学校卫生监督档案样式

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1、学校卫生监督档案（响水县中学）响水县卫生局12响水县学校卫生监督档案目录序号题名页码备注1事业单位法人证书复印件盖章2法定代表人或负责人身份证复印件盖章3各类许可证复印件盖章4从业人员健康合格证明复印件5学校卫生管理基本情况登记表6学校食堂基本情况7饮用水卫生基本情况8公共场所基本情况9健康管理与传染病防治情况10学校突发公共卫生事件处置领导小组盖章11行政处罚资料12新改扩建项目13监督监测资料12学校卫生管理基本情况一、基本情况学校名称：注册地址：学校地址：行政区域代码：□□□□□□邮编：组织机构代码：□□□□□□□□□□-□经

2、济类型代码：法定代表人：身份证号：联系电话：分管卫生校（园）长：联系电话：教职工人数：班级数：学生人数：(其中男生：女生：)住校生人数：(其中男生：女生：)二、学校类别：1、乡（镇）中心幼儿园□村办幼儿园□个人办园□2、初等教育：乡（镇）中心小学□农村小学□3、中等教育：初级中学□高级中学□中专、技校、职业学校□三、办学性质：1、教育办□2、政府办□3、民办□4、其他□四、校内辅助设施数1、餐饮单位□□2、食品店□□3、住宿场所□□4、沐浴场所□□5、美容美发场所□□6、校医院（校医室）□□7、其他□□12学校食堂基本情况一、基本情

3、况（1）食堂名称：经营性质：餐饮服务许可证（证号）负责人：联系电话：食品安全管理制度：□有□无从业人员人餐具消毒：□规范□不规范消毒方式环境卫生:□好□一般□差；储存条件:□好□中□差；原料索证情况:□好□中□差食品添加剂：□有□无，种类豆制品供应单位名称：乳品供应单位名称：猪肉供应单位名称：“四害”防制措施：量化分级情况：（是否分级，等级）食物中毒事故应急处理预案□有□无12饮用水卫生基本情况一、基本情况饮用水供水单位：地址：饮用水管理负责人：联系电话：管水人员数：供水方式1、集中式供水：市政□乡镇□自建□2、二次供水□3、分质供

4、水□4、分散式供水□5、其他□自建集中式供水与二次供水卫生许可证：有□无□自建集中式供水：⑴水源类型：井水□河水□水库水□泉水□⑵水源防护措施：井房□围墙/栏□水池□⑶饮水消毒：①消毒方式:氯化消毒□二氧化氯消毒□紫外线消毒□臭氧消毒□②投药方式：机械投加□人工投加□三、水质监测本年度是否开展水质监测：是□否□频次：四、供应学生饮用水1、开水□2、自带水□3、桶装水□桶装水生产企业名称：企业生产许可证：有□证号：无□五、饮用水事件本年度是否发生饮用水污染事件：是□否□12公共场所基本情况（每个公共场所填写一份）一、基本情况公共场所单

5、位名称：地址：负责人：联系电话：取得有效卫生许可证：有□无□卫生管理员：电话：从业人员数：二、单位类别1、沐浴场所□2、美容美发场所□3、其他□三、经营方式1、学校自办□2、承包经营□承包经营者名称：四、集中式空调集中式空调通风系统：有□无□五、量化分级1、A级□2、B级□3、C级□4、未分级□六、公共场所发生危害健康事故本年度是否发生危害健康事故：是□否□七、本年度监测情况：是□否□12健康管理与传染病防治一、传染病管理学校传染病管理机构：负责人：联系电话：传染病疫情报告人：联系电话：专职□兼职□传染病疫情报告制度和登记记录：有□

6、无□因病缺勤病因追查与登记制度：有□无□病因排查结果登记日志：有□无□晨检记录：有□无□对传染病病愈返校情况进行管理（如提供病愈证明等）：有□无□学生发生传染病后，教室、宿舍及生活场所是否消毒：是□否□有CDC传染病防控工作指导相关记录：有□无□二、健康管理学校保健机构：校医务室□校保健室□其他□无□负责人：联系电话：专业技术人员数：具有相应资格证书人员数：是否有《医疗机构执业许可证》：有□无□学生健康档案：有□无□应体检人数：实际体检人数：体检单位：有无资质，有□无□学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□12开展学生常见病防治机

7、构：开展学生常见病防治项目：开设健康教育课：是□否□频次节/(周、二周)突发公共卫生事件应急预案：有□无□一、学生宿舍及其他卫生设施学生宿舍：有□无□其中，男间，女间，合计间住宿人数：经营方式：1、学校自办□2、承包经营□学校宿舍管理机构：负责人：联系电话：公寓管理人员持有健康合格证明和培训合格证明：是□否□建立学生宿舍卫生管理制度（包括通风与消毒）：是□否□公用厕所：⑴水冲式厕所（男/女）/⑵旱厕有□无□流动洗手设施：有□无□二、学生教室管理普通教室人均使用面积是否符合卫生要求：是□否□，其中：每间教室内是否设有2种不同高低型号的

8、课桌椅:是□否□，其中：黑板设置是否符合卫生要求：是□否□，其中：教室采光是否符合卫生要求：是□否□，其中：教室照明设置是否符合卫生要求：是□否□，其中：开展学生教室卫生监督监测：是□否□监督监测结果：□合格□不合格，不合格项目：12