病历及医嘱模板

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1、姓名：王维华籍贯：新疆-和田性别：男性工作单位：和田地区建筑公司年龄：64岁家庭地址：和田地区建筑公司家属院民族：汉族入院日期：2009-6-2710:38:51职业：退休记录日期：2009-6-2716：00婚姻：已婚病史陈诉者：患者和其家属主诉：食管癌术后3年，咳嗽、咳痰3天伴气喘、恶心、呕吐1天现病史：患者及其儿子诉3年前患者自觉进较硬食物后有咽下哽噎不适感，前去自治区人民医院就诊，诊断为“食道癌”，于2006年3月行“食道癌根治术”，术后痊愈出院，此后曾在自治区人民医院及当地共化疗3次（具体用药及剂量不详）

2、，病情平稳。于2008年5月去自治区人民医院复诊，胃镜回示：食管胃底吻合术后；吻合口炎，吻合口溃疡，残胃炎；胸部CT时：1.食管癌术后改变（胸腔胃）2.心包积液3.气管右后方软组织块影，大小约2*4cm，考虑局部复发，给予放射治疗20余次，放疗后病情尚稳定，回家休养。于入院前3天因受凉后出现咽痛，声音嘶哑，咳嗽、咳黄白色粘痰，粘稠，不易咳出，伴发热，体温在37.2-37.8℃之间，不伴有胸痛、盗汗及咳血，无头昏、头痛,无黑朦、晕厥，给予冷敷降温，体温基本正常，于入院前1天，咳嗽较频繁，出现气喘、呼吸困难，伴恶心、呕

3、吐，呕吐为胃内容物，无呕血，无腹痛、腹泻及黑便，无心前区疼痛及夜间阵发性呼吸困难，在家服用自备常用感冒药后效果不佳，气喘加重，不思饮食，为进一步有效治疗，来我院，门诊以“1.肺部感染2.食管癌术后”收住我科。病程中，患者神志清，精神差，否认心前区疼痛和夜间阵发性呼吸困难，无晕厥及抽搐，否认咯血、呕血和黑便，食纳差，体重约减轻20kg，双下肢无浮肿,二便少尚通畅。既往史：平素健康状况良好，否认结核，否认肝炎，否认伤寒等传染病史，否认高血压史，否认冠心病病史，否认糖尿病史，否认脑血栓或出血史。否认外伤史,否认中毒史，2

4、006年3月曾患“食道癌”行“食道癌根治术”。，否认精神病史，否认过敏史,否认输血史，预防接种史不详系统回顾：（有打√无打○阳性病史应在下面空行内填写发病时间和扼要诊疗经过）呼吸系统：反复咽痛○慢性咳嗽○咳痰○咯血○哮喘○呼吸困难○胸痛○循环系统：心悸○活动后气促○咯血○下肢水肿○心前区痛○高血压○晕厥○消化系统：食欲减退√反酸√嗳气○恶心√呕吐○腹胀○腹痛○便秘○呕血○黑便○便血○黄疸○泌尿生殖系统：腰痛○尿频○尿急○尿痛○排尿困难○血尿○尿量异常○夜尿增多○面部水肿○外生殖器溃疡○造血系统：乏力○头昏○眼花○牙

5、龈出血○皮下出血○骨痛○代谢及内分泌系统：患‘2型糖尿病’服用药物治疗史○食欲亢进日○食欲减退○多饮○多尿○肌肉骨骼系统：游走性关节痛○关节痛○关节红肿○关节变形○肌肉痛○肌肉萎缩○神经系统：头晕○头痛○眩晕○记忆力减退○视力障碍○失眠○晕厥○意识障碍○颤动○抽搐○瘫痪○感觉异常○个人史：出生于原籍,久居原地,未到过远方,无疫区接触史，无吸烟嗜好，无饮酒嗜好，生活在牧区0年，生活在矿山0年，生活在高氟区0年，生活在低碘区0年，无放射、毒、害接触史其他：无特殊婚姻史:结婚年龄25岁，配偶情况健在月经及生育史:患者为男

6、性。家族史：（注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病）父：已故死因：不详母：已故死因：不详兄弟姐妹：2男2女，均健在子女：2男2女，均体健其他：无相关的遗传病及传染性疾病史体格检查生命体征：体温：36.6℃脉搏：84次/分呼吸：21次/分血压：120/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，慢性病容，表情自如，自主体位，扶入病房，神志清晰，精神差，体型正常，意识清楚，语言流利，检查配合。皮肤黏膜：皮肤正常，毛发分布正常，皮肤弹性减退，无皮下结节、瘢痕，无皮下出血、皮疹，无瘀点、瘀斑，皮肤无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。淋

7、巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、锁骨上凹、腋下、滑车上、腹股沟浅表淋巴结未及肿大，无红、肿、热、痛、瘘管、疤痕。头部：头颅无畸形、肿物、压痛，头发无光泽、发灰白、分布均匀。眉毛无脱落，无倒睫，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔3mm，双侧瞳孔等大等圆、对光反射正常，角膜反射存在。耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻外形正常，鼻中隔无偏曲，鼻甲无肥大阻塞、分泌物、出血，副鼻窦无压痛，嗅觉情况正常。无鼻唇沟变浅，口角无歪斜。口唇无发绀，口腔无特殊气味，舌苔正常，伸舌无偏斜，口腔黏膜正常，

8、咽部有充血，声音嘶哑，双侧扁桃体无肿大。颈部：颈部双侧对称，颈软，颈静脉正常，颈静脉回流征阴性，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，肋间隙正常，胸骨无压痛，无静脉充盈或曲张、皮下气肿，乳房对称。肺部：呼吸双侧运动对称，肋间隙正常，双肺语颤对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊过清音；肺下界：肩胛下角线右9肋间，