抗血小板聚集与质子泵抑制剂

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抗血小板聚集治疗与质子泵抑制剂的使用心内科郭亮 前言.抗血小板聚集治疗是心血管领域最常用的治疗策略，尤其是在ACS及介入治疗中已成为常规。但抗血小板聚集治疗尤其是双联抗血小板聚集治疗又在一定程度上增加了消化道出血的风险。为降低出血风险，使不使用、如何正确使用PPI?。 让我们看看专家怎么说2010ACCF/ACG/AHA应用质子泵抑制剂预防抗血小板聚集时胃肠道出血的专家共识 专家建议1.对于有上消化道出血病史的患者，推荐使用PPI减少消化道出血。2.PPI适用于多种消化道出血危险因素而需要进行抗血小板治疗的患者。（消化道出血的危险因素包括：高龄（大于65岁）、联用抗凝药物和激素或非甾体类抗炎药（包括阿司匹林）、幽门螺旋杆菌感染）3.与不治疗相比，应用PPI和H2RA减少消化道出血风险。PPI减少消化道出血的作用比H2RA更明显。 专家建议避免合用氯吡格雷与奥美拉唑，泮托拉唑可能是一个替代治疗方案。不推荐上消化道出血风险较低的患者常规使用PPI或H2RA，这些患者从预防性治疗中获益甚少。。美国FDA评估风险制定连用PPI与噻吩吡啶类的临床决策须全面评估风险与获益，同时考虑心血管和消化道并发症的可能。治疗需个体化。 2011ESCIA类证据高龄（大于65岁）123联用抗凝药物和激素幽门螺旋杆菌感染危险因素是关键 答疑解惑看似很明了，但临床中很多问题并非这么简单小试牛刀比如某个患者有糜烂性胃炎，行PCI治疗后服用双联抗凝治疗，目前出现消化道症状，怎么选择药物？使不使用PPI，如果不使用，有什么可选用的替代药物？ PPI简介PPIs即H+/K+-ATP酶抑制剂，其抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。胃酸分泌的最后步骤是胃壁细胞内质子泵驱动细胞内H+与小管内K+交换。PPIs阻断了胃酸分泌的最后通道，与以往临床应用的抑制胃酸药物-H2受体拮抗剂相比较，作用位点不同且有着不同的特点，即夜间的抑酸作用好、起效快，抑酸作用强且时间长、服用方便，所以能抑制基础胃酸的分泌及组胺、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。适应症适用于胃溃疡、十二指肠溃疡、应激性溃疡、反流性食管炎和卓-艾综合征（胃泌素瘤）。 PPI应用过滥研究显示，在澳大利亚、爱尔兰和英国接受PPI治疗的患者中，分别有63%、33%和67%不符合其所在国家的用药标准美国旧金山公共卫生部研究认为，美国2/3PPI处方不合理 PPI应用安全性moremayberisky影响因素1药物本身不良反应2机体感染4钙吸收减少与骨折3维生素和铁的吸收减少5高胃泌素血症心脏安全性7夜间酸突破（NAB）6 1.有症状并伴有糜烂性食管炎或食管酸暴露增加内镜证据的患者，有必要采取PPI治疗2.有症状但未接受内镜检查的患者，PPI治疗应仅限于有明确胃灼热或酸反流症状的患者3.目前很少有证据表明，非消化性溃疡引起的上腹部不适患者可从PPI治疗中获益严格PPI适应证 诊断性PPI治疗应采用短疗程1PPI诊断性治疗的疗程应为1～2周，以降低反跳性酸分泌增加及酸相关症状危险？2探索PPI治疗剂量与疗程对反跳性酸分泌增加的影响 moremaybeless1234moremayberiskywecandolessLessismorePPI小结Todomorebydoingless5 开心一刻在电影《求求你表扬我》中，范伟的一句经典对白：“什么是幸福？”“我想上茅房，就一个坑，你蹲那了，你就比我幸福！”当然这只是一个笑话，不过临床中真有这么一些患者把能正常排尿、排便当做一件幸福的事情。 案例：.何女士，抱着一岁大的孩子来院就诊，她告知门诊服务台的护士，孩子的尿液一向透明、澄清，呈淡黄色，但近一月来，孩子尿液混浊呈深黄色。问题：正常尿液应该是什么样子？ 了解泌尿系统的结构、功能1234熟悉影响正常排尿的因素掌握排尿活动异常的概念掌握排尿异常的护理学习目标 一、泌尿系统的结构与功能肾脏输尿管膀胱尿道 (一)肾脏产生尿液排泄人体代谢的终末产物分泌多种激素123生理功能 (二)输尿管起始部跨骨盆入口缘穿膀胱壁处123生理功能通过输尿管平滑肌的蠕动刺激和重力作用，将尿液由肾脏输送至膀胱。 (三)膀胱生理当膀胱空虚时约有0～50ml的尿液（残尿），当尿量达到300～500ml时，便产生排尿反射将尿液排出体外。 60°(四)尿道长约18～20cm1三个狭窄2两个弯曲3尿道内口尿道膜部尿道外口耻骨前弯耻骨后弯男性生理特点 (四)尿道短、直、粗1与阴道口、肛门相邻4富于扩张性3女性生理特点长约4～6cm2 （五）排尿的生理过程尿液持续生成膀胱充盈膀胱壁牵张感受器（+）盆N传入骶髓初级排尿反射中枢（+）环境允许副交感N（+）脑的高级排尿反射中枢（+）产生尿欲盆N传出尿液逼尿肌（+）、内括约肌（—）尿液进入后尿道刺激盆N（再次）尿道感受器脊髓排尿中枢（+）排尿反射加强、阴部N（—）膀胱外括约肌（—）尿液排出体外 二、排尿的评估影响因素1心理因素2个人习惯4治疗及检查3疾病5液体和饮食的摄入(一）影响排尿的因素气候变化7年龄和性别6 心理因素环境当无排尿的合适环境时，排尿活动受大脑皮质的抑制而无法正常排尿。 心理因素厕所焦虑当个人处于过于紧张的情形下，有时会出现尿频、尿急，有时会抑制排尿出现尿潴留。 心理因素。暗示任何听觉、视觉或其他身体感觉的刺激均可诱发排尿 个人习惯习惯个体的排尿习惯由于某种原因而改变时，有时会影响排尿。 治疗及检查手术、外伤均可导致失血，失液，机体处于脱水状态，尿量减少。使用麻醉剂可干扰排尿反射，导致尿潴留。某些诊断性检查前应禁饮禁食，体液减少，影响尿量 液体和饮食的摄入摄入液体摄入的总量及种类将直接影响尿量和排尿的频率，摄入多，尿量增多 年龄和性别女性妇女在妊娠时，可因子宫增大压迫膀胱致使排尿增多。 年龄和性别男性老年男性因前列腺肥大压迫尿道，出现排尿困难。. 气候变化过热夏季炎热，身体出汗量大，体内水分减少，血浆晶体渗透压增高，可引起抗利尿激素分泌增多，促进肾脏的重吸收功能，导致尿液浓缩和尿量少。过冷冬季寒冷，身体外周血管收缩，循环血量增加，体内水分相对增加，反射性的抑制抗利尿激素分泌，使尿量增加。 （二）尿液的评估正常尿液12345呈淡黄色、澄清、透明日间排尿3-5次，夜间0-1次ph值为4.5-7.5，呈弱酸性比重为1.015-1.02524小时尿量约1000-2000ml，有特殊气味。 异常尿液的评估异常尿液1血尿、血红蛋白、乳糜尿、胆红素尿颜色异常2泌尿系统感染透明度异常3新鲜尿液有氨臭味：泌尿系统感染烂苹果味：糖尿病伴酸中毒呈大蒜臭味：提示有机磷农药中毒气味异常4反映肾脏功能尿量与次数 血尿胆红素尿血红蛋白尿乳糜尿颜色异常浓茶色、酱油色常见：溶血、恶性疟疾尿液里含有淋巴液乳白色常见：丝虫病深黄色或黄褐色常见：阻塞性黄疸和肝细胞性黄疸洗肉水样常见：急性肾小球肾炎、输尿管结石、泌尿系统肿瘤、结核 （三）排尿形式的异常多尿：指24h尿量经常超过2500ml者。正常情况饮用大量液体，妊娠。病理情况由于内分泌代谢障碍、肾小管浓缩功能不全引起，见于糖尿病、尿崩症等病人。 少尿和无尿少尿：指24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml者无尿：指24h尿量少于100ml或12h内无尿者。多见于心、肾、肝功能衰竭和休克的患者。多见于严重休克、急性肾功能衰竭患者。 膀胱刺激征：主要表现为尿频、尿急、尿痛。原因：膀胱及尿道感染；机械性刺激。 尿潴留：指尿液大量存留在膀胱内而不能自主排出1机械性梗阻：主要见于膀胱颈部或尿道任何梗阻性病变。2动力性梗阻：麻醉剂使脊髓初级排尿中枢抑制，中枢和周围神经的损伤。3其他：不习惯卧床排尿等。 尿失禁：指排尿失去意识控制或不受意识控制，尿液不自主地流出1真性尿失禁：即膀胱稍有一些存尿便会不自主地流出，膀胱处于空虚状态。2假性尿失禁(充溢性尿失禁)：即膀胱内的尿液充盈达到一定压力时，即可不自主的溢出少量尿液。3压力性尿失禁：即当咳嗽、打喷嚏、大笑或运动时腹肌收缩，腹内压升高，以致不自主地有少量尿液排出。 三、异常排尿的护理安慰病人，消除焦虑和紧张情绪。提供隐蔽环境，取适当体位。诱导排尿，如听流水声或用温水冲洗会阴。热敷、按摩下腹部。针灸治疗。调整体位和姿势。肌肉注射卡巴胆碱。经上述处理无效时，可采用导尿术。尿潴留的护理 心理护理保持病人会阴部清洁干燥，做好皮肤护理。应用接尿装置：女病人可用女式尿壶紧贴外阴接取尿液，男病人可用阴茎套连接集尿袋，接取尿液，但此法不宜长期使用。重建正常的排尿功能白日摄入液体2000-3000ml定时使用便器。指导患者进行骨盆底部肌肉的锻炼长期尿失禁病人，必要时可留置导尿管。尿失禁的护理 随堂练习1、血尿常见疾病不正确的是（）A．肾小球肾炎B．溶血C．输尿管结石D．泌尿系肿瘤E．肾结核2、患者石某，女，38岁，尿毒症，留置导尿24小时引流出尿液90ml，该患者的排尿状况为()A．正常B．无尿C．少尿D．尿潴留E．尿量偏少3、促进排尿的方法不正确的是（）A．听流水声B．温水冲洗会阴C．热敷D．强力按压膀胱E．针灸刺激 课外拓展答疑解惑运用所学知识，回顾课前案例，给出解答？小试牛刀患者吴霞，女，50岁，子宫肌瘤切除术后6小时不能自行排尿，主诉腹胀难忍，体检膀胱膨隆，医嘱如下：9床，吴霞导尿术st，请列出该病人的护理诊断，并简要说出其护理措施. ThankYou!