台北荣总液相层析串联质谱仪分析小分子服务申请表

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1、臺北榮總液相層析串聯質譜儀分析小分子服務申請表填表日期：年月日申請人(計劃或實驗室主持人)姓名：電話：傳真：服務機構及單位/職稱：通訊地址：電子郵件信箱：聯絡人(送件人)姓名/職稱電話：請勾選所需服務之項目，並填寫相關之樣品資料樣品名稱或代號(數量多請另附說明)分子量分子式(結構式請另附說明)物理狀態:□固體(可溶解樣品之溶劑：_______________)□液體(溶於何種溶劑：)；大約濃度:樣品性質：□揮發性 □需冷藏(4℃) □需冷凍(–20℃)□其他(請說明)(註:極不安定樣品請先申請，確定日期後再

2、送件)質量範圍：                  m/z至               m/z游離方法：□positiveion □negativeion□由操作人員判定收費：定量分析(TSQQuantum)NT$200x=定性分析(Q-TOF)NT$500x=本次服務所需費用一共=NT$申請蛋白體分析服務所支付的費用來源及聲明本人已詳閱「注意事項」，並同意遵循其內容所敘述之規範；如有不符而致影響服務品質者，除仍如期支付服務費用外，並將自行承擔所有損失。本次服務費用支付方式：□榮總院內計畫經費轉帳計畫編號

3、：□現金繳款繳款單編號：計劃或實驗室主持人簽名：日期：收件編號：收件者簽名：收件日期：年月日