剖宫产术后早期产后出血的防治

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剖宫产术后早期产后出血的防治惠州市中心人民医院林静吟 产后出血40%妊娠期高血压疾病羊水栓塞心脏病中国孕产妇死亡原因分析2000年~2004年,全国妇幼卫生监测办公室 一、产后出血定义胎儿娩出后24小时内阴道出血量>500ml发病率占分娩总数1.6~6.4％ 近年来，国内已有学者提出剖宫产产后出血诊断标准以1000ml计算,《williams产科学》提出剖宫产平均失血量为1000ml 二、剖宫产术中出血的原因1、子宫收缩乏力剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要原因，据统计，约占60－70％。*子宫肌纤维过度伸展*子宫肌纤维损伤*子宫肌纤维水肿，淤血 2、胎盘因素*前置胎盘*胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血*胎盘附着处在子宫前壁，切开前壁子宫时损伤胎盘而出血 3、凝血功能障碍*产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病 4、子宫切口裂伤*下段切口过低或过小造成切口两侧角裂伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5、盆底静脉丛损伤 骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,大多数无静脉瓣膜,弹性差,故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉,以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接,因此,下腔静脉的反向血流也可以导致大量出血。 术者因素:骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性分离,强行钝性分离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血,而是盲目钳夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉，致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压增高使短时间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿 其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常 三、出血量的估计产后出血诊断标准按第六版《妇产科学》诊断标准*估计方法：1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出血量存在较大误差。应用目测法计算产后出血量往往少计算50％的出血量，根据此比例推算，可用公式：实际出血量=目测法×2 2、称重法（敷料称重）术后计算所有敷料及专用计血量纸－术前所有敷料及专用纸重量=失血量（血液比重为1.05g=1ml）3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血记录出血量4、面积法：血液浸湿敷料的面积按1cm2为1ml计算失血量，即10cm×10cm=10ml 四、出血的处理*处理原则：针对病因采取综合治疗措施，迅速止血1、宫缩乏力的处理（1）按摩子宫（2）宫缩剂的使用（3）宫腔填塞（4）子宫动脉结扎（5）子宫捆绑止血法（6）子宫切除 2、胎盘因素的处理（1）胎盘粘连缝扎压迫填塞（2）胎盘植入不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根部分点注射MTX 4、手术操作技巧（1）止血要彻底（2）避免粗暴的手术操作（3）避免误伤 5盆底静脉丛损伤的处理（1）髂内动脉的结扎（2）经导管动脉栓塞治疗（3）盆腔填塞 病例讨论 蔡某某，26岁,G4P2，于07年8月23日因妊娠40周臀位在镇级医院行剖宫产术加双侧输卵管结扎术，术中出血500ml,术后留置腹腔引流管，术后9小时腹腔引流管引流出新鲜血液1000ml，血色素提示73g/L,当地给予输血6U,一个治疗量血小板及200ml血浆，血压稳定即转县级保健院.保健院根据其情况考虑腹腔内出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔内积血1500ml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧宫角裂口3x2cm2病例1 同侧阔韧带血肿6x3cm2,遂行次全子宫切除术，并予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止，术后11小时突发性引流出血液2000ml，血压骤降至50/30mmHg,紧急输血输液后，血压回升至85/60mmHg，急转入我院，查Hbg4.5g,PT26.1s,APTT109.2,FIB1.0g/L,入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发现右侧盆壁、阔韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹腔内清除2000ml血，经彻底缝扎止血、输血等处理，术后病人逐渐恢复，痊愈出院。 病例2：陈某31岁，G2P1,妊娠37＋3周，因早期破膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中宫缩乏力，总出血2100ml，经对症处理及输血后宫缩好转关腹，术后血压偏低90/50mmHg,心率快,120-140次/分,阴道持续出血,由当地转入我院。入院时血压80/50mmHg,心率150次/分,Hb67g/L,PT22.5sTT39.1sAPTT57.2sFIB1.6g/L,腹胀,有移动性浊音,B超提示腹腔内大量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹探查 术中见腹腔内积血约1200mL,子宫疲软，子宫切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见6x6cm血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之间有一裂口，长约4.5cm，深至后腹膜，有跳跃性出血，裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困难，遂行子宫次全切除术并打开后腹膜缝扎止血。检查无渗血后关腹，术后病人病情好转，治愈出院。 病例3经产妇孕39周在乡镇卫生院住院待产,接生过程因暴力施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音消失后转入我院。入院时体查：T35℃，P136次/分，R50次/分，BP60/40mmHg，腹壁下可清楚拟及胎体，未闻及胎心音。B超疑子宫破裂，死胎，腹腔内积液。急行剖腹探查术，术中发现子宫后壁左侧缘破裂口长达20cm，下缘达宫颈下端，左侧缘到左侧骨盆漏斗韧带,左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝静脉 丛活动性出血，腹腔内积血4500ml。遂行子宫切除、血肿清除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术中及术后的大量输血、抗休克、抗DIC等处理，住院15天痊愈出院。接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边胸片示左胸第七肋骨骨折。 病例4孕妇35岁，孕4产2，因前置胎盘在二级医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹涌,行全子宫切除术,术中发现腹腔广泛渗血,遂行髂内A结扎,随后发现骨盆骶丛静脉破裂大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管结扎均未能有效止血，总出血量达13000ml，孕妇抢救无效死亡。 谢谢