贫困白内障患者免费复明手术登记表

贫困白内障患者免费复明手术登记表

ID:23963647

大小:458.00 KB

页数:22页

时间:2018-11-12

贫困白内障患者免费复明手术登记表_第1页
贫困白内障患者免费复明手术登记表_第2页
贫困白内障患者免费复明手术登记表_第3页
贫困白内障患者免费复明手术登记表_第4页
贫困白内障患者免费复明手术登记表_第5页
资源描述:

《贫困白内障患者免费复明手术登记表》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库

1、贫困白内障患者免费复明手术登记表表号:残统台康01表制表机关:中国残疾人联合会备案机关:国家统计局备案文号:国统办函[2009]123号有效期至:2012年9月________省(市、区)________地(区、市、州、盟)_________县(市、区、旗)姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族家庭住址联系人家庭年人均收入___________元手术情况□左眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2

2、.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入□右眼手术时间______年___月___日术前视力□1.光感□2.手动□3.数指□4.0.02-0.04□5.≥0.05术后视力□1.未脱盲□2.脱盲□3.脱残是否植入人工晶体□1.植入□2.未植入本人/联系人签字:填表人签字:填表时间年月日低视力者配用助视器登记表表号:残统台康02表制表机关:中国残疾人联合会备案机关:国家统计局备案文号:国统办函[2009]123号有效期至:2012年9月________省(市、区)________地(区、市、州、盟)_________

3、县(市、区、旗)姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址联系电话家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合国家项目配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注受助其它资金配发助视器记录产品名称数量配发时间______年___月___日备注本人/联系人签字:填表人签字:填表时间年月日盲人定向行走训练登记表表号:残统台康03表制表机关:中国残疾人联合会备案机关:国家统计

4、局备案文号:国统办函[2009]123号有效期至:2012年9月________省(市、区)________地(区、市、州、盟)_________县(市、区、旗)姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日家庭住址户口类别□农业□非农业家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□2.农村领取社会救济金□3.家庭经济困难□4.以上三个都不符合残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级致残原因□1.遗传、先天异常或发育障碍□8.屈光不正□2.白内障□9.弱视□3.青光眼□10.外伤□4.

5、砂眼□11.中毒□5.角膜病□12.其他□6.视神经病变□13.原因不明□7.视网膜、色素膜病变康复需求行走需求□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他服务需求□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业康复效果独行范围□1.户内□2.户周围□3.公共场所□4.工作.学习地点□5.其他接受服务□1.扶贫救助□2.技能培训□3.就业□4.从业盲杖来源□1.自制□2.自购□3.免费配发本人/联系人签字:填表人签字:填表时间年月日新收训聋儿、贫困聋儿救助、家长培训登记表表号:残统台康04表制表机关:中国

6、残疾人联合会备案机关:国家统计局备案文号:国统办函[2009]123号有效期至:2012年9月________省(市、区)________地(区、市、州、盟)_________县(市、区、旗)聋儿姓名身份证号码性别□男□女出生日期______年___月___日民族户口类别□农业□非农业家庭住址是否接受国家人工耳蜗抢救性救助□是□否是否接受国家助听器抢救性救助□是□否是否接受地方其它救助□是□否家庭经济状况□1.家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线□3.家庭经济困难□2.农村领取社会救济金□4.以上三个都不符合家长姓名家长

7、身份证号码家长联系电话□宅电______________□手机______________是否接受家长培训□是□否接受培训次数____次康复训练(指导)机构名称训练形式□1.机构训练□2.家庭训练通讯地址邮政编码进入机构时间______年___月___日机构电话耳聋原因□1.遗传□2.母孕期病毒感染□3.传染性疾病□4.自身免疫缺陷性疾病□5.全身性疾病□6.中耳炎□7.老年性耳聋□8.早产和低体重□9.新生儿窒息□10.高胆红素血症□11.药物中毒□12.创伤或意外伤害□13.噪音和爆震□14.其他□15.原因不明听力损失情

8、况□左耳___分贝□右耳___分贝听力残疾等级□1.一级□2.二级□3.三级□4.四级听力补偿/重建措施□1.配戴助听器□2.植入人工耳蜗听力补偿效果□1.最适□2.适合□3.较适□4.看话本人/联系人签字:填表人签字:填表时间年月日贫困肢体残疾儿童矫治手术登记表表号:残统台

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文

此文档下载收益归作者所有

当前文档最多预览五页,下载文档查看全文
温馨提示:
1. 部分包含数学公式或PPT动画的文件,查看预览时可能会显示错乱或异常,文件下载后无此问题,请放心下载。
2. 本文档由用户上传,版权归属用户,天天文库负责整理代发布。如果您对本文档版权有争议请及时联系客服。
3. 下载前请仔细阅读文档内容,确认文档内容符合您的需求后进行下载,若出现内容与标题不符可向本站投诉处理。
4. 下载文档时可能由于网络波动等原因无法下载或下载错误,付费完成后未能成功下载的用户请联系客服处理。