年轻护士临床实际工作能力.doc

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1、附件1：案例库格式典型护理案例一、患者病情床号：17床姓名：方XX性别：男年龄：86岁籍贯：江苏入院日期：2012-02-09入院医疗诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病(1).稳定型心绞痛(2).心功能Ⅳ级；2.心律失常：心房颤动；3.肺部感染主诉：胸闷气喘伴胸痛半月余，加重3天现病史：患者半月余前出现胸闷气喘，多于活动后或情绪激动时发生，伴阵发性胸痛，每次持续约3-5分钟，休息后可自行缓解，无肩背部放射痛，无左上肢麻木，无头昏头痛，无黑朦晕厥。近3天来胸闷气喘加重，夜间不能平卧，遂来院我院急诊，予强心、利尿、保肝、

2、抗感染、扩血管等治疗，为进一步诊治，收入我科。病程中患者有乏力纳差，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无咳嗽咳痰，食纳差，睡眠一般，大小便正常。过去史（疾病史，用药史，手术史，过敏史）：既往有冠心病病史20年，长期服用万爽力、拜阿司匹林、地高辛。脑梗病史6年（共发3次）。否认“糖尿病、高血压”病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史，有白内障手术史，无食物药物过敏史，预防接种随社会。家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史。日常生活规律及自理程度：1.饮食情况：平时饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化。发病以来食欲差。2.休

3、息与睡眠情况：睡眠每天5~6小时。近日夜间不能平卧。3.排泄情况：大便每日1次，尿量1300ml/日。目前需使用便器床上解大小便。4.日常活动与自理情况：平时活动不多，在家看看报纸、电视。发病以来卧床休息为主，能在床上进行主动进行踝泵运动及翻身、活动肢体，自理能力二级。5.嗜好：吸烟40余年，1包/天，无饮酒嗜好。心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作学习情况、经济与家庭支持系统等）感觉病情较重，焦虑，缺乏疾病相关知识，担心疾病预后。退休多年，独居、子女轮流照看，与子女关系和谐。二、身体评估（包括生命体

4、征、身高、体重、一般状况、心肺腹部体检等阳性体征、专科情况）T36.8℃，P80次/分，R20次/分，Bp160/80mmHg，身高170cm，体重卧床神志清，精神萎靡，发育良好，营养一般，端坐体位，推入病房。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。两耳听觉下降，余头部及五官检查无异常。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。两肺呼吸音粗，左下肺闻及湿性罗音。心率80次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹部检查无异常。四肢肌力正常，四肢末端冰冷，双下肢凹陷性水肿。三、实验室及其他诊断性检查结果血常规、电解质、输血前八项、

5、血气分析无明显异常。生化检查：谷丙转氨酶1050.0U/L，谷草转氨酶1805.0U/L，乳酸脱氢酶1169U/L，γ-谷氨酰转肽酶118.1U/L，肌酸激酶390U/L，α羟丁酸脱氢酶371U/L，总胆红素36.8umol/L，直接胆红素17.8umol/L；肌酐178.9umol/L，尿素16.25mmol/L。凝血功能示：凝血酶原时间26.8秒，部分凝血活酶活化时间35.8秒，纤维蛋白原2.1g/L，PT国际标准化比值(INR)2.47，凝血酶时间16.4秒，D-二聚体0.73ug/ml。床边胸片示：两肺纹理增

6、多紊乱，左肺陈旧性病灶，右肺感染，左侧胸腔积液可能。超声心动图示心功能不全，中度主动脉瓣关闭不全，轻度三尖瓣关闭不全。动态心电图示：1.异位心律，2.心房颤动伴长R-R，3.偶发室早，4.大部分时间ST压低。四、目前的主要治疗方案（如饮食，静脉用药，口服，皮下注射，肌肉注射药物，雾化治疗等）患者低盐低脂饮食，给予易善复静脉点滴保肝，呋塞米静脉注射利尿。阿司匹林<拜阿司匹林>0.1gpoqn；单硝酸异山梨酯缓释片<依姆多>30mgpoqd；呋塞米片20mgpoqd；螺内酯片20mgpoqd；多烯磷脂酰胆碱胶囊<易善复>

7、2#potid；氯沙坦钾<科素亚>50mgpoqd；地高辛0.125mgqd。五、主要护理问题气体交换受损：与肺部感染及肺淤血有关。胸痛：与心肌缺血有关。体液过多：与体循环淤血所致的水钠储留有关。活动无耐力：与心排血量下降及心肌氧的供需失调有关。皮肤完整性受损的危险：与水钠储留及长期卧床有关。焦虑：与担心疾病预后有关。知识缺乏：缺乏疾病相关知识。六、主要护理措施（突出该患者护理的重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作）1.患者绝对卧床休息，摇高床头，取半卧位休息，给予氧气4L/min吸入，协助完成日常生活需要。2.

8、给予低盐（每日摄盐低于3g）低脂、优质蛋白、丰富维生素清淡饮食，少食多餐，避免过饱。多进食含钾盐丰富的食物如桔子、香蕉等。3.遵医嘱准确用药：及时准确使用抗生素、保肝药、利尿剂、抗凝药、洋地黄制剂，观察用药疗效及副反应。使用抗凝剂期间观察实验室指标、皮肤粘膜有无出血情况。4.病情观察：心电监护，正确设定报警范围；严密观察生命体征，监测心率、心律