贫困白内障患者免费复明手术登记表

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1、贫困白内障患者免费复明手术登记表表号：残统台康01表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2

2、.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日低视力者配用助视器登记表表号：残统台康02表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别

3、□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合国家项目配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日盲人定向行走训练登记表表号：残统台康03表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_____

4、____县（市、区、旗）姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日家庭住址户口类别□农业□非农业家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级致残原因□1.遗传、先天异常或发育障碍□8.屈光不正□2.白内障□9.弱视□3.青光眼□10.外伤□4.砂眼□11.中毒□5.角膜病□12.其他□6.视神经病变□13.原因不明□7.视网膜、色素膜病变康复需求行走需求□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他服务需

5、求□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业康复效果独行范围□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他接受服务□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业盲杖来源□1.自制□2.自购□3.免费配发本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表号：残统台康04表制表机关：中国残疾人联合会备案机关：国家统计局备案文号：国统办函[2009]123号有效期至：2012年9月________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗）聋儿姓名身份证号码性别□男□女出生日期

6、______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址是否接受国家人工耳蜗抢救性救助□是□否是否接受国家助听器抢救性救助□是□否是否接受地方其它救助□是□否家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合家长姓名家长身份证号码家长联系电话□宅电______________□手机______________是否接受家长培训□是□否接受培训次数____次康复训练（指导）机构名称训练形式□1.机构训练□2.家庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间______年___月___日机构电话耳聋原因□1.

7、遗传□2.母孕期病毒感染□3.传染性疾病□4.自身免疫缺陷性疾病□5.全身性疾病□6.中耳炎□7.老年性耳聋□8.早产和低体重□9.新生儿窒息□10.高胆红素血症□11.药物中毒□12.创伤或意外伤害□13.噪音和爆震□14.其他□15.原因不明听力损失情况□左耳___分贝□右耳___分贝听力残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级听力补偿/重建措施□1.配戴助听器□2.植入人工耳蜗听力补偿效果□1.最适□2.适合□3.较适□4.看话本人/联系人签字：填表人签字：填表时间年月日贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表表号：残统台