第三章 阳明病辨证并治

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第三章阳明病辨证并治 一、阳明病提纲（180）胃家：指胃、大肠、小肠实邪气盛燥热亢极，充斥全身（热证）燥热与胃肠宿滞相搏结为燥屎（实证）阳明病所处阶段属实（外感病极期）病根在胃肠“但实不虚” 二、阳明病病因病机阳明病的成因与来路（179）1、三种成因：太阳阳明、少阳阳明——误治伤津化燥正阳阳明——邪盛直犯阳明2、三种病情：脾约<大便难<胃家实3、提示治法：伤津致燥——滋润为主热盛致燥——泄热攻下为主4、互文见义的写作方法 辨太阳病误治转属为阳明病（181）患者原发病：太阳病治疗经过若发汗——过汗，津液外泄若下——误下，津液下夺若利小便——误利，津液下泄机转：此亡津液，胃中干燥，因转属阳明证见不更衣——不得大便（脾约）内实——内结成实（胃家实）大便难——排便困难（润导法证）诊断：此名阳明也——阳明病 太阳病汗出不彻及伤寒邪热亢盛均可转属阳明（185）太阳伤寒（一）初得病时发其汗——本为正治汗先出不彻时短——乍出乍收量少未及全身邪无出路化热传里（二）发热无汗——寒邪束表，失汗呕不能食——胃阳偏旺，气机上逆反汗出戢戢然——里热亢盛，迫津外泄转属阳明 伤寒转系阳明的主要证候（188）病人伤寒转系阳明者——邪从燥化，大便硬结戢然微汗出——结聚胃肠之燥热，蒸腾已伤津液 三、阳明病脉证阳明病外证（182）身热——里热外蒸（热势高亢，伴汗出，热不为汗衰）汗自出——里热逼津外泄（汗出连绵不断，必伴身热）不恶寒——外无表证，里热独盛反恶寒——热由内发，内外俱热为阳明所独有 阳明初感外邪的见证及辨证要点（183）阳明恶寒的特点：程度轻，时间短，可自罢，继之出现身热汗出之症阳明恶寒的机理：初感外邪，阳气闭遏，不得伸展，里热未盛鉴别：太阳病恶寒程度重，不能自罢，伴太阳表证 承上条说明恶寒自罢的原因（184）阳明居中，主土——胃居中部，性属燥土万物所归——病则表里寒热之邪，皆可归聚胃肠无所复传——腑气不通，则邪留不去原因结果始虽恶寒——初得病时，虽有恶寒二日自止——病至次日，恶寒自罢 阳明病主脉（186）脉大生理：水谷之海，多气多血，阳气最旺病理：正盛邪实，阳热亢盛，鼓动于外特点：热发于外——洪大滑数热结于内——沉实而大 小结：一、性质：胃家实二、来路：太阳阳明、少阳阳明，正阳阳明，太阴转属阳明三、成因：汗、吐、利小便太过，伤津化燥汗出不彻，邪热内传阳气素盛太阴病，阳复太过，邪从燥化津液素亏四、脉证：不更衣，内实，大便难——内证身热汗自出，不恶寒，反恶热——外证戢然微汗出，始虽恶寒，大便硬，脉大 第二节阳明病本证一、阳明病热证 （一）栀子豉汤证阳明热证误治的各种变证及下后热留胸膈证治（221）阳明病原证脉浮而紧——经热外达则浮，邪气成实则紧（似太阳）咽燥口苦——胃热上冲，胃失和降（似少阳）腹满而喘——实热阻滞，肺气不降（似腑实）发热、汗出、不恶寒，反恶热——热盛于里，迫津外泄（阳明经证）身重——热盛伤气，筋骨反为热困变证误汗——烦躁，心愦愦，反谵语误温针——必怵惕，烦躁不得眠误下证：心中懊恼，舌上生苔病机：胃中空虚，客气动膈治：栀子豉汤——清宣胸膈郁热 阳明病下后余热未除，留扰胸膈的证治（228）阳明病治疗经过：下之——燥结虽通，余热未尽证候其外有热——余热残留，反映于外手足温——热势不盛，手足温暧不结胸——邪未与水结心中懊恼——余热上扰胸膈饥不能食——余热上扰胃脘但头汗出——郁热蒸腾于上治疗：栀子豉汤主之——清宣郁热 （二）白虎汤证邪热炽盛，表里俱热的证治（176）伤寒脉：浮——热盛于表滑——热炽于里病机主证表有热——里热蒸腾于外，恶热汗多里有热——热邪炽于里，烦渴喜冷饮治疗：白虎汤——清热保津 三阳合病，偏重于阳明的白虎汤重证的证治及禁例（219）三阳合病证见腹满——邪热内盛，热壅气滞身重，难转侧——热邪伤津耗气口不仁，面垢——热势上蒸，津液被灼谵语，遗尿——热盛神昏，膀胱失约自汗出——邪重，但津未竭病机：阳明胃热炽盛，无形邪热充斥内外治疗：白虎汤主之——独清阳明里热误治后果（禁治）发汗则谵语（甚）——重伤津液，里热愈炽下之额上生汗——阴竭，阳气上越手足逆冷——阳虚不达四肢 （三）白虎加人参汤证伤寒吐下后热结在里，热盛津伤的证治（168） 伤寒误治伤寒——伤寒表证，法当汗解若吐若下后——吐下伤津，均属误治七八日不解——误治表邪内传，其病不愈诊断：热结在里，表里俱热变证时时恶风——汗多肌疏，微恶风寒大渴，舌上干燥——热盛津伤心烦——热邪上扰，神志不安治疗：白虎加人参汤——清热益气生津 阳明里热太盛，津气两伤的证治（169）伤寒主证无大热——表邪内传，外无大热口燥渴——热盛津伤心烦——热扰心神背微恶寒——热炽伤气，汗多窍疏治疗：白虎加人参汤——清热益气生津 讨论：阳明病恶寒特点与机理特点时间：热、渴、汗后范围：不及全身程度：一般较轻特点：不能自罢机理：热盛肌疏，气阴两伤，不胜风寒 阳明热盛津伤的证治及禁例（170）伤寒证见：脉浮、发热、无汗——伤寒表实证治禁：不可与白虎汤——邪未入里，仍当解表证见渴欲饮水无表证者邪已入里，热炽津伤治疗：白虎加人参汤——清热益气生津 阳明热盛津伤的证治（221）阳明病证候渴欲饮水——热盛津伤口干舌燥——胃燥，津不上承治疗：白虎加人参汤主之——清热益气生津鉴别：白虎汤——驱邪为主——用于邪实正盛者——极期白虎加人参汤——驱邪佐以扶正——用于邪实而正稍虚——中期 阳明津伤，水热互结的证治（223）阳明病证候脉浮发热——里热外蒸渴欲饮水——胃津不足，且水热互结，气不化津水便不利——阴虚内热，且水热互结，膀胱气化不利治疗：猪苓汤主之——育阴润燥，清热利水 猪苓汤的禁例（224）阳明病证候：汗出多而渴——里热迫津，引水自救（小便必少）治禁：不可与猪苓汤——虽能滋阴，利水力强原因以汗多胃中燥——多汗伤津，胃燥渴饮猪苓汤复利其小便——津液已亏，不能再利 五苓散证脉浮，微热，为太阳表证未解小便不利，消渴，由膀胱气化失职所致为寒，兼表，治以温阳化气，佐以解表猪苓汤证脉浮，发热，为热盛渴欲饮水，为阴伤小便不利，为水热互结为热，兼阴伤，治以清热养阴利水 （一）承气汤证二、阳明病实证 阳明内实，热郁心烦的证治（207）阳明病证不吐不下——未经吐下，证属胃实心烦——腑实热结，浊热上扰补充：当有腹满，不大便，发热等症治：可与调胃承气汤——泻热通腑，导热下行（缓下）1.调胃承气汤证 太阳病汗后转属阳明胃实的证治（248）病人原发病：太阳病病程：三日治疗经过：发汗不解——非表证不解，乃病邪有传变之势主证蒸蒸发热——内热较盛，向外蒸腾属胃也——太阳转属阳明，燥结成实当见秘、胀、烦、谵、脉滑数（补）病机：热结于胃，肠燥成实治疗：调胃承气汤——泻热和胃，润肠通便（缓下） 阳明燥实腹满的证治（249）伤寒（外感病）原因：吐后邪不外解胃津损伤，外邪内陷主证：腹胀满者——化燥成实，腑气郁结当见秘、痛（补）病机：燥热初结阳明治疗：与调胃承气汤——泻热通便 2.小承气汤证热盛---汗出津伤---屎硬---谵语（因果关系）阳明多汗伤津致便硬谵语的证治（213） 阳明腑实轻证的治法与禁忌（214）证谵语-胃中浊热，上扰心神发潮热-阳明旺于申酉脉滑疾-热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重治：小承气汤主之----轻下热结，以和胃气补叙证情：与承气汤一升腹中转气，更服一升不转气者，勿更与之禁例：明日又不大便，脉反微涩邪实正虚-----难治，不可更与承气汤阳明病 太阳病误治伤津致热结成实的证治（250）太阳误治邪传阳明太阳病若吐——胸膈无痰若下——肠无燥结若发汗——汗出过多误治伤津转属阳明证候微烦——热邪尚轻小便数——津液下泄大便因硬——肠液减少治：与小承气汤——轻下热结，其病即愈 3.大承气汤证辨阳明病下后可攻与不可攻的证治（238）阳明病初治：下之——下法不当，热重药轻，燥结未去可攻心中懊恼而烦——腑热未去，上扰胸膈胃中有燥屎者——腹满谵语，腑实复聚不可攻：初头硬，后必溏——非燥屎阻结辨证：若有燥屎者——腑热结实治疗：宜大承气汤——峻下热结 辨阳明腑实，燥屎内结之证(239)病人不大便五六日——里有热邪绕脐痛——燥屎壅结，腑气不通烦躁——浊热上扰，神志不宁发作有时——腹痛烦躁，时时阵发此有燥屎——燥屎内结，故不大便 下后燥屎复结的证治（241）病人治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽现在症六七日不大便——数日之后，热邪复聚烦不解——邪热上扰腹满痛——腑实壅滞诊断：有燥屎审证求因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，燥实复结治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复 腑实内结，大便乍难乍易的证治（242）病人证候小便不利——热壅气机大便乍难——燥结阻滞，排便困难乍易——津液入肠，燥结得润微热——邪热深伏喘冒——邪热迫肺，上扰清宫不能卧——气喘，头重，睡卧不宁决诊：有燥屎治疗：宜大承气汤——峻下热结 252、253、254条：阳明三急下证1、含义：急下：指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证，需紧急攻下，刻不容缓（病情）急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫 2、证候（1）阳明腑实，见有“目中不了了，睛不和”（252）伤寒病程：六七日证候目中不了了——视物不清睛不和——眼球转动不灵活大便难——阳明腑实内结身有微热——肌表热不高，热邪内结深伏病机：燥热亢极，真阴枯竭治疗：急下 （2）阳明腑实，见有发热汗多（253）发热（持续性）汗多（大汗淋漓）里热亢极，逼津外亡（3）误汗伤津，旋即腹满痛者（254）特点发展迅速，病程短病情重，硬满疼痛拒按热炽津竭，来势凶猛 3、条件：阴津重伤，有可下证4、目的：急下腑实，以保存阴液5、对急下存阴的探讨：（1）排除肠腔有害物质，从根本上扭转病情恶化趋势（2）降低肠内压，改善微循环（3）使消化腺分泌功能趋向正常6、运用：急腹症、感染性休克并脑水肿、脑疝 原文第255条：辨腹满当下的证治阳明病证候腹满不减——肠中燥屎，阻滞不通减不足言——即使稍减，不足言减治疗：当下之——腑实燥结，当用攻下方：宜大承气汤——热实得泻，腑气得通 256：辨少阳阳明合病宜下的脉证治法阳明少阳合病下利——热结旁流——大承气汤实大滑数（顺）木不克土弦脉（逆）“负者失也”木来克土 第三章阳明病辨证论治（二）麻子仁丸证 辨脾约证的脉证与治法（原文247/P229）病人脉：趺阳脉浮-----胃中有热（胃气强）；涩主虚-肠中津亏主滞-脾运受约，滞而不畅证小便数-津液偏渗膀胱大便难-肠中津液更伤病机：胃热津伤肠燥便秘治：麻子仁丸主之-润肠滋燥，缓通大便 1．鉴别：阳明腑实证病机：燥热与肠中宿滞结为燥屎，腑气不通（实证，重在阳明）证候：便秘、腹胀满，硬痛拒按，潮热谵语、汗出，苔黄燥，脉沉实有力（秘、胀、痛、热、汗、谵）治则：攻下腑实，荡涤积滞脾约证病机：胃热约束脾的转输功能以致肠燥便秘（虚实夹杂，重在阳明太阴功能失调）证候：便秘、无多大痛苦，口渴、舌干苔黄脉细数治则：泻热润肠通便 辨汗出过多，津伤便秘证（原文245/P229）病人脉证阳脉微—浮取脉微，正虚邪轻汗出少---正胜邪微，微汗可解，为自和。汗出多—多汗伤津，里邪反实—是为太过阳脉实—浮取脉实，邪盛于表因发其汗-一表实发汗，汗彻即可出多者—多汗伤津，必致病变，亦为太过（一）（二）结果太过者阳绝于里---阳热内盛亡津液—阴液外亡大便因硬 承上条反复辨析胃热津亏之脉证（原文246/P229）病人脉象浮—为阳气盛芤---为阴血虚病机浮芤相搏---阳盛阴虚，阴不和阳胃气生热---津液愈伤，胃热愈炽其阳则绝---阴津虚亏，阳邪盛极 总结：247条讨论麻子仁丸脉证病机245/246条从汗多、脉象辨识病证转属阳明补充麻子仁丸证病机（胃强脾弱/胃热津伤）脉证（浮涩/浮芤；大便硬、小便数/汗出多） （三）导下法原文233/P232阳明病证自汗出—津液外泄若发汗—津液重伤小便自利----津液下泄为津液内竭---汗利耗阴，体液内亏虽硬不可攻---肠燥便硬，非阳明热实治当须自欲大便时蜜煎导通之---润燥导引土瓜根汁导/大猪胆汁导—清热通便 （四）下法辨证(原文208/P234)辨阳明病可攻与否及大、小承气汤证的区别阳明病脉迟---燥屎壅塞，气血受阻，脉道不利汗出不恶寒—阳明外证身重---热盛伤气，且燥实内阻，气机壅滞短气、腹满而喘---腑热壅滞极甚，上逆犯肺潮热---邪归阳明，燥热结实手足濈然汗出—肠胃燥实，热迫津液，外应四肢大便已硬—里热炽盛，燥屎已成治疗：大承气汤主之---峻下热结（续后）主证 汗多，微发热恶寒----表证未罢其热不潮---里热未盛，燥屎未结处理-----未可与承气汤（补）桂枝汤—调和营卫，解肌发汗防风通圣散---表里双解证其热不潮----燥热不甚腹大满不通---痞满显著治可与小承气汤---微和胃气，勿令至大泄下禁例缓下（续前） 辨大、小承气汤的运用指征及误攻后的变证（原文209/P235）阳明病大承气汤运用潮热，大便硬---可与不硬者---不可与若不大便六七日，恐有燥屎---推测病情欲知之法，少与小承气汤---用药试探汤入腹中---服药之后转矢气者---药推气行此有燥屎---燥屎已结---乃可攻之若不转矢气者---大便未结，气不独行但初硬后溏----肠燥脾弱，里热不盛-----不可攻之试探测证 误治变证（1）攻之必胀满，不能食----中气受损欲饮水者，与水则哕---运化障碍（2）其后发热者---下后伤阴，余热复聚重申戒语必大便硬而少者---热邪轻，结便少----小承气汤和之不转矢气者，慎不可攻也---误攻则生变（续前） 总结：1．试探法运用目的：以测燥屎成否条件：不大便六七日，潮热腹满痛等证尚未显著，阳明腑实证成与未成，难以决断之时，以小承气汤试探之。方法：（1）汤入腹中，转矢气者，是肠中有燥屎，因小承气汤药力不足，只能推动矢气之故，需用大承气汤攻下。（2）不转矢气，大便先硬后溏---燥屎未成，不可攻之大承气汤运用指征：潮热、大便硬误攻变证：损脾伤正---腹胀满不能食，饮水则哕伤津热结—大便硬少---小承气汤和之 辨阳明实证时大、小便的关系(原文251/P236)病人二三日脉弱---弱而不实，正气不足无太阳证---恶寒发热//柴胡证---寒热往来烦躁---热邪入里，上扰神明心下硬---积滞内阻，秽热不行----必不大便至四五日虽能食---胃气未伤，食亦不多以小承气汤----少少与之，微和胃气—令小安（大便得通，烦躁稍止）(续后) 至六日：若仍不大便---与承气汤一升----加重药量六七日：尚未可攻若不大便，小便少者，虽不能食,但初头硬后必溏---燥结未成---攻之必溏可攻者须小便利---津渗膀胱屎定硬---肠中枯燥宜大承气汤---去热除燥，通积泻实(续前) 根据小便情况来推测肠燥便硬的程度（原文203/P236）阳明病病史：本自汗出---阳明里热，迫津外出医更得发汗，病已差----本病虽愈，重汗伤津现在证：尚微烦不了了---肠燥热扰此必大便硬---津伤便结问诊知原：当问其小便日几行---借以明确水液情况若本小便日三四行---津液偏渗膀胱今日再行，故知大便不久出---小便量少，肠液增多机理：今为小便数少----津液不偏渗膀胱以津液当还于胃中---胃肠津液，逐渐充足故知不久必大便---里气已和，硬便得润 （五）下法禁例津亏便秘者（203）伤寒呕多，病机向上，无腑实证者（204）病位偏上者---心下、胃脘部（205）邪热郁于经，腑未成实者（206）表邪未解而发热恶寒者（189）胃中虚冷而不能食者（194） 三、阳明病寒证以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190/P240）阳明病若能食：胃气素强，感受风邪病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪病从寒化，阴邪不消谷名中风名中寒 三、阳明病寒证以能食与否辨阳明中寒与阳明中风（原文190/P240）阳明病若能食：胃气素强，感受风邪病从热化，阳邪能消谷不能食：胃气素弱，感受寒邪病从寒化，阴邪不消谷名中风名中寒 辨阳明中寒欲作固瘕证（原文191/P240）阳明病病因：若中寒者----胃阳素弱，复感寒邪证状：不能食---胃阳虚衰，腐熟无能小便不利---中虚寒盛，气化不行手足濈然汗出----阴寒内盛，阳不外固欲作固瘕---寒湿不化，将成瘕块或久泻必大便初硬后溏---中阳不运，转输失职病机：所以然者“以胃中虚冷，水谷不别故也”---中焦积寒，清浊不别 辨胃中虚冷致哕（原文226/P240）病人若胃中虚冷---胃阳衰微，阴寒内盛不能食---胃不受纳饮水则哕----胃气不降，水寒上逆 阳明中寒欲呕及与上焦有热的鉴别（原文243/P241）证：食谷欲呕---胃气虚寒，浊阴上逆属阳明----病在中焦治：吴茱萸汤主之----温中补虚，降逆止呕辨证：得汤反剧者----以热治热，拒而不纳属上焦---上焦有热病人 辨阳明中寒饮邪上逆证（原文197/P243）原有证：反无汗----中寒阳虚，鼓邪无力小便利---水停中脘，下焦无碍二三日：呕---水邪犯胃咳---水气射肺手足厥----阳衰不达四末必苦头痛---浊阴之气上逆病愈机转：不咳不呕---水邪已消手足不厥---阳复外达头不痛---清阳得升-----中阳健运，水饮消散阳明病 四、阳明病虚证辨津液久虚之人患阳明病无汗证（原文196/P243）证：法多汗----热盛于里，迫津外泄，本应多汗反无汗----久病正虚，虽燥热盛，而化源不充其身如虫行皮中状---热无所达，郁于肌表病因：此以久虚故也----津液久虚，不能化汗达邪阳明病 第三节阳明病变证一、发黄证 （一）湿热发黄证1.茵陈蒿汤证辨阳明病湿热郁结发黄的证治（原文236/P244）不能发黄：证---发热汗出机理---此为热越---湿热有出路发黄：证：但头汗出，齐颈而还---湿热上蒸身无汗---热不得外泄小便不利---湿不得下泄渴引水浆----里热炽盛，更增湿邪机理：瘀热在里-----湿热郁闭于里治疗：茵陈蒿汤主之----清热利湿阳明病转归 续辨阳明湿热郁结发黄的证治(原文260/P245)病程：七八日----表邪入里之期表现：身黄如桔子色，小便不利----湿热蕴蒸腹微满---湿热壅滞治疗：茵陈蒿汤主之---清热利湿伤寒湿热发黄 辨阳明病湿热郁蒸发黄(原文199/P245)原发病：阳明病---里热炽盛机理：无汗----邪热不得外泄小便不利----水湿不利下行----湿热相聚表现：心烦懊憹----湿热上扰心胸身必发黄---湿热郁蒸肝胆病人 2．栀子柏皮汤证辨阳黄热重于湿的证治(原文261/P246)证身黄---湿热蕴蒸发热---热盛于里（补）口渴、烦、舌红苔黄脉濡数治：栀子柏皮汤主之---清热为主兼以泄湿伤寒 3．麻黄连轺赤小豆汤证辨阳明兼表的证治(原文262/P248)证：伤寒---太阳表实，无汗,身痒身黄---湿热熏蒸病机：瘀热在里表邪不解阳郁于里与湿相聚治：麻黃連軺赤小豆湯主之内清湿热外散表邪病人 三方鉴别：病机同点---湿热内蕴异点：茵----兼里实栀---热重于湿麻----兼表证病证同点：发黄如桔子色，无汗,小便不利异点：茵---腹微满（清下）栀---发热重（清化）麻---恶寒身痒（清解） 4．小柴胡汤证阳明少阳两经同病而又有湿热发黄(原文231/P250)主证：腹满（腹水），小便难，黄疸，短气，潮热等病机：三阳合病，但以少阳湿热郁阻,三焦不利为主治疗：先针刺，疏利经脉以图缓解后与小柴胡汤，疏利三焦预后：不尿，腹满加哕者---不治（三焦壅滞，胃气已竭）针药并举 (二)寒湿发黄证阳明中寒欲作谷疸的证候及禁例(原文195/P251)脉证：脉迟---胃阳不足，脉迟无力食难用饱----中阳虚衰，水谷不化，寒湿中阻饱则微烦----脾胃阻滞，水谷郁蒸头眩---清阳不升小便难---湿阻气化失司转归：欲作谷疸----水谷不消，寒湿久郁，累及肝胆误治：虽下之----寒湿中阻，浊阴不降之腹满，当温禁下腹满如故----误下伤中，寒湿愈甚，腹满如故或加重追究原因：脉迟故也----阳明虚寒，脉迟无力阳明病 鉴别寒湿发黄：脾虚寒湿壅滞，病属太阴证见黄色晦暗，身无热，恶寒，口不渴或渴喜热饮，大便稀溏，舌淡苔白，脉沉迟或缓。湿热发黄：湿热郁遏于中，病属阳明太阴证见黄色鲜明如桔子色，伴见汗出不彻，或但头汗出，发热、口渴、心烦，大便秘结或不畅，小便黄赤，舌苔黄腻，脉滑数。 （三）火劫发黄证阳明病误用火疗导致发黄(原文200/P252)病因：被火---妄用火疗证候：额上微汗出----火热逼迫将竭之津液上越小便不利----化源不足，无以通调水道决诊：必发黄----火毒熏灼肝胆，胆汁外泄阳明病 伤寒治黄七法:清解/清化/清下/凉血/温化/化瘀/和解---退黄湿热发黄-----阳明(236/260/261/262)火劫发黄---太阳（6）阳明（200）蓄血发黄---太阳（125）寒湿发黄----阳明（259/195）少阳阳明合病兼湿热发黄---小柴胡汤（231） 二、血热证（一）衄血证 论阳明病热在气分致衄(原文227/P253)脉浮---热在气分，邪盛于外发热---胃中热盛，充斥内外口干鼻燥---热邪循经上扰能食----胃热消谷，肠中无燥结阻滞则衄---气分热盛，波及血分，损伤阳络病人 辨阳明热邪深入血分致衄(原文202/P253)口燥---阳明热盛，口燥渴饮但欲漱水---口中燥热，漱水即解不欲咽---热入血分，营气上潮此必衄----血热妄行，灼伤阳络阳明病 (二)下血证阳明病热入血室的证治(原文216/P253)证：下血----阳明热邪迫入血室，阴络被伤谵语---血热扰神但头汗出----热迫津液上腾诊断：此为热入血室治：刺期门---肝经募穴随其实而泻之----泻血分之实热转机：濈然汗出則愈---热去血藏，营调津复阳明病 （三）蓄血证辨阳明蓄血的证治(原文237/P254)证：其人喜忘----久有瘀血，心神失养屎虽硬----邪热伤阴，大便硬结大便反易---屎得血濡其色必黑---血瘀色黑，润泽如漆（离经之血）原由：“所以然者，本有久瘀血，故令喜忘”决诊：必有蓄血---瘀血内停治：宜抵当汤下之----破血逐瘀阳明病 辨阳明腑实与有瘀血的证治(原文257/P254)脉证：无表里证：无恶寒、头痛等太阳表证亦无腹满谵语等阳明里证发热七八日：邪已入里脉浮数者：气热外蒸则脉浮；血热内盛则脉数随证施治：可下之----里热结实，可以攻下假令已下---下后设词病人(续后) 下后变证：脉数不解----气分热去，血热未除合热----血热胃燥，合邪化热消谷善饥----热能消谷，谷消则饥至六七日不大便者----血分之热，侵入肠胃有瘀血---邪热入肠，血瘀凝滞治疗：宜抵当汤----逐瘀通便(续前) 承上条论下后便脓血的变证(原文258/P254)阳明血热证(小结)伤阳络---衄血（202/227）伤阴络----便脓血（258）入血室---下血、谵语（216）蓄血----屎硬易出，色黑，其人喜忘(237)发热，消谷喜饥，不大便（257） 第四节阳明病预后 辨谵语郑声及谵语危候(原文210/P256)谵语/郑声:均属疾病危重阶段，意识不清的反映谵语----声高气粗，胡言乱语多属实，多见于阳明里热实证热盛扰乱神明郑声----语言重复，语声低微多属虚，多见于三阴病里虚寒证精气消耗心神无主 直视----阳热极盛，阴液将竭喘满---阴竭阳亡，正气脱于上下利----中气衰败，正气脱于下谵语预后不良故言“死” 辨亡阳谵语之顺逆(原文211/P256)误治：发汗多---多汗伤津，身热不退若重发汗----更伤津液，阳气外越变证：亡其阳---阳随汗亡谵语----阳气外散，心气散乱，神明无主预后：脉短者死---气血虚，阴液竭----预后不良脉自和者不死----虽重，阴阳之气未竭---尚有生机病人