某市医保病人五种疾病住院费用情况与影响因素分析

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密级硕士学位论文．？某市医保病人五种疾病住院费用情况与影响因素分析吕哲作者姓名薪：指导教师：陈俊峰学科专业：社会医学与卫生事业管理大连医科大学 ｏ中图分类号密级某市医保病人五种疾病住院费用情况与影响因素分析吕哲菥计：学位论文：３８页？表格：２７个插图：２幅指导教师：陈俊峰教授（：申请学位级别：硕士学位学科专业）社会医学与卫生事业管理一培养单位：二〇七年二月：大连医科大学完成时间答辩委员会主席：ｌ． 独创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在指导教师指导下进行的研宄工作及所取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地，也不包含方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研宄成果为获得大连医科大学或其它教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。鹄玛学位论文作者签名：各Ｊ：签字日期：年月日 关于学位论文使用授权的说明本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅。０本人授权大连医科大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本学位论文属于（请在以下相应方框内打Ｎ”）：１．保密□，在＿年解密后适用本授权书。２．不保密卜作者签名ｍ日期：年月■日ｆ导师签名：日期：年ｆ月ａ日 目录一、摘要.....................................................................................................1（一）中文摘要.........................................................................................1（二）Abstract.........................................................................................3二、正文.....................................................................................................6第一章绪论.............................................................................................61.研究背景.....................................................................................62.研究目的.....................................................................................63.研究内容.....................................................................................64.资料与方法.................................................................................7第二章某市住院费用情况分析.............................................................7一、五项疾病的基本情况...............................................................7二、不同医院之间的住院费用差异分析.......................................91.脑梗死.........................................................................................92.冠心病.......................................................................................103.短暂性脑缺血...........................................................................114.肺恶性肿瘤...............................................................................135.肺炎...........................................................................................14第三章住院总费用中医保基金支付的影响因素分析......................151.脑梗死医保基金支付的多元线性回归模型..........................152．冠心病医保基金支付的多元线性回归模型........................173.短暂性脑缺血医保基金支付的多元线性回归模型..............19 4.肺恶性肿瘤医保基金支付的多元线性回归模型..................215.肺炎医保基金支付的多元线性回归模型..............................23第四章讨论...........................................................................................251.总住院费用构成分析...............................................................252.年龄对医保基金支出的影响分析...........................................263.性别对医保基金支出的影响分析...........................................264.医疗机构对医保基金支出的影响分析..................................275.患者类型对医保基金支出的影响分析..................................276.起付标准对医保基金支出的影响分析..................................277.住院天数对医保基金支付的影响分析..................................288.基于医保基金支出的进一步思考...........................................28第五章结论...........................................................................................29参考文献...............................................................................................30三、文献综述...........................................................................................32（一）综述...............................................................................................321.我国医保基金使用现状以及存在的问题..............................322.医保基金支出的影响因素研究...............................................343.简要评述...................................................................................35（二）参考文献.......................................................................................36四、致谢...................................................................................................38 大连医科大学硕士学位论文某市医保病人五种疾病住院费用情况与影响因素分析中文摘要目的：如何缓解医疗费用的过快增长，是当前我国卫生事业所面临的挑战。在此背景下，随着医疗保险制度的普及和推广，医疗保障水平和覆盖率的大幅度提升，医保基金的使用与监管问题逐渐成为讨论的焦点。本文通过对某市医保基金和住院费用相关数据的收集，分析研究某市医保基金运行的现状、住院费用的分布与构成和影响医保基金支出的主要因素，为后人在此类课题的进一步研究提供方向。方法：以国际疾病分类编码ICD-10（下文称ICD-10）为标准，从某市医保管理中心信息系统中筛选五类疾病2016年全年住院费用数据作为本研究对象和资料，将收集的相关数据用EXCEL、SPSS17.0建库，对数据资料采用描述性分析、单因素分析（针对二分类变量，采用两独立样本比较的Mann-Whitney检验；针对多分类变量，采用多个样本比较的Kruskal-WallisH秩和检验，检验水准为α=0.05，所有P值均表示双侧概率），最后，采用多元线性回归模型分析住院费用下医保基金支付这项费用的影响因素。结果：首先了解到该市医保基金支出中的住院费用支出占比50%以上，以此为背景分析该市住院费用时发现，冠心病、脑梗死、肺恶性肿瘤、肺炎和短暂性脑缺血这五类疾病的住院费用排名靠前，因而抽取这五类疾病的住院费用。共有106526人次的住院费用纳入到本研究的统计分析之中。1.脑梗死、冠心病、短暂性脑缺血、肺恶性肿瘤和肺炎的平均住院年龄依次为70.41岁、69.52岁、66.99岁、65.41岁和45.14岁，平均住院天数依次为11.30天、9.29天、9.74天、10.33天、9.80天，均次住院费用分别为10947.55元、7734.48元、6460.97元、11002.18元、9566.63元，药占比依次为42.3%、40.4%、42.2%、43.3%、40.7%；2.利用Kruskal-Wallis检验同一疾病下不同医院之间人均各项费用的差异1 大连医科大学硕士学位论文时发现，医疗总费用、自费费用、检查费、治疗费以及药品费差异显著性，这五项费用的P均等于0.000，小于0.05，差异具有统计学意义，从理论上证明了同种疾病在不同医院的人均各项费用均有较大差异。3.影响脑梗死的医保基金支付因素为年龄、性别、患者类别、医院类别、起2付标准和住院天数，R=0.411，F=2721.874，p=0.000；影响冠心病的医保基金支付因素为年龄、患者类别、医院类别、起付标准和2住院天数，R=0.374，F=3174.485，p=0.000；影响短暂性脑缺血的医保基金支付因素为年龄、性别、患者类别、医院类别、2起付标准和住院天数，R=0.394，F=2139.968，p=0.000；影响肺恶性肿瘤的医保基金支付因素为年龄、患者类别、医院类别、起付标2准和住院天数，R=0.329，F=975.342，p=0.000；2影响肺炎的医保基金支付因素为年龄、性别、起付标准和住院天数，R=0.472，F=2414.854，p=0.000。结论：老年人群对医保基金的需求逐年增涨，使医保基金支出随之增长。在三级医院患者的集中现象依然明显，在同一疾病不同医院之间的医疗服务费用有明显差异，而这些费用的差异性间接暗示着医保基金支出存在浪费的可能。影响住院费用下的医保基金支付的因素主要为年龄、性别、患者类别、医院类别、起付标准和住院天数，但不同疾病之间的医保基金支付的影响因素不尽相同，一般情况下，随着年龄和住院天数的增加，医保基金支付随之增加。关键字：医保基金住院费用影响因素2 大连医科大学硕士学位论文AbstractObjective:Howtoeasetherapidgrowthofmedicalexpenses,isthecurrentchallengestoourhealthbusiness.Inthiscontext,withthepopularizationandpromotionofthemedicalinsurancesystem,thelevelofmedicalsecurityandcoverageofasubstantialincreaseintheuseofhealthinsurancefundandregulatoryissuesgraduallybecomethefocusofdiscussion.ThispaperanalyzesthestatusofmedicalinsurancefundandhospitalizationexpensesinDalian,thedistributionandcompositionofhospitalizationexpensesandthemainfactorsinfluencingtheexpenditureofmedicalinsurancefund,andfurtherstudiesthefutureresearchofmedicalinsurancefundinDalian.Providedirection.Methods:AccordingtotheinternationaldiseaseclassificationcodeICD-10asthestandard,fromtheDalianCityMedicalInsuranceManagementCenterinformationsystemscreeningfivetypesofdiseases2016annualhospitalcostdataastheresearchobjectandinformation,willcollecttherelevantdatawithEXCEL,SPSS17.0(Mann-Whitneytestusingtwoindependentsamples);foramulti-categoricalvariable,aKruskal-WallisHranksumtestwithmultiplesampleswasusedtotestthedata,usingadescriptiveanalysisofthedata,singlefactoranalysisAndthePvalueisα=0.05,andallPvaluesindicatetheprobabilityofbothsides.)Finally,themultiplelinearregressionmodelwasusedtoanalyzetheinfluencingfactorsofthefeepaidbytheMedicarefundunderhospitalizationexpenses.Results:Firstofall,tounderstandtheexpenditureofhospitalhealthinsuranceinDalianCity,thecostofhospitalizationaccountedformorethan50%ofexpenditure,asabackgroundanalysisofDalianhospitalcostsfoundthatcoronaryheartdisease,cerebralinfarction,lungcancer,pneumoniaandtransientcerebralischemiaThecostofhospitalizationfordiseasesishigh,andthecostofhospitalizationforthesefivediseasesisextracted.Atotalof10,6526person-basedhospitalizationswereincludedinthestatisticalanalysisofthestudy.3 大连医科大学硕士学位论文1.Theaveragehospitalizationageofcerebralinfarction,coronaryheartdisease,transientcerebralischemia,pulmonarymalignancyandpneumoniawas70.41yearsold,69.52yearsold,66.99yearsold,65.41yearsoldand45.14yearsold,theaveragehospitaldayswere11.30days,9.29days,9.74days,10.33days,9.80days,theaveragehospitalizationcostswere10,947.55yuan,7734.48yuan,6460.97yuan,11002.18yuan,9566.63yuan,theproportionofdrugswere42.3%,40.4%,42.2%,43.3%,40.7%;2.UsingKruskal-Wallistotestthedifferencebetweenthecostpercapitaofdifferenthospitalsunderthesamedisease,itwasfoundthatthetotalcostofmedicalexpenses,self-cost,examinationfee,treatmentfeeanddrugcostweresignificant.0.000,lessthan0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant,theoreticallyprovedthatthesamekindofdiseaseindifferenthospitalspercapitacostsarequitedifferent.Thefactorsaffectingthepaymentofmedicalinsurancefundwereage,sex,personnelcategory,hospitaltype,startingstandardandlengthofhospitalstay,R2=0.411,F=2721.874,p=0.000;Thefactorsaffectingthepaymentofhealthcarefundwereage,personcategory,hospitaltype,startingstandardandlengthofhospitalstay,R2=0.374,F=3174.485,p=0.000;Thefactorsaffectingthepaymentofmedicalinsurancefundfortransientcerebralischemiawereage,sex,personnelcategory,hospitaltype,startingstandardandlengthofhospitalstay,R2=0.394,F=2139.968,p=0.000;Thefactorsaffectingthepaymentofmedicalinsurancefundforlungcancerwereage,personcategory,hospitaltype,startingstandardandlengthofhospitalstay,R2=0.329,F=975.342,p=0.000;Thefactorsthataffectthepaymentofpneumoniainthemedicalinsurancefundareage,sex,startingstandardandlengthofhospitalstay,R2=0.472,F=2414.854,p=0.000.Conclusion:Theelderlypopulationdemandforhealthinsurancefundincreasedyearbyyear,sothathealthinsurancefundspendinggrowth.Theconcentrationofpatientsin4 大连医科大学硕士学位论文tertiaryhospitalsisstillevident,thereisasignificantdifferenceinthecostofmedicalservicesbetweenhospitalsinthesamedisease,andthedifferencesinthesecostsindirectlysuggestthatthereisapossibilityofwasteofmedicalinsurancefundspending.Thefactorsthataffectthepaymentofmedicalinsurancefundunderthehospitalizationexpensesaremainlyage,sex,personnelcategory,hospitaltype,startingstandardandhospitalizationdays.However,thefactorsaffectingthepaymentofmedicalinsurancefundbetweendifferentdiseasesaredifferent.Ingeneral,Withtheincreaseinageandlengthofhospitalstay,thepaymentofhealthinsurancefundsincreased.Keywords:medicalinsurancefundhospitalizationexpensesmedicalinsurancestandard5 大连医科大学硕士学位论文第一章绪论1.研究背景自改革开放以来，随着我国卫生事业的发展突飞猛进，卫生总费用也随之迅猛增长,而影响卫生总费用的因素可大致归结为：我国经济发展水平、我国人口结构的变化、健康产业的新兴发展、互联网的不断普及致使医疗信息的飞速传播。随着我国经济的不断发展，人们的健康意识和消费观念也随之发生变化，医疗消费模式也悄悄发生着改变，随着人均寿命的延长和死亡率的下降，我国居民的健康水平和医疗消费也与以往不同。我国居民人口结构的改变，人口老龄化所带来的一系列问题开始浮现，再加上居民收入的增加、医疗费用快速增长、医疗资源不合理使用等方面使得老百姓“看病难看病贵”的问题没有得到行之有效的缓解。近年来我国大力开展深化医疗体制改革，对缓解医疗费用飞速增长小有成效，但我们仍然面临着挑战。费用控制的好不仅缓解个人压力，使患者以最为合理的价格接受最优质的医疗服务，还能缓解政府财政的压力，减少不必要的医疗资源浪费，促使政府把精力投入在优化医疗资源配置和医疗服务提升方面。所以[14]如何行之有效的控制医疗费用过快增长，一直以来是研究控费的难点所在。2.研究目的在当前的医疗保障体制下，既能最大限度的满足老百姓对医疗服务的需求，又能合理控制医疗费用的无序增长，使医疗保险基金长期平稳的运行下去，一直以来是国内外无数学者研究的难点。某市医疗保障体系有着自身的特点，目前该市医保的支付方式属于“后付制”，而住院费用方面不论在医疗总费用还是在医保基金支出方面都占有一定比重。以疾病病种为例，就此来分析该市住院人群分布情况及费用发生情况，可以从源头找出影响医保费用支出较大的因素，为探索今后的医疗服务支付制度改革提供思路。3.研究内容首先，对该市医疗保险基本情况的进行概述，结合数据和相关资料分析该市医保基金近五年来运行的总体情况，以了解其相关趋势，以此作为参考着重分析接下来的内容；其次，基于上述内容以疾病病种为研究对象，分析其住院人群分布情况和费用发生情况，然后以医疗机构为单位，分析同种疾病下的不同医疗机构之间的各组费用差异情况；最后，分析医疗费用发生的影响因素，找出最能影响医疗费用发生的因素。6 大连医科大学硕士学位论文4.资料与方法论文主要采用实证分析的方法，以某市为例，以ICD-10为标准选取医疗总费用发生最高的五种疾病病种，研究其住院费用发生的基本情况，以及影响医保基金支出的各个因素。选择的病种如下:病种1：脑梗死，ICD-10(I63.902)病种2：冠心病，ICD-10(I25.101)病种3：短暂性脑缺血，ICD-10(G45.901)病种4：肺恶性肿瘤，ICD-10(C34.901)病种5：肺炎，ICD-10(J18.901)采用回顾性调查方法，从医保管理中心信息系统调取2016年全年，5类疾病病种病人住院时，每次出院结算后医院端上传的信息资料，将其转换为EXCEL电子表格文件，然后用SPSS17.0建立数据库，数据资料的一般情况采用描述性分析。单因素分析：针对二分类变量，采用两独立样本比较的Mann-Whitney检验；针对多分类变量，采用多个样本比较的Kruskal-WallisH秩和检验，检验水准为α=0.05，所有P值均表示双侧概率。最后，采用多元线性回归模型对影响住院费用中的医保基金支付这项费用的各种可能因素进行综合分析。第二章某市住院费用情况分析不论是医疗总费用还是医保基金支出，所发生的绝大部分费用都在住院这块，结合本文研究发现，2016年某市医疗费发生排名情况如图2所示，普病排名前五的疾病分别为：冠心病、脑梗死、肺炎、肺恶性肿瘤、短暂性脑缺血，结合2012、2013、2014、2015年这几年数据不难看出，排名前五的普病始终是这五项疾病，虽然顺序有所不同，但是排名第一位和第二位的普病始终为冠心病和脑梗死，由此进一步抽取2016年这五项疾病的住院费用，整理分析发现，这五种疾病的住院医疗费用占整体住院总费用的10.2%左右，由此选取这五种具有代表性的疾病进行分析。7 大连医科大学硕士学位论文一、五项疾病的基本情况从年龄分布上来看（图1所示），脑梗死的住院平均年龄为70.41岁，60岁以上住院人次达到83.3%，其中住院年龄在70岁到79岁之间分布最多，为32.5%；冠心病的住院平均年龄为69.52岁，60岁以上住院人次达到80.3%，60到69岁和70到79岁住院年龄分布分别为29.3%和28.7%；短暂性脑缺血的住院平均年龄为66.99岁，60岁以上住院人次达到71.3%，60到69岁住院人次分布最多，为30.1%；肺恶性肿瘤的住院平均年龄为65.41岁，60岁以上住院人次达到71.8%，60到69岁住院人次分布最多，为35.8%；肺炎的住院平均年龄为45.14岁，60岁以上住院人次达到43%，1到10岁儿童好发此项疾病，其住院人次分布为29%。图1各组疾病的年龄分布情况从住院费用分布情况来看（如图2所示），脑梗死住院总费用为2.72亿元，均次费用为11068.83元；冠心病住院总费用2.63亿元，均次费用为7772.80元；短暂性脑缺血住院总费用1.40亿元，均次费用为6463.88元；肺恶性肿瘤住院总费用1.43亿元，均次费用为11455.49元；肺炎住院总费用1.70亿元，均次费用为9913.05元。8 大连医科大学硕士学位论文图2各组疾病住院费用分布情况二、不同医院之间的住院费用差异分析1.脑梗死[6、13]目前在同一种疾病不同医院之间的医疗服务费用有差异，就此研究不同医院间的住院费用构成时发现，排名前五的医院住院费用占脑梗死住院总费用的53.8%，所以抽取这五所具有代表性医院的住院相关费用进行着重分析。首先，这五所医院住院人次分别为2974人次、1212人次、1702人次、674人次、3374人次，这五所医院住院费用分布情况详见表2-1。同时给出方差齐性检验的结果，结果显示方差不齐，但有显著性统计学差异，使用Kruskal-Wallis再次检验差异显著性，这五项费用的P值均为0.000，差异具有统计学意义。表2-1五所不同医疗机构住院费用分布情况定点医院编号A医院B医院C医院D医院E医院卡方*住院总费用（万元）535924032638135922764796.109*均次自费费用（元）3447.353389.512496.743803.73512.973881.235*均次检查费（元）2604.075909.632334.152975.87210.926770.061*均次治疗费（元）4357.141908.292543.342932.402058.031274.477*均次药品费（元）6363.048561.906178.258482.242903.733673.155（1）住院病人自费情况首先，这部分费用由三部分组成：政策规定的医保基金支付同时需要病人按一定比例支付的费用，超过医保支付额度的医疗费用，以及超出医保规定支付范[6]围的医疗费用（包括诊疗费用、药品和器械等）。其次，现以2016年某市收治的此病患者情况为例，提取不同医院脑梗死患者的自费费用，其自费费用均值为1370.36，标准差为2910.9。就自费费用与住院费用的相关性进行分析发现，两者9 大连医科大学硕士学位论文具有显著相关的特性（相关系数为0.744，P=0.000），结合医保报销比例情况一起分析发现，总体上来看脑梗死的报销比例大约在73%左右，就五所医院报销情况来看，A、B、C、D、E医院的报销比例分别为68.87%、66.08%、70.32%、68.65%、80.67%。相对于该市整体医院的平均水平，B医院的均次自费费用所占比例最高，该医院可能存在过度医疗，影响基金的使用效率；E医院的均次自费费用比例最低，应关注是否存在收治不够住院标准病人现象。（2）住院病人检查费用情况该市2016年脑梗死住院病人的均次检查费用的均值为1724.95，标准差为2892.8，对照表2-1，B医院的检查费用方面明显高于该市平均水平，可能存在住院患者疾病较重或者过度检查倾向；E医院明显低于该市住院检查费用的平均水平，可能存在收治较轻的病人或者过度用药。（3）住院病人治疗费费用情况该市2016年脑梗死住院病人的均次治疗费用的均值为2263.06，标准差为5885.2，对比表2-1，A医院盈利能力明显高于该市平均水平，可能存在过度医疗现象。（4）住院病人药品费费用情况该市2016年脑梗死住院病人的均次药品费用的均值为4633.42，标准差为5519.4，B和D这两家医院药品费用的支出比例高于该市的平均水平，相关管理者可以考虑在一定标准内降低药品的使用频度或者选用疗效相同的低价药品进行治疗；E医院明显低于该平均水平。这五所医院的药占比依次为35.19%、43.18%、39.86%、42.05%、43.04%。2.冠心病排名前五的医院住院费用占冠心病住院总费用的45.3%，首先，这五所医院住院人次分别为2827人次、3353人次、1102人次、2156人次、1688人次，这五所医院住院费用分布情况详见表2-2。同时给出方差齐性检验的结果，结果显示方差不齐，但有显著性统计学差异，使用Kruskal-Wallis再次检验差异显著性，这五项费用的P值均为0.000，差异具有统计学意义。10 大连医科大学硕士学位论文表2-2五所不同医疗机构住院费用分布情况定点医院编号A医院B医院C医院D医院F医院卡方住院总费用（万元）29793261137424361478749.803*均次自费费用（元）3447.273409.033771.142845.044418.34215.912*均次检查费（元）2145.723774.683283.772645.33321.956140.039*均次治疗费（元）2003.191494.891667.781657.714646.272745.037*均次药品费（元）3801.822896.544274.394512.142714.181886.159*（1）住院病人自费情况2016年该市该病自费费用均值为2085.67，标准差为5387.92，就五所医院报销情况来看，A、B、C、D、F医院的报销比例分别为67.28%、64.95%、69.75%、74.82%、49.51%，F医院的个人负担最重。（2）住院病人检查费用情况该市2016年冠心病住院病人的均次检查费用的均值为1827.79，标准差为1983.17，对照表2-2，B医院的检查费用方面明显高于该市平均水平，可能存在住院患者疾病较重或者过度检查倾向；F医院明显低于该市住院检查费用的平均水平，可能存在收治较轻的病人或者过度用药。（3）住院病人治疗费费用情况该市2016年冠心病住院病人的均次治疗费用的均值为1440.17，标准差为2257.65，对比表2-2，F医院盈利能力明显高于该市平均水平，可能存在过度医疗现象。（4）住院病人药品费费用情况该市2016年冠心病住院病人的均次药品费用的均值为3133.26，标准差为3059.50，D医院药品费用的支出比例高于该市的平均水平，相关管理者可以考虑在一定标准内降低药品的使用频度或者选用疗效相同的低价药品进行治疗，这五所医院的药占比依次为36.07%、29.77%、34.28%、39.94%、31.01%。通过上述各项费用的简单统计分析，初步可以得出不同医院冠心病的人均各项费用均有较大差异。随后给出方差齐性检验的结果，结果显示方差不齐，但有显著性统计学差异，所以使用Kruskal-Wallis再次检验差异显著性，这五项费用的P值均为0.000，差异具有统计学意义。11 大连医科大学硕士学位论文3.短暂性脑缺血表2-3短暂性脑缺血五所不同医疗机构住院费用分布情况定点医院编号F医院C医院D医院G医院H医院卡方*住院总费用（万元）264412948988958594376.76*均次自费费用（元）5226.582891.082536.232182.06934.441415.23*均次检查费（元）462.311917.432121.842361.951572.554922.82*均次治疗费（元）4215.22670.98618.99526.52580.695338.61*均次药品费（元）2758.623531.733774.273638.092413.742877.80排名前五的医院住院费用占冠心病住院总费用的48.2%，首先，这五所医院住院人次分别为2964人次、1299人次、974人次、1887人次、898人次，这五所医院住院费用分布情况详见表2-3。同时给出方差齐性检验的结果，结果显示方差不齐，但有显著性统计学差异，使用Kruskal-Wallis再次检验差异显著性，这五项费用的P值均为0.000，差异具有统计学意义。（1）住院病人自费情况2016年该市该病自费费用均值为1934.05，标准差为2810.65，就五所医院报销情况来看，F、C、D、G、H医院的报销比例分别为41.42%、70.97%、72.50%、77.17%、80.29%，F医院的个人负担最重。（2）住院病人检查费用情况该市2016年该病住院病人的均次检查费用的均值为1205.01，标准差为1091.25，对照表2-3，G医院的检查费用方面明显高于该市平均水平，可能存在住院患者疾病较重或者过度检查倾向；F医院明显低于该市住院检查费用的平均水平，可能存在收治较轻的病人或者过度用药。（3）住院病人治疗费费用情况该市2016年该病住院病人的均次治疗费用的均值为1306.64，标准差为1815.70，对比表2-3，F医院盈利能力明显高于该市平均水平，可能存在过度医疗现象。（4）住院病人药品费费用情况该市2016年该病住院病人的均次药品费用的均值为2728.60，标准差为1795.37，D医院药品费用的支出比例高于该市的平均水平，相关管理者可以考虑在一定标准内降低药品的使用频度或者选用疗效相同的低价药品进行治疗，这五所医院的药占比依次为30.90%、35.45%、40.92%、38.05%、50.91%。12 大连医科大学硕士学位论文4.肺恶性肿瘤排名前五的医院住院费用占冠心病住院总费用的53.8%，首先，这五所医院住院人次分别为2116、1719、872、1403、955人次，这五所医院住院费用分布情况详见表2-4。同时给出方差齐性检验的结果，结果显示方差不齐，但有显著性统计学差异，使用Kruskal-Wallis再次检验差异显著性，这五项费用的P值均为0.000，差异具有统计学意义。表2-4肺恶性肿瘤五所不同医疗机构住院费用分布情况定点医院编号C医院I医院A医院B医院D医院卡方住院总费用（万元）21431377136312141038757.69*均次自费费用（元）2897.061947.344307.722933.952791.241467.44*均次检查费（元）1909.361762.052065.482234.632006.731194.85*均次治疗费（元）1068.321133.343611.35769.411508.231386.95*均次药品费（元）4480.083361.106672.864231.054997.17606.46*（1）住院病人自费情况2016年该市该病自费费用均值为3471.47，标准差为6803.26，就五所医院报销情况来看，A、B、C、D、I医院的报销比例分别为72.46%、66.11%、71.39%、74.32%、75.69%，B医院的个人负担最重。（2）住院病人检查费用情况该市2016年该病住院病人的均次检查费用的均值为1803.71，标准差为1783.04，对照表2-4，B医院的检查费用方面明显高于该市平均水平，可能存在住院患者疾病较重或者过度检查倾向。（3）住院病人治疗费费用情况该市2016年该病住院病人的均次治疗费用的均值为1753.41，标准差为3821.57，对比表2-4，A医院盈利能力明显高于该市平均水平，B医院明显低于该市的平均水平。（4）住院病人药品费费用情况该市2016年该病住院病人的均次药品费用的均值为4776.42，标准差为4265.44，A医院药品费用的支出比例高于该市的平均水平，相关管理者可以考虑在一定标准内降低药品的使用频度或者选用疗效相同的低价药品进行治疗，这五所医院的药占比依次为44.23%、41.97%、42.66%、48.89%、45.98%。13 大连医科大学硕士学位论文5.肺炎排名前五的医院住院费用占冠心病住院总费用的%，首先，这五所医院住院人次分别为，这五所医院住院费用分布情况详见表2-5。同时给出方差齐性检验的结果，结果显示方差不齐，但有显著性统计学差异，使用Kruskal-Wallis再次检验差异显著性，这五项费用的P值均为0.000，差异具有统计学意义。表2-5肺炎五所不同医疗机构住院费用分布情况定点医院编号C医院F医院B医院J医院D医院卡方*住院总费用（万元）257616431618149713172906.74*均次自费费用（元）5224.8214812.264058.951658.58934.443214.27*均次检查费（元）5389.39452.864162.77379.671572.556250.25*均次治疗费（元）2448.7813898.561798.633304.47580.693896.38*均次药品费（元）5016.118887.055644.611862.222413.743051.21（1）住院病人自费情况2016年该市该病自费费用均值为2951.91，标准差为12062.85，就五所医院报销情况来看，C、F、B、J、D医院的报销比例分别为67.74%、40.21%、64.34%、72.60%、84.63%，F医院的个人负担最重。（2）住院病人检查费用情况该市2016年该病住院病人的均次检查费用的均值为2076.58，标准差为3491.89，对照表2-5，C医院的检查费用方面明显高于该市平均水平，可能存在住院患者疾病较重或者过度检查倾向；F和J医院明显低于该市住院检查费用的平均水平，可能存在收治较轻的病人或者过度用药。（3）住院病人治疗费费用情况该市2016年该病住院病人的均次治疗费用的均值为2470.82，标准差为7491.42，对比表2-5，F医院盈利能力明显高于该市平均水平，可能存在过度医疗现象。（4）住院病人药品费费用情况该市2016年该病住院病人的均次药品费用的均值为3901.39，标准差为7047.30，F医院药品费用的支出比例高于该市的平均水平，相关管理者可以考虑在一定标准内降低药品的使用频度或者选用疗效相同的低价药品进行治疗，这五所医院的药占比依次为30.98%、35.87%、44.65%、30.77%、15.37%。14 大连医科大学硕士学位论文第三章住院总费用中医保基金支付的影响因素分析选用上述分析中具有统计学意义的6个指标(年龄、性别、患者类别、就诊医疗机构类别、起付标准、住院天数)作为自变量,以住院总费用中医保基金支付作为因变量,利用线性回归模型的标准偏回归系数来评价这些因素影响程度的大[12、19]小。本研究中住院相关费用的分布呈偏态，故将相关费用进行对数转换，对医保基金支付费用取以10为底的对数，进行标准化处理。本研究中以医保基金支出为因变量，各影响因素为自变量，来建立多元线性回归模型（入选标准为α=0.05，剔除标准为β=0.10），其中具体的赋值情况和变量代码情况参见表3-1。表3-1变量名称、赋值及其代码变量名称量纲或赋值变量代码性别0=女，1=男X1年龄实际值X2患者类别1=职工，2=居民，3=农民工X3医院类别0=其他，1=一级，2=二级，3=X4三级起付标准实际值X5住院天数实际值X6医保基金支付log10YY1.脑梗死医保基金支付的多元线性回归模型经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、患者类别、医院类别、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着起付标准、住院天数和年龄的增长呈上升趋势，男性住院患者比女性住院患者医保基金支付高，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，三级医院的医保基金支付高于其他类别医15 大连医科大学硕士学位论文院，医院类别对医保基金支付的影响最大。表3-2脑梗死医保基金支付的多元线性回归模型分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.128231.8440.000性别0.0100.0163.1380.002年龄0.0000.0142.3840.017患者类别-0.039-0.105-19.1090.000医院类别0.2180.55382.9500.000起付标准0.0000.0486.5370.000住院天数0.0120.30159.7670.0002R=0.411，F=2721.874，p=0.000由表3-2可见，建立的回归方程为：Y=3.128+0.218X4+0.012X6+0.01X1-0.039X3上述分析了医保基金支付影响因素的总体情况，下面就各级别医疗机构的医保基金支付影响因素进行分析，分析结果如下：（1）一级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、患者类别和住院天数进入回归模型，住院天数对其影响最大，一级医院中男性住院患者比女性住院患者的医保基金支付要高，一级医院当中的城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高。表3-3脑梗死一级医院中医保基金支出费用的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.25173.8360.000性别0.0220.0632.7390.006患者类别-0.054-0.275-10.7740.000住院天数0.0260.37817.1720.0002R=0.239，F=99.508，p=0.000由表3-3可见，建立的回归方程为：Y=3.251+0.022X1+0.026X6-0.054X3（2）二级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、患者类别和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着院天数和年龄的增长呈上升趋势，男性住院患者比女性住院患者医保基金支付高，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住16 大连医科大学硕士学位论文院天数对其影响最大。表3-4脑梗死二级医院中医保基金支出费用的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.524155.5140.000性别0.0140.0313.2070.001年龄0.0000.0232.0380.042患者类别-0.024-0.083-7.6960.000住院天数0.0170.42444.2470.0002R=0.190，F=416.881，p=0.000由表3-4可见，建立的回归方程为：Y=3.524+0.014X1+0.017X6-0.024X3（3）三级医院经过逐步回归筛选，结果有年龄、患者类别、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数、起付标准和年龄的增长呈上升趋势，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。表3-5脑梗死三级医院中医保基金支出费用的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.634167.7850.000年龄0.0010.0414.2410.000患者类别-0.037-0.116-13.0300.000起付标准0.0000.0687.2010.000住院天数0.0200.46357.8440.0002R=0.228，F=723.021，p=0.000由表3-5可见，建立的回归方程为：Y=3.634+0.020X6-0.037X32．冠心病医保基金支付的多元线性回归模型经过逐步回归筛选，结果有年龄、患者类别、医院类别、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数和年龄的增长呈上升趋势，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，三级医院的医保基金支付高于其他类别医院，医院类别对医保基金支付的影响最大，医保基金支付随着起付线的增高而降低。17 大连医科大学硕士学位论文表3-6冠心病医保基金支付的多元线性回归模型分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.191403.4420.000年龄0.0510.08517.9850.000患者类别-0.119-0.136-29.9330.000医院类别0.2030.627103.4740.000起付标准-0.000-0.095-15.2010.000住院天数0.0100.25255.4450.0002R=0.374，F=3174.485，p=0.000由表3-6可见，建立的回归方程为：Y=2.189+0.203X4+0.01X6++0.051X2-0.119X3上述分析了医保基金支付影响因素的总体情况，下面就各级别医疗机构的医保基金支付影响因素进行分析，分析结果如下：（1）一级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、患者类别、起付标准和住院天数进入回归模型，住院天数对其影响最大，一级医院中女性住院患者比男性住院患者的医保基金支付要高，一级医院当中的城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高。表3-7冠心病一级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.431170.1410.000性别-0.014-0.042-2.6880.007患者类别-0.115-0.223-13.9550.000起付标准0.000-0.104-6.3610.000住院天数0.0190.30219.5130.0002R=0.164，F=139.393，p=0.000由表3-7可见，建立的回归方程为：Y=3.431+0.302X6-0.115X3-0.014X1（2）二级医院经过逐步回归筛选，结果有年龄、起付标准、患者类别和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数和年龄的增长呈上升趋势，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。18 大连医科大学硕士学位论文表3-8冠心病二级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.524262.1770.000年龄0.0510.10610.4050.000患者类别-0.097-0.167-16.9090.000起付标准-0.000-0.050-4.8630.000住院天数0.0130.28730.3380.0002R=0.132，F=300.024，p=0.000由表3-8可见，建立的回归方程为：Y=3.524+0.051X2+0.013X6-0.097X3（3）三级医院经过逐步回归筛选，结果有年龄、患者类别和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数和年龄的增长呈上升趋势，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。表3-9冠心病三级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.611317.3370.000年龄0.0590.11316.5550.000患者类别-0.146-0.159-24.5320.000住院天数0.0260.46870.8620.0002R=0.271，F=1342.007，p=0.000由表3-9可见，建立的回归方程为：Y=3.611+0.026X6+0.059X2-0.146X33.短暂性脑缺血医保基金支付的多元线性回归模型经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、患者类别、医院类别、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着起付标准、年龄和住院天数的增长呈上升趋势，女性住院患者比男性住院患者医保基金支付高，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，三级医院的医保基金支付高于其他类别医院，其中起付标准对医保基金支付影响最大。19 大连医科大学硕士学位论文表3-10短暂性脑缺血医保基金支付的多元线性回归模型分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项2.962216.7760.000性别-0.019-0.043-7.6730.000年龄0.0060.29648.7540.000患者类别-0.204-0.242-42.7680.000医院类别0.0730.16527.0540.000起付标准0.0010.61696.7430.000住院天数0.0080.18733.0790.0002R=0.394，F=2139.968，p=0.000由表3-10可见，建立的回归方程为：Y=2.962+0.001X5+0.006X2+0.008X6+0.073X4-0.204X3-0.019X1上述分析了医保基金支付影响因素的总体情况，下面就各级别医疗机构的医保基金支付影响因素进行分析，分析结果如下：（1）一级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、患者类别、起付标准和住院天数进入回归模型，住院天数对其影响最大，一级医院中女性住院患者比男性住院患者的医保基金支付要高，一级医院当中的城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住院天数对其影响最高。表3-11短暂性脑缺血一级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.331146.1810.000性别-0.024-0.085-5.3880.000年龄0.0020.1196.3400.000患者类别-0.138-0.375-21.8790.000起付标准0.000-0.057-3.0660.002住院天数0.0140.25816.8000.0002R=0.203，F=174.104，p=0.000由表3-11可见，建立的回归方程为：Y=3.331+0.014X6-0.024X1-0.138X3（2）二级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、起付标准、患者类别和住院天数进20 大连医科大学硕士学位论文入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数和年龄的增长呈上升趋势，二级医院中女性住院患者比男性住院患者的医保基金支付要高，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。表3-12短暂性脑缺血二级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.615225.9320.000性别-0.009-0.033-3.0120.003年龄0.0010.0795.8720.000患者类别-0.115-0.213-19.5220.000起付标准-0.000-0.054-4.0500.000住院天数0.0090.25524.0650.0002R=0.120，F=215.075，p=0.000由表3-12可见，建立的回归方程为：Y=3.615-0.115X3（3）三级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、患者类别、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数、起付标准和年龄的增长呈上升趋势，三级医院中女性住院患者比男性住院患者的医保基金支付要高，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。表3-13短暂性脑缺血三级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.563182.6030.000性别-0.008-0.023-2.2410.025年龄0.0030.19215.3870.000患者类别-0.156-0.176-16.9260.000起付标准0.0000.1169.2160.000住院天数0.0140.28427.1170.0002R=0.127，F=242.221，p=0.000由表3-13可见，建立的回归方程为：Y=3.563+0.014X6-0.156X34.肺恶性肿瘤医保基金支付的多元线性回归模型经过逐步回归筛选，结果有年龄、患者类别、医院类别、起付标准和住院天21 大连医科大学硕士学位论文数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数、起付标准和年龄的增长呈上升趋势，城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高，三级医院的医保基金支付高于其他类别医院，其中住院天数对医保基金支付影响最大。表3-14肺恶性肿瘤医保基金支付的多元线性回归模型分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.100126.0710.000年龄0.0030.11814.0140.000患者类别-0.067-0.142-18.2570.000医院类别0.0580.0688.0280.000起付标准0.0000.13013.9930.000住院天数0.0220.54371.8210.0002R=0.329，F=975.342，p=0.000由表3-14可见，建立的回归方程为：Y=3.1+0.022X6+0.003X2+0.058X4-0.067X3上述分析了医保基金支付影响因素的总体情况，下面就各级别医疗机构的医保基金支付影响因素进行分析，分析结果如下：（1）一级医院经过逐步回归筛选，结果有年龄和住院天数进入回归模型，住院天数对其影响最大，而年龄越大医保基金支付越少。表3-15肺恶性肿瘤一级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.61310.6890.000年龄-0.007-0.262-2.1310.040住院天数0.0460.8146.8130.0002R=0.579，F=12.026，p=0.000由表3-15可见，建立的回归方程为：Y=3.613+0.046X6（2）二级医院经过逐步回归筛选，结果有年龄、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数和年龄的增长呈上升趋势，住院天数对其影响最大。22 大连医科大学硕士学位论文表3-16肺恶性肿瘤二级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.39553.2280.000年龄0.0020.0632.6420.008起付标准0.000-0.063-2.6160.009住院天数0.0260.61828.8530.0002R=0.399，F=217.544，p=0.000由表3-16可见，建立的回归方程为：Y=3.395+0.618X6（3）三级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数、起付标准和年龄的增长呈上升趋势，男性住院患者比女性住院患者的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。表3-17肺恶性肿瘤三级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.335163.8690.000性别0.0160.0283.4050.001年龄0.0020.0879.6570.000起付标准0.0000.10211.2820.000住院天数0.0210.53364.4810.0002R=0.289，F=1072.349，p=0.000由表3-17可见，建立的回归方程为：Y=3.335+0.021X6+0.016X15.肺炎医保基金支付的多元线性回归模型经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着起付标准、年龄和住院天数的增长呈上升趋势，男性住院患者比女性住院患者医保基金支付高，其中住院天数对医保基金支付影响最大。23 大连医科大学硕士学位论文表3-18肺炎医保基金支付的多元线性回归模型分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.131328.3170.000性别0.0130.0213.6980.000年龄0.0020.23230.8580.000起付标准0.0000.16120.3150.000住院天数0.0380.54592.9200.0002R=0.472，F=2414.854，p=0.000由表3-18可见，建立的回归方程为：Y=3.131+0.038X6+0.002X2+0.013X1上述分析了医保基金支付影响因素的总体情况，下面就各级别医疗机构的医保基金支付影响因素进行分析，分析结果如下：（1）一级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、患者类别、起付标准和住院天数进入回归模型，住院天数对其影响最大，一级医院中女性住院患者比男性住院患者的医保基金支付要高，一级医院当中的城镇职工较其他两类参保人群的医保基金支付要高。表3-19肺炎一级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.298107.5480.000性别-0.025-0.060-2.3320.020年龄0.0010.0813.1450.002患者类别-0.019-0.064-2.3680.018起付标准0.000-0.190-6.9690.000住院天数0.0300.41916.5780.0002R=0.261，F=84.241，p=0.000由表3-19可见，建立的回归方程为：Y=3.298+0.03X6-0.019X3-0.025X1（2）二级医院经过逐步回归筛选，结果有年龄、起付标准、性别和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数和年龄的增长呈上升趋势，男性住院患者比女性住院患者的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。24 大连医科大学硕士学位论文表3-20肺炎二级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.285245.5180.000性别0.0100.0232.0940.036年龄0.0020.30925.5690.000起付标准-0.000-0.052-4.5510.000住院天数0.0350.67461.4900.0002R=0.543，F=910.750，p=0.000由表3-20可见，建立的回归方程为：Y=3.285+0.010X1+0.035X6（3）三级医院经过逐步回归筛选，结果有性别、年龄、起付标准和住院天数进入回归模型，可见医保基金支付随着住院天数、起付标准和年龄的增长呈上升趋势，三级医院中男性住院患者比女性住院患者的医保基金支付要高，住院天数对其影响最大。表3-21肺炎三级医院中医保基金支付的影响因素分析结果标准化偏回归系变量代码回归系数t值p值数常数项3.326244.9720.000性别0.0250.0394.7980.000年龄0.0050.36843.1350.000起付标准0.0000.0344.1650.000住院天数0.0320.53966.6190.0002R=0.494，F=1558.835，p=0.000由表3-21可见，建立的回归方程为：Y=3.326+0.032X6+0.025X1第四章讨论1.总住院费用构成分析住院费用是治疗支出的主体内容，研究表明，不同疾病的住院费用构成特点[1]有明显差别。该市每年，以ICD-10为标准上传的住院疾病高达6900多种，在住院费用结算中不仅包括以ICD-10为标准上传的普病结算，还包括单病种结算，而本文所研究的五种疾病的住院总费用占比就高达10.2%，这五种疾病中有四种为慢性疾病，其中三种为心脑血管类疾病。现今社会随着疾病谱的改变和人均寿25 大连医科大学硕士学位论文命的延长，慢性疾病的发展已成为我国医疗卫生事业稳步发展的头号威胁因素，特别是心脑血管疾病近年来已占据我国慢性疾病的重要地位，有研究表明因心脑[16、17]血管疾病的死亡在城乡居民总死亡原因中居于首位。从住院人群分布上来看，肺恶性肿瘤、冠心病、短暂性脑缺血和肺炎男女分布较为平均，但脑梗死的男女分布差异较大，这点可能与脑梗死自身疾病特点有关；从住院费用上来看，只有冠心病的住院费用在男女性别上有差异以外，其他四项疾病此项分析并无差异。从这五种疾病的年龄分布上来看，脑梗死、冠心病、短暂性脑缺血和肺恶性肿瘤的住院平均年龄均在60岁以上，肺炎的平均年龄虽较其他四种疾病低，但60岁以上人群还是占一定比例的。脑梗死、冠心病、短暂性脑缺血和肺炎不同年龄组之间的住院费用都有差异，而肺恶性肿瘤不存在这种差异。随着全球老龄化进程的加快，人口老龄化加速医疗费用的上涨已经得到学术界和社会的共识[11]，Fries[4]认为老龄化人口对卫生服务的需求随年龄呈指数上升，Berhanu[5]等研究表明老年时期消耗的医疗费用占到一生中医疗费用消耗的一半。从住院费用分布上来看，五种疾病在三级医院费用发生较多，特别是肺恶性肿瘤，有90%以上的住院费用发生都在三级医院，因为目前像恶性肿瘤这种类型[18]的疾病要求医疗技术和设备水平较高，患者首选大型综合性医院去治疗；而不同医疗机构等级下的住院费、药品费、检查费、治疗费和医保基金支付等费用均存在显著差异。不同医院之间的住院相关费用有较大差异，若以该市住院相关费用的平均水平作为基准，过高可能会出现过度医疗现象，引起医保基金的浪费；而过低可能存在收治病人较轻，推诿重症病人的现象。2.年龄对医保基金支出的影响分析不同年龄组之间的住院相关费用存在差异性，而在以医保基金支付为因变量建立的多元线性回归模型中，证明各个疾病的医保基金支付有随着年龄增长而呈现增加趋势。我国当前是老龄化进程较快的国家之一，由于老年人群机体机能随着年龄的增长逐年减退，导致其发病率和慢性病患病率较高，因此随着其人口的[22]不断增加，老年人群对医保基金的需求量将逐年增涨。3.性别对医保基金支出的影响分析在建立的多元线性回归模型中，性别是脑梗死、肺炎、短暂性脑缺血医保基金支付的影响因素，从模型中可以看出，脑梗死和肺炎的男性医保基金支付高于[2]女性，有研究显示男性所承受的压力要大于女性，且暴露在风险中的可能性要高于女性，会导致其患病的概率增大，间接导致医保基金支付较高。26 大连医科大学硕士学位论文4.医疗机构对医保基金支出的影响分析病人集中现象依然明显，很多患者优先选择三级医院就诊，三级医院在硬件设施、医疗技术和医疗服务质量方面较为完善，但也会导致医院病房一床难求的局面。目前三级医院是医保基金支出的主要场所，实际上除去恶性肿瘤这种好发快，要求医疗技术高的疾病，像冠心病、脑梗死这种心脑血管疾病，病情复杂、病程长且并发症多，重在预防和维持，这就需要基层医疗机构充分发挥其作用，但现阶段的基层医疗机构形同摆设，而我市还停留在一有“大病”就往“好医院”跑，患者集中“扎堆”现象明显，“好医院”一床难求，这都揭示着我市分级诊疗进展缓慢，医疗市场分布及其不均，也会使得我市医保基金支出压力倍增，甚至有些医院为了盈利冒着违规风险骗取保费现象屡屡发生。而医疗机构对经济效益的追求也会导致医保基金支出的增加，目前政府对医疗机构的投入存在着一定的不足，就会迫使一些医院出于经济最大化考虑，产生[20]过度医疗现象，致使医保基金支出随之增长。5.患者类别对医保基金支出的影响分析城镇职工是医保基金支出的主要人群，在住院患者中，70%以上是退休人员，而这部分人群使医保基金的供给减少，同时会造成医保基金支出的增加，由此会对医保基金的可持续性发展带来巨大风险。在我国当前政策下，退休人员不用缴纳医疗保险费用，再加上人口结构逐渐偏向老龄化，变相导致整体缴费人员的减少，而退休人员的医疗费用支出，就变相由每位在职得职工去分担，从这点来看，[7、15、21]充分体现了社会保险的代际原则，但也是医疗保险基金面临风险所在。6.起付标准对医保基金支出的影响分析有研究显示，住院起付标准调整会减轻患者的负担，尤其是一些反复住院的慢性病患者，但与此同时，会诱导一些门诊患者选择住院治疗，造成了医保基金不必要的浪费。而不同医疗机构的起付标准是不同的，一级二级医院的起付标准较低，会促使患者选择“门槛费”较低的基层医院，以期缓解三级医院的就诊压力，实现分级诊疗，缓解医保基金压力，但一些个人或医院却钻部分政策的空子，实则并没有真正缓解医保基金的压力。27 大连医科大学硕士学位论文7.住院天数对医保基金支付的影响分析[3]住院天数是影响住院费用的主要因素之一，住院天数越长，住院费用越多，而医保基金的支出也会随之增加。可以控制患者的住院天数以期减少住院医疗费用的发生，从而控制医保基金的支出。8.基于医保基金支出的进一步思考若想缓解我市医保基金运行压力，第一，从政策上来看，可以适当按一定比例让部分退休职工缴费，或者取消个人账户，把个人账户基金纳入到统筹账户中来，这样可以变相扩大医保基金的收入。第二，改变我市现有的医保支付方式。从全球范围来看，很多发达国家通过改革医疗保险的支付方式来控制医疗费用过[8-10]快增长。第三，加速我市的基层医疗建设工作，使基层医疗机构发挥其真正的作用。第四，通过统一的诊疗行为计划，有效的规范了医疗行为，减少医务人员随意性带来的医疗质量不稳定风险；同时使诊疗流程更加紧凑合理，从而缩短了平均住院日及术前住院时间，提升医疗资源的使用效率。实施临床路径管理，规范医疗服务费用，是有效控制医疗费用上涨的重要手段，也能直接缓解医保费用支出压力。28 大连医科大学硕士学位论文第五章结论（1）同种病种下的不同医院的住院费用构成是存在显著差异的，该市还没有开展统一的临床路径，所以会存在较大差异，如果能进行规范，对医疗费用的迅猛增长有一定的遏制作用。（2）影响医保费用构成的因素多集中在住院天数、年龄、医院类别等因素上。（3）医院类别是影响医保基金支出的最主要的因素，各级别医院的医保支付影响因素有差别。（4）若想缓解我市医保基金运行压力，要从医保基金的支付方式、医保基金的精细化管理两方面入手，加强特定人群的管理，重在“保基本”，同时治疗和诊断的标准也要和医保进行协调，进而从根本上缓解医保基金的支付压力。29 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]余晓燕.医保与非医保患者住院费用及其影响因素分析[J].医学理论与实践,2014,(11):1536-1538[2]李策.大连市某县级医院住院费用及其影响因素研究[D].大连医科大学,2013.[3]张红丽,谭鹏.10296例急性阑尾炎患者的住院费用及影响因素分析[J].中国卫生经济,2004,(03):66.[4]Fries,J.F..Aging,naturaldeath,andthecompressionofmorbidity.NewEnglandJournalofMedicine,1980(303):130-135.[5]BerhanuAlemayehu,KennethWarner.TheLifeTimeDistributionofHealthCareCosts.HealthServiceResearch,2004(4):176-183.[6]曲刚.医疗保险基金使用与监管中的若干管理问题研究[D].东北大学,2014.[7]赵雪.人口老龄化对我国医疗保险制度的影响及对策研究[J].赤峰学院学报(自然科学版),2016,(11):132-134.[8]JoeFeinglass,JamesJ.Holloway.TheInitialImpactiftheMedicareProspectivePaymentSystemonU.S.HealthCare:areviewoftheLiterature.MedicalCareResRev,1991,48:91-115.[9]RandallP.Ellis,ThomasG.McGuire.Supply-SideandDemand-SideCostSharinginHealthCare,TheJournalofEconomicPerspectives,Vol7,No.4(Autumn,1993):135-151.[10]PeterZwefel,StefanFelder,MarkusMeiers.AgeingofPopulationandHealthCare:Expenditure:ARedHerring?HealthEconomics,1999(8):485-496.[11]姜丽,张开金,黄新,包思敏.城镇职工基本医疗保险统筹基金运行情况及统筹基金住院支出影响因素的调查分析[J].中国全科医学,2010,(07):753-755.[12]王泽民.综合医院单病种住院费用影响因素研究[D].中国医科大学,2009.[13]曲刚,李也凡,唐加福.基于诊疗费用差异对医院经营能力的研究[J].中国卫生产业,2015,(05):60-61.[14]钟世平,谢小乐.浅析基本医疗保险统筹基金收支平衡影响因素及对策[J].中国卫生事业管理,2002,(10):603-604.30 大连医科大学硕士学位论文[15]刘晓丽,莫显昆,罗明明,彭丽爱,王琪,任晓华,史静琤.湖南省城镇职工医疗保险自付比例的影响因素研究[J].中国卫生统计,2016,(02):226-230.[16]陈伟伟,高润霖,刘力生,朱曼璐,王文,王拥军,吴兆苏,胡盛寿.中国心血管病报告2013概要[J].中国循环杂志,2014,(07):487-491.[17]冉阳.心脑血管疾病患者危险因素认知情况调查[J].中国卫生产业,2016,(12):57-59.[18]范冬冬.安徽省某三甲医院住院病人10年间疾病谱变化趋势及肺炎患者住院费用影响因素分析[D].安徽医科大学,2013.[19]邵亚楠.单病种住院费用的多因素分析及模型选择[D].新疆医科大学,2012.[20]曲刚,崔盛楠,唐加福.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析——以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理,2014,(02):120-125.[21]王增文,何冬梅.退休冲击、消费动态支出变动及消费结构优化——基于企业、机关事业单位退休人员消费影响因素的比较[J].经济理论与经济管理,2016,(03):14-30.[22]仇雨临.人口老龄化对医疗保险制度的挑战及对策思考[J].北京科技大学学报(社会科学版),2005,(01):27-29.31 大连医科大学硕士学位论文我国医疗保险运行现状的研究综述吕哲菥医疗保障制度,是一个国家或一个地区依据当地情况所建立的保障原则，以此来解决当地居民防病治病而筹集、分配和使用医疗保险费用制度。不合理的医[7]疗保险比例和不完善的医疗体系将会导致医疗总费用的飞速增长。目前，我国的医疗保障覆盖范围在逐年扩大，同时医疗机构和医疗从业人员的数量也在逐渐[1]增加，但医疗费用过高一直是较为突出的问题。我国的社会医疗保障包括城镇基本医疗保险和新型农村合作医疗（简称新农合），由此医保基金有狭义和广义之分。广义的医保基金就是所有医疗保障体系下的医疗保险基金；而狭义的医保基金通常是指城镇职工基本医疗保险基金、城镇居民基本医疗保险基金，并不包括新农合基金。[18]1.我国医保基金使用现状以及存在的问题基本医保制度基本实现全民覆盖，激发了人民群众对医疗服务需求的释放，再加上待遇水平的逐年提高和医疗技术的快速发展，近些年，医保基金支出呈现[6]快速增长态,已经威胁到了医疗保险体系的可持续性发展。[10]吴国辉研究医疗费用增长时发现，根据我国相关统计数据，2009年门诊和住院病人的人均医疗费用分别为152元和5684元，到2014年分别升至220元和7832元，而从社会医疗保险基金支出情况来看，由2009年的2797亿元达到了2014年的[5]8134亿元。胡鹏等人研究发现，城镇职工基本医疗保险基金总收入(含个人账户基金)从2006年的1082亿元增长到2014年的7062亿元，年均增长24%；城镇居民基本医疗保险基金总收入从2007年的60亿元增长到2014年的3262亿元，年均增长65%。同时各年度医保基金总收入均大于医保基金的总支出，累计结余在持续增长。但近几年来，随着医疗费用的迅猛增长，医保基金的可持续性收到威胁。首先，基本医疗保险基金收支不平衡问题日益严重。随着我国政府不断推出的医疗保险相关政策，医保基金的使用效率照过去相比有大幅度的提高，但是医保基金的支出也随这医疗费的不断增长而增加，医疗保险基金收支的平衡问题开始逐渐在各个地区显现出来，而个别地区入不敷出的现象开始凸显。其次，医保基金的公平性不足。不同的医疗机构之间、不同的主治医师间抑或同一主治医师32 大连医科大学硕士学位论文的不同时间段内对同一种疾病的诊疗费用差异较为明显。更为严重的是，在为收治病人数或提供服务数量为计算支付基金依据的支付体系下，作为医疗服务主体的大多数医疗机构需要依靠增加收入维持自身的生存和发展，自然会尽可能多的提供医疗服务，于是出现了病人越来越集中于大型医疗机构的局面，加剧老百姓“看病难”和“看病贵”的现象。第三，医保基金的管理科学性不够，受政策影响较大。医保基金行政化背景明显，这将会影响基金的使用效率。目前我国的医疗保险管理机构普遍由统筹区域政府组织设立，具有行政化的背景，在制定具体的医保政策过程中，受各地区经济、文化背景的影响，各地区医保基金统筹单位一般通过制定不同的医保政策，来用以提升社会对医疗保障的满意度，改善参保人群整体的医疗保障水平。最后，目前我国医保基金监管不力现象较为凸显，医保基金监管的最大阻力在于缺乏标准化。我国的医疗保险从设置之初，就普遍存在缺乏标准状态，缺少医疗服务机构的准入标准、行为标准，缺少疾病诊疗的统一标准，缺少对参保人诚信体系有约束力的引导标准等等，致使医保监管难统一，过度医疗普遍存在，医保基金浪费。与此同时，与呈几何倍数增长的医保基金收支和不断扩大的医保统筹范围相比，医疗保险管理机构的人员结构和监管专业人员数量严重不足，致使监管不到位，很多医疗行为是依靠医务人员和参保人自律完成的，使得具有准公益性的医保基金支出容易出现流失浪费。医保管理机构的信息化水平难与医疗机构及其他医疗服务提供机构的信息化水平相匹配，监管手段落后，同样致使医保基金存在流失的可能。如何保证医保基金的平稳运行是近年来无数学者研究的重点与难点。怎样使医保基金平稳有效地运行，说白了，就是保证医保基金的收支平衡。首先，从医保基金的收入——也就是筹集来看，医保基金的筹集主要以被保险人与用人单位所缴纳的保费为主，政府财政补贴为辅，近年来随着医保覆盖面的不断增大，医保基金的收入增幅也逐渐趋于饱和状态。目前，医保基金收入的增长速度已经开始低于基金支出增长速度，如果把医保改革的焦点持续在基金收入方面，其局限性很大，毕竟参保人数有限，如果光从基金收入来讲不断扩大缴费基数，单位和个人所面临的压力将会增大，达不到真正的“惠民”。其次，从医保基金的支出来看，如若控费做得好，不仅仅有效缓解医保基金的压力，更能积极帮助分级就诊的推行。33 大连医科大学硕士学位论文2.医保基金支出的影响因素研究[2]就目前医疗保险基金支出的影响因素进行研究，从整体来看，根据曲刚等人在2014年对医保基金支出的影响分析时，将影响医保基金支出的因素分为主动性和被动性影响因素两大类。例如医保基金管理机构和政府的相关政策等这种可以主动调整并且直接影响基金支出的因素就为主动性影响，而医疗机构、参[5]保人对基金支出的相关影响等就为被动性影响。胡鹏等人则认为影响医疗保险费用支出的因素主要分为两点：第一，医疗费用的过快增长；第二，补偿比例的[8]持续提高。赵红云在研究城镇职工基本医疗保险时发现，影响基金支出的因素可以归纳为五个方面：管理制度、费用支付方式、人口老龄化、对医疗消费的需求、卫生事业财政补助不足。归结种种研究发现，一般情况下，影响医保基金支出的主要因素可分为以下三点：（1）老龄化因素[4]赵雪在研究老龄化人口对我国医疗保险制度的影响及对策研究中发现：老龄化使医疗保险基金的供给减少，退休人员并不缴纳社会保险费，但可以和在职人员一样享受医疗保险待遇。由于老龄化的加重带来抚养比（职退比）逐年上升，医疗费用的不断增长，致使医疗保险的供给急剧增加，医保缴费人数的增长速率已经跟不上医保使用人数的增长。医保基金的绝大部分筹集来自我国城镇职工医疗保险，就拿我国城镇职工医疗保险制度来说，实施不久也才刚刚步入正轨，待于进一步的完善，因此并没有积累和沉淀太多的基金，所以现阶段在职职工承担的是自身以及已退休职工的医疗保险，医保基金公平性和可持续性受到严峻的考[11、12]验。（2）疾病谱的影响[9]众所周知，20世纪卫生保健状况最大的变化就是人类疾病谱的改变。随着社会经济的飞速发展，人类居住环境的改善，原来的传染性疾病逐渐被心脑血管疾病和肿瘤等慢性非传染性疾病所取代。慢性非传染性疾病本身具有病程长且并发症多的特点，使其在仪器设备和药品消耗方面较多，甚至使医务工作者得诊断、治疗和护理的工作量大大增加，极大地消耗了有限的医疗资源，也增加了医疗保[15]险基金的支出。34 大连医科大学硕士学位论文（3）政策因素的影响随着医疗服务体系改革的不断推进，我国已建立较为完善的社会医疗保险体系，而在政策方面也不断努力进行着探索与完善。政策因素是影响医保基金支出的主动性因素，归根结底在于其对医保基金支出的可控性强，医疗保险政策的可持续性和公平性需要以基金收支相对平衡为基础。所以除了对基金统筹的范围、筹资的方式、覆盖的规模等基金收缴方向进行调控外，对合作单位的管理、门诊统筹、起付线、报销比例及医保指标围绕着基金现状不断进行着调整，以期减少参保人就医负担，减少医保基金不合理的费用支出。而不同的医保基金支付政策的出台也会相应地控制医保基金的支出，目前，医保基金支付类型分为两大类——“后付制”与“预付制”。“后付制”对医疗机构来说，说白了就是花医保的钱，医院现如今多数为营利性机构，追求利益的最大化，因此在“后付制”的医保支付政策下，医院为了盈利会存在过度医疗的行为，从而浪费了医保基金；而“预付制”对医疗机构来说相当于花“自己”的钱，所以会考虑到成本，可避免过度医疗引起的医保基金的浪费，但由此会推诿病人，收治患病较轻的病人，违背了医保基金的公平性。3.简要评述医保制度的推行本意在于减少居民的医疗负担，但是在医保制度的实施过程中，由于某些道德风险，造成医疗服务消费过度等现象，最终导致医疗费用持续[13]增长，其实医疗费用与医疗保险既对立又统一。一方面，医疗费用过快增长，致使政府不得不采取一些措施去缓解医保基金的压力，而一些企业和个人为了降低自身的经济负担，就会降低医保水平或弃保，最终使得社会的医保水平和服务水平降低；另一方面，我国的医保制度在逐步探索和完善，医疗保障覆盖面将会持续扩大，如果医疗费用的补偿机制设计合理，就可以有效的避免因道德风险而[6]引起的医疗费用增长。良好的医保运行机制，既能够合理的抑制医保费用的过高过快增长，也能够使个人支付和医保支付的比例相平衡，最终实现医保对医疗[3、20]消费的引导性和约束性。目前来看，医保基金的支付方式改革是保证医保基金平稳运行的有效手段，同样也是近几年来我国医药卫生体制改革的重要内容之一。医保基金支付方式的改革可以通过医疗保险管理部门和医疗机构之间的谈判、博弈，由此形成对医疗机构的外部约束和内部约束，以期达到控制医疗费用快速增长、提高医疗服务水[14、17、19]平的目的。35 大连医科大学硕士学位论文参考文献[1]刘大棉.医疗保障体系中医疗费用控制研究[J].管理观察,2016,(08):141-144.[2]曲刚,崔盛楠,唐加福.医保基金支出的主动性和被动性影响因素分析——以大连市医保基金为例[J].工业工程与管理,2014,(02):120-125.[3]母玉清.我国医疗保险制度发展的历程、现状及趋势[J].中国初级卫生保健,2016,(02):16-17.[4]赵雪.人口老龄化对我国医疗保险制度的影响及对策研究[J].赤峰学院学报(自然科学版),2016,(11):132-134.[5]胡鹏,何源.基本医疗保险基金收支影响机理及预测——以大连市为例[J].地方财政研究,2015,(12):65-72.[6]XuWB.FlourishingHealthWorkinChina[J]．SocialScienceandMedicine，1995，41(8)：1043—1045．[7]尤铭祥.全民医保条件下医疗保险对患者就医选择和医疗费用影响的研究[D].南昌大学,2015.[8]城镇职工基本医疗保险基金收支影响因素研究赵红云[9]WangKM.Healthcareexpenditureandeconomicgrowth：Quantilepanel—typeanalysis[J]．EconomicModelling，2011，28(4)：1536—1549．[10]吴国辉.医疗费用增长对医疗保险基金的影响及应对措施[J].当代会计,2016,(07):56-57.[11]胡乃军,杨燕绥.支付方式、参保人年龄结构与医疗保险基金支付风险——以B市医保基金政策和数据为例[J].社会保障研究,2016,(01):47-54.[12]何平平.协整分析与误差修正模型——经济增长、人口老龄化与我国医疗费用增长的实证研究[J].工业技术经济,2006,(01):122-124+135.[13]江嵩松.成都市医保付费总额控制的现状、问题及对策研究[D].西南财经大学,2014.[14]娄丽丽.朝阳市医保基金监管机制研究[D].大连理工大学,2014.36 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