ESC急性肺栓塞诊断和管理指南2019解读ppt课件.pptx

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1、遵义医科大学附属医院/心血管病医院赵然尊2019ESC急性肺栓塞诊断和管理指南解读ESC急性肺栓塞管理指南：2008年→2014年→2019年2019年8月31日，《2019ESC/ERS急性肺栓塞诊断和管理指南》在ESC年会上正式颁布。《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识2015》，中华心血管病杂志，2016年3月.《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》，中华医学杂志，2018年4月.1.VTE：第3位急性心血管综合征，仅次于AMI和卒中肺栓塞（PE）静脉血栓栓塞症（VTE）深静脉血栓形成肺栓塞年发病率

2、约39～115/10000人；80岁以上人群，VTE发病率几乎是50-60岁人群的8倍；时间趋势分析，致命性肺栓塞发生率逐渐降低。2.VTE易感因素强危险因素（OR＞10）中危险因素（OR2～9）低危险因素（OR＜2）下肢骨折关节镜膝关节手术卧床＞3天因心衰或者房颤、房扑住院（过去3个月）自身免疫性疾病糖尿病髋关节/膝关节置换输血动脉高血压严重创伤中心静脉置管久坐（长途汽车或者飞行）心肌梗死（过去3个月）静脉导管和电极增龄VTE病史化疗腹腔镜手术（如胆囊切除术）脊柱损伤充血性心力衰竭或呼吸衰竭肥

3、胖激素替代治疗（取决于使用药物）妊娠体外受精、口服避孕药、产后期静脉曲张感染（特别是肺炎、尿路感染和HIV感染）炎症性肠病癌症（转移性癌症风险最高）卒中偏瘫浅静脉血栓形成、易栓症3.急性肺栓塞病理生理血流动力学不稳定提示早期（住院或30d）死亡率显著增加心脏骤停梗阻性休克持续性低血压需要心肺复苏SBP＜90mmHg，或容量足够但仍需要升压药物才能使血压≥90mmHg；和终末器官灌注不足（精神状态改变、发冷，皮肤湿冷，少尿，无尿；血清乳酸升高）SBP＜90mmHg，或SBP下降≥40mmHg，持续

4、时间＞15min，并不是新发心律失常、血容量降低或脓毒血症引起。3种临床形式：4.临床诊断Geneva临床评分表：项目临床分值原始版简化版PE或DVT病史31心率：75～94次/min≥95次min3512一个月内外科手术或骨折病史21咯血21活动性癌症21单侧下肢疼痛31下肢深静脉触痛或单侧下肢水肿41年龄＞65岁11临床可能性：三级评分：低--中–高＜3；4-10；＞10＜1；2-4；≥5二级评分：不大可能；可能＜5；≥6＜2；≥3临床可能性低中高分别为10%、30%和65%。PE-不太可能

5、为12%；可能约为30%。（1）确诊检查前临床可能性评估4.临床诊断Wells评分标准：中华心血管病杂志,2016,44(3):192-211.（2）D-二聚体检测D-二聚体阴性预测价值高，阳性不能用于PE确诊，仅提示凝血与纤溶系统的激活；D-二聚体在疑似PE患者中的特异性随着年龄的增长而逐渐下降，＞80岁患者特异性仅为10%。＞50岁者，使用年龄矫正界值：年龄×10μg/L（3）肺栓塞影像学检查优点缺点辐射问题CTAP（CT肺血管造影）大多数中心可以随时应用；准确性高；前瞻性研究结果证明其有效

6、性；结果不确定率很低（3%-5%）；如果排除PE，可提供替代性诊断；检查时间短辐射、造影剂问题；碘过敏和甲亢者限制使用；孕期和哺乳妇女风险增加；严重肾衰者禁用；因检查方便而过度使用；诊断亚段PE临床意义未知。有效辐射剂量3～10mSv；对年轻女性乳腺组织显著辐射暴露。平面V/Q扫描几乎没有禁忌症，成本低；前瞻性研究结果证明其有效性并非所有中心都开展；存在观察者差异；报告结果为可能性；50%病例没有确定性结论；如果排除PE，无法提供替代性诊断和CTAP相比，辐射量低，有效剂量约为2mSvV/QSP

7、ECT几乎没有禁忌症；非诊断性检查率低（＜3%）；数据准确性高；二元解释（PE有或无）技术变异性大；诊断标准不统一；如果排除PE，则无法提供替代性诊断；无前瞻性研究证明其有效性和CTAP相比，辐射量低，有效剂量约为2mSv肺动脉造影传统金标准有创性操作；并非所有中心进行辐射剂量最高，有效剂量10-20mSv（4）超声心动图胸骨旁长轴切面：右心室扩大四腔心切面：右心室扩大，基底部内径RV/LV比值＞1.0，见McConnell征。胸骨旁短轴切面：室间隔扁平（箭头）剑突下四腔心切面：下腔静脉扩张，吸

8、气时塌陷60/60征象：肺动脉射血加速时间＜60ms；三尖瓣收缩中期峰值反流压差（TRPG）轻度升高（＜60mmHg），伴缺口征。右心可见活动性血栓M型超声测量：三尖瓣环收缩期位移（TAPSE）降低＜16mm三尖瓣收缩期峰值流速降低（S'）＜9.5cm/s（5）加压静脉超声成像（CUS，即下肢深静脉彩超）下肢静脉超声检查PE患者DVT发生率约为30%~50%；疑似近端DVT者，无需进一步检查，应直接给予抗凝治疗；间接由DVT证实的PE患者应进行肺栓塞严重程度和早期死亡风险评估。ESC指南诊断建议