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时间：2017-11-08
《安化县基本医疗保险异地就医申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。
1、安化县基本医疗保险异地就医申请表姓名性别年龄类别□在职□退休□离休（厅级）参保单位：联系电话：申请事由：本人因（□异地居住（安置）、□常驻异地工作）的需要，现申请异地就医。异地居住地址：省市区（县）街（镇）邮编：固定电话：异地派出所（社区、街道、居委）意见：该参保人长期在省市区（县）街道（镇）居住/工作。盖章：年月日医院须盖骑缝章医保IC卡复印件粘贴处未盖章视此表无效居民二代身份证复印件粘贴处医院填写该患者年月日收我院科床住院治疗科室：医师签名：选定医疗机构医院名称医院名称医院等级联系电话医院等级联系电话医院地址医院地址二级或以上医疗机构盖章年月日一级医疗机构盖章年月日异地医疗保险经办机构
2、意见以上家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。经办机构联系电话：盖章年月日安化县医疗保险基金管理中心意见盖章年月日
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