学校卫生监督档案

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1、学校卫生监督档案镇（乡）编号： 学校名称（盖章）：主管部门：建档时间：年月日目录1、学校卫生管理基本情况2、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）3、学校卫生管理组织机构及规范文件4、卫生管理员培训证明复印件5、学校卫生管理员资料6、饮用水卫生基本情况7、自备水源（二次供水）供水平面图8、饮用水、公共场所等各项卫生管理制度9、公共场所(图书馆、洗浴、体育馆、宿舍)基本情况10、公共场所平面图11、健康管理与传染病防治12、学校突发公共卫生事件处置领导小组13、卫生监督处罚情况14、新改扩建项目情况15、卫生监督协管岗位责任确认书16、水质检测报告（桶装水索证资料）等17、学校卫生质

2、量评价报告18、现场监督检查笔录、监督意见书（按事件顺序排列）19、年度学校风险隐患排查学校卫生管理基本情况一、基本情况学校名称：学校地址：行政区域代码：邮编：组织机构代码：经济类型代码：法人（负责人）：身份证号：联系电话：15271419698卫生主管校（园）长：联系电话：教职工人数：班级数：学生人数：男生：女生：住宿学生数：宿舍间数：二、学校类别中学□完小□托幼机构□教学点□办学性质：公办□民办□其他□校内辅助设施数：学生集体食堂3间食品店□□学生宿舍2间浴室□□校医室□□阅览室□□学生厕所1间蹲位8个三、学校卫生量化分级管理A级□B级□C级□D级□未定等级□法人或负责人身份证

3、复印件学校卫生管理组织机构及规范文件卫生管理员培训证明复印件.卫生管理员登记表姓名性别年龄职务联系方式工作岗位被监督单位意见：（盖章）年月日注：为便于资料传送，联系方式中的电子邮箱请尽量填写饮用水卫生基本情况一、基本情况饮用水单位：地址：饮用水管理负责人：联系电话：卫生管理人员：联系电话：供管水人员数：取得健康证明人数：二、供水方式1、市政供水□2、自建集中式供水□3、二次供水□4、分质供水□5、分散式供水□6、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□(一)自建集中式供水：（1）水源类型：井水□河水□水库水□泉水□（2）水源防护措施：井房□围墙／栏□水池□（3）水源周围3

4、0MM内污染：有□无□（4）饮水消毒：有□无□（5）投药方式：机械投加□人工投加□三、水质监测本年度是否开展水质监测：是□否□频次□□水质监测结果：四、供应学生饮用水1、开水□2.桶装水□桶装水生产企业生产许可证：有□无□五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□学校自备水源供水平面图厨房水井井学生餐厅办公区学校卫生管理制度1、学校突发公共卫生事件应急预案2、饮用水卫生管理制度3、公共场所管理制度4、传染病疫情、食物中毒等突发卫生事件登记报告制度5、学生健康检查及健康档案管理制度6、学生晨检制度和因病缺课登记制度7、新生入学预防接种证查验制度8、食品卫生管理制度9、教学卫

5、生管理制度10、宿舍卫生管理制度11、健康教育管理制度12、垃圾管理制度13、厕所卫生管理制度14、危险化学品安全管理制度公共场所情况（每个公共场所填写一份）一、基本情况公共场所单位名称：地址：邮编：负责人：联系电话：卫生许可证号：从业人员数：二、单位类别三、经营方式四、集中式空调集中式空调系统：有□无□五、量化分级五、公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是□否□六、本年度监测情况：公共场所（图书室、洗浴、娱乐）平面图（或）照片健康管理与传染病防治一、传染病管理学校传染病管理机构：负责人：联系电话：传染病疫情报告人：联系电话：传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□因

6、病缺勤病因追查与登记制度：有□无□病因排查结果登记日志：有□无□晨检记录：有□无□对传染病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□学生发生传染后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：有□无□有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□二、健康管理学校保健机构：学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：有□无□负责人：联系电话：专业技术人员数：具有相关资格证书人员数：是否有《医疗机构执业许可证》：学生健康档案：有□无□学生人数：体检人数：体检单位：资质，有□无□学生常见病防治：开展□未开展□开展学生常见防治机构：开展学生常见防治项目：开设健康教育课：是□否□频次□节/周突发公共

7、卫生事件应急预案：有□无□三、学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍：有□无□其中：男□间，女□间合计：□□间住宿人数：□□□男生□□□女生□□□公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：有□无□建立学生宿舍卫生管理制度（包括）通风与消毒）：有□无□公用厕所：1、水冲式厕所蹲位：男女2、旱厕蹲位：男女3、流动洗手设施：有□无□四、学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□否□每间教室是否设有2种不同高低型号的课桌椅：是□否□黑板设置是否符合卫生要求：是□否□教室