眼科病历医嘱模板

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1、长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始长期医嘱终结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者执行者执行时间眼科护理常规三级护理普通饮食冲洗双眼结膜囊bid0.25%氯霉素眼液点双眼qid眼白内障术后护理常规二级护理普通饮食裂隙灯检查qd检眼镜检查qd测眼压qd测视力qd前房深度测量qd冲洗双眼结膜囊bid妥布霉素地塞米松眼液点眼qid托吡卡胺滴眼液点眼bid琥乙红霉素片0.25gtid肾上腺色腙片5mgtid贝诺酯片0.5gtid第1页长期医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号开始长期医嘱终结日期时间处方者执行者执行时间日期时间处方者

2、执行者执行时间第2页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间全血分析血凝检查尿液分析肝功肾功血脂血糖乙肝两对半梅毒螺旋体抗体丙型肝炎抗体人类免疫缺陷病毒抗体胸片心电图泪道冲洗裂隙灯检查检眼镜检查测眼压测视力前房深度测量色觉检查眼位、眼球运动检查双眼FVEP、FERG、30°视野眼角膜曲率、内皮细胞计数眼A、B超，人工晶状体度数第1页临时医嘱记录单姓名年龄岁科别眼科病室床号床住院号月日时分处方者临时医嘱执行者执行时间拟定于明日在局麻下行眼白内障超声乳化、进口折叠型人工晶状体植入术术前冲洗术眼结膜囊术前用复方托吡卡

3、胺滴眼液散大术眼瞳孔直径约8mm2%利多卡因注射液5ml术中备用第2页绵阳万江眼科医院眼科入院病历（一）X片号：科别：眼科病室：病床：住院号：CT号：姓名：性别：年龄：岁职业：婚姻：婚民族：族籍贯：省市（县）现住址或单位：联系电话：入院日期：年月日时记录日期：年月日时病史叙述者：患者病史记录内容真实准确，病人（或委托人）签字：年月日病史主诉：现病史：病员入院无明确诱因出现无眼红痛不适今日到我院求治，门诊以“”收入我科。自病后，病员精神、饮食及睡眠良好，大小便正常。既往史：既往健康状况：良好一般√较差（疾病：）外伤史：无传染病史：无手术史：无药物过敏史：无

4、输血史：无预防接种史：无个人史：嗜烟：无√有（支/日年）嗜酒：无√有（ml/日年）其他：无婚姻史：婚；配偶身体状况：月经及生育史：无此项√月经（岁来潮；持续时间：天；周期：天；末次月经）生育：子女数：—家族史：同类病史：无体格检查Ｔ：℃Ｐ：次／分Ｒ：次／分ＢＰ：/ｍｍＨｇ一般情况：发育（良好中等√不良）营养（良好中等√不良）神志：清晰皮肤粘膜：无黄染淋巴结：未扪及淋巴结肿大头面部：头颅：无畸形耳：外耳道无疖肿鼻：通气畅口腔：无溃疡扁桃体：无肿大咽喉：无充血颈部：外形：对称气管：居中甲状腺：未扪及肿大血管：未见异常搏动胸部：肺脏：双肺未闻及干湿啰音。心脏：

5、各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：肋下未扪及肝脾肛门外生殖器：未查脊柱、四肢：无压痛神经反射：生理反射存在，病理反射未引出。绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（二）住院号：眼别项目右眼左眼视力远近—矫正—远近—矫正—光辨向、色觉辨色不准辨色不准眼睑无内翻倒睫无内翻倒睫泪器泪道冲洗通畅泪道冲洗通畅结膜睑无充血无充血球无充血无充血巩膜无黄染无黄染角膜透明，KP（—）透明，KP（—）前房清晰，深度正常清晰，深度正常虹膜纹理清晰纹理清晰瞳孔圆，居中，直径约3mm，光反射存在。圆，居中，直径约3mm，光反射存在。晶状体混浊分级：C0N0P0核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ

6、级混浊分级：C0N0P0核硬度分级：ⅠⅡⅢⅣⅤ级玻璃体轻混浊轻混浊绵阳万江眼科医院姓名：眼科入院病历（三）住院号：眼底视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。视盘边界清，未见黄斑中心凹光反射。眼压mmHgmmHg眼肌眼球运动不受限不受限眼位映光正位映光正位特殊检查房角检查未查未查角膜内皮未查未查角膜曲率未查未查超声波未查未查眼底荧光血管造影未查未查其它无治疗计划：诊断：1、完善相关辅助检查，如角膜曲率、人白内障工晶状体度数计算、心电图、血液生化等；2、择日行白内障超声乳化联合人工晶状体植入术。医师签名：首次病程记录2013-05-0510:02患者姓名,性别,

7、年龄岁,因“左眼雾视半年”收入我院。其病例特点如下：1.病员系老年性别性，年龄岁，起病缓，病程长。　　2.以“左眼雾视半年”为主症。　　3.既往史：患“胃病”10余年。　　4.体格检查：T:36.9oCP:78次/分R:20次/分BP:110/60mmHg。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；心肺腹未见明显阳性体征，肛门及外生殖器未查，脊柱四肢无畸形、活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。5.专科情况：Vod：0.3，Vos：0.04，双眼角膜透明，前房清晰，深度正常，虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3

8、mm，对光反射存在，右眼晶状体混浊分级：N0C0P0，核硬度分级：Ⅰ，左眼晶状体