无锡市异地就医人员申请表

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1、无锡市异地就医人员申请表姓名身份证号码医保性质在职社保代码20361600工作单位江苏永乐家用电器有限公司单位代码315920异地居住地址省市(区)邮编申请异地就医理由约定异地医疗机构医疗机构名称医疗机构名称医疗机构名称医疗级别医疗级别医疗级别约定医院意见（盖章）年月日约定医院意见（盖章）年月日约定医院意见（盖章）年月日单位意见（盖章）年月日异地医保经办机构意见（盖章）年月日社保中心审批经办人：年月日本人是否同意个人账户现金支付方式□同意□不同意选择方式√签名：年月日注：1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗

2、手续后，可在当地约定医疗机构就医。未办理异地医疗手续的长住外地参保人员，在外地诊治所发生的医疗费一律不予报销。2、参保人员在办理异地医疗手续时，可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构。3、异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，先由个人现金垫付，然后凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。对医疗个人账户现金支付的人员，按照发放通知内容上的规定，进行报销。4、当年发生的医疗费用截止至次

3、年3月底结清，逾期不予报销。5、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的企业退休人员。