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白内障贫困儿童手术治疗项目资助申请审核评估表

白内障贫困儿童手术治疗项目资助申请审核评估表

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时间：2018-01-23

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1、白内障贫困儿童手术治疗项目资助申请审核评估表一、基础资料患者姓名性别出生年月家庭住址住宅电话民族监护人姓名与患者关系身份证号家庭成员姓名与患者关系年龄职业家庭年总收入当地人均收入备注：职业（工人，职员，教师，公务员，个体，务农，外出打工，无业，无劳动能力，其它）本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。申请人：申请日期：

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