学校卫生监督档案

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1、学校卫生监督档案学校名称（盖章）：14目录1、学校卫生管理基本情况（必填）2、事业单位法人证书复印件（签字或盖章）（必有）3、法人或负责人身份证复印件（签字或盖章）（必有）4、卫生管理员培训证明复印件5、饮用水卫生基本情况（第一项必填）6、自备水源供水平面图7、公共场所基本情况8、公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图9、健康管理与传染病防治（必有）10、学校突发公共卫生事件处置领导小组（必有）11、荥阳市****学校卫生质量评价报告12、卫生监督处罚情况13、新改扩建项目情况14学校卫生管理基本情况一、基本情况学校名称：注册地址：学校地址

2、：行政区域代码：□□□□□□邮编：组织机构代码：□□□□□□□□□□-□经济类型代码：法人（负责人）：身份证号：联系电话：卫生主管校（园）长：联系电话：教职工人数：班级数：学生人数：二、学校类别：1、民办幼儿园□公办幼儿园□2、初等教育：高级中学□初级中学□小学□3、中等教育：中专、技校、职业学校□4、高等教育：大学□三、办学性质：1、教育办□2、政府办□3、民办□4、其他□四、校内辅助设施数1、住宿场所□□2、沐浴场所□□3、美容美发场所□□4、校医院（校医室）□□5、其他□□14饮用水卫生基本情况一、基本情况饮用水单位：地址：饮用水管理负责人

3、：联系电话：卫生管理人员：联系电话：从业人员数：取得健康证明人数：二、供水方式1、集中式供水：市政□乡镇□自建□2、二次供水□3、分质供水□4、分散式供水□5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□⑶饮水消毒：①消毒方式:氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□②投药方式：机械投加□人工投加□三、水质监测本年度是否开展水质监测：是□否□频次：水质监测结果：四、供应学生饮用水1、开水□2、桶装水□3、自带水□桶装水生产企业：桶装水生产企业生

4、产许可证：有□无□五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□14自备水源供水平面图14公共场所基本情况（每个公共场所填写一份）一、基本情况公共场所单位名称：地址：邮编：负责人：联系电话：取得有效卫生许可证：有□无□卫生管理员：电话：从业人员数：二、单位类别1、住宿场所□2、沐浴场所□3、美容美发场所□4、其他□三、经营方式1、学校自办□2、承包经营□承包经营单位名称：四、集中式空调集中式空调通风系统：有□无□五、量化分级1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□六、公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是□否□七、本年度监

5、测情况：14公共场所（浴池或美容美发场所）经营场所平面图14健康管理与传染病防治一、传染病管理学校传染病管理机构：负责人：联系电话：传染病疫情报告人：联系电话：专职□兼职□传染病疫情报告制度和登记记录：有□无□因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□病因排查结果登记日志：有□无□晨检记录：有□无□对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□二、健康管理学校保健机构：校医院□校卫生室□其他□无□学生人数不足600人的是否配备专兼职保健教师：

6、是□否□负责人：联系电话：专业技术人员数：具有相应资格证书人员数：是否有《医疗机构执业许可证》：有□无□学生健康档案：有□无□学生人数：体检人数：体检单位：有无资质，有□无□学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□开展学生常见病防治机构：14开展学生常见病防治项目：开设健康教育课：是□否□频次节/(周、二周)突发公共卫生事件应急预案：有□无□一、学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍：有□无□其中，男间，女间，合计间住宿人数：经营方式：1、学校自办□2、承包经营□学校宿舍管理机构：负责人：联系电话：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□否□建立

7、学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□否□公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女）/⑵旱厕有□无□流动洗手设施：有□无□二、学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□否□，其中：每间教室内是否设有2种不同高低型号的课桌椅:是□否□，其中：黑板设置是否符合卫生要求：是□否□，其中：教室采光是否符合卫生要求：是□否□，其中：教室照明设置是否符合卫生要求：是□否□，其中：卫生监督机构能够开展学生教室卫生监督监测：是□否□监督监测结果：14突发公共卫生事件处置领导小组14卫生监督处罚情况（按每专业每起案件填写一份）一、违法事实二、处罚程序1、简

8、易程序□2、一般程序□3、听证程序□三．处罚决定1、责令限期改进□2、警告□3、罚款□罚款金额：元4、其他□四、结案情况1、自觉履行□2