电动自行车登记、备案∕补、换领牌、证申请表（正页）

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1、电动自行车登记、备案∕补、换领牌、证申请表（正页）车辆类型号牌号码申请事项□注册登记□转移登记□变更备案□注销备案□被盗抢备案□补换牌、证电动自行车所有人本人为□常住人口ˌ暂住人口姓名联系电话　身份证号住所地址　电动自行车车辆识别代号　获得方式□购买□中奖□调拨□继承□赠予□法院调解、裁定、判决□其他□注销备案注销原因□报废□灭失□退车□变更备案□变更姓名变更后姓名　□变更身份证号变更后身份证号　□变更车架变更后车架　□重新打刻车架号重新打刻后车架号　□补换领牌、证□补、换领号牌申请原因及明细□丢失□灭失□损坏□补、换领登记证申请原因及明细□丢失□灭失□损坏□变更□未获得代

2、理人姓名　联系电话　联系地址　身份证号　电动自行车所有人及代理人对申请材料和内容的真实有效性负责。电动自行车所有人签名日期年月日代理人签名　日期年月日电动自行车查验记录表（反页）业务类型□注册登记□转移登记□变更备案序号查验项目内容判定1号牌号码　　2车辆类型　　3车辆识别代号　　4车辆品牌型号　　5外廓尺寸　　查验结论　车辆识别代号（车架号）拓印膜查验员年月日说明：1、填表时应在对应的业务类型名称前的“□”内划“√”；2、对按照规定查验的项目，在对应的内容栏内签注查验项目的实际查验内容；3、本表所列查验项目判定合格时，在对应的判定栏内划“√”，不合格时划“×”；4、本表以

3、外的查验项目不合格时，在查验结论栏内注明情况，查验结论签注为“不合格”；所有查验项目合格，在查验结论栏内签注为“合格”。电动自行车来历说明（证明）车主姓名性别年龄户籍地址身份证件种类证件种类证件号码电动自行车品牌型号颜色电动自行车车架号电动自行车电机号车主关于电动自行车来历说明承诺本人为电动自行车登记上牌，因提供不出车辆发票和合格证（购车未开具发票/发票遗失或损毁/合格证遗失或损毁），现对车辆来历说明作出以下承诺：本人前来登记上牌车辆确属本人所有，来源合法，提供的相关资料真实有效，如有虚假，由此引起的一切法律后果自负。承诺人：承诺日期：年月日车主所在单位、居（村）委会、社区

4、意见证明兹证明该承诺人确属我单位/居（村）委会、社区员工/居民，该电动自行车确属承诺人实际所有。单位/居（村）委会、社区公章出具日期：年月日