无锡市医疗保险异地安置（工作）人员申请表

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1、无锡市医疗保险异地安置（工作）人员申请表姓名公民身份号码个人编号工作单位联系电话异地居住地址省市(区)邮编申请异地就医理由异地类别退休异地安置□异地工作□其他异地定点医院一　等级三级异地定点医院二　等级二级异地定点医院三　等级一级是否同意个人账户现金支付方式：□同意□不同意选择方式√选择门诊就医方式：□门诊统筹□门诊慢性病□公务员医疗补助□不选择选择方式√选择大市范围“一卡通”划卡方式：□江阴市□宜兴市选择方式√签名：年月日审批意见：　所在单位（签章）年月日审批意见：　　以上医疗机构为医保定点医疗机构。就医地社

2、会（医疗）保险经办机构（签章）　年月日审批意见：参保地社会（医疗）保险经办机构（签章）年月日A表格说明：1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在就医地约定医疗机构就医，同时冻结参保地社会保障卡。未办理异地就医手续的参保人员，在外地医保定点医疗机构诊治所发生的医疗费用按未转诊规定报销。2、参保人员在办理异地就医手续时，可在当地选定3家不同等级的医疗保险定点医疗机构就医。选择享受门诊统筹待遇的，应同等条件下选择一家社区卫生服务机构（如

3、无，可选当地公办乡镇街道医疗机构）作为定点首诊医疗机构，首诊费用和经首诊医疗机构转诊的医疗费用可享受门诊统筹待遇。3、所选就医地的医疗机构提供异地联网划卡结算服务的，申请人可向参保地医保经办机构申请异地联网划卡结算，并在就医地办理划卡结算手续，划卡结算发生的医疗费用除个人应负担部分，其余由经办机构与医疗机构结算。4、异地就医人员在约定医疗机构发生的个人现金垫付的医疗费用，凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费有效票据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗保险经办机构按

4、有关规定审核报销。对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。5、当年发生的医疗费用截止至次年6月底结清，逾期不予报销。6、个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的退休人员。7、在职人员需到所在工作单位盖章，退休人员或无单位的人员可到当地社区盖章。8、异地就医待遇自办理之日起享受。