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《益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
、Ａ＝二‘■ｔ－１．Ｋ三二．‘平分单位代码：１０４４１类号：．学号：密级：２００８７９１８＇－入。＾气＇＾？＞？ｃｉ）系中度爲乂导＾＾硕±学ｍｉ亿义＾＾中文题ｆ：益气养阴活血法治疗早期２型糖尿病－下肢血管病变的临肺究Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｉｉｎｉｎｈｕｏｘｕｅｍｅｔｈｏｄ姜文题目ｙｑｙａｇｙ：墨．也．王晨嘉申请人姓名入学年月２００８年９月学科专业中医内科学指导教师杨文军学位类型临床医学专业学位（七年制）２０１５年５月１０日 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果。对本文研究做出重要贡献者，均己在文中ｙｘ明确方式表明。本声明的法律责任完全由自己承担。二论文作者签名．＿导师篇名ｂ日ｍ６ｆ＾关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阁和借阅。本人授权山东中医药大学可［＾将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索’，可ｙＡ采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇学位论文。编本－（保密论文）在解密后应遵守此规定嫌１＃腑蘇落名论文作者签名日期． 提要目的：观察益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变，证属气阴两虚、血瘀脉络的临床疗效，以更好地探究本病的治疗。方法：将60例符合纳入标准的糖尿病下肢血管病变的患者随机分为治疗组和对照组各30例，两组在接受糖尿病下肢血管病变教育、饮食控制、体育锻炼、基础降糖治疗的基础上，治疗组给予芪麦舒络饮治疗，对照组给予糖脉康颗粒治疗。两组均以3个月为一个疗程，一个疗程后观察疗效。结果：经临床观察，治疗组中医证候疗效总有效率为90%，对照组中医证候疗效总有效率为73.3%，治疗组与对照组比较有差异（p<0.05）；两组均可降低患者血糖，治疗组在改善本病血脂，纤维蛋白原，踝肱比，中医临床症状体征积分，双下肢动脉彩超积分等方面优于对照组（p<0.05）；治疗过程中未发生不良反应。结论：芪麦舒络饮在治疗早期糖尿病下肢血管病变方面优于对照组，并可以改善血糖、血脂、踝肱比等指标的作用,达到早期防治糖尿病下肢血管病变的效果，降低患者坏疽及截肢的发生率。关键词早期2型糖尿病下肢血管病变；益气养阴活血；芪麦舒络饮 Theclinicalresearchofyiqiyangyinhuoxuemethodontreatingearlylowerextremityvasculardiseaseintype2diabetesSpeciality:ClinicalmedicineofTCMAuthor:WangChenjiaTutor:ProfessorYangWenjunAbstractObjective:Observetheclinicaloutcomesofyiqiyangyinhuoxuemethodontreatingearlylowerextremityvasculardiseaseintype2diabetes.Methods:60patientswithearlylowerextremityvasculardiseaseoftype2diabeticpatientsinaccordancewiththeinclusioncriteriawereallocatedtotwogroupsrandomly.Thetreatmentgroup（n=30）weretreatedwithQimaiShuluoYinandthecontrolgroup（n=30）weretreatedwiththeTangmaikanggranule.Bothofthetwogroupsgotthediabeteseducation,thealimentarycontrol，moderateexerciseandthebasismethodtolowerringbloodsugar.Allthepatientsweretreated3monthsasacourseandthenoutcomeswereevaluated.Results:Thetotalefficiencyofthetreatmentgroupis90%，andthetotalefficiencyofthecontrolgroupis73.3%，sowecancometoaconclusionthatthetreatmentgroupissignificantlyhigherthanthecontrolgroup(P<0.05）.Bytheclinicalresearch,wecanfindthatthetreatmentgroupwassuperiortothecontrolgroupinimprovingthesymptomsofthedisease,thebloodlipid,thefibrinogen,ABI,andlowerextremityarterialultrasoundscorereducingtheclinicalsymptomscore,（P<0.05）.ThetwogroupsallcanLowerthehighbloodsugar.Noadversereactionswereobservedduringthetreatment.Conclusion:QimaiShuluoYinissuperiortoTangmaikanggranuleintreatingearlylowerextremityvasculardiseaseintype2diabetes.QimaiShuluoYincanwellimprovethebloodlipid,thefibrinogenandtheABI,QimaiShuluoYincanreachtheeffectofearlyprophylaxisandtreatmenttolowerextremityvasculardiseaseintype2diabetes,andreducetheincidencerateofdiabeticgangreneandamputationofDiabeticpatients,improvetheirqualityoflife.Keywordsearlylowerextremityvasculardiseaseintype2diabetes;SupplementQiandnourishyinandactivateblood;QimaiShuluoYin 目录引言...............................................................................................................................1临床研究...............................................................................................................................2一、临床资料.......................................................................................................................2（一）病例来源...................................................................................................................2（二）采集时间...................................................................................................................2（三）诊断标准...................................................................................................................2（四）病例纳入标准...........................................................................................................4（五）病例排除标准...........................................................................................................4（六）评分标准...................................................................................................................4（七）中医临床症状、体征疗效评定标准.......................................................................5二、研究方法.......................................................................................................................5（一）病例分组...................................................................................................................5（二）治疗方法...................................................................................................................5（三）观察指标...................................................................................................................6（四）统计方法...................................................................................................................6三、研究结果.......................................................................................................................7（一）一般资料比较...........................................................................................................7（二）疗效指标比较...........................................................................................................9（三）不良反应及安全性.................................................................................................12讨论.............................................................................................................................13一、现代医学对糖尿病下肢血管病变的认识.................................................................13二、中医对糖尿病和糖尿病下肢血管病变的认识.........................................................14（一）中医对糖尿病的认识.............................................................................................14（二）中医对糖尿病下肢血管病变的认识.....................................................................15（三）治法治则.................................................................................................................16三、益气养阴活血法在早期糖尿病下肢血管病变中的具体应用.................................17（一）芪麦舒络饮的组成.................................................................................................17 （二）芪麦舒络饮方解.....................................................................................................17（三）单味药的分析.........................................................................................................18四、临床结果分析.............................................................................................................19结语.............................................................................................................................20参考文献.............................................................................................................................21综述.............................................................................................................................23附录.............................................................................................................................29致谢.............................................................................................................................32发表论文.............................................................................................................................33 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究引言糖尿病（DM）是一种以血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病，在我国，随着社会的不断发展，人们的生活方式、饮食结构也随之改变，糖尿病的发病人数越来越多，发病率越来越高，影响着人们的日常生活，有数据表明，2000年世界上糖尿病患者人数为1.51亿，此后10年间人数增长到2.85亿，估计到2030年全世界患糖尿[1]病的人数将达到近5亿，如何更好地防治DM，是世界性的研究课题。糖尿病最终会导致多种大小血管并发症，而糖尿病下肢血管病变是DM的大血管并发症之一，其病程进展快，患者未予以重视，积极治疗，可导致严重后果，最终可致下肢溃破，行动不便或死亡，糖尿病下肢血管病变是由多种因素导致的下肢动脉粥样硬化改变，最终致下肢缺血坏死，具有高致残率和高死亡率，患者可出现间歇性跛行、肢体麻木、疼痛等临床症状，有研究调查显示，在美国住院的糖尿病患者中有[2]2.5%的患者可出现下肢血管病变，有数据显示DM患者出现下肢血管病变的机率是非DM患者的四倍，可见病变的危险之高。目前，现代医学主要是从本病发病机制出发，通过控制血糖、血压，调节血脂，抗凝溶栓改善患者血液循环，以及介入治疗等来治疗本病，给患者带来了过重的经济负担，且临床治疗效果未达到预期值。近年来，很多中医药学方面的专家学者都重视本病的研究，并且取得了一些理论及临床成果，关于本病病因病机以及专方治疗、单味中药的分析、外洗等其他疗法都取得了一定的进展，积累了一定的经验，在本病的早期防治、预后方面有一定优势。导师经过多年临床经验认为在早期糖尿病下肢血管病变中证属气阴两虚、血瘀脉络者多见，以益气养阴、活血通络为基本大法治疗本病，再临证加减，患者的症状体征得到了一定的改善。根据历代医家治疗经验及临床跟师观察，现自拟芪麦舒络饮治疗本病，观察其对本病患者的血糖、血脂、纤维蛋白原、踝肱比及中医临床症状体征、下肢动脉彩超的治疗效果，以更好地探究本病的治疗，做到早发现、早治疗，减轻患者痛苦，提高患者的生活质量和生存时间。1 山东中医药大学2015届硕士学位论文临床研究一、临床资料（一）病例来源纳入本临床研究的60名患者均来自于山东中医药大学附属医院内分泌科的住院和门诊患者。（二）采集时间2013年9月至2014年10月。（三）诊断标准1.西医诊断标准（l）糖尿病诊断标准：采用1999年世界卫中医临床症状体征会制定的DM诊断标准，凡满足以下三项之一者可诊断为DM：①有糖尿病症状（如多饮、多食、多尿及不明原因的体重下降），且随机血糖≥11.1mmol/l（200mg/dl）；②空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/l（126mg/d1）。空腹定义是八小时以上未食入任何可产生热量的物质。③葡萄糖耐量试验（OGTT）2h的血糖值≥11.1mmol/l（200mg/dl）。注：如果没有三多一少的症状，所测血糖水平只有一次达到DM的诊断标准，必须在第二天按标准再次测量验证。如果再符合上述标准，则可确定DM的诊断。以上葡萄糖水平均来自静脉血浆。（2）2型糖尿病诊断标准：根据1997年发表在Diebetescare杂志上的DM病因分型标准，满足DM诊断标准，且下列两项满足一项者即可诊断为2型糖尿病（T2DM）：①胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌相对不足；②胰岛素分泌相对不足为主伴胰岛素抵抗。[3]（3）下肢血管病变的诊断标准：①肢体发凉、怕冷、麻木、疼痛、间歇性跛行、静息痛等；2 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究②下肢有痛觉，温觉、触觉减退或消失，皮肤及皮下组织萎缩等；③肢体皮肤苍白或紫红或青黑、营养障碍性改变等；④足背动脉、胫后动脉搏动减弱或消失，甚至股、腘动脉搏动减弱或消失；⑤血液流变学检测示血液高粘滞状态；⑥多普勒超声示下肢血管（股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉等）狭窄，内膜增厚、粗糙，血管迂曲，动脉壁粥样硬化斑块形成及管腔不规则狭窄和扩张，并且多为双侧多节段损害，狭窄口血流变细，舒张期反向血流消失，收缩期峰值流速增快，狭窄处远端血流速度减慢；⑦ABI＜0.9。（4）周围血管疾病的临床分期标准：（参照2002年中国中西医结合周围血管疾病专业委员会制定的诊断标准(草案)）一期（局部缺血期）：有慢性肢体缺血表现，以间歇性跛行为主，伴发凉、麻木、胀痛、抗寒能力减退。二期（营养障碍期）：肢体缺血表现加重，皮肤粗糙、汗毛脱落、趾（指）甲肥厚、脂肪垫萎缩、间歇性跛行、静息痛等。三期（坏死期）：具有慢性肢体缺血表现，如：除间歇性跛行、静息痛之外，发生肢体溃疡及坏疽。（5）早期2型糖尿病下肢血管病变的诊断标准符合上述西医学2型糖尿病的诊断标准和下肢血管病变的诊断标准，周围血管疾病临床分期的一期和二期。2.中医诊断标准：（1）消渴病诊断标准参照2002年《中药新药治疗消渴病(糖尿病)临床研究指导原则》，临床症状中如具有“三多一少”等表现者即可诊断为本病。（2）中医辩证分型标准：根据2002年拟定的《中药新药临床研究指导原则》中相关内容，并结合临床制定标准如下：①气阴两虚证主症：咽干口燥，倦怠乏力。3 山东中医药大学2015届硕士学位论文次症：多食易饥，口渴喜饮，气短懒言，五心烦热，心悸失眠，溲赤便秘。舌脉：舌红少津液，苔薄或花剥，脉细数无力，或细而弦。②血瘀脉络证主症：胸痛，胁痛，腰痛，背痛，部位固定，或为刺痛，肢体麻木，疼痛夜甚。次症：肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心烦失眠。舌脉：舌质暗，有瘀斑，舌下脉络青紫迂曲，脉弦，或沉而涩。（四）病例纳入标准凡符合上述西医早期2型糖尿病下肢血管病变诊断标准和中医辩证分型标准者，同时又符合以下条件者：1.患者年龄35-80岁。2.患者知情并自愿配合研究。（五）病例排除标准1.不满足以上所述的各项西医与中医诊断标准者。2.伴有严重的心脏、肝功和肾功异常者；3.伴有其他（如糖尿病酮症酸中毒、急性感染等）严重并发症及严重疾病（如肿瘤、心力衰竭等）者；4.其他原因（如外伤、感染、药物、毒物、寒冷等）引起的下肢血管病变者。5.孕妇和哺乳期妇女；过敏体质者；患有精神疾病者。（六）评分标准1．中医临床症状、体征评分标准参照上述诊断标准，将所有患者的中医临床症状、体征按以下标准进行评分：患者按正常、轻度、中度、重度分级，肢体麻木、肢体疼痛、间歇性跛行60-80步/分、足背动脉搏动、口干口渴、神疲乏力，分别记为0分、2分、4分、6分；肌肤甲错、五心烦热、多食善饥，分别记为0分、1分、2分、3分；舌象、脉象均按正常、轻度、中度分级，分别记为0分、1分、2分（观察表见附录2）。2.双下肢动脉彩超评分标准双下肢动脉彩超：检测患者双下肢股总动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉共8条动脉的中膜厚度、斑块形成及管腔狭窄程度，按如下标准计分：（1）动脉内膜厚度：<1mm，记0分；1-1.2mm，记1分；＞1.2mm，记2分；4 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究（2）斑块形成：无，记0分；单发，记1分；多发，记2分；弥漫，记3分；（3）管腔狭窄程度：无，记0分；狭窄30-50%，记1分；狭窄50-75%，记2分；闭塞，记3分；（七）中医临床症状、体征疗效评定标准参考2002年《中药新药临床研究指导原则》，根据中医症候前后变化，制定标准如下：①临床痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，N≥90%；②显效：中医临床症状、体征明显改善，90%＞N≥60%；③有效：中医临床症状、体征均有好转，60%＞N≥30%；④无效：中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，N＜30%。注：疗效指数N=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100％二、研究方法（一）病例分组将所选入的纳入本研究的60例患者，随机分到治疗组和对照组，每组各30名患者。（二）治疗方法（1）基础治疗：在对比治疗前，均对两组患者进行基础治疗：①糖尿病下肢血管病变的健康教育对本病患者耐心宣教，帮助其了解糖尿病的相关基础知识及下肢血管病变的一些体征及病变可致的严重后果，从思想上重视本病的治疗及治疗中应注意的相关事项等，改变不良生活习惯，戒烟、戒酒，保持个人卫生，防止下肢及足部感染。②饮食控制糖尿病患者应注意控制饮食，饮食上注意不甜不咸、不油不腻、不辣，低盐、低脂饮食，提倡使用富含可溶性食用纤维的食品，改善糖、脂代谢紊乱和高血压。③体育锻炼应根据患者自身的不同条件进行有规律的适当的运动，避免过量运动，并注意避免发生低血糖反应等。④基础降糖口服达美康缓释片（格列齐特缓释片），国药准字J20110047，法国施维雅药厂产，5 山东中医药大学2015届硕士学位论文用法用量：60mg（1片）/次，PO，qd，加拜唐苹（阿卡波糖片），国药准字H19990205，拜耳医药保健有限公司生产，用法用量：50mg（1片）/次，PO，tid，使空腹血糖控制在7.0mmol/l以内，餐后2h血糖控制在9.0mmol/l以内，糖化血红蛋白（HbA1C）在7.0％以内。（2）对比治疗：两组在上述基础治疗的基础上，进行本研究的临床对比治疗。对照组：给予糖脉康颗粒（国药准字Z10970026，成都中汇制药有限公司产，主要组成成分为黄芪、生地黄、赤芍、丹参、牛膝、麦冬、黄精），规格：5g/袋，用法用量：一次1袋，一日3次。治疗组：给予芪麦舒络饮（由黄芪30g，山药30g，麦冬30g，五味子9g，丹参30g，川芎9g，当归15g，川牛膝30g，川断12g，桂枝9g组成）；水煎300ml，早晚两次饭后温服，每天一付。（3）用药疗程：3个月为一疗程，两组患者均用药一个疗程。（三）观察指标（1）安全性指标①一般检查：体温（T）、呼吸(P)、脉搏(R)、血压(BP)等；②三大常规检查（血常规、尿常规、粪便常规）；③肝、肾功能、心电图检查；④药物的副作用及其他不良反应。两组上述的安全性指标在治疗前后都各检查一次。（2）疗效性指标血糖：FBG、P2hBG、HbA1C；血脂：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白；纤维蛋白原；ABI；双下肢动脉彩超积分；中医临床症状体征积分；中医证候疗效。两组的疗效性指标在治疗前后都各测定一次。（四）统计方法将本研究的所有数据用SPSS17.0系统进行统计。计量资料的分析采用t检验；计数资料的比较采用x2检验，治疗后两组的等级资料的对比采用秩和检验进行分析。P＜0.05表示有统计学意义，P＞0.05表示无统计学意义。6 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究三、研究结果（一）一般资料比较1.两组患者性别比较（见表1）表1两组患者性别比较性别组别例数X2P男女治疗组3015150.2680.630对照组301713注：治疗组和对照组患者的性别采用秩和检验进行比较，结果显示P>0.05，说明无统计学意义，提示治疗组和对照组两组性别无差异，两组可进行比较。2．两组患者年龄比较（见表2）表2两组患者年龄（岁）比较(xs)组别例数sP治疗组3062.0±9.980.968对照组3062.1±8.65注：两组患者的年龄采用t检验进行比较，结果显示P>0.05，说明无统计学意义，表明治疗组和对照组间年龄无差异，两组可进行比较。3．两组患者糖尿病病程、下肢血管病程比较（见表3）表3两组患者糖尿病病程、下肢血管病程比较(xs)糖尿病病程（年）下肢血管病程（年）组别例数ss▲▲治疗组3011.6±4.994.2±2.45对照组3012.1±4.384.1±2.37▲▲注：两组患者糖尿病病程比较采用t检验，P>0.05，下肢血管病程也采用t检验，P>0.05，两组数据都没有统计学意义，表明治疗组和对照组间糖尿病病程与下肢血管病程都无差异，两组可以进行比较。4．治疗前两组患者血糖、糖化血红蛋白比较（见表4）7 山东中医药大学2015届硕士学位论文表4治疗前两组患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白比较(xs)FBGP2hBGHbA1C组别例数(mmol/L)(mmol/L)(%)▲▲▲治疗组30治疗前8.51±1.4913.00±2.228.39±1.27对照组30治疗前8.49±1.9713.02±2.238.33±1.51▲注：经t检验，治疗前治疗组和对照组FBG、P2hBG、HbA1C的p>0.05，没有统计学意义，说明两组的数据可进行比较。5．治疗前两组患者血脂比较（见表5）表5治疗前两组患者血脂比较(xs)TCTGHDLLDL组别例数(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)▲▲▲▲治疗组30治疗前6.32±0.712.10±1.010.90±0.363.46±0.59对照组30治疗前6.28±0.722.15±0.740.89±0.443.44±0.60▲注：经t检验，治疗前治疗组和对照组TC、TG、HDL、LDL的p>0.05，没有统计学意义，两组数据可进行比较。6．治疗前两组患者纤维蛋白原（FIB）比较（见表6）表6治疗前两组患者纤维蛋白原比较(xs)组别例数sP治疗组304.62±0.700.828对照组304.59±0.59注：经t检验，治疗前治疗组和对照组纤维蛋白原，结果显示p>0.05没有统计学意义，两组数据可进行比较。7．治疗前两组患者踝肱比（ABI）比较（见表7）表7治疗前两组患者踝肱比比较(xs)组别例数sP治疗组300.81±0.120.797对照组300.82±0.13注：经t检验，治疗前治疗组和对照组踝肱比，p>0.05没有统计学意义，两组这一指标可进8 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究行比较。8．治疗前两组患者中医临床症状、体征评分（见表8）表8治疗前两组患者中医临床症状体征评分(xs)组别例数sP治疗组3020.57±3.480.972对照组3020.53±3.86注：经t检验，治疗前治疗组和对照组中医症状体征评分，p>0.05没有统计学意义，两组的中医证候可进行比较以观察芪麦舒络饮的治疗效果。9.治疗前两组患者双下肢动脉彩超积分（见表9）表9两组治疗前双下肢动脉彩超积分比较（xs）组别例数sP治疗组3020.27±3.150.972对照组3020.23±4.12注：经t检验，治疗前治疗组和对照组双下肢动脉彩超积分，P>0.05无统计学意义，两组数据具有可比性。（二）疗效指标比较1．两组患者治疗前后血糖、糖化血红蛋白比较（见表10）表10两组治疗前后血糖、糖化血红蛋白比较(xs)组别例数FBGP2hBGHbA1C(mmol/L)(mmol/L)(%)治疗前8.51±1.4913.00±2.228.39±0.91★▲★▲★▲治疗组30治疗后6.73±0.9810.12±1.816.98±1.24治疗前8.49±1.9713.02±2.238.33±1.51★★★对照组30治疗后6.67±1.1510.12±1.766.94±1.09★▲注：两组治疗后与治疗前比较，p<0.05,治疗后治疗组与对照组比较,p>0.05。经t检验，治疗后两组FBG、P2hBG、HbA1C与本组治疗前比较均有统计学意义(p<0.05)，说明两组治疗前后两组的血糖水平均有所改善；两组各指标治疗后比较无统计学意义(p>0.05)，提示芪麦舒络饮在控制血糖方面较糖脉康颗粒无显著差异。9 山东中医药大学2015届硕士学位论文2．两组患者治疗前后血脂比较（见表11）表11两组治疗前后血脂比较(xs)TCTGHDLLDL组别例数(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)(mmol/L)治疗前6.32±0.712.10±1.010.90±0.363.46±0.59★☆★☆★▲★☆治疗组30治疗后5.35±0.641.36±0.531.16±0.372.33±0.75治疗前6.28±0.722.15±0.740.89±0.443.44±0.60★★★★对照组30治疗后5.77±0.681.66±0.621.10±0.382.89±0.56★☆注：两组治疗后与治疗前比较，P<0.05，治疗后治疗组TC、TG、LDL与对照组比较，P<0.05，▲治疗组HDL与对照组比较，P>0.05。经t检验，治疗后治疗组与对照组的血脂水平分别与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，说明治疗后两组血脂均有改善。治疗后两组TC、TG、LDL相比较，有统计学意义(P<0.05)，但治疗后两组HDL相比较，无统计学意义（P>0.05)，提示芪麦舒络饮能够改善患者的血脂水平，且改善TC、TG、LDL较对照组显著。3．两组患者治疗前后纤维蛋白原比较（见表12）表12两组治疗前后纤维蛋白原比较（xs）组别例数治疗前治疗后■★治疗组304.62±0.703.60±0.42■对照组304.59±0.593.84±0.35■★注：两组治疗后与治疗前比较，P<0.01，治疗后治疗组与对照组比较,p＜0.05。经t检验分析，治疗组和对照组的FIB水平治疗前后比较，P＜0.01，说明两组患者治疗后的纤维蛋白原值较治疗前均有明显改善，治疗效果较好；两组FIB治疗后相比较P＜0.05，有统计学差异，提示芪麦舒络饮可明显改善患者纤维蛋白原水平，且治疗作用优于对照组。4．两组患者治疗前后踝肱比（ABI）比较（见表13）10 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究表13两组治疗前后踝肱比比较（xs）组别例数治疗前治疗后■□治疗组300.81±0.120.97±0.09★对照组300.82±0.130.88±0.11■★注：两组治疗后与治疗前比较，治疗组P<0.01，对照组p＜0.05；治疗后治疗组与对照组□比较,P<0.01。经t检验分析，治疗组治疗前后比较P＜0.01，有显著统计学差异；对照组治疗前后比较P＜0.05，有统计学差异，两组用药均可改善患者的踝肱比；两组ABI治疗后比较P＜0.01，有显著统计学差异，提示芪麦舒络饮可明显改善患者的踝肱比水平，且疗效优于对照组。5．两组患者治疗前后中医临床症状体征评分（见表14）表14两组治疗前后中医临床症状体征评分(xs)组别例数治疗前治疗后■□治疗组3020.57±3.489.10±3.08■对照组3020.53±3.8611.73±4.35■□注：两组治疗后与治疗前比较，P<0.01，治疗后治疗组与对照组比较,P<0.01。经t检验分析，治疗组和对照组中医证候治疗前后比较P＜0.01，有显著统计学差异，说明两组对改善患者的临床症状均有一定的作用；两组中医证候治疗后比较P＜0.01，统计学差异较明显，说明芪麦舒络饮可明显改善本病患者的临床症状，且效果优于糖脉康颗粒。6．两组患者治疗前后中医证候疗效比较（见表15）表15两组治疗前后中医证候疗效比较组别例数临床痊愈显效有效无效治疗组30112143对照组3015168结果显示：治疗组临床痊愈率为3.3%，显效率为40%，有效率为46.7%，无效率11 山东中医药大学2015届硕士学位论文为10%，总有效率为90%；对照组临床痊愈率为3.3%，显效率为16.7%，有效率为53.3%，无效率为26.7%，总有效率为73.3%，治疗后治疗组与对照组中医证候疗效比较经秩和检验，P=0.044<0.05，有统计学意义，提示治疗组在治疗中医证候方面优于对照组，治疗后芪麦舒络饮治疗患者中医症状的有效率较高，且高于糖脉康颗粒，芪麦舒络饮可以改善患者的糖尿病下肢血管病变的症状。7．两组患者治疗前后双下肢动脉彩超积分比较（见表16）表16两组治疗前后双下肢动脉彩超积分比较（xs）组别例数治疗前治疗后★□治疗组3020.27±3.1513.43±2.73★对照组3020.23±4.1216.03±3.57★□注：两组治疗后与治疗前比较，P<0.05，治疗后治疗组与对照组比较,P<0.01。两组双下肢动脉彩超积分治疗后与治疗前比，两组p<0.05，都有统计学意义，说明治疗后两组双下肢动脉彩超积分都有所改善，且治疗后的治疗组与对照组比较P＜0.01），两组可进行比较，说明芪脉舒络饮和糖脉康颗粒均能改善患者的双下肢动脉彩超情况，但是芪麦舒络饮的治疗作用优于糖脉康颗粒。（三）不良反应及安全性本研究治疗用药过程中，两组患者均进行了安全指标检测，均未出现明显副作用，未发现不良反应，药物治疗安全性均良好。12 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究讨论一、现代医学对糖尿病下肢血管病变的认识糖尿病（DM）本身并非想象的可怕，关键在于在DM的发生发展过程中出现的多种并发症，这些并发症多涉及心脑肾、视网膜等大小血管，糖尿病下肢血管病变是其大血管并发症之一，我们应充分认识其临床表现、病因病机及其严重性等，以更有效地治疗本病，减轻患者的痛苦及死亡率，减轻患者的心理生理及经济负担。糖尿病下肢血管病变是由于多种病因病机导致患者下肢动脉内膜增厚、形成粥样硬化，使动脉管腔狭窄，甚或闭塞，血液供应不足，导致组织缺血、坏死。患者多出现肢体缺血或瘀血症状如下肢麻木、疼痛，间歇性跛行等，病情严重者可出现下肢溃破、坏疽，肉腐味臭，导致截肢、生活不能自理，引发肺栓塞甚至死亡。我国有调查研究显示：估计我国20岁以上人群中有9.7%的人患有DM，目前我国患有糖尿病的人数在世界上可能最多。美国有研究资料指出年龄在50岁以上的T2DM患者中者有[4]29%可并发下肢血管病变，这些数据说明糖尿病及其下肢血管病变的发病率之高，告诫我们应充分重视这一病变的早期治疗。糖尿病下肢血管病变是由多种因素、多种发病机制综合作用而导致的，其病因目前认为包括患者的年龄、病程、吸烟，三高症状（高血糖，高血脂，高血压）等多种[5]危险因素。本病发病机制较复杂，目前很多研究发现本病的发生与以下机制有关。（1）脂类代谢紊乱脂类代谢紊乱在本病的发生中起到重要作用，与其所致的动脉粥样硬化、血栓形成有关。对糖尿病患者而言，大量的葡萄糖和游离脂肪酸进入肝脏，导致肝脏合成TC、TG、LDL增加，血中TC、TG、LDL水平升高而HDL水平降低。①高TC会降低血管舒张物质前列腺素(PGI)的分泌，导致血管收缩力增强，也可使血小板黏附在斑块上，促使血栓形成。②高TG通过刺激血管内皮功能而使纤维蛋白溶酶原抑制剂合成增加，使纤维蛋白溶解降低，促进血栓形成，致血流受阻。③LDL通过非酶糖化和自身氧化作用，使泡沫细胞的生成增多，促进脂质斑块的形成，导致动脉粥样硬化。④HDL的降低使正常机体HDL抑制血管平滑肌增生、抑制血小板凝集、促进外周组织清除TC的作用减弱，从而促进动脉粥样斑块形生。13 山东中医药大学2015届硕士学位论文（2）激素调节异常2型糖尿病患者由于胰岛素敏感性降低或胰岛素抵抗，机体通过自我调节机制增加胰岛素的分泌，产生高胰岛素血症。高胰岛素血症可增加肝内脂肪合成酶的活性，促使动脉平滑肌细胞增殖，进而促使脂类合成增加，导致动脉管腔狭窄或闭塞；Jaap[6]等认为随着DM病程的进一步发展，血糖水平的升高，机体对胰岛素的敏感性会进一步下降，触发本机制，也会增加高血糖对血管内皮的破坏作用，导致下肢血管发生病变。（3）血管内皮损伤机体长期处在高血糖、高血脂和高胰岛素血症的状态下，导致动脉血管内皮细胞受损，其在本病中的作用机理是：①内皮细胞损伤，致血脂大量积聚于血管内膜，启动血脂紊乱引发本病的机制；②内皮细胞受损，血管平滑肌舒张因子合成减少，收缩因子增多，加快了动脉闭塞的发生，引发本病。（4）氧化应激机体长期处于高血糖水平，会导致糖基化终末产物生成增多，细胞内自由基生成增加，清除减少，从而引起氧化应激反应，目前研究显示，糖尿病患者体内氧化应激[7]水平有所增加。氧化应激能够改变血液凝血功能和脂质蛋白谱，通过不同机制使血液处于高凝状态，促进血栓形成，进而导致本病。上述说明了控制好血脂、血糖对于在治疗本病血管病变中的重要性，可将其作为判断糖本病病情及预后的重要指标。（5）血小板聚集、黏附力糖尿病患者体内凝血、纤维蛋白溶解功能异常，致血小板聚集，促进血液凝固甚或血栓形成，造成血液循环障碍，导致组织缺血缺氧，诱发和加剧下肢动脉粥样硬化。有研究表明，FIB在血粘度中占有重要位置，是参与止血、促进血栓形成的重要物质，[8]可与血小板上的Fbg受体结合，促使血小板聚集，增加血液粘滞性，促进血栓形成。由此可见，血浆纤维蛋白原是糖尿病下肢血管病变重要的危险因子，要将其降至正常范围内，可将其作为防治本病的重要指标。二、中医对糖尿病和糖尿病下肢血管病变的认识（一）中医对糖尿病的认识糖尿病在中医学中属于“消渴”范畴，纵观世界医学史，我国古代医家对其认识14 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究最早，并且论述详细。《素问.奇病论》篇最先记载了消渴这一病名。《内经》提出了消渴的病因为脏腑虚弱、饮食失节、情志失调，病机为内热，也描述了消渴的临床表现，为后世医家认识消渴提供了理论基础。《金贵要略》对消渴进行了专门的阐述，最早采用辨证论治理论，最先提出治疗本病的方药，根据病变部位的不同，采用白虎加人参汤加减、肾气丸加减等。许多文献如《诸病源候论》、《宣明论方》、《儒门事亲》等都认识到随着消渴的进一步发展，可出现多种变证，论述了消渴的不同并发症。消渴病的病因比较复杂，先天禀赋不足的体质因素在本病的发生中起着重要作用，尤以阴虚体质最易患本病；长期饮食不节也是导致本病发生的重要因素，尤其是在现代社会，长期过食肥甘厚味，湿滞脾胃，郁积化热，热盛伤津，导致消渴的发生；情志因素在本病的发生中也占有重要地位，近年来，随着生活压力的增加，精神压力也随之增加，长期情志不遂，久郁致火伤津，发为本病；过度劳欲，损耗肾精，致虚火内生，进而导致本病发生。消渴的病机为阴津亏损，燥热偏盛，其中阴虚为本，燥热为标。由于多种内因、外因导致患者体内阴虚内热，根据三焦辩证理论，肺、胃、肾三脏阴亏热灼，致水谷津液精微转布失常，发为消渴，肺为水之上源，通调水道，喜润恶燥，病在上焦，则肺为燥热所伤，宣发肃降失常，津液失于正常输布，则口渴多饮，多尿；胃主腐熟水谷，脾主运化，病在中焦，胃火盛，则多食善饥，脾阴不足，水谷精微失于转输，则口渴多饮；肾为先天之本，主水，为封藏之本，病在下焦，肾阴亏损，虚火上灼心肺，致多饮，中灼脾胃则多食，阴精亏虚，封藏不固，水谷精微下泄，则尿多而甜。消渴病变脏腑在肺、胃、肾，肺阴不足可致胃失濡润，肾失阴滋，胃火炽盛，可上灼肺阴、下伤肾阴，肾阴亏乏又可致虚火炎上，脏腑之间密切相联，肺、胃、肾三脏常常相互影响，一脏有病，可连及另外两脏，即所谓的三焦同病，导致消渴的发生。（二）中医对糖尿病下肢血管病变的认识在古代医书中，关于糖尿病下肢血管病变这一病名未有明确记载，根据本病患者的临床症状及特征，其属于祖国医学的“脉痹”、“脱疽”等范畴，在本病后期可发生下肢破溃、坏疽，病变延伸至足部，称之为“脱疽”。古代医书中有和本病相关的记载，后人可以从中认识本病的相关内容。如《素问·痹论篇》定义了脉痹这一病名，指出痹症的病因，风寒湿三气合为痹，以痹症所过之时将脉痹定义为：“以夏遇此者为脉痹”。《内经》提出了“脱疽”这一病名。《普15 山东中医药大学2015届硕士学位论文济方》：“肾消口干⋯⋯手足烦疼”指出了消渴病患者可伴发下肢疼痛，其属于本病常[9]见的临床症状。《卫生宝鉴》：“消渴病人足膝发恶疮，至死不救”，指出了消渴可出现下肢并发症及其致命性，《类经》曰：“阳衰则阴盛为疽”，指出疽是因阳虚阴盛所致；杨上善《黄帝内经太素》：“阴气不足⋯⋯乃发为疽痈”，则从另一方面论述了痈疽的病机，都表明古代医家对消渴病的血管并发症的临床表现、严重性及病机等有了一定的认识。近年来，许多专家学者通过总结临床实践及实验研究，对本病的发病机制有了进[10]一步的认识。仝小林等认为本病常见肢冷症状，病因是因瘀致塞，瘀血的原因，[11]属气虚血瘀者多。尹翠梅等认为糖尿病血管病变是由于瘀血、痰浊相互相搏结于[12]肢体脉络，致血流减慢，管腔变窄，脉道阻塞。祝谌予认为本病因本虚标实所致，本虚为气阴不足，阳气亏虚，标实责之寒湿入络，血瘀致脉络不畅。导师根据多年临床经验，认为在消渴病的发展基础上，早期糖尿病下肢血管病变的病机可归纳为气阴两虚，血瘀脉络，其中气阴不足是本病发生的基础，瘀血阻滞是本病发生的关键。阴津是构成机体的重要物质，津能生气，为气的生成提供充分的营养，能濡润、营养和气生成相关的肺、脾、胃、肾等脏腑，促进这些脏腑正常进行功能活动，从而保证气的生成正常进行，津液不足日久，可继发气虚之证，消渴日久，导致阴愈虚，气也愈虚，气阴亏虚致血瘀，其具体机制为：①气具有推动作用，气为血之帅，气行则血亦行，气不足则推动血运不行，因虚致瘀，致血液不能正常运行于脉道，瘀血内阻，筋脉失于血液濡养，发为本病，出现困倦乏力、肢体麻木、疼痛等症状，如《素问.风论〉〉曰：“卫气有所凝而不行，故其肉有不仁也”。②阴虚则津液不足，津亏不足以载血，血行滞涩，瘀阻于脉，发为本病，如《读医随笔》所言：“夫血犹舟也，津液水也，水津充沛，舟才能行”。③随着消渴的进一步发展，阴气愈虚，而阴阳互根互用，阴生阳长，阴损及阳，故致阳气不足，机体失于温煦，血遇寒则凝，故血瘀脉络，出现本病怕冷，肌肤甲错等症状。（三）治法治则糖尿病下肢血管病变病程长，后果严重，从中医“未病先防，已病防变”的观点出发，要注意早期防治。本病早期是在气阴两虚的基础上，瘀血阻络，致脉道闭塞，产生下肢血管病变。气阴两虚是致病之本，血瘀脉络是其标，即“因虚致瘀”，故非单纯活血化瘀或益气养阴所宜，治疗上要攻补兼施，标本兼治。16 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究1.益气养阴治其本：本病以气阴两虚为本，气血津液之间相互依存、相互制约，与脏腑经络形体存在着相互依赖、相互影响的关系，气阴亏虚可致血瘀，瘀血阻滞于经脉，致筋骨脉络失于濡养，而出现下肢乏力、疼痛等症状，故在治疗上应注意益气养阴以治其本，使脏腑肢体得以濡润，发挥其功能。2.活血通络治其标：瘀血既是本病的病理产物，反之，血瘀可阻滞气血运行，使气机阻滞，日久又可化热灼阴，导致气阴两伤，导致本病的进一步发展，故瘀血又可是本病加重的致病因素，治疗上要活血通络以治其标，使脉道通畅，脏腑组织得以滋养。3.本病早期以气阴两虚为本、血瘀脉络为标，故在治疗上应以益气养阴活血为主，并酌情应用少量温通之品如桂枝等，以鼓舞气血，助血运行，正如张介宾《景岳全书》所云：“善补阴者，必于阳中求阴则阴得阳生，而泉源不竭”，以及“血得温而行，得寒则凝”，故加入少量温通之药以温经散寒通络。三、益气养阴活血法在早期糖尿病下肢血管病变中的具体应用（一）芪麦舒络饮的组成，整方如下：黄芪30g山药30g麦冬30g五味子9g丹参30g川芎9g当归15g川牛膝30g川断12g桂枝9g（二）芪麦舒络饮方解方中重用黄芪为君药，以补中益气，使气旺血行，瘀血去，脉道通畅，筋脉肌肉得以滋养。麦冬甘寒养护阴津，清热生津止渴；山药既补气，又滋阴，补脾肺肾，助黄芪以补气，助麦冬以滋阴；丹参味苦性偏凉，性善通行，能活血祛瘀，通利脉络；当归辛温，主入血分，既能补血，又补中有行，活血通络，有防诸药寒凉滞血之功，使瘀血去新血生。以上四药共为臣药，与黄芪为伍，既能补气养阴，又可活血通络，祛瘀而不伤正。方中用五味子，取其酸收益气生津止渴之效；川芎辛温走行，为“血中之气药”，善活血祛瘀，行气止痛；川牛膝具有活血祛瘀之功，又可引药下行，使药达下肢，更好地发挥药效；川断：味辛，性微温，调血脉；桂枝：辛温以通血脉，使血行以濡养筋脉，既可活血，又可防方药过凉。如张景岳“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”又《素问》：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，血遇寒则凝，得温则行，故在上述中药益气养阴的基础上，加川断、17 山东中医药大学2015届硕士学位论文桂枝以温通血脉，和五味子、川芎、川牛膝共为佐使药。方中补气药、滋阴药、温通活血药共用，使气旺血行，瘀去脉通，标本兼顾；且补中有行，使补而不滞，通中有补，瘀去而不伤正。合而用之，共奏益气养阴活血之功，肢体筋脉得养，患者症状得以改善。（三）单味药的分析黄芪：性温，味甘淡，具有益气固表，利水消肿，托毒排脓，敛疮生肌的功效。古籍中有记载黄芪可益卫固表，生津生血，使卫气营血和，瘀去滞无。现代药理研究[13]发现：黄芪含有多糖、皂苷、黄酮、微量元素等多种化学成分，具有抑制血小板[14]凝集的作用，减少血栓形成，还有降低血脂、提高抗氧化能力，降血糖，改善糖[15]耐量，促进机体分泌胰岛素的作用。山药：味甘，性平，不燥不腻，归脾、肺、肾经。具有益气养阴，补脾肺肾等功[16]效。现代药理研究发现：山药可降血糖、升高肝糖元含量、降血脂，并有实验研[17]究证实山药蛋白可清除活性氧自由基，抑制脂质过氧化反应。麦冬：味甘，性微寒，许多古籍中记载其具有养肺阴清胃热，清心火，生津止渴的作用，如《本草正义》：“麦冬寒润，养阴解渴，皆为必用之药”。现代药理研究表[18]明：麦冬具有降血糖和糖化血红蛋白，降低胰岛素抵抗，抗氧化，保护血管内皮[19]细胞，防止瘀血发生的作用。五味子：味酸、甘，性温，入肺、心、肾经。敛气生津之药，具有收敛固涩，益气生津等功效。《本草新编》：“盖五味子⋯⋯生津止渴，强阴益阳，生气除热⋯⋯”。[20]药理研究表明：五味子中含有α-葡萄糖苷酶抑制剂，能降低血糖，还有抗氧自由[20]基，促进糖元合成的作用。丹参、川芎、川牛膝：丹参：苦而微寒，归心、心包、肝经。善治血分，具有活血通络，祛瘀止痛等作用，可治疗瘀血阻络、下肢疼痛。如《日华子本草》：“（丹参）养神定志，通利关脉。治⋯⋯骨节疼痛，四肢不遂；⋯⋯破宿血，补新生血。”川芎：辛温，归肝、胆、心包经。具有活血行气，祛风止痛的功效。《本草汇言》：“芎䓖，上行头目，下调经水，中开郁结，气善走窜而无阴凝粘滞之态”。川牛膝：味甘、微苦，性平，归肝、肾经，具有逐瘀通经，通利关节，利尿通淋，引火（血）下行的功效。《四川中药志》载“（川牛膝）祛风利湿，通经散血，治寒湿腰腿骨痛⋯⋯”。现代药理研究表明丹参、川芎、川牛膝具有抗血小板聚集，降低血液粘滞性，清18 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究[21]除氧自由基、抗氧化的作用，可以改善血循环。当归：味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，其性甚动，为血中圣药，具有补血活血，调经止痛，润肠通便的功效。张介宾《本草正》：“当归⋯⋯又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药”。药理研究显示：当归的有效成分阿魏酸通过生化反应能[22]明显抑制血小板凝集，降低血浆纤维蛋白原，防止血栓形成，还具有清除氧自由[23]基和抗脂质过氧化的作用。川断、桂枝：川断：味苦、辛，性微温，归肝、肾经，具有活血祛瘀止痛的功效。桂枝：味辛甘，性温，具有温通经脉，散寒止痛，助阳化气等功效。二者药理作用都有镇痛的作用。可以缓解下肢血管病变的疼痛症状。四、临床结果分析1、在患者的中医临床症状体征积分及疗效观察方面，两组治疗前后都有一定改善，两组中医证候积分治疗后比较P＜0.01，有显著统计学差异，说明芪麦舒络饮可明显改善本病患者的中医临床症状体征，且效果优于糖脉康颗粒。两组中医证候疗效比较P<0.05，有统计学意义，对照组的显效率为16.7%，总有效率为73.3%，治疗组的显效率为40%，总有效率为90%，治疗后芪麦舒络饮治疗患者中医临床症状体征的有效率较糖脉康颗粒高，说明芪麦舒络饮在改善本病患者的中医临床症状体征方面具有一定优势。2、在改善患者的血糖、糖化血红蛋白、血脂方面，两组治疗后各指标都比治疗前降低，且治疗后的治疗组与对照组的TC、TG、LDL相比有统计学差异（P<0.05），说明治疗组治疗TC、TG、LDL的作用优于对照组，芪麦舒络饮可调节糖尿病下肢血管病变患者的血糖以及控制血脂紊乱。3、在纤维蛋白原方面，治疗后治疗组对早期2型糖尿病下肢血管病变的治疗效果优于对照组（P<0.05），说明芪麦舒络饮可以降低本病患者的FIB水平，改善下肢血液循环。4、在改善踝肱比方面，两组治疗前后ABI都有所降低，治疗后两组比较P＜0.01，说明芪麦舒络饮可以明显改善下肢血液循环，减轻下肢动脉硬化，且优于对照组。5、在患者下肢动脉彩超方面，两组治疗后与治疗前相比都有改善，且治疗后的治疗组与对照组比较P＜0.01，有统计学意义，说明芪麦舒络饮和糖脉康颗粒均能改善患者的双下肢动脉的内膜厚度、斑块、管腔狭窄程度，但是芪麦舒络饮的治疗作用优于糖脉康颗粒。19 山东中医药大学2015届硕士学位论文结语本文临床研究是在中医基础理论的指导下，结合临床、现代药理学研究，根据导师多年临床经验，提出气阴两虚，血瘀脉络为早期2型糖尿病下肢血管病变的基本病机，以益气养阴、活血化瘀为基本治疗原则，自拟芪麦舒络饮，观察其治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的效果。临床研究结果表明：芪麦舒络饮在改善早期2型糖尿病下肢血管病变患者的血糖、血脂、FIB、中医临床症状体征积分、下肢动脉彩超积分方面有一定作用，治疗中医症候疗效好，安全性可，充分显示了中医在治疗早期糖尿病下肢血管病变方面的优势。20 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究参考文献[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京:北京大学医学出版社,2011:2.[2]ApelqvistJ,LarssonJ.Whatisthemosteffectivewaytore-duceincidenceofamputationinthediabeticfoot?[J].DiabetesMetabResRev,2000;16Suppl1∶S75.[3]AmericanDiabetesAssociation.Peripheralarterialdiseaseinpeoplewithdiabetes[J].DiabetesCare,2003;26(12):3333-3341.[4]陈永盛,刘文英,徐文明,等.2型糖尿病下肢动脉病变伴发率及其危险因素分析[J].临床内科杂志,2005,22(10):704-705.[5]迟家敏.实用糖尿病学(第3版)[M].北京:人民卫生出版社,2009：193-194.[6]JaapAJ,ShoreAC,TokeJE.Relationgshipofinsulinresistancetomierovasculardysfunetioninsubjeetswithfastinghyperglyeemial[J].Diabetologia,1997:40(2):238-243.[7]StentzFB,UmpierrezGE,Cuervor,etal.Proinflammatorycytokines,markersofcardiovascularrisks,oxidativestress,andlipidperoxidationinpatientswithhyperglycemiccrises[J].Diabetes,2004,53(8):2079-2086.[8]ＮaitoM,HayashiT,IguchiA.Newapproachestothepreventionofatheroselerosis.Drugs,1995,50:440.[9]徐克菲．2型糖尿病大血管病变的中医证型与踝肱指数的临床研究[D]．湖北：湖北中医药大学：2010．[10]仝小林，张昆，段军.经方在糖尿病治疗中的运用[J].中医杂志，2002，43（11）：868-870.[11]李振中,尹翠梅等.糖尿病血管病变与痰浊瘀血相关性的认识[J].新中医,2005,37(9)：85-86.[12]董振华，季元.祝谌予治疗糖尿病慢性并发症的经验[J].中医杂志，1997，38(1):12-14.[13]陈国辉,黄文凤.黄芪的化学成分及药理作用研究进展[J].中国新药杂,2008,17(17):1482-1485.[14]吴发宝，陈希元.黄芪药理作用研究综述[J].中药材，2004，,27（3）：232-234.21 山东中医药大学2015届硕士学位论文[15]黄萍，吴清和，徐鸿华，等.复方灵芝降糖胶囊治疗糖尿病的实验研究［J］，中山大学学报，2000，17(2)：670.[16]舒思洁,洪爱蓉,胡宗礼,等.山药对糖尿病小鼠血糖、血脂、肝糖元和心肌糖元含量的影响[J].咸宁医学院学报，1998，12（4）：223-226.[17]王丽霞，刘安军，舒媛，等.山药蛋白多糖体外抗氧化作用的研究[J].现代生物医学进展,2008,8(2):242-245.[18]何陵湘.麦冬多糖降血糖作用的药效学观察[J].中国实用医药,2007,2(16):48-50.[19]蒋凤荣，张旭，范俊，等.麦冬药理作用研究进展[J].中医药学刊，2006,24(2):236-237.[20]包天桐.五味子的研究Ⅲ.五味子乙素的某些药理作用[J].中华医学杂志,1975,55(7):49.[21]陈红,石圣洪.中药川、怀牛膝对小鼠微循环及大鼠血液流变学的影响[J].中国微循环,1988,2(3):182.[22]王亚平.当归的药理学研究进展[J].重庆医药,1989,18(4):39-41.[23]陈慧珍.当归的研究进展[J].海峡药学,2008,20(8):83-85.22 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究综述糖尿病下肢血管病变的中医治疗近况糖尿病下肢血管病变是糖尿病的慢性并发症之一，是糖尿病患者致残和死亡的主要原因之一，其病情重，致残和致死率高，严重影响着患者的生活质量和生存时间。近年来随着糖尿病发病率的不断上升，该病的发病率也在不断增加。现代医学认为其病理改变为动脉粥样硬化,糖代谢及脂代谢的异常,引起血管管壁增厚，管腔狭窄，最终导致动脉闭塞，局部组织缺血。与高胰岛素血症、血小板功能和血液流变学等指标异常有关。近年来中医药在治疗糖尿病下肢血管病变方面取得了一定的疗效，现将中医药治疗本病的研究进展综述如下：一、糖尿病下肢血管病变的病因病机糖尿病下肢血管病变属于祖国医学“消渴”“脉痹”“脱疽”等范畴，早在《内经》中就有关于本病的记载，《灵枢·痈疽篇》载：“发于足趾，名脱痈，其状赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰急斩之，不则死矣。”隋代《诸病源候论》中记载：“消渴者，⋯⋯其病变多发痈疽”，元代《丹溪心法·消渴》载：“消渴病，腿膝枯细，骨节酸痛”，《卫生宝鉴》记载：“消渴者足膝发恶疮，至死不救”，清代《医宗金鉴.外科心法要块.脱疽》载有“脱疽多生足趾间⋯⋯未发疽之先,烦躁发热,颇类消渴,曰久始发此患”。中医认为本病的病机为本虚标实，本虚包括气虚、阴虚、阳虚，标实包括血瘀，痰浊，消渴日久，气阴两虚，阴损及阳，阴阳俱虚，致痰浊内生，瘀血阻络，脉道失养，发为本病。近年来，众多医家在古代研究的基础上，经过多年临床实践经验，对本病的病因病机有了更多的认识。[1]秦棱等认为糖尿病下肢血管病变的发生与阳虚寒凝、瘀阻络脉最为密切，糖尿病日久，机体津液耗伤，日久则见气血阴阳俱虚，血液运行不畅，又易感受寒邪，瘀血痹阻于脉络，则见下肢疼痛等症状。[2]何晓兰认为在糖尿病下肢血管病的发生发展过程中，瘀血贯穿于本病的始末，其病因病机与感受外邪、饮食不节、情志不畅、气血等多种因素有关，导致“络脉闭塞，气血凝滞”。23 山东中医药大学2015届硕士学位论文[3]梁苹茂等认为2型糖尿病血管病变的共同病机为湿浊内蕴，闭阻脉络。[4]唐祖宣等提出糖尿病肢端坏疽病机为气虚无以运血，血行不畅,痹阻于内，滞于脉络，导致脉络瘀阻，导致肢体失于濡养；或肝肾不足，血脉运行不畅，脉道瘀滞，阳气难以布达四末而致消渴病患者肢端坏疽。[5]吕仁和等认为消渴病的病机特点在于早期为阴津亏损，燥热偏盛，随着病程进一步发展，致气阴两虚，脉络瘀阻，后期发展为阴损及阳，阴阳倶虚，导致糖尿病并发症的发生。[6]尹翠梅等认为瘀血痰浊互结贯穿于糖尿病血管病变的始终，其是本病的主要病因，随着瘀血痰浊互结的加重，血管病变病情也随之加重；糖尿病血管病变与中医瘀血痰浊互结有着共同的病理改变，患肢血流减慢，瘀血痰浊滞留于脉络，致使管壁增厚，管腔狭窄，血管闭阻。综上所述，糖尿病下肢血管病变多为本虚标实、虚实夹杂之证，气阴两虚、痰瘀阻络为本病病机，阴虚燥热是本病的基础，日久气虚，气阴两虚为本，瘀血痰浊为标，瘀血痰浊既是本病的病理产物，又是使本病加重的重要致病因素。二、糖尿病下肢血管病变的中医治疗1、分型论治[7]林兰教授将糖尿病肢体血管病变分为四型：①瘀血阻络型：治宜行气活血、化瘀止痛，采用血府逐瘀汤加减；②阴虚毒盛型：治宜清热解毒、活血止痛，采用四妙勇安汤加减；③阳虚血瘀型：治宜温阳散寒、活血通脉，采用阳和汤加味；④气阴两虚型：治宜益气养血、托里生肌，采用八珍汤加味。[8]刘渊等将本病分为四型：①气虚血瘀型：治以补气活血，予以补阳还五汤加减；②寒凝血瘀型：治以温经散寒、活血化瘀，予以阳和汤加减；③湿热下注型：治以清热利湿、活血化瘀，予以四妙勇安汤加减；④热毒炽盛型：治以清热解毒、活血化瘀，予以五味消毒饮加减。何晓兰拟定通络活血方为基础方治疗本病，其药物组成为：三棱、莪术、桃仁、红花、地龙、牛膝各10g，生黄芪、当归、鸡血藤各20g，川芎5g，三七粉3g(冲服)。并将本病分为三型进行治疗：①瘀血阻络湿热壅滞型：此为瘀血痰湿阻于脉络，脉络不通，郁而化热，在基础方中加红藤、土茯苓、丹皮、茯苓等药以清热利湿消肿止痛；②瘀血阻络脾虚湿盛型：此为湿邪困脾所致，在基础方中加茯苓、白术、冬瓜皮、焦24 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究槟榔等药以健脾利水消肿；③瘀血阻络脾肾阳虚型：此为瘀血阻于脉络，阳气不通，加干姜、桂枝、制附片、防己等药以温经通阳利水消肿止痛。2、分期论治[9]阙华发等将本病分为早期、好转缓解期和恢复期三期进行论治：急性发作期予四妙勇安汤合四妙丸加减，好转缓解期予补阳还五汤合四妙丸加减，恢复期予补阳还五汤合人参养荣汤加减，共治疗本病患者71例，治疗效果显著。[10]唐汉钧教授将本病分三期治疗：急性期多以邪实为主，急则治其标，治标以顾本，治宜祛邪为主，或佐以补虚、通络等法，使邪祛正安，迅速截断扭转病势。常以四妙勇安汤、犀角地黄汤、萆薢渗湿汤、四妙散等加减治疗。缓解期和慢性期，湿热火毒之邪渐祛，虚瘀之本渐显，治疗宜固本，以健脾益气通络为大法，佐以祛邪解毒等法，临证喜用补阳还五汤。3、专方治疗[11]翟宏伟等选用参芪络通胶囊(由人参、黄芪、当归、丹参、川芎、水蛭、土地龙、桂枝、葛根等组成）治疗本病，结果显示：参芪络通胶囊可明显改善本病患者的血糖、血脂、血流变指标，改善下肢各级动脉血流指标，综合疗效占优势，且无明显不良反应。[12]赵梅萍等自拟凉润通络汤（由生地20g，百合10g，白芍10g，木瓜10g，生石膏20g，川芎10g，蒲黄10g，灵脂10g，元胡10g，栝蒌12g，女贞子20g，旱莲草20g，枳实10g组成），治疗结果显示：参芪络通胶囊治疗本病总有效率为95%，可明显改善糖尿病下肢血管病变血糖、血脂、血液流变学指标，下肢缺血症状，患肢彩色超声等，远期疗效好。[13]李建武等自拟益气活血通络汤口服，药物组成：黄芪30g，党参15g，茯苓10g，当归15g，丹参20g，鸡血藤20g，桑枝10g，桃仁10g，地龙10g，水蛭10g，炙山甲5g，甘草6g。药物加减：阳虚四肢发凉者加干姜10g，桂枝10g；瘀而化热者加金银花30g，玄参20g，生地20g；气滞而痛者加制川乌9g(先煎30min)干姜20g，制乳香10g，制没药10g，川楝子10g，川楝子10g。口服基础上再给予中药熏洗，结果证明：益气活血通络汤加熏洗的疗效较单纯西药对糖尿病下肢血管病变更好。[14]李雪梅用祝氏降糖生脉方加味治疗本病，药物组成为：生黄芪30g，生熟地各30g，北沙参15g，麦冬10g，五味子10g，生山楂15g，天花粉20g，丹参30g，川牛25 山东中医药大学2015届硕士学位论文膝15g。结果显示祝氏降糖生脉方加味能显著改善临床症状，增加患者下肢血管搏动指数、降低阻力指数，与对照组前列地尔相比较，在改善临床症候、降低餐后血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇方面更具有优越性。4、中药外洗治疗[15]王德学用中药外洗治疗本病，中药组方为：黄芪60g，樟木60g，桂枝30g，细辛30g，红花30g，艾叶30g，赤芍30g，络石藤30g，川牛膝30g。每日水煎外洗1次，每次20min，疗程2周。结果显示中药外洗治疗本病总有效率为92.86%，患者的临床表现较前有所改善。[16]李慧枝等用羌活外洗方外洗治疗本病，方剂组成：羌活15g，独活15g，归尾10g，吴茱萸15g，艾叶15g，海桐皮30g，细辛10g，炙麻黄6g，川红花6g。熏洗方法：将药物制成粉剂，开水冲至2500ml，先用中药蒸气熏蒸双下肢，待水温降至38-40℃时再浸泡双下肢，每次熏洗30分钟左右，每日1次，疗程为8周。结果为：羌活外洗方外洗治疗本病总有效率为90%，能明显改善糖尿病下肢血管病变患者临床症状，提高患者的踝肱比。[17]崔燕用外洗方治疗本病，外洗方组成：熟地40g，桃仁、红花、当归、赤芍、川芎、丹参、透骨草、桂枝、威灵仙、羌活、独活、苏木、路路通、鸡血藤各30g，地龙20g，细辛15g，冰片10g（后下），调水温在37℃，浸泡患肢30min，每天1次，10次为一疗程，连续3个疗程。结果为：治疗组60例，显效30例，有效25例，无效5例，总有效率91.7%，表明外洗方对治疗本病患者的症状有一定疗效，临床上可以应用本方进行外洗治疗。5、中医其他疗法[18]王敬杰用针灸配合药物（血府逐瘀胶囊及阿司匹林片）治疗糖尿病下肢血管病变，针灸取穴：血海、梁丘、足三里、三阴交、阴陵泉、阳陵泉、太冲，两侧均釆用平补平泻法，得气后留针30-40分钟，同时釆用电磁波照射治疗。临床观察结果提示：针灸配合药物治疗糖尿病下肢血管病变可以改善患者的临床症状，还能改善血流变等指标及改善下肢血供。三、结语近年来，中医药对糖尿病下肢血管病变的研究越来越多，在治疗本病的过程中从26 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究病因病机、辨证论治、专方治疗、针灸疗法等都取得了一定的进展，但还存在着一些不足。糖尿病下肢血管病变是糖尿病的慢性并发症，发病率高，致残率也较高，因此，临床上要注意本病的早期防治，也要进一步加强对本病的研究，以便更好地发挥中医药治疗本病的特色和优势。参考文献[1]秦棱，伊娜，戴莲仪，等.温阳养血活血通络法治疗糖尿病下肢血管病变34例总结[J].湖南中医杂志,2011,27（6）：30-31.[2]何晓兰.通络活血方治疗糖尿病下肢血管病37例[J].浙江中医学院学报,2004,28(4):53-54.[3]梁苹茂,曹克光.2型糖尿病血管并发症中医病机探讨[J].中医杂志,2006,47(10):726-727.[4]唐祖宣，王云恒，高华林，等.30例消渴脱疽治疗前后的微循环变化和临床疗效观察[J].上海中医杂志,1997,(9):8.[5]范冠杰,吕仁和.分期辨证为主治疗糖尿病足及其对下肢动脉超声多普勒血流动力学变化的影响[J].中国中西医结合杂志,1999,19(9):520-523.[6]李振中,尹翠梅，张玉栋，等.糖尿病血管病变与痰浊瘀血相关性的认识[J].新中医,2005,37(9):86-86.[7]倪青.血痹脱疽皆因虚补虚通络重活血—治疗糖尿病肢体血管病的经验[J].辽宁中医杂志,2001,28(3):131-132.[8]刘渊,所俊强,刘延风,刘延风.中药辨证分型配合治疗糖尿病肢体血管病变64例[J].中医药临床杂志，2005,17（3）：293.[9]阙华发，唐汉均，向襄宇，等．扶正活血为主分期辨证治疗糖尿病足坏疽71例[J]．上海中医药杂志，2003；37(10)：30．[10]徐杰男，唐汉钧，徐燎宇.唐汉钧治疗周围血管疾病的经验[J].上海中医药杂志，2009,43（5）：6-7.[11]翟宏伟,徐玉成,王笃金.参芪络通胶囊治疗糖尿病下肢血管病变临床研究[J].中国中医药信息杂志,2010,17(6):19-21.[12]赵梅萍,武会平,阚建辉,等.凉润通络法治疗糖尿病下肢血管病变60例临床观察[J].时珍国医国药,2007,4(18):929-930.27 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山东中医药大学2015届硕士学位论文2.症状评分评分治疗治疗症状体征前后0分2分4分6分持续麻木仅限手膝以下持续肢体麻木无肢端发麻足麻木肢端持续疼肢体疼痛无肢端偶刺痛肢端持续疼痛痛，难入寐间歇性跛行能持续步能持续步行≥能持续步行≥能持续步行60-80步/分行≥1000m500m300m<300m足背动脉搏动正常减弱明显减弱消失口渴，饮水可缓口渴甚，饮水口干口渴无口干，多饮可缓解解不解神疲乏力无不耐劳力可轻体力劳动勉强日常活动0分1分2分3分肌肤甲错无皮肤干燥粗糙粗糙伴有脱屑状似鱼鳞烦躁不宁难入五心烦热无偶尔发生烦躁不宁寐饥饿难忍，易多食易饥无饥饿感明显餐前饥饿难忍低血糖舌紫暗，有瘀斑、舌象正常舌暗红，有瘀点瘀点脉象正常脉弦或脉虚无力脉弦涩总评分3.治疗前双下肢动脉彩超评分左侧股右侧股左侧腘右侧腘左侧胫右侧胫左侧足右侧足总动脉总动脉动脉动脉后动脉后动脉背动脉背动脉<1mm动脉内1-1.2mm膜厚度＞1.2mm无单发斑块多发弥漫无狭窄管腔狭30-50%窄程度狭窄50-75%闭塞总计评分标准：动脉内膜厚度：<1mm，记0分；1-1.2mm，记1分；＞1.2mm，记2分；30 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究斑块形成：无，记0分；单发，记1分；多发，记2分；弥漫，记3分；管腔狭窄程度：无，记0分；狭窄30-50%，记1分；狭窄50-75%，记2分；闭塞，记3分；4.治疗后双下肢动脉彩超评分左侧股右侧股左侧腘右侧腘左侧胫右侧胫左侧足右侧足总动脉总动脉动脉动脉后动脉后动脉背动脉背动脉<1mm动脉内膜1-1.2mm厚度>1.2mm无单发斑块多发弥漫无管腔狭窄30-50%狭窄程度狭窄50-75%闭塞总计评分标准：动脉内膜厚度：<1mm，记0分；1-1.2mm，记1分；＞1.2mm，记2分；斑块形成：无，记0分；单发，记1分；多发，记2分；弥漫，记3分；管腔狭窄程度：无，记0分；狭窄30-50%，记1分；狭窄50-75%，记2分；闭塞，记3分；5.严重不良事件（SAE）/副作用无□有□→请填写下表事件发生与药物试验药物处理程度消失日期结果名称日期相关性处理措施经过肯定□很可能□继续用药□治愈□轻□可能□减少用量□好转□中□可能无关□暂停用药□有后遗症□重□待评价□研究结束□死亡□无法评价□肯定□很可能□继续用药□治愈□轻□可能□减少用量□好转□中□可能无关□暂停用药□有后遗症□重□待评价□研究结束□死亡□无法评价□31 山东中医药大学2015届硕士学位论文致谢两年的时光转瞬即逝，在这期间，导师给予我的培养教诲和无微不至的关心与照顾，使我在学习、工作方面不断提高和进步。藉此机会，谨向恩师致以最诚挚的的感谢和最衷心的祝福。导师高尚的医德，精湛的医术、渊博的学识，严以律己、宽以待人的崇高风范，朴实无华、平易近人的人格魅力对我影响深远，将使我受益终身，是我终生学习的楷模！衷心感谢山东省中医院内分泌科的各位老师在实习阶段给予我的热情帮助和指导！衷心感谢师姐、师妹和各位同门给予的大力帮助，向他们致以我真诚的谢意！谨向所有参加论文评阅和答辩指导的专家、教授、老师们表示衷心的感谢！32 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究发表论文33 山东中医药大学2015届硕士学位论文34 益气养阴活血法治疗早期2型糖尿病下肢血管病变的临床研究35 山东中医药大学2015届硕士学位论文36 Ｉ：０４４１分类号单位代码：１密级：学号：２００８７９１８＼Ｊ？±擎位化义摘要｜＾＾痛中文２．．．盜气养阴活血法治疗早期型糖尿病．下肢血管病变的临床研究－＇Ｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｆｉ＾＾英文题目ｉａｎｉｎｈｕｏｘｕｅｍｅｔｈｏｄｉ！Ｌ！．１ｉ：ｙｑｙｇｙｏｎｔｒｅａｔｉｎｇｅａｒｌｙｌｏｗｅｒｅｘｔｒｅｍｉｔｙｖａｓｃｕｌａｒｄｉｓｅａｓｅ丢ｉｎ６２ｄｉａｂｅｔｅｓ师■章，＾億遲申请人姓名王晨嘉入学年月２００８年９月ｒ学科专业中医内科学：Ｊ■＿＾二．：指导教师杨文军＾－？－ｂ学位类型临床医学专业学位（年制）２０１５年５月１０日？？’－－法．． 益气养阴活血法治疗早巧２型搪朵病下鼓血管病变的临床研究硏究目的一ｉ糖尿病化Ｍ）是种Ｕ？血糖升高为主要特征的慢性代谢性疾病，在我国，随着社会的不断发展，人们的生活方式、饮食结构也随之改变，糖尿病的发病人数越来越，发病率越来越离，多，影响着人们的日常生活有数据表明，２０００年世界上糖尿病患者人数为１．５１亿，此后１０年巧人数增长到２．８５亿，估计到２０３０年全世界患糖尿病的人糖数尿将病达最到终会近５亿，如何更好地防治ＤＭ，是世界性的研究课题。并发症之导致多种大小血管并发症，而糖尿病下肢血管病变是ＤＭ的大血管一致下肢，其病程进展快，患者未予重视，积极治疗，可导致严重后果，最终可样硬化溃破，行动不便或死亡，搪尿病下肢血管病变是由多种因素导致的下肢动脉魄行改变，最终致下肢缺血坏死，具有离致残率和高死亡率，患者可出现间歇性跋、肢体麻木、疼痛等临床症状，有研究调查显示，在美国住院的糖尿病患者中有２非．５％的患者可出现下肢血管病变，有数据显示ＤＭ患者出现下肢血管病变的机率是ＤＭ患者的四倍，可见病变的危险之髙。抗目前，现代医学主要是从本病发病机制出发，通过控制血糖、血压，调节血脂，凝溶栓改善患者血液循环，Ｗ及介入治疗等来治疗本病，给患者带来了过重的经济本负担，且临床治疗效果未达到预期值。近年来，很多中医药学方面的专家学者都重视味病的研究，并且取得Ｔ－些理论及临床成果，关于本病病因病机Ｗ及专方治疗、单一一早中药的分析、外洗等其他疗法都取得了定的进展，积累了定的经验，在本病的病变期防治、预后方面有一定优势。导师经过多年临床经验认为在早期糖尿病下肢血管中证属气阴两虚、血疲脉络者多见，益气养阴、活血通络为基本大法治疗本病，再一观临证加减，患者的症状体征得到了定的改善。根据历代医家治疗经验及临床跟师踩化察，现自拟茂麦舒络饮治疗本病，观察其对本病患者的血糖、血脂、纤维蛋白原、做比及中医临床症状体征、下肢动脉彩超的治疗效果，Ｗ更好地探究本病的治疗，到早发现、早治疗，减轻患者痛苦，提髙患者的生活质量和生存时间。１
