内江市医疗保险异地就医申请表

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1、内江市医疗保险异地就医申请表参保属地：内江市县（区）医保局申请人身份证号码申报项目首次申请□变更城市□增加医院□撤销异地□异地居住原因电话号码异地就治医院医院等级医院等级医院等级异地就治医院为保障您的申请信息准确性，请规范填写所选择的定点医疗机构全称和医院等级，涂改无效。填表人：填表人身份证号码：医院等级医院等级异地医保部门意见以上家定点医疗机构属医疗保险定点医疗机构。异地医保部门签章联系电话：　年　　月　　日参保地医保局意见经办序号：签章年　　月日备注办理异地就医须知，告知事项等详见背面。此表一式两份，参保人留存联和经办机构留存联。如何办理异地就医申请一

2、、长期居住异地人员领取异地就医申请表。二、选择居住地1-5所医疗保险定点医院，写明医院全称和等级。三、异地医保部门签章。四、持异地就医申请表、长期居住异地的户口或居住异地的居住证复印件，到内江市（县、区）医保局盖章生效。五、此表生效后参保人员在内江市范围内发生的医疗费用降低10%报销比例。六、此表生效满一年后方可迁回或变更选点城市。七、如您需迁回或变更异地就医申请，请持原异地就医申请表原件到参保地医保局办理。告知事项此表生效后，如因病住院在72小时之内（节假日顺延）将入住医院、科室、床号、病种电话告知当地医保局。未按规定申报的，医保经办机构将拒付该次住院医

3、疗费。住院终结后及时持正式医疗费发票、费用清单、出院证明（病情证明）、住院病历复印件（病案首页、检查报告单、医嘱单加盖公章）、医保证复印件（身份证复印件）、异地就医申请表复印件、住院的参保人员银行卡或存折复印件（复印件上写明姓名）到参保地医保局办理报销。如上述材料不齐的，将不能办理住院医疗费报销。内江市、县（区）医保局申报电话：内江市医保局：0832-2025428资中县医保局：0832-5610387隆昌县医保局：0832-3991961威远县医保局：0832-8235692市中区医保局：0832-2101638东兴区医保局：0832-2249021经开

4、区社事局：0832-2203551