十堰市城区医疗保险异地安置（长住外地）人员申请备案表

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1、十堰市城区医疗保险异地安置（长住外地）人员申请备案表单位名称(盖章）：年月日申请人姓名性别年龄类别在职□退休□（方框内选择打“√“）身份证号码医疗保险个人编号申请事由：本人因（1年以上长期在异地居住□或1年以上长住异地工作□）的需要，现申请异地安置就医。（方框内选择打“√“）异地居住地址：省市区（县）街（镇）邮编：手机号码：家庭电话：单位电话：选择居住地医疗保险定点医疗机构医院名称：　　　　　　　　　　　等级（或相当等级）：一级本院承诺：严格执行国家医疗保险制度医院医保负责人：联系电话：地址：医院盖章：医院名称：等级（或相当等级）：二级本院承诺：严格执行国家医疗保险制度医

2、院医保负责人：联系电话：地址：医院盖章：医院名称：等级（或相当等级）：三级本院承诺：严格执行国家医疗保险制度医院医保负责人：联系电话：地址：医院盖章：居住地医疗保险经办机构意见：以上所医院为本统筹地区基本医疗保险定点医疗机构。联系电话：盖章年月日十堰市医疗保险管理局意见：异地安置起始时间为：年月日经办人：复核人：盖章年月日说明:1、异地安置（住外）人员在十堰市人力资源和社会保障局网下载此表，填齐相关内容并在相应位置加盖公章，由所在单位或灵活就业人员个人持本表以及申请人身份证、社保卡（医保卡）复印件报十堰市医保局审批。2、此申请自生效之日起，申请人不能在十堰市使用医保（社保

3、）卡就医购药。3、此表一式三份，十堰市医保局特医科、申请人及其所在单位分别留存一份。职工医疗保险异地安置办理须知一、参保职工在异地居住必须符合一年以上条件才可申请办理异地安置手续。二、参保职工在居住地必须按不同级别选择1-3家医疗保险定点医疗机构作为就诊医院。（一级、二级、三级医疗机构只能各选择1家，重复选择同一级别多家医疗机构无效。）三、异地安置人员如需申请撤销异地安置返回十堰居住，异地安置手续必须生效满一年以上，才可到医保局特医科办理相关手续。四、本表一式三份，市医保局、参保职工单位、参保职工本人各执一份。所盖公章必须清晰无误，确保三份表格内容一致并加盖原始印章。（切

4、记妥善保管，不可遗失，损毁。）五、异地安置手续生效期间，参保职工社保卡(医保卡)在十堰范围封锁，不能返回十堰就医住院。如遇突发急症在十堰住院治疗的，需在医保局特医科办理相关申请。六、异地安置手续生效期间，参保职工必须在自己选定的备案定点医院进行就医治疗。如果自行选择非备案医院就医，且发生医疗费用，医保基金不予报销。七、参保职工在异地安置生效期间，如遇特殊情况，需临时变更医疗机构，必须向医保局医管大厅提供备案医院中三级医疗机构出具的转诊手续，获得许可后才能进行就医治疗。八、异地安置人员门诊就医费用按本市职工医保门诊待遇处理，异地安置生效满一年后，按年度转移个人账户资金，医保

5、个人账户余额部分直接划拨至本人社会保障卡银行账户（社保卡需在激活状态），无社保卡人员由单位经办人（个人）到待遇拨付大厅领取。九、异地安置手续生效期间，在联网结算定点医疗机构住院治疗，可持社保卡、身份证、《异地安置申请备案表》复印件在医院直接办理登记手续，出院时直接持卡结算。十、异地安置手续生效期间，在非联网结算定点医疗机构住院治疗，先由个人全额垫付医疗费用，出院结算后凭相关手续和资料到医保局医管大厅办理审核报销。1、以出院结算时间为准，跨年失效。尽快及时将审核资料送报至医保局医管大厅审核报销。2、审核资料：《异地安置申请备案表》复印件，备案定点医院出具的住院发票原件，费用

6、总清单或一日清单，出院小结，医保专用病历。十一、异地安置手续生效期间，参保职工如享有十堰市慢性病门诊待遇，可在备案定点医院门诊按月自费购买相关慢性病药物，保留每月慢性病门诊发票、《异地安置申请备案表》复印件，于年底12月1日-12月25日携带门诊发票至医保局医管大厅进行审核报销（逾期不予报销）。如需咨询请致电以下联系方式：医管大厅：0719-8629015特医科：0719-8629012待遇拨付大厅：0719-8629008