异地就医申请表

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1、姓名×××性别年龄身份近期一寸照片籍贯省市安置地（现居住地）省市区驻异地时间□365天□365天以上驻异地地址（现居住地址）驻异地原因回原籍居住、投靠子女等参保地联系人牟平联系人与本人关系电话安置地联系人现居住地址联系人电话区号联系电话异地定点医院医院名称医院等级（医院盖章）医院1医院1盖章医院2医院2盖章医院3医院3盖章居住地经办机构意见(当地医保)现居住地医保管理部门复核（盖章）年月日参保单位意见原单位复核盖章（破产单位破产前退休人员免）（盖章）年月日参保地经办机构意见牟平区医保处复核盖章（最后一步）（盖章）年月日烟台市城镇基本医疗保险异地就医管

2、理登记表填表说明单位名称：×××单位编号：个人编号：社保号或身份证号×注：1、本表一式三份，参保地经办机构、参保单位和个人各执一份。提供暂住证（居住证）2、报销时须提供定点医院的原始票据、处方、医疗费用明细单；住院病人还须提供住院病历复印件；统筹病种患者须提供检查检验报告单等。注意事项：牟平医保处联系电话0535-43327371、选择办理异地就医人员需要的条件是：在烟台市外某地固定居住一年以上且仍会继续在该地生活一年以上的人员才可办理。2、需提交材料除《异地安置表》之外还需提供居住证，若户口已迁移只需提供户籍证明。3、办理异地安置后1年内不允许撤销

3、和变更，除急诊抢救外在烟台市发生费用不予报销。4、异地安置在山东省内的，请尽量选择省平台联网结算医院（见6），住院需时及时电话告知医保处，联网登记后到医院医保办办理登记手续，出院时在医院即时报销（城镇居民一档缴费100元的除外）。5、在非省平台联网结算医院出院后或省平台联网医院出院但缴纳居民一档的回牟平居住地医院报销，需提供异地安置表复印件、身份证复印件、住院病历复印件、本人中国银行卡（折）复印件并签字确认、发票、明细，费用结算后由医保处打入本人银行账户。6、省平台联网结算医院：120家（截止2015-5-13）济南26齐鲁医院山东省交通医院山东中医

4、药大学附属医院千佛山医院济南市中心医院山东省胸科医院山东省立医院山东大学第二医院中国人民解放军济南军区总医院山东省精神卫生中心山东电力中心医院山东省医学影像学研究所山东施尔明眼科医院中医药大学第二附属医院济南市传染病医院省立医院西院山东省皮肤病医院山东省肿瘤医院武警山东省总队医院山东省警官总医院山东红十字眼科医院山东省医学科学院颈肩腰腿痛医院山东省医学科学院附属医院(省肿瘤医院东济南市第四人民医院济南爱尔眼科医院有限公司济南市第二人民医院山东眼科医院济南市妇幼保健院山东内分泌与代谢病医院济南市明水眼科医院济南市儿童医院菏泽4菏泽市中医医院菏泽开发区中

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