《2014年ESC急性肺栓塞诊治指南》解读

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1、中国循环杂志2014年11月第29卷ChineseCirculationJournal，November，2014，Vol.29Supplment67《2014年ESC急性肺栓塞诊治指南》解读徐希奇，荆志成关键词急性肺栓塞；指南2014年欧洲心脏学会（ESC）在2000年和2008胸痛、晕厥或接近晕厥、咯血等；低血压、休克及[1,2]年发布的两部指南基础上对急性肺栓塞诊治指晕厥尽管少见，但往往提示高危肺栓塞。[3]南进行修订，现对最新的指南进行解读。由于肺栓塞的临床表现和常规检查均缺乏敏感性和特

2、异性，指南建议采用Wells评分和修1流行病学和相关危险因素正Geneva评分评估肺栓塞的临床可能性。简化的静脉血栓栓塞症（VTE）包括深静脉血栓形成Wells评分和修正Geneva评分系统使用更简便，结（DVT）和肺栓塞（PE），年发病率高达100~200/10万，果同样可靠。为第三大常见心血管疾病。急性肺栓塞也是常见的致死原因。4实验室检查VTE是患者自身因素（长期危险因素）及环境因动脉血气分析往往提示低氧、低二氧化碳血素（临时危险因素）相互作用的结果。临时危险因素症；胸片有助于排除其它肺部

3、疾病；心电图提示右包括VTE发病前6周到3个月内出现的临时或者可室损伤表现（如V1~4导联T波倒置，V1导联QR波，逆性危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、感染、SⅠQⅢTⅢ、完全性或不完全性右束支传导阻滞等），口服避孕药或激素替代治疗等）；而长期危险因素有时会表现为窦性心动过速或房颤。与肺栓塞诊断影响长期抗凝治疗方案的选择。相关的特异性检查有：2病理生理D-二聚体：本指南再次强调D-二聚体在肺栓塞诊断中的价值。D-二聚体阴性预测价值高，能够急性肺栓塞的病理生理学改变包括循环障碍和可靠排除急性肺

4、栓塞；而阳性不能直接诊断肺栓塞。气体交换障碍两个方面。定量酶联免疫吸附法（ELISA）或ELISA相关检测方法循环障碍：与肺血管床的机械阻塞及肺血管收敏感性超过95%，建议选择使用；而定量乳胶凝集法缩有关，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力代偿性和全血凝集法仅适用于排除低度可能患者。建议年升高以维持血压稳定；但神经内分泌的过度激活可龄超过50岁患者的正常高值为：年龄×10μg/L。诱发心肌炎性损伤甚至右室心肌梗死，导致休克甚肺动脉CT血管造影（CTPA）：CTPA仍是肺栓至死亡。塞重要的诊断手段。W

5、ells评分肺栓塞低度可能、气体交换障碍：主要继发于血液动力学不稳定中度可能和高度可能时，CTPA阴性预测值分别为及低心排血量，混合静脉血氧饱和度下降，另外与96%、89%和60%，而阳性预测值则分别为58%、肺通气-灌注不匹配、继发性卵圆孔开放、肺梗死及基础心肺疾病等有关。92%和96%。如果肺栓塞临床可能性低而CTPA阴性，则可排除肺栓塞；当肺栓塞临床可能性高而3临床表现和临床可能性评估CTPA为阴性，则需进一步检查。如果肺栓塞可能肺栓塞缺乏典型的临床表现，部分肺栓塞无任性中度或高度且CTP

6、A在段或段以上肺动脉发现栓何症状，容易漏诊和误诊。常见症状有：呼吸困难、子，则可确诊肺栓塞；肺栓塞可能性低且CTPA阳作者单位：100037北京市，中国医学科学院阜外心血管病医院心血管疾病国家重点实验室血栓性疾病诊治中心作者简介：徐希奇主治医师博士主要从事肺动脉高压、肺栓塞等研究通讯作者：荆志成Email：jingzhicheng@vip.163.com中图分类号R54文献标识码：C文章编号：1000-3614（2014）增刊-0067-05doi：10.3969/j.issn.1000-361

7、4.2014.增刊.01768中国循环杂志2014年11月第29卷ChineseCirculationJournal，November，2014，Vol.29Supplment性的预测价值不大。脉综合征和主动脉夹层等进行鉴别。此时首选检查肺灌注显像：肺灌注显像是疑诊肺栓塞可靠的为床旁超声心动图检查。如果血液动力学不稳定由检查手段，肺通气扫描的目的是增加检查的特异性。急性肺栓塞引起，则超声可发现急性肺动脉高压和肺灌注显像具有安全性高和过敏反应发生率低的优右心功能不全的表现。极度不稳定患者如超声心动

8、点，辐射剂量远远低于CTPA。因此肺灌注显像更图提示右心室功能不全，则可直接给予再灌注治疗，适合年青（尤其女性）、妊娠期女性、造影剂过敏、无需进一步检查。经治疗病情稳定后应进行CTPA严重肾功能衰竭、骨髓瘤和免疫球蛋白病等患者。确诊。肺动脉造影：肺动脉造影是诊断肺栓塞的金标准，随着CTPA的普及其应用逐渐减少。目前肺动伴低血压和休克的疑似PE病例脉造影主要用于急性肺栓塞介入治疗的定位诊断。是否可立刻行CT肺动脉造影肺栓塞的直接征象有充盈缺损或肺动脉截断，间接征象有造影剂流速减慢、区域性灌注缺损及