珠海市医疗保险长住异地申请表

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1、QR-YS-0008(20090831)珠海市医疗保险长住异地申请表姓名　性别　人员类别　电话　身份证号码　单位名称　居住地详细地址　邮编　在职人员填写户名　开户银行　账号　开户行暂为：工商银行、农业银行、中国银行、珠海市商业银行非本市领取养老金退休人员填写户名　开户银行　账号　开户行暂为：工商银行、农业银行、中国银行、珠海市商业银行港澳台籍工作人员填写户名　开户银行　账号　开户行暂为：工商银行港澳台籍工作人员本市就医不填以下项目定点医疗机构医疗机构名称：等级或相当等级：联系电话：联系人：定点医疗机构盖章

2、：年月日医疗机构名称：等级或相当等级：联系电话：联系人：定点医疗机构盖章：年月日医疗机构名称：等级或相当等级：联系电话：联系人：定点医疗机构盖章：年月日参保单位意见（个人参保和退休人员提供异地工作单位或居委会意见）：居住地社会（医疗）保险办机构意见：珠海市医疗保险经办机构意见：审核人：盖章盖章盖章　　　　　　　　　　年月日年月日年月日注：1、申请医保长住异地待遇一经备案，需满一年后才可办理取消或变更。2、银行存折需提供原件及复印件。3、须知见背页4、此表一式二份，申请人一份，社保留存一份。咨询电话：075

3、6-12333传真：0756-2121827通信地址：广东省珠海市社会保险基金管理中心（香洲紫荆路323号）邮编：519000珠海市医疗保险长住异地办理须知一、办理医疗保险长住异地定居手续时，需填写《珠海市医疗保险长住异地申请表》（下称《申请表》），报我市医疗保险经办机构审核备案之日起生效。二、由本人在当地选择3家医保定点医疗机构作为长住异地定点医疗机构，由医疗机构盖章确认并经当地社会保险经办机构审核盖章。三、1、单位派驻异地的须由本人单位盖章确认。2、以个人身份参加职工医疗保险、在异地工作或居住满一年以

4、上、并具备所在地以下材料之一的人员：（1）暂住证）。（2）工商营业执照。（3）居（村）委会证明。（4）其它相关证明材料。3、享受本市职工基本医疗保险离退休待遇、在异地居住满一年以上、且符合下列情形之一的人员：(1)回籍贯所在地居住（提供户口本复印件）。（2）在居住地购有属其本人所有的房产（提供房产证复印件）。（3）投靠在外地的子女或其他直系亲属（亲属单位开证明）。4、港、澳、台及外籍人员提供工商银行的存折及单位盖章。5、失业人员领取失业金期间，不可办理长住异地手续。四、参保人员办理了长住异地就医手续的(已

5、办社会保障卡的)，其医保个人账户金额划入社会保障卡对应的个人金融存折包干使用；退休人员原每月划入“社会保障卡”的医保个人账户款将划入“退休金融账户”。普通门诊统筹筹资,每人每年扣缴50元，划拨100元包干给个人使用。参加基本医疗保险未办社会保障卡和参加大病医疗保险的人员，需提供珠海市四大银行的存折(中行、农行、工行、商行)原件及复印件。因病情需回本市治疗，本人需提供书面的申请资料报社保经办机构核准(同时须取消长住异地)未经核准的不能按正常比例报销。五、门诊报销规定：符合《门诊报销病种目录》初次报销的需提供

6、异地定点二级以上医院院该病种所属专科副主任以上医师出具的疾病诊断证明书相关就医资料。或本年度选定的二级（含二级）以上医院住院的出院疾病诊断证明书和出院小结及就医资料；或在珠海市二级以上医院认定病种相关就医资料。所属门诊病种报销的费用先由个人垫付，凭医疗机构统一收款收据、费用明细单、门诊病历和有关就医资料。六、住院报销规定：在选定医院住院的费用，可按珠海市相关规定报销，报销时须提供：疾病诊断证明书、出院小结、电脑打印的住院费用明细清单、医疗机构统一的收据，以上材料均需医院章，身份证、社会保障卡。七、因病情需

7、要转院的，原则上转回本市医院，确需转往当地上一级医院或专科医院时，须经所选定医院中级别高的定点医院医务处（科）同意并签字盖章，经本市医疗保险经办机构批准，相关医疗费用方可按我市规定报销。注：门诊和住院费用报销时提供的诊断证明书、住院小结及住院费用明细清单必须由医院盖章。咨询电话：12333珠海市社会保险基金管理中