眼科门诊病历

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1、NO.就诊日期：眼科门诊病历医保：职工□居民□其他姓名性别年龄联系电话住址主诉现病史既往史无□高血压□糖尿病□心脏病□关节炎□屈光不正□眼部手术史□其他过敏史无□青霉素□头孢类□磺胺类□其他家族史无□青光眼□糖尿病□高血压□其他专科检查检查项目右（OD）左（OS）检查人裸眼视力远：　　　近：远：　　　近：戴镜视力远：远：眼压mmHg（正常10-21mmHg）mmHg(正常10-21mmHg)眼位33cm映光法°运动到位□不到位□三棱镜△6m映光法°集合过强□不足□三棱镜△眼前节检查眼底检查散瞳托吡卡胺□复方托吡卡胺□阿托品□赛飞杰□其他□右□左□双□温馨提示检查眼底散瞳须知：1、为详细检查眼

2、底需散瞳。散瞳前，患者需先测眼压。有青光眼病史或可疑青光眼的患者应慎重。2、散瞳后畏光、视物模糊属正常现象，约6小时后恢复正常。3、散瞳后6小时内应避光，请勿驾车、骑车等，以防发生意外，且最好有家属陪伴。4、散瞳后如出现眼痛、头晕、头痛、恶心、呕吐等不适症状时，应及时就诊。其他检查黄斑光学相干断层扫描（OCT）右□左□双□眼科超声生物（UBM）右□左□双□眼底荧光血管造影（FFA）右□左□双□吲哚菁绿造影（ICGA）右□左□双□眼底照相右□左□双□前节光学相干断层扫描（OCT）右□左□双□视神经光学相干断层扫描（OCT）右□左□双□YAG前节激光右□左□双□睑板腺照相右□左□双□脑干反应测听

3、□角膜内皮镜右□左□双□眼B超右□左□双□眼前节照相右□左□双□眼科光学生物测量(Master)右□左□双□视野右□左□双□电生理（VEP）右□左□双□角膜厚度右□左□双□心电图□角膜地形图右□左□双□同视机□显然验光□右（OD）DSDCX=左（OS）DSDCX=散瞳验光□右（OD）DSDCX=左（OS）DSDCX=泪膜破裂时间（BUT）右：秒正常值≥10s泪液分泌试验（ST）右：mm正常值10-15mm复像检查□IIIIIIIII左：秒左：mm血压正常值140-90/90-60mmHg检查人泪道冲洗右通畅□上冲下返□下冲上返□原点返流□脓性分泌物□冲洗有阻力□其他：检查人空腹血糖正常值3.

4、9-6.0mmol/l检查人左通畅□上冲下返□下冲上返□原点返流□脓性分泌物□冲洗有阻力□其他：其他辅助检查处置初步诊断签字：会诊记录内科会诊签字：报告单粘贴处复诊日期：复诊病历姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：　　　　　近：远：　　　　　近：戴镜视力远：远：眼压mmHgmmHg签字：复诊病历姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：　　　　　近：远：　　　　　近：戴镜视力远：远：眼压mmHgmmHg签字：复诊日期：复诊日期：复诊病历姓名检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：　　　　　近：远：　　　　　近：戴镜视力远：远：眼压mmHgmmHg签字：复诊病历姓名

5、检查人复查项目右（OD）左（OS）裸眼视力远：　　　　　近：远：　　　　　近：戴镜视力远：远：眼压mmHgmmHg签字：复诊日期：