解读2008 esc急性肺动脉栓塞诊断治疗指南

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1、解读2008ESC急性肺动脉栓塞诊断治疗指南一、肺栓塞的严重程度及危险分层  “肺栓塞的严重程度”应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。因此，目前的指南建议替代以往“大面积”、“次大面积”、“非大面积”肺栓塞术语。依据危险分层指标对肺栓塞早期死亡（即住院或30天死亡率）的风险进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物（表1）。并根据上述指标存在与否，可在床旁快速区分高危及非高危肺栓塞患者（表2）。这种危险分层也用于疑诊肺栓塞的患者。危险分层将有

2、助于针对不同的患者选择最佳的诊断措施及治疗方案。表1  急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征        休克            低血压a右心室功能不全    超声心动图示右心扩大、运动减弱或压力负荷过重表现          螺旋CT示右心扩大            BNP或NT-proBNP升高            RHC（右心导管插入术）示右心室压力增大心肌损伤标志物    心脏肌钙蛋白T或I阳性ba：低血压定义：收缩压<90mmHg或血压降低>40mmHg达15分钟以上除外新出现的心律失常、低血容量

3、或败血症。b:心型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）是新出现的标志物，尚待确认。    表2基于肺栓塞早期死亡率的危险分层  临床表现              危险分层指标            可能的治疗推荐  （休克或低血压）    右心室功能不全    心肌损伤    高危  >15%    +    （+）a    （+）a    溶栓或栓子切除术中危  3-15%    -    +    +    住院治疗            +    -                -    +    低危  <1

4、%    -    -    -    早期出院或院外治疗  二、急性肺栓塞的溶栓治疗  随机试验已证实，溶栓治疗可迅速缓解血栓栓塞造成的血管闭塞，并对血流动力学参数改善有益。一项早期小型试验显示，链激酶治疗后72小时心脏指数增加80%，肺动脉压力降低40%。在纤维蛋白溶酶原激活剂意大利多中心研究2中，连续血管造影显示rtPA（重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）100mg，2小时静点后，血管阻塞减轻12%，而肝素组患者未发现任何变化。rtPA使肺动脉压降低30%，心脏指数升高15%。一项大的溶栓治疗试验表明，rtPA

5、溶栓治疗后3小时，超声心动图平均右室舒张末期面积显著缩小。  不同溶栓药物的比较方面，USPET试验（即尿激酶-链激酶肺栓塞试验）表明，尿激酶、链激酶静点12-24小时疗效相当。目前更多的随机试验表明，与尿激酶以4400/Kg/h的速度静脉点滴12-24小时相比，100mgrtPA静脉2小时输注可更快出现血管造影方面及血流动力学改善，尽管尿激酶静点完成后二者的溶栓效果无明显差异。同样，rtPA静脉2小时输注优于链激酶静脉12小时（以100，000IU/h的速度），但相同剂量链激酶静点2小时溶栓效果与rtPA相同。此

6、外，2项关于rtPA100mg，2小时静脉输注与快速输注（0.6mg/Kg，15min）方案比较的试验表明，2小时给药方案有轻微加快症状改善并轻微增加出血率的趋势，但两者无明显差异。经导管肺动脉内局部注入rtPA（低剂量）未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血的风险。已经过临床研究证实的溶栓药物在表3中列出。肝素不宜与链激酶或尿激酶同时使用，但可与阿替普酶同时使用。表3  已证实的用于肺栓塞的溶栓药物链激酶    250000IU静脉负荷，给药时间30分钟，继以100000I

7、U/h维持12-24小时        快速给药：150万IU静点2小时尿激酶    4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA      100mg静点2小时        或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）  约92%患者对溶栓治疗有反应，表现为36小时内临床及超声心动图的改善。症状出现48小时内溶栓获益最大，但溶栓治疗对症状发生6-14天的患者仍有效。  虽然症状表现迅速，溶栓相比肝素所带来的血液动力学益处在最

8、初的几天显现。治疗1周后，血管阻塞严重程度的改善及右心室功能不全的逆转在溶栓治疗及肝素治疗的患者中不再有差别。溶栓治疗带来显著的出血风险，尤其存在潜在疾病及并存多种疾病时。随机试验的数据表明，大出血累计率为13%，颅内出血/致命性出血发生率为1.8%。最近的多项研究中，危及生命的大出血已少见。溶栓相关出血发生率下降与近10年来采用无创手段确诊肺栓塞有关。在评