后备急方》有用醋调附子末涂背上治疗疟疾的记载；唐代《孙真人海上方》有“朱甲末”贴脐治疗小儿夜啼的记载；宋代官方修订的方书《太平圣惠方》中亦有中药贴敷的记载，如用川乌头贴敷治疗腰腿足冷痛，“须臾即止”；明代《普济方》治疗鼻渊脑泻时，以生附子末和葱涎成泥，贴敷涌泉穴，《本草纲目》有吴茱萸贴足心治疗口舌生疮等等记载；至清代穴位贴敷疗法得到了系统的总结，《理瀹骈文》是吴师机结合自己临床经验著称成的一部以内科理法方药理论为依据，以膏药为主要治疗方法的书籍，书中详细阐述了穴位贴敷疗法作用机理及遣方用药。后世医家不断发展研究，根据部位不同有脐疗、足心疗法、手心疗法等不同，根据时间有三伏贴、三九贴，临床常用穴位贴敷疗法治疗呼吸道疾病、高血压、痛经、骨关节炎等等，因其操作简便、效果明显经皮渗透副作用小，被越来越多医家应用。4.2穴位贴敷机理分析穴位贴敷是中医经络系统与中药经皮给药的结合，其作用机理关键在于腧穴本身[35]对于中药的理化刺激具有敏感性、储存性及放大性效应。腧穴是人体脏腑经络之气输注于体表的特殊位置，在《内经》有“气穴”、“气府”、“骨空”等称谓，腧穴处皮肤与周围皮肤相比具有独特的生理学特性，如角质层薄、敏感性高、电阻低、双相调节性等，有助于中药更好的渗透吸收，同时中药在腧穴处角质层滞留，能使中药的理化作用缓慢释放，保持长时间的全身性作用。经络是中药穴位贴敷发挥作用的基础，19 是人体内运行气血的通道，其内属脏腑，外络肢节，将人体联络成一个有机整体，从而将腧穴传来的刺激，疏达全身，发挥作用。穴位贴敷疗效机理目前研究尚不明确，有人认为其机理与中药刺激使皮肤中某些神经末梢酶类活性增强有关。4.3选穴分析穴位贴敷选穴原则与针灸相似，包括近部选穴、远部选穴、辨证对症选穴，然穴位贴敷相对于针灸，取背腧穴、募穴较多，四肢穴位较少，盖因背腧穴、募穴是脏腑之气输注、汇聚之地，与脏腑位置相近，最能反映脏腑的病理状态，且此处皮肤较薄，有助于药物作用的发挥。四肢穴位虽然取穴相对较少，但手心、足心穴位如劳宫穴、涌泉穴，尤其是涌泉穴临床常常取用。本研究选用涌泉穴作为贴敷穴位，原因有三：①DLEVD发病部位从下肢末端起，“阴脉者集于足下而聚于足心”，依据近部取穴原则，故选此穴；②涌泉穴主降，《针灸穴名解》曰“按少阴居人身六经之最里”，而涌泉穴“又为全身孔穴最下，承至阴之静，⋯⋯，由人情物理之极，则必反也，⋯⋯，如伤寒病之回阳，以足心转热为断，本穴多治头胸之病，用以引热下行也”，临床观察发现DLEVD患者在出现下肢发凉疼痛的同时常常伴有口干、上身燥热等“上热下寒”的表现，故选涌泉穴潜阳降逆，交通上下阴阳之气；③涌泉穴为足少阴肾经之井穴，为经气生发之处，肾为先天之本，其所藏之气称为元气，能推动和调控五脏六腑的生理活动，此处贴敷具有补肾益精，帮助机体正气的恢复之功。4.4选药分析《理瀹骈文》讲贴敷所用中药，“必得通经走络，开窍透骨，拔病外出之品为引”且“气味浓者方能得力”，临床穴位贴敷常常选用辛香走窜力强的药物如附子、白芥子、吴茱萸、细辛、冰片等等。本研究以吴茱萸为用，是导师在临床反复实践中的经验用药，吴师机言“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药”，吴茱萸辛温，芳香而燥，《药性论》谓其大热，性味俱厚，故临床常经皮外用，《神农本草经》谓其“主温中下气，止痛，咳逆寒热，除湿血痹，逐风邪，开腠理”，黄宫绣言“寒气久滞於内，更当辛温以除”，《本草纲目》云“其性虽热，而能引热下行”，可见见吴茱[36]萸具有温经散寒，降气助阳，引热下行的功效，现代研究表明吴茱萸具有抗炎镇痛、扩血管降压、止呕、止泻等药理作用；醋又称苦酒、淳酢，酸苦、温，入肝、胃经，[37]散瘀通络，现代实验研究表明吴茱萸经醋调制，其吴茱萸碱及次碱的透皮释放能力增加，故本研究用醋调吴茱萸粉外敷，另取麝香壮骨膏辛散穿透之性，助吴茱萸吸收，20 且具有局部活血止痛之效。5研究结果分析5.1通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对中医症状体征及间歇性跛行距离影响分析糖尿病下肢血管病变早期以下肢动脉粥样硬化为主要病理表现，现代研究表明动脉粥样硬化与“痰”“瘀”关系密切，导师根据多年临床经验，紧抓DLEVD早期“气虚为本，痰湿瘀浊困遏阳气”的病机，行以通阳益气、化痰逐瘀之法，肢体得以温阳，气旺阳通，下肢发凉、疼痛、乏力感自除，此外，吴茱萸粉醋调后贴敷涌泉穴亦可改善局部发凉症状。本研究结果显示通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷组总例数30例，显效1例，有效25例，无效4例，总有效率86.67%；西药治疗组总例数30例，显效0例，有效20例，无效10例，总有效率66.67%；治疗后两组中医疗效比较差异有统计学意义（P＜0.05）；可见，通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷在早期DLEVD临床症状体征改善方面优于西药组，尤其是对改善间歇性跛行距离方面疗效显著，能显著提高患者生活质量。5.2通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对血糖的影响情况结果分析本研究显示治疗组治疗后血糖情况（FPG、2hPG、HbA1c）与治疗前比较差异均有显著统计学意义（P＜0.05），说明治疗后FPG、2hPG、HbA1c均有明显改善，但因研究过程中患者降糖药物剂量在不断调整中，故尚不能说明通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷法对早期DLEVD患者血糖有无影响，需进一步研究验证。5.3通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对血脂情况影响结果分析脂代谢紊乱是糖尿病主要生化表现之一，亦是导致糖尿病发生的重要危险因素。糖尿病脂代谢紊乱较其他病有所不同，主要表现在脂蛋白相关酶活性的改变、结构大小的改变、载脂蛋白糖化等，目前调脂治疗作为预防治疗DLEVD的主要手段，广泛应用于临床。中医对血脂的研究不外乎“痰”“瘀”“虚”三方面，现代药理研究表明通脉化痰汤中黄芪、鸡血藤、白芥子等具有调节血脂、改善血液粘稠度之功，本研究结果显示治疗组治疗后与治疗前相比差异有统计学意义（P＜0.05）,说明通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷法能明显改善早期DLEVD患者血脂情况，值得临床推广。5.4通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对纤维蛋白原影响的结果分析2型糖尿病主要表现为胰岛素抵抗，血液中高胰岛素水平能增加血浆纤溶酶原激活物抑制剂(PAI-1)的产生，抑制组织纤溶酶原降解，故纤维蛋白原升高是2型糖尿病主21 要病理表现之一，本研究显示两组治疗前后比较纤维蛋白原（Fib）差异有显著统计学意义（P＜0.05），说明两组在Fib改善方面均有疗效，治疗后两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），可见，通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷法能使Fib水平明显降低，从而改善早期DLEVD患者血液粘稠度情况。5.5通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对下肢动脉彩超影响结果分析糖尿病下肢血管病变在下肢动脉彩超的表现上主要特点为斑块分布广泛，以腘动脉以下多见，常常伴随下肢神经病变，下肢血管彩超因简便易行，目前成为DLEVD诊断治疗的主要辅助检查方法，故本研究通过股总动脉中层内膜厚度（IMT）及其斑块分布、管腔狭窄度、腘动脉狭窄度、小腿动脉（腓动脉、胫前动脉、胫后动脉）斑块分布情况、足背动脉血流情况对下肢动脉彩超进行积分比较，结果发现治疗组治疗前后下肢动脉彩超积分比较有差异（P＜0.05），且其改善明显优于对照组（P＜0.05），说明通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷法能减少早期DLEVD下肢动脉斑块，改善动脉动脉硬化及动脉血流情况。5.6通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对踝肱比影响结果分析[38]踝肱比是反应下肢动脉狭窄程度的比较敏感性指标，其特异性可达85.7%，是DLEVD诊断的重要指标，本研究两组治疗前后踝肱比（ABI）结果各自比较差异均无统计学意义（P＜0.05），治疗后两组之间比较ABI差异亦无统计学意义（P＜0.05），说明通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷法在改善早期DLEVD患者ABI方面疗效不明显。5.7通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷安全性分析在治疗过程中两组治疗前后安全性指标均在正常范围内，无明显变化（P＞0.05），且未出现明显不良反应，说明通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷疗法安全。22 结语1.糖尿病下肢血管病变是糖尿病足发生的前期征兆，其发病率、截肢率逐年升高。导师结合临床经验认为DLEVD早期病机为气虚为本，痰湿瘀浊困遏阳气为标，创新性提出通阳益气、化痰逐瘀的治疗原则，根据此原则灵活应用中药内服联合外敷法，为中医药防治DLEVD提供了新思路。2.本研究发现：通阳益气、化痰逐瘀联合吴茱萸贴敷涌泉穴在改善糖尿病下肢血管病变早期临床症状、血脂情况、下肢血管斑块及血流情况等方面确有疗效，能显著缓解患者临床症状，提高患者生活质量，延缓糖尿病足的发生，降低截肢的风险。3.但由于目前糖尿病下肢血管病变诊断标准尚不完善，有关的疗效判定标准不一致，加之样本数量少、观察疗程短等其他条件限制，导致结果不够精确；此外，本研究所选患者降糖方案在治疗过程有所调整，导致无法观察通脉化痰汤联合吴茱萸穴位贴敷对血糖的影响情况；同时，通脉化痰汤方中白芥子、全蝎有小毒，在本研究过程中未见明显肝肾损害，但其长期疗效有待观察，仍需进一步研究。23 参考文献[1]IDFDIABETESATLASSixthedition[EB/OL].www.idf.org/diabetesatlas[2]徐瑜、毕宇芳,等.中国成人糖尿病流行与控制现状[J].中华内分泌代谢杂志,2014,30(3):184-186[3]NingG,BloomgardenZ.DiabetesinChina:Prevalence,diagnosis,andcontrol[J].Journalofdiabetes,2013,5(4):372[4]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版）[J].中华糖尿病杂志,2014,6(7):451-470[5]李小鹰.下肢动脉粥样硬化性疾病[M].北京：人民卫生出版社，2012:288-290[6]中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化性闭塞症治疗指南[J].中国实用外科杂志,2008(11):923-924[7]郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社,2002：233-237[8]李曰庆.中医外科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:293-296[9]郝建军,张介眉,时昭红,等.张介眉教授运用“通阳法”异病同治的临床和实验研究[C]//第二十四届全国中西医结合消化系统疾病学术会议专题报告及论文集.2012.[10]沈欣,李文,殷晓杰,等.黄芪桂枝五物汤颗粒对光化学诱导脑血栓形成大鼠的影响[J].中国实验方剂学杂志,2011,17(15):227-228．[11]张恒.黄芪桂枝五物汤抗大鼠实验性心肌缺血的实验研究[J].世界中西医结合杂志,2008,3(10):573-575[12]边秀娟.加味黄芪桂枝五物汤对DPN大鼠坐骨神经NGFmRNA表达的影响[J].福建中医药大学学报,2012,22(4):31-33[13]黄芳,黄罗生,成俊.当归四逆汤活血化瘀作用的实验研究[J].中国实验方剂学杂志,1999,5(5):31-33[14]张雅丽,谢连生,贺明.加味当归四逆汤对高沾滞血症影响的实验研究[J].贵州医药,2001,25(12):1132-1133[15]游国雄,罗树明.当归四逆汤防治偏头痛52例的疗效和机理研究[J].中华医学24 杂志,1981(1):57[16]窦昌贵,成俊,黄芳.当归四逆汤镇痛抗炎作用的实验研究[J].中国实验方剂学杂志,1999,5(5):38[17]李雪梅,孙晓杰.补阳还五汤加减对2型糖尿病患者血脂、血液流变学及胰岛素抵抗的影响[J].河北中医,2009,31(4):556[18]常庚,潘莉,王菊素,等.补阳还五汤对2型糖尿病大鼠模型PPARα/γ表达的影响[J].中国老年学杂志，2010,30(3):358[19]常风云,常庚,申晓光,等.补阳还五汤合二甲双胍对2型糖尿病气虚血瘀证大鼠模型肾脏ICAM-1表达的影响[J].中成药,2010,32(6):921[20]吴梅,谭睿.黄芪多糖研究进展[J].北川医学院学报,2013,28(1):17-22[21]许源,宿树兰,王团结,等.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材,2013,36(4):674-678[22]佟双喜，郭蔚莹.当归多糖对糖尿病大鼠肾组织抗氧化能力及NOS、NO水平的影响[J].中国老年学杂志，2015,35(24):7001-7002[23]姜铁超,王卓越,杨萍.阿魏酸钠对氧化型低密度脂蛋白诱导的主动脉平滑肌细胞增殖的抑制作用研究[J].中国实验诊断学,2010,14(8):1192-1194[24]左爱华,王莉,肖红斌.藁本内酯药理学和药代动力学研究进展[J].中国中药杂志,2012,37(22)：3350-3353[25]秦建鲜,黄锁义.鸡血藤药理作用的研究进展[J].时珍国医国药,2014,25(1):180-183[26]陆小华,马骁,王建.赤芍的化学成分和药理作用研究进展[J].中草药,2015,46(4):595-600[27]彭延古,徐爱良,黄莺等.全蝎纯化液对静脉血栓形成大鼠纤溶和凝血系统的影响[J].中国中医药信息杂志,2011,18(3):47-48[28]史磊,张天锡,杜聪颖等.中药全蝎活性成分、药理作用及临床应用研究进展[J].辽宁中医药大学学报,2015,17(4):89-91[29]郑彩云.茯苓多糖抗糖尿病作用的实验研究[J].中国医疗前沿,2010,5(14):12-13[30]张晓娟,左冬冬,范越.茯苓化学成分、质量控制和药理作用研究进展[J].中医药25 信息,2014,31(1):117-119[31]万军梅.中药白芥子研究进展[J].中国民族民间医药,2014(11):20-22[32]梁学清,李丹丹.细辛药理作用研究进展[J].河南科技大学学报:医学版,2011,29(4):318-320[33]杨旭东,张杰,包海花.牛膝多糖对糖尿病大鼠视网膜细胞凋亡的影响[J].中国中医眼科杂志,2011,21(1):8-10.[34]金丽琴,薛胜霞,陈秀芳,等.牛膝多糖衍生物对糖尿病大鼠胰岛细胞形态和肾功能的影响[J].温州医学院学报,2010,40(2):126-129[35]谢鸣.中药穴位贴膜“晕呕宁”抗晕呕疗效的初步观察[J].北京中医学院学报,1993,16(6):40[36]杨志欣,孟永海,王秋红,等.吴茱萸药理作用及其物质基础研究概况[J].中华中医药学刊,2011(11):2415-2417.[37]王森,雷小娟．醋调敷吴茱萸粉末的体外透皮吸收考察[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(10):31-34[38]JeonCH,HanSH,ChungNS,etal.Thevalidityofankle-brachialindexforthedifferentialdiagnosisofperipheralarterialdiseaseandlumbarspinalstenosisinpatientswithatypicalclaudication.EuropeanSpineJournal,2012,21:1165-1170.26 综述中医药治疗糖尿病下肢血管病变的研究进展糖尿病下肢血管病变（diabeticlowerextremityvasculardisease，DLEVD）是糖尿病常见的外周血管并发症，其主要病理表现为下肢动脉粥样硬化（lowerextremityatheroscleroticdisease，LEAD）。根据国际糖尿病联盟（IDF）预测至203[1]5年全球成年糖尿病的患病率将增长55%，2010年以上海瑞金医院为主的研究机构对我国31个省市糖尿病流行病学调查研究结果显示中国成年人糖尿病患病率达11.[2]6％，随着糖尿病患病数量的升高，DLEVD患病率不断升高。DLEVD除导致糖尿病下[3]肢缺血性溃疡、截肢外，亦会增加心血管事件发生风险而导致死亡，因此，早期采取有效的防治措施对于提高患者生活治疗、减少病残率及病死率有着重大意义。中医治疗从整体出发，在DLEVD早期防治方面有着独特的优势，现将近5年来中医药研究进展综述如下。一、病因病机的认识纵观中医古籍，并没有有关糖尿病下肢血管病变的病名，DLEVD早期若无症状属“未病”范畴，但随着疾病的发展，逐渐出现下肢发凉、麻木、疼痛、间歇性跛行等表现，此时可将其归属“消渴、脉痹”的范畴。《素问·宣明五气》曰：“脉涩曰痹”，《素问·痹证》又曰“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，可见脉痹病机主要在[4]于气血郁滞，脉道不通，不通则痛；陈淑长认为本病病因分为内因和外因，内因不外乎饮食不节、情致失调、先天禀赋不足、劳欲过度四方面，外因则责之于六淫邪气、[5]外伤邪毒两方面，同时指出本病基本病机在于“瘀”，主要为血瘀和湿瘀；陈立新在治疗DLEVD时认为病机为本虚标实，气阴亏虚、阴阳失衡为本，痰湿、血瘀为标，[6]病位在脉，与脾肾密切相关；杨文军从湿邪论治本病，认为本病的病机为湿邪重滞，阻遏阳气，筋脉失养而致，日久湿郁化火，消灼津液，气阴两虚，甚者阴损及阳，阴[7]阳俱虚；倪青将本病病机分为三期，早期为气阴两虚、脉络瘀阻，中期热毒阻滞、痰瘀互结，晚期阴损及阳、阳虚寒凝。可见，消渴而致脉痹者，或因燥热内结，耗气伤阴，气阴两亏，脉道涩滞；或因消渴日久，正气亏虚，正虚邪凑，外邪痹阻脉络，脉道不通；或因正虚，或先天禀27 赋不足，命门火衰，或心气不足，脉道失于温煦，寒凝气滞血瘀，脉道不利；或因脾虚运化失司，津液输布失常，聚而成痰，或阴虚内热，蒸液成痰，痰凝脉络，脉道失畅；或因脾虚湿困，阻遏阳气，筋脉失养。近年来亦有毒邪论治者，认为毒邪贯穿糖[8]尿病始终。二、辨证分型治疗[9]张朝晖根据糖尿病下肢血管病变特点，认为其病机为湿瘀阻络，临床分3方面辨证：（1）气虚血瘀型，治疗以益气活血通络为原则，方选补阳还五汤加减。（2）浊毒内郁型，根据浊毒产生的时间不同，认为早期以湿浊为主，治疗以健脾祛湿化浊为原则，药用黄芪、白术、葶苈子、青蒿等；中期以痰浊为主，治疗以化痰泻浊为原则，方选温胆汤加减；后期以瘀浊为主，治疗以祛瘀通络为原则，方选桃红四物汤配合蜈蚣、路路通、丝瓜络加减治疗；在泻浊祛毒过程中酌加泻肾浊之泽泻，并配合大黄炭、黄柏炭等泻浊药物。（3）肺气不调型，治疗根据虚实辨证，实者以葶苈大枣泻肺汤合瓜蒌薤白半夏汤，虚者以补肺健脾为原则，母子同调。[10]谢春光从“治未病”方面，将DLEVD分为三阶段，即未病先防阶段、既病防变阶段和已愈防复阶段，其中未病先防阶段从气阴两虚、血瘀阻络论治，此阶段处于现代医学局部缺血期之前，治疗以益气养阴、活血通络为原则，自拟参芪复方（人参黄芪山药山茱萸生地黄丹参等）加减；既病防变阶段对应现代医学局部缺血期、营养障碍期、坏死期，有三个常见证：（1）热毒证，治疗在参芪复方基础上加用清热解毒之剂，如三黄石膏汤、黄连解毒汤、五味消毒饮等以加减化裁，（2）痰浊证，治疗在参芪复方基础上结合具体舌象化裁，如患者舌体胖大、边有齿痕、伸舌水滑，则加用苓桂术甘汤等剂温化痰饮，若舌苔厚、干黄少津，则加施今墨治糖药对“苍术-玄参”，（3）瘀血阻络证，治疗在参芪复方基础上加当归四逆汤加减；已愈防复阶段主要为做好糖尿病健康教育，基于以上证型进行后续辨证治疗。此外，现代医家还结合微观检测手段研究DLEVD与中医辨证分型的关系。薛珺等[11]结合下肢彩色多普勒超声检测观察四种不同中医证型的328例DLEVD患者下肢动脉彩超变化，结果显示阴血两虚型彩色多普勒超声检查表现为内膜增厚、毛躁、有散在的小斑块；气虚血瘀型病变范围较上述情况增大，斑块增多，部分患者内径出现III级狭窄、血流频谱形态失常，但血流动力学指标无明显异常；阴虚血瘀型病变范围进一步增大，斑块增多、增厚，下肢动脉内径明显变窄，频谱形态、血流速度等血流动28 力学指标明显异常；湿热瘀阻型病变以下肢血管内径狭窄、闭塞及血管壁弹性、血流动力学改变为主；结论下肢彩色多普勒超声检测能客观的反应中医辨证分型的特点，为中医辨证分型提供客观依据，促进中西医结合治疗本病的发展。三、中成药注射剂治疗[12]陈俊等在DLEVD常规西药治疗的基础上加用红花黄色素，结果显示红花黄色素[13]组在患者临床症状及踝肱比情况的改善上明显优于对照组；黄倩对丹参注射液改善DLEVD炎症因子方面做了临床研究，结果发现DLEVD患者体内血清炎症因子C反应蛋白（CRP）及白介素6（IL-6）水平高与无下肢血管并发症者，同时丹参注射液组临床总有效率明显高于传统治疗组，且能显著减少DLEVD患者血清CRP、IL-6(P<0.05)，结论丹参注射液能够有效减轻下肢血管缺血情况，改善临床症状，并能清除DLEVD[14]患者血清炎症因子；宋发友运用黄芪注射液联合三七总皂甙（血塞通注射液）对61例DLEVD患者进行研究，结果显示总有效率相比较治疗组（76.67%）显著高于对照组（32.25%），且治疗组临床症状及足背动脉流速及ABI改善优于对照组，血清内皮素-1（ET-1）、C反应蛋白（CRP)及金属蛋白酶-9（MMP-9）水平降低幅度高于对照组（P＜0.01）。四、专方治疗[15]钱秋海等将100例早期DLEVD患者随机分为治疗组51例、对照组49例，两组患者均给予糖尿病基础治疗，同时治疗组给予以补气活血、解毒通络为原则组方的糖脉通汤（生黄芪桑枝地龙烫水蛭穿山龙等）口服，每日1剂，并联合活血止痛散外洗、耳穴压豆等传统中医治疗方法，对照组给予西洛他唑50～100mg，每日2次分服，8周1个疗程，结果显示治疗组能显著改善早期糖尿病下肢血管病变患者症状体征、血液粘稠度及踝肱比，降低血糖、TC、TG、LDL，升高HDL，治疗组疗效明显优于对照组。[16]谢斌等应用独活寄生汤加减治疗DLEVD,4个周为1个疗程，连续观察2个疗程，结果与对照组（79.2%）相比，治疗组临床疗效明显（93.3%），且治疗组在临床症状（间歇性跛行、麻木、沉冷、疼痛等）改善方面明显优于对照组，下肢血管超声（血流速度、管壁光滑程度、血流波形及足背动脉血流量）情况较对照组明显改善，结论独活寄生汤治疗DLEVD疗效显著，值得推广。[17]付国宝等纳入DLEVD寒湿痹阻证患者60例，对照组30例，予常规西药治疗，29 治疗组30例，予自拟温阳通里方（炙黄芪30g炙甘草、当归各10g牛膝、鸡血藤各12g白术、地龙各9g红花、桃仁、制附子、干姜各6g）化裁治疗，结果发现温阳通里方组疗效明显优于西药组。[18]吴燕等应用补阳还五汤加减（黄芪30g赤芍、红花、牛膝各15g地龙、川芎、桃仁、桂枝各10g）治疗DLEVD，15天1个疗程，连续治疗3个疗程，结果显示两组均外周血内皮祖细胞(EPCs)升高、基质金属蛋白酶-9（MMP-9）降低，但治疗组上述指标改变明显，治疗组下肢血管狭窄程度、血管内径、血流速度较对照组均有明显改善；结论补阳还五汤可通过提高EPCs、减低MMP-9等途径，抑制血栓形成、改善外周循环、保护内皮细胞、促进细胞修复再生，从而防止DLEVD进一步发展。五、中药外洗[19]于洪宇等选取80例DLEVD患者进行研究，随机分为治疗组和对照组，每组各40例，两组在糖尿病基础治疗上，治疗组给予糖足一号（透骨草50g桂枝20g川椒30g艾叶50g木瓜50g赤木50g红花50g赤芍50g白芷30g川乌10g草乌10g川芎50g生麻黄10g等）熏洗，具体方法如下：将上药用清水水浸泡30分钟，煮沸后倒入木桶中，加入5000mL热水，熏蒸双下肢及足部20分钟，后加水使水温控制在35℃至40℃左右，浸泡双足20分钟，水面在膝下7～10cm(覆盖足三里)为宜，联合静推前列地尔10μg每日1次、口服阿司匹林100mg每日1次，对照组仅予前列地尔、阿司匹林治疗，连续治疗4周后，结果发现治疗组临床症状总有效率为92.5%，对照组62.5%，且治疗组在中医症候积分、下肢血管彩超的改善均优于对照组，结论糖足一号对于DLEVD防治疗效明显，值得临床推广。[20]严静等纳入60例DLEVD患者随机分为治疗组和对照组，两组均给予糖尿病常规治疗，其中对照组28例，予0.9%氯化钠注射液250ml加盐酸丁咯地尔200mg静脉滴注，治疗组32例，在上述方案基础上联合自拟熏洗方（桃仁10g红花10g赤芍15g当归12g鸡血藤26g川芎15g延胡索12g香附12g川牛膝15g桂枝10g艾叶10g）熏洗，每日1次，每次20分钟，疗程14天；结果治疗组总有效率87.5%，对照组67.85%；结论在DLEVD临床常规治疗上加用自拟熏洗方能明显缓解患者临床症状，减轻患者的痛苦，具有一定的临床意义。[21]李慧枝等观察羌活外洗方熏洗治疗DLEVD患者临床疗效，将符合条件的60例患者随机分成对照组和观察组，每组30例，对照组给予西洛他唑，观察组在对照组30 基础上加用羌活外洗方（羌活15g独活15g归尾10g吴茱萸15g艾叶15g海桐皮15g细辛10g炙麻黄6g红花6g）熏洗治疗，方法：上述诸药碾为末，开水2500ml冲，先用蒸汽熏疗，待水温38-40℃左右时，浸泡双下肢，每次30分钟，每日1次，疗程8周，结果观察组有效率90.0%，观察组53.3%，结论羌活外洗方对于DLEVD临床疗效确切。六、针药并用[22]戚传菊等对三七总皂苷（血栓通）联合电针治疗DLEVD的血流病变学影响进行研究，将纳入的100例患者随机分为观察组（50例）和对照组（50例），观察组给予血栓通注射液525mg加0.9%氯化钠250ml静滴，每日1次，15日1个疗程，间隔3日，连续治疗2个疗程，同时给予疏密波、电流1mA的电针，以胰腧、脾腧一组，足三里、三阴交为一组，两组交替，每日1次，每次30分钟，151个疗程，间隔3日，连续治疗2个疗程；对照组给予丁咯地尔150mg配0.9%氯化钠250ml静滴，每日1次，15日为1疗程，间隔3日，连续治疗2个疗程，观察两组治疗前后血流变的改变。结果观察组治疗后全血血粘度、血浆粘度、红细胞变形指数、纤维蛋白原降低幅度明显高于对照组。七、评述与展望中医从整体观点出发，辨病与辨证结合，内服与外洗齐施，并联合电针等疗法，在DLEVD预防与治疗方面疗效确切，充分体现了中医药的治疗优势与广阔的发展空间。然而，中医药在DLEVD的临床防治过程中仍然存在许多不足：（1）中医对DLEVD的病因病机认识方面尚有分歧，辨证分型方面未形成统一的体系，同时对于辨病治疗亦缺乏整体的掌握；（2）中医在临床研究方面存在着诸多问题，如样本小，样本纳入标准、排除标准不严谨，分组、临床观察指标的选择及疗效判断缺乏统一标准，其统计结果科学性有待研究；（3）过多的偏重于下肢病变的疗效观察，忽视了其对胰岛功能、C肽等糖尿病指标的研究；（4）中医对于DLEVD后期防治效果缺乏大样本随访调查数据，不能很好的说明中医在防治DLEVD方面的长远获益情况；笔者认为：（1）中医药在DLEVD的防治方面需突出防重于治的优势，突出“治未病”的特点，灵活应用中医药治疗途径，多靶点治疗，从患者的生活起居到情志调节等各方面干预，以防止疾病进一步发展；（2）充分利用中国地域条件，进行多中心多层次大样本调查研究，在中医基础理论的指导下，形成统一辨证分型体系；（3）科学地进行临床研究设计，31 确定统一的临床疗效标准；（4）重视中医专方、专药的临床研究，应用现代科技探寻中药发挥作用的靶点，适时地进行临床推广；（5）可加强与西药联合治疗的研究，寻找中西医结合治疗的契合点，让更多患者受益。中医药宝库不仅是医、药的简单组合，更重要的是对人体、自然、社会整体把握，因人、因地、因时制宜，如何更好发挥中医药在治疗DLEVD方面的优势，需更深层次研究与探索。参考文献[1]IDFDIABETESATLASSixthedition.［EB/OL］www.idf.org/diabetesatlas[2]徐瑜、毕宇芳，等.中国成人糖尿病流行与控制现状[J].中华内分泌代谢杂志，2014，30(3)：184-186[3]NingG，BloomgardenZ.DiabetesinChina：Prevalence，diagnosis，andcontrol.Journalofdiabetes，2013，5：372-372[4]张朝晖.再谈学习陈淑长教授治疗糖尿病下肢血管病变经验的体会[C]//中华中医药学会周围血管病分会2010年学术大会论文集.2010[5]王智慧，陈立新.陈立新治疗糖尿病下肢血管病变经验[J].四川中医，2014，32(4)：6-7[6]刘亚男，杨文军.杨文军论治糖尿病下肢血管病变[J].中医药临床杂志，2015，27(6)：764-765[7]黄静，倪青.糖尿病下肢血管病病证结合诊疗思路与方法[J].中国中医基础医学杂志，2014，20(5)：583-585[8]喻嵘.2型糖尿病“虚、毒、瘀”中医病机与炎症状态的相关性探讨[C]//5TH全国中西医结合内分泌代谢病学术大会暨糖尿病论坛论文集.2012[9]徐强.张朝晖教授治疗糖尿病下肢血管病经验撷菁[C]//中华中医药学会周围血管病分会第六届学术大会论文集.2014[10]李凯，高泓，谢春光，等.谢春光教授运用“治未病”思想防治糖尿病下肢大血管病变经验介绍[J].时珍国医国药，2014，25(7)：1711-1712[11]薛珺，何秋芬，夏婉贤，等.糖尿病下肢血管病变中医证型与彩色多普勒超声结果的相关性研究[J].中医药导报，2014，20(15)：67-6932 [12]陈俊，肖万泽.红花黄色素治疗糖尿病下肢血管病变临床观察[J].湖北中医杂志，2013，35(12)：46-47.[13]黄倩，李佳芮，张玲，等.丹参注射液对2型糖尿病下肢血管病变患者部分炎性指标的影响[J].中华中医药杂志，2014，26(6)：2061-2062[14]宋发友，况月怀，杨光勋，等.黄芪注射液联合三七总皂甙对2型糖尿病下肢血管病变干预的临床研究[J].现代诊断与治疗，2015，26(1)：46-48[15]钱秋海，赵红敏，钱卫斌，等.糖脉通治疗早期糖尿病下肢血管病变100例临床研究[J].中医药学报，2015，43，(2)：66-69[16]谢滨，陈莉娜，马宁宁等.独活寄生汤治疗糖尿病下肢血管病变的疗效观察[J].中国医药导报，2012，9(8)：102-103[17]付国宝，朱其恩.温阳益气活血通络法治疗下肢动脉硬化性闭塞症临床观察[J].中国中医急症，2013，22(9)：1581-1582[18]吴燕，杨俊杰，叶澄健，等.补阳还五汤治疗糖尿病下肢血管病变32例疗效分析[J].新中医，2015，47(7)：97-99[19]于洪宇，赵娜，张其超，等.糖足一号熏洗治疗2型糖尿病下肢血管病变的临床研究[J].中医药学报，2015，43(2)：124-126[20]严静，田晓妮.中药熏蒸治疗糖尿病下肢血管病变32例临床疗效评价[J].中国现代药物应用，2011，05(9)：61-62[21]李慧枝，简小兵，伊娜，等.羌活外洗方熏洗治疗糖尿病下肢血管病变临床观察[J].四川中医，2014，32(5)：119-120[22]戚传菊，汤文娜，罗显洪，等.血栓通静脉滴注配合电针对2型糖尿病下肢血管病变患者血液流变学的影响[J].中国民族民间医药，2012，21(17)：18-1933 附录临床研究病例观察记录表编号：入组时间：附表1基本信息表姓名性别年龄身高体重BMI吸烟史饮酒史联系方式糖尿病病程目前降糖方案附表2安全性检测指标治疗前治疗后血压（mmHg）脉搏（次/分）体温（℃）12血常规红细胞（10/L）白细胞（910/L）血小板（910/L）尿常规大便常规AST（U/L）肝功ALT（U/L）GGT（U/L）肾功BUN（mmol/L）CRE（μmol/L）电解质注：尿常规观察红细胞、尿蛋白情况，填有/无；大便常规观察有无潜血情况填有/无；电解质观察钠、钾等有无异常情况，若有则标明。34 附表3实验室检查指标治疗前治疗后FPG(mmol/L)血糖2hPG(mmol/L)HbA1c(%)TC(mmol/L)TG(mmol/L)血脂LDL-C(mmol/L)HDL-C(mmol/L)凝血Fib(g/L)踝肱比ABI附表4中医临床症状体征积分积分治疗前治疗后症状轻或无0不耐劳力1倦怠乏力可坚持轻体力劳动2勉强支持日常活动3症状轻或无0饮水量稍增1口干喜饮饮水量增加半倍以上2饮水量增加1倍以上3症状轻或无0偶有1经常出现发凉怕冷感觉2下肢怕冷明显怕冷，局部保暖后症状可缓3解明显怕冷，局部保暖后症状不能4缓解症状轻或无0劳累后疼痛1下肢疼痛有时疼痛2疼痛剧烈，但可以忍受335 持续疼痛，睡眠严重干扰，或被4动体位，需服镇痛药症状轻或无0偶尔麻木1肢体麻木经常麻木，限于肢端2持续麻木，限于手足3腰、肘以下持续麻木，麻木难以4忍受正常0皮肤颜色苍白2紫暗4正常0减弱1趺阳脉搏动明显减弱2消失3正常0稍低1皮温较低2冰凉30次01-2次1夜尿频次3-4次24次以上3舌暗红，苔薄白1舌暗红，苔白腻2舌象舌紫暗，苔白腻3舌紫暗局部瘀斑，苔黄腻4脉弦1脉弦细涩2脉象脉沉细3脉沉涩或迟缓4合计36 附表5间歇性跛行距离积分0分1分2分3分4分治疗前治疗后无法行走跛行500-1000400-499m300-399m100-299m或＜100m距离m无疼痛有疼痛有疼痛有疼痛即疼痛注：以患者平常步速，以1000米为距，计算患者从开始行走至第一次出现疼痛的距离，即跛行距离。附表6下肢动脉血管彩色多普勒超声积分积分治疗前治疗后无狭窄0＜25%11股总动脉狭窄度25-50%251-99%3＞99%，或闭塞4无斑块0股总动脉斑块分点状强回声12-3布强回声斑块＜20mm222斑块＞20mm3＜1.003股总动脉IMT1.0-1.51＞1.52无狭窄0＜25%1腘动脉狭窄度25-50%251-99%3＞99%，或闭塞4显示良好，无内膜增厚0小腿动脉斑块情有内膜增厚1况（腓动脉、胫前小斑块2动脉、胫后动脉）弥漫性斑块337 血流正常0血流尚可1足背动脉血流血流减少2无血流3注：1.狭窄度参考：根据周玉芬主编《实用周围血管疾病学》2.斑块分布参考KhaleghiM,KulloIJ.Aorticaugmentationindexisassociatedwiththeankle-brachialindex:acommunity-basedstudyAtherosclerosis.2007Dec;195(2):248-53；YamasakiY,KatakamiN.MeasurementofIMTbyechotomography.NipponRinsho.2006Dec28;64Suppl9:521-5.3.IMT：股总动脉分叉处中动脉膜厚度38 致谢随着毕业论文的完成，研究生活即将结束，回首三年求学路，导师在学习生活等各个方面给予我无微不至的关怀与指导，让我在学习和思想上受益匪浅，在此谨向恩师致以最诚挚的感谢！导师高尚的医德、精湛的医术、灵活的临证思维、一丝不苟的治学精神、严谨的工作作风、平易近人的人格魅力，激励我在日后的工作学习中不断进取，是我终生学习的楷模！感谢山东省中医院内分泌科杨文军教授、牟淑敏教授、郭良清老师、黄延芹老师及其他老师们在我实习期间真挚的教导和培养！感谢山东省中医院周围血管彩超室宋福晨老师对于本论文数据采集的帮助！感谢我的同门和师弟们给予的帮助和支持！感谢参加论文评审和答辩指导的专家、教授、老师们！39 40 发表论文41 42 43 44 45 46 47 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