第12章 小儿结核病

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第12章小儿结核病 第1节总论 定义结核病(tuberculosis)是由结核杆菌所引起的一种慢性感染性疾病。全身各脏器均可受累，但以肺结核最常见。在小儿时期以原发性肺结核最为常见，其次为粟粒型肺结核和结核性脑膜炎。 病因与发病机制病原体结核杆菌人型、牛型、鸟型、鼠型传播途径呼吸道：是主要的传播途径消化道：其他途径：通过胎盘、破损的皮肤、黏膜 病因与发病机制是否患病的有关因素结核杆菌数量多少结核杆菌毒性大小机体免疫力的强弱变态反应与免疫适度变态反应机体抵抗力最强变态反应过弱细胞免疫功能低下变态反应过强可加剧炎症反应 分型Ⅰ型原发型肺结核（原发）Ⅱ型血行播散型肺结核（继发）Ⅲ型浸润型肺结核（继发）Ⅳ型慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型结核性胸膜炎（原发） 小儿结核病的特点多发病急、病情进展快、全身中毒症状重、易发生合并症结核菌素试验多呈强阳性反应，可出现疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑粟粒型结核及结核型脑膜炎多见淋巴结结核较多，肺门淋巴结最易受侵犯，常见肝脾肿大早期发现，合理治疗，多能痊愈，愈合方式以钙化为主 诊断病史接触史卡介苗接种史近期急性传染病史临床表现注意结核过敏表现发热神经系统功能障碍慢性中毒症状呼吸道症状全身淋巴结情况 诊断结核菌素试验试验方法结果判断：以72小时为准，以测硬结的直径为准判断反应结果红肿硬结直径（cm）结果判断<0.5－0.5～1.0＋1.0～2.0＋＋2.0以上＋＋＋强阳性局部坏死或水疱＋＋＋＋强阳性 诊断临床意义阳性反应①接种卡介苗后②年长儿无临床症状而只是呈一般阳性反应者，表示曾感染过结核分枝杆菌③婴幼儿尤其是未接种过卡介苗者，阳性反应多表示体内有新的结核病灶，年龄越小，活动性结核的可能性越大④强阳性反应，表示体内有活动性结核病灶⑤由阴性转为阳性，或反应强度由原来的小于10mm增至大于10mm，且增幅超过6mm时，示新近有感染。 诊断临床意义阴性反应①未感染过结核②结核迟发性变态反应前期③假阴性反应，由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病；急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其它免疫抑制剂治疗时；原发或继发免疫缺陷病④技术误差或结核菌素失效 诊断X线检查支气管镜检查实验室检查结核菌检查周围淋巴结穿刺液涂片检查血象血沉免疫学诊断及生物学基因诊断 治疗一般治疗抗结核治疗目的①杀灭病灶中的结核菌②防止血行播散原则①早期治疗②适宜剂量③联合用药④规律用药⑤坚持全程⑥分段治疗 治疗抗结核药物杀菌药物全杀菌药：INH、RFP半杀菌药：SM、PZA抑菌药物：EMB、ETH治疗方案标准疗法两阶段疗法强化治疗阶段巩固治疗阶段短程疗法 预防控制传染源普及卡介苗接种下列情况禁止接种卡介苗①先天性胸腺发育不全或严重联合免疫缺陷病患儿②急性传染病恢复期③注射局部有湿疹或患全身性皮肤病④结核菌素试验阳性 预防预防性治疗适应症：密切接触家庭内开放性肺结核者3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结核菌素试验是阳性者结核菌素试验新近由阴性转为阳性者有早期结核中毒症状，结核菌素试验呈阳性结核菌素试验阳性小儿，新患麻疹或百日咳者结核菌素试验阳性小儿，因其他疾病而需要激素或其它免疫抑制剂治疗者 第2节原发型肺结核 定义原发型肺结核（primarypulmonarytuberculosis）为结核杆菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。原发型肺结核包括原发综合征及支气管淋巴结结核。 病理部位：胸膜下、肺上叶底部和下叶的上部，右侧较多见基本病变渗出炎症细胞、单核细胞和纤维蛋白增殖结核结节和结核性肉芽肿坏死干酪样病变主要特征：上皮样细胞结节和朗格汉斯细胞 病理分型原发综合征原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎支气管淋巴结结核以胸腔内肿大的淋巴结为主，而肺部原发病灶或因其范围较小，或被纵隔影掩盖，或无法查出，或原发病灶已经吸收，仅遗留局部肿大的肺门淋巴结或纵隔淋巴结。 病理病理转归吸收好转病变完全吸收，钙化或硬结进展①原发病灶扩大，产生空洞。②支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎。③支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿。④结核性胸膜炎。恶化血性播散，导致急性粟粒性肺结核或全身粟粒性结核。 临床表现症状轻重不一常见症状干咳、轻度呼吸困难压迫症状压迫支气管分叉处类似百日咳压迫支气管喘鸣压迫喉返神经声嘶压迫静脉颈部静脉怒张体征：周围淋巴结肿大、肺部体征可不明显、婴儿可伴肝脾肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑、多发性一过性关节炎等 诊断病史结核中毒症状、结核病密切接触史体格检查双上臂有无卡介苗接种后疤痕、肺部体征大多数不明显、颈部淋巴结肿大、眼疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑结核菌素试验强阳性、由阴转阳实验室检查血沉增快，痰或胃液找到抗酸杆菌X线检查原发综合征、气管淋巴结结核 治疗无明显症状的原发型肺结核目的：①杀灭病灶中的结核菌②防止血行播散标准疗法：每日服用INH、RFP和（或）EMB，疗程9-12个月。活动性原发型肺结核直接督导下短程化疗常用方案为2HRZ/4HR。 治疗小儿结核病具有活动性的参考指标①结核菌素试验≥20mm②未种卡介苗且<3岁、尤其是＜1岁婴儿结核菌素试验阳性者，年龄愈小，活动性可能愈大③有发热及其他结核中毒症状者④排出物中找出结核菌⑤胸部X线检查显示活动性原发型结核改变者⑥血沉加快而无其他原因可解释者⑦纤维支气管镜检查有明显支气管结核病变者 第3节结核性脑膜炎 简况结核性脑膜炎（Tubercolousmeningitis）简称结脑，是小儿结核病中最严重的类型，一般多在原发结核感染后3个月至1年内发病，多见于1～3岁的小儿，约占60%。是小儿结核病死亡率最高的。如诊断不及时、治疗不恰当，其死亡率及后遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后的关键。 发病机制小儿结脑常为全身性粟粒性结核的一部分脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接蔓延，侵犯脑膜原发结核病灶结核菌血行停留在脑膜、脑实质、脊髓内，包括结核结节、结核球病灶破溃结核菌进入蛛网膜下腔（脑膜炎） 病理改变脑膜充血、水肿蛛网膜下腔浓稠的胶样分泌物充填颅底最严重→颅神经损伤脊髓和脊神经受累→截瘫和括约肌功能障碍脑血管周围炎性细胞浸润→闭塞性血管内膜炎→脑梗死、软化和出血炎性渗出物阻塞脑脊液的循环系统、影响脑脊液的回吸收→脑积水 临床表现分期持续时间临床表现前驱期1～2周精神与性情的改变，结核中毒症状脑膜刺激期1～2周脑膜刺激征及颅内压增高表现；颅神经受累症状；视乳头水肿，脉络膜偶见粟粒状结核结节昏迷期1～3周意识障碍加重，肢体松弛瘫痪，或呈去大脑强直状态；瞳孔散大、对光反射消失；中枢性呼衰；水、电解质代谢紊乱；最后因呼吸循环衰竭而死亡典型结脑表现 诊断病史结核接触史、卡介苗接种史既往结核病史、近期急性传染病史临床表现凡有上述病史的患儿出现性格改变、头痛、呕吐、嗜睡或烦躁不安相交替及顽固性便秘时，应考虑本病的可能。胸部X线检查 诊断脑脊液检查常规检查：典型表现压力增高，外观毛玻璃样，细胞数50～500×106/L，以单核细胞为主，Pro增加，Glu与Cl同时降低为结脑的典型改变。脑脊液薄膜试验，抗酸染色找结核杆菌，结核杆菌培养。免疫球蛋白测定：结脑以IgG增高为主，化脑IgG及IgM增高，病脑IgG轻度增高，IgM不增高。结核菌抗原检测：ELISA、PCR技术 诊断其他检查PPD试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。眼底检查:在脉络膜上发现结核结节，脑脊液有改变者可以肯定诊断。血象：白细胞总数及中性粒细胞比例升高，轻度贫血。 治疗一般治疗抗结核治疗联合应用易透过血脑屏障的抗结核杀菌药物，分阶段治疗。强化治疗阶段联合使用INH、RFP、PZA及SM。巩固治疗阶段继用INH，RFP或EMB。抗结核药物总疗程不少于12个月，或待脑脊液恢复正常后治疗6个月。早期患者可采用3HRZS/6HR有效。 治疗降低颅高压脱水剂：20%甘露醇利尿剂：常用乙酰唑胺侧脑室穿刺引流腰穿减压及鞘内注药脑室、脑池分流术肾上腺皮质激素对症治疗高热：物理或药物降温。惊厥：地西泮或苯巴比妥钠止惊。纠正水、电解质紊乱 预后早期合理治疗，可以完全治愈。治愈的标准：①临床症状、体征完全消失，无后遗症。②脑脊液检查正常。③疗程结束后随访观察两年无复发。如诊断不及时，治疗不合理，或患儿年龄太小、病变太严重等，仍有较高（15%～36%）的病死率。 使用说明：在播放幻灯片前，将“宏”的“安全性”设置为“低”时，在幻灯片放映过程中，随时用鼠标点击右上角的数字，即可显示当前的时间。