长春市市直离休人员异地居住就医申请表

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1、长春市市直离休人员异地居住就医申请表No.姓名性别年龄社会保障号离休前原单位联系电话异地居住城市长春市医保定点医院（盖章）异地医保定点医院（盖章）异地医保管理部门意见（盖章）以下由长春市社会医疗保险管理局填写登记有效日期长春市社会医疗保险管理局（盖章）审核：年月日说明：1、本表一式二份，申请生效后市医保局和申请人各留存一份。2、异地选择医院应为当地医保定点机构，申请人可自行选择一家公立综合性医院。3、审批期限为1年，到期自动解除，如继续在外居住请在有效期前及时办理续办手续。离休异地就医须知一、办理范围：在异地居住一年以上的离休人员。二、办

2、理手续1、到市医保局2楼离休医疗处2楼19号窗口领取或到长春市医疗保险网站：http://www.ccyb.gov.cn下载《长春市离休人员异地居住就医审核表》一式贰份，到居住地选择一所公立性综合医院，盖章后携带：（1）社会保障卡（2）《长春市离休人员异地就医审核表》（3）异地居住证明（异地户口复印件、暂住证复印件或居住地街道社区证明），到市医保局登记审核后生效。2、审批期限为1年，到期后自动解除，为防止到期未及时续办登记自动解除，请在登记有效期满前持社会保障卡及《长春市离休人员异地就医审核表》到市医保局续办。3、因特殊情况需要取消异地登

3、记或变更异地就诊医院时，原选定医院所发生的医药费应结清后，本人提出申请取消或重新填表选定医院。办理异地登记半年内不允许取消，因病情特殊需转往居住地其他非选定医院就医的，需由所选定的医疗机构出具的转诊单回市医保局审核报销。三、待遇支付1、离休人员在异地登记有效期内变更的医疗费用是由个人现金垫付后携带：（1）全套住院病例复印件（或门诊病例）收费用明细单（复印件及明细加盖医院章）；（2）有效票据；（3）医保卡；（4）异地就医申请表，到市医保局离休医疗处报销窗口核报。2、经审核符合医疗保险待遇支付范围内的门诊医疗费用冲减医保卡内个人账户，超出部分

4、由统筹基金支付，住院医疗费用按长春市同类人员但与支付标准核报。3、医疗费用报销不跨年度，超期不报视为自动放弃医疗待遇，未办理异地就医申请超过有效期未及时续办或发生在非选定医院的费用医保基金不予支付。咨询电话：81110056长春市社会医疗保险管理局