2009年esc晕厥诊断和处理指南解读

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1、2009年ESC晕厥诊断和处理指南解读2009年ESC晕厥诊断和处理指南解读_ESC关于晕厥诊断和处理指南首次在2001年制定，2004年进行了更新，今年发布的新指南强调了两点，一是强调晕厥患者评估的两个目的，即明确病因和危险分层；二是突出了多学科和广泛性，共76个不同领域的专家参与了该指南的制定。新指南的主要变化有以下几点：1在一过性意识丧失（T-LOC)大框架下，对晕厥的分类进行了更新。2增加了流行病学方面的新数据。3初始评估后，针对心源性猝死（SCD）和心血管事件，提出了新的危险分层方法。4延长监

2、护基础上，强调了诊断策略的重要性。5更新了循证医学的新证据。指南总共分为五部分，前三部分分别介绍了晕厥定义、分类、病理生理机制、流行病学、预后，以及诊断和处理。第四部分介绍了特殊人群中的晕厥，包括老年人晕厥、儿童晕厥，以及晕厥与驾驶的关系。第五部分介绍了晕厥诊治的模式，强调了多学科协同诊治的重要性。这里主要就前三部分内容进行简要的概括。定义、分类和病理生理机制、流行病学以及预后1定义晕厥是一过性全脑低灌注引起的T-LOC，特点为快速起始、持续时间短和自发完全恢复。2分类和病理生理机制T-LOC分为外伤型

3、和非外伤型。非外伤型T-LOC包括晕厥、癫痫、精神性假性晕厥和其他少见情况。因此，晕厥应注意与外伤型和非外伤型其他T-LOC的鉴别。依据病理生理机制将晕厥分类如下：2.1反射性晕厥（神经介导晕厥）主要是掌控循环的神经系统对于不恰当刺激因子的过度反射，引起血管扩张和（或）心动过缓，导致动脉血压和全脑灌注的降低。依据触发因素不同又可分为：2.1.1血管迷走性晕厥（VVS),最常见的晕厥类型，情绪或直立位诱发，之前常伴随自主神经激活的表现（大汗、苍白、恶心）。2.1.2情境性晕厥，与一些特殊情境相关，如运动后

4、晕厥等。2.1.3颈动脉窦晕厥，颈动脉窦按摩（CSM)可确诊。2.1.4不典型晕厥，多数没有明确的触发因素，诊断主要基于除外已知晕厥的病因（无器质性心脏病）和直立倾斜试验的可重复性。2.2直立性低血压和直立性不耐受综合征直立性不耐受综合征主要包括以下几种类型：2.2.1典型的直立性低血压（OH）是指站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg和（或）舒张压下降≥10mmHg，见于单纯自主神经功能衰竭（ANF）、低血容量或其他类型的ANF。2.2.2初始OH是指站立即刻血压降低>40mmHg，然后自发、快速恢复至

5、正常，低血压和症状持续时间较短（<30s。2.2.3延迟（进展性）OH老年人中并不少见，主要与年龄相关的代偿反射损害有关。2.2.4体位性直立性心动过速综合征（POTS)多数见于年轻女性，主要表现为严重的直立性不能耐受，但没有晕厥，伴随心率明显增加（增加>30bpm或120bpm以上）以及血压的不稳定，病理生理机制仍不清楚。2.3心源性晕厥2.3.1心律失常性晕厥最常见心源性晕厥的病因。心律失常诱发血流动力学不稳定，心输出量（CO）和脑血流量明显降低。心律失常类型包括：病窦综合征（窦房结功能受损，产生窦

6、停和窦房阻滞，特别是房性心律失常突然停止时，即慢-快综合征）和严重的获得性房室传导阻滞（莫氏II型、高度和晚期房室传导阻滞）。也可见于药物引起的缓慢性或快速性心律失常，如延长QT间期药物引起的尖端扭转性室速（Tdp）。2.3.2器质性心脏病主要见于左室流出道梗阻性疾病。3流行病学晕厥在普通人群中常见，首次报告晕厥事件年龄在10-30岁。15岁左右晕厥发生率最高，女性和男性分别为47%和31%。神经介导晕厥为最常见类型。65岁以上发病率最高。但仅极少数晕厥患者寻求医疗诊治。有调查表明，晕厥事件发生率为18

7、.1-39.7/1000人-年，但急诊室就诊者仅占0.7/1000人-年。4预后（危险分层）两个因素与预后（危险分层）密切相关，即死亡或危及生命事件的风险，以及晕厥再发和外伤的风险。4.1器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病为SCD和死亡的主要危险因素。年轻个体除外器质性心脏病和原发性心脏离子通道疾病，考虑为神经介导反射晕厥，则预后较好。预后差与基础疾病相关，而不是晕厥本身。不同学者研究表明一下因素提示患者高危：异常ECG、心衰史、室性心律失常史、缺乏前驱症状、卧位时晕厥、应激时晕厥和年龄>65岁。4.

8、23年随访中大约1/3患者晕厥复发。晕厥发生次数为预测再发的最强因子。比如，3次晕厥史预测1年和2年复发率分别为36%和42%。初始评价和诊断1初始评价1.1T-LOC患者初始评价包括详细的病史、体格检查（包括卧立位血压）和ECG。在此基础上进行下列检查：1.1.1>40岁患者进行CSM；1.1.2既往心脏病史或提示器质性心脏病或心源性晕厥患者应进行心脏超声检查；1.1.3怀疑心律失常晕厥时应即刻ECG监测；1.1.4与站立相关或怀疑反射介